股疝嵌頓手術(shù)步驟,手術(shù)中要注意什么(疝氣如何手術(shù))

股疝嵌頓手術(shù)步驟,手術(shù)中要注意什么

一、股疝嵌頓手術(shù)的具體步驟

切口

在腹股溝韌帶下方2～3cm處，以股管位置為中點(diǎn)，作也韌帶平行的斜切口，長(zhǎng)約6cm。如屬嵌頓性疝，宜在股管部位作縱行切口，并根據(jù)術(shù)中情況向上延長(zhǎng)，擴(kuò)大顯露范圍。

顯露疝囊

切開皮膚和皮下組織后，在腹股溝韌帶下方的卵圓窩處分開覆于疝囊表面的脂肪結(jié)締組織（包括篩筋膜、股中隔和腹膜外脂肪組織等），顯露疝囊。用兩把小彎止血鉗夾起疝囊后將囊壁切開。用止血鉗夾住疝囊壁的切緣，將囊壁切口張開、提起，即可見疝囊內(nèi)的腹內(nèi)臟器（小腸或大網(wǎng)膜等）。在疝囊頸外下方可見大隱靜脈，應(yīng)注意避免損傷。

高位結(jié)扎疝囊

將疝內(nèi)容物送回腹腔，用4號(hào)絲線高位縫扎疝囊頸，然后剪去多余的疝囊。

修復(fù)股管

修復(fù)股管的方法有兩種：一是將腹股溝韌帶縫于恥骨肌筋膜上，一是將腹股溝韌帶縫于恥骨韌帶上。用4號(hào)絲線間斷縫合3～4針，等全部縫好后，再一一結(jié)扎?？p合時(shí)要避開大隱靜脈和股靜脈，以免損傷。同時(shí)，注意縫線不要縫得太近血管，以免壓迫大隱靜脈進(jìn)入股靜脈處。

縫合

仔細(xì)止血后，縫合股管下口周圍的筋膜、皮下組織和皮膚。

二、股疝修復(fù)術(shù)時(shí)要注意什么

1.因?yàn)楣绅拮愿骨煌馔粫r(shí)壓迫篩筋膜，使疝囊外各層組織發(fā)生變異，當(dāng)手術(shù)顯露疝囊（特別是經(jīng)股部途徑）時(shí)，易將疝囊內(nèi)腸袢壁誤認(rèn)為疝囊壁而切開。所以，術(shù)中辨認(rèn)疝囊遇到困難時(shí)，可改用經(jīng)腹股溝手術(shù)途徑，先切開腹腔，再辨認(rèn)疝囊壁。

2.閉孔動(dòng)脈的起源常有異常變化，當(dāng)手術(shù)需要切開陷窩韌帶以松解股環(huán)時(shí)，應(yīng)另作腹股溝部斜切口顯露韌帶。異常血管應(yīng)先行結(jié)扎后再切開陷窩韌帶。

3.股疝疝囊內(nèi)緣常與膀胱靠近，特別是術(shù)前未排空膀胱者，分離疝囊時(shí)應(yīng)避免損傷膀胱。

4.股疝疝囊附近還有髂外與股動(dòng)、靜脈、腹壁下動(dòng)脈、大隱靜脈等，應(yīng)注意避免損傷。

5.股疝修復(fù)是否成功，很大程度上取決于疝囊頸是否得到高位結(jié)扎。用經(jīng)股部途徑修復(fù)時(shí)，必須特別仔細(xì)將疝囊分離到頸部以上結(jié)扎、切斷。遇有大的復(fù)發(fā)性股疝，最好采用經(jīng)腹股溝途徑修復(fù)，或采用經(jīng)腹股溝與股部聯(lián)合縱行切口的途徑修復(fù)，較為方便可靠。

三、為什么出現(xiàn)股疝

女性骨盆較寬闊，聯(lián)合肌腱及陷窩韌帶常發(fā)育不全或變薄，導(dǎo)致股環(huán)寬大松弛，加上腹內(nèi)壓增高的誘因，使下墜的腹腔內(nèi)臟經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管，自卵圓窩突出，故女性多見。疝內(nèi)容物多為小腸和大網(wǎng)膜，由于股管幾乎是垂直向下的，疝內(nèi)容物似直線狀下墜，但一出卵圓窩，卻突轉(zhuǎn)向前，形成一銳角，加上股環(huán)本身狹小，周圍韌帶堅(jiān)韌，因此容易發(fā)生嵌頓和絞窄。妊娠是腹內(nèi)壓增高的主要原因。股疝因腹內(nèi)壓增高和股環(huán)松弛引起。

疝塊往往不大。常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處表現(xiàn)為一半球形的突起。平臥回納內(nèi)容物后，疝塊有時(shí)并不完全消失，這是因?yàn)轲弈彝庥泻芏嘀径逊e的緣故。由于囊頸較狹小，咳嗽沖擊感也不明顯。易復(fù)性股疝的癥狀較輕，常不為患者所注意，尤其肥胖者更易疏忽。一部分患者可在久站或咳嗽時(shí)感到患處脹痛，并有可復(fù)性包塊。

四、股疝嵌頓要怎么治療

股疝容易嵌頓，一旦嵌頓又可迅速發(fā)展為絞窄性。因此，股疝診斷確定后，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。對(duì)于嵌頓性或絞窄性股疝，更應(yīng)緊急手術(shù)。

最常用的手術(shù)是McVay修補(bǔ)法。此法不僅能加強(qiáng)腹股溝管后壁而用于修補(bǔ)腹股溝疝，同時(shí)還能堵住股環(huán)而用于修補(bǔ)股疝。另一方法是在處理疝囊后，在腹股溝韌帶下方把腹股溝韌帶、腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，借以關(guān)閉股環(huán)。也可采用無張力疝修補(bǔ)法或經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。

嵌頓性和絞窄性股疝手術(shù)時(shí)，因疝環(huán)較小，回納疝內(nèi)容物常有一定困難。遇此情況時(shí)，可切斷腹股溝韌帶以擴(kuò)大股環(huán)。但在疝內(nèi)容物回納后，應(yīng)仔細(xì)修復(fù)被切斷的韌帶。

避免便秘等引起腹內(nèi)壓增高的因素。在腹外疝中，股疝的預(yù)后比較差，主要原因是與易于忽略診斷和絞窄率高有關(guān)。股疝一旦發(fā)生嵌頓后，易迅速發(fā)展為絞窄，危及患者生命。因此，股疝一經(jīng)診斷即應(yīng)早行手術(shù)，預(yù)防嵌頓。

疝氣如何手術(shù)

問題一：疝氣一定要?jiǎng)邮中g(shù)嗎? 疝氣在醫(yī)學(xué)上的定義是正常組織或臟器通過潛在的腔隙，由原來的部位移位到其他的部位。實(shí)際上，老百姓所說的疝氣主要是腹股溝疝。疝氣發(fā)病以兒童和老年人多見，兒童疝氣在一歲以內(nèi)是有可能自愈的，但一歲以后的疝氣就不可能自愈了，應(yīng)該手術(shù)治療。所有成年人疝氣都需要及時(shí)手術(shù)。
疝氣手術(shù)怎樣做才好呢？ 隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，近兩年應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)診斷治療疝氣，顯示了創(chuàng)傷小、診斷明確、修補(bǔ)徹底和恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)代疝氣治療的最佳選擇。
腹腔鏡從腹腔內(nèi)可以輕松、全面地查看雙側(cè)腹股溝，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)平時(shí)因沒有發(fā)作而被遺漏的對(duì)側(cè)隱匿性疝氣（大約20％左右），這樣一次手術(shù)就能同時(shí)解決雙側(cè)疝氣，避免了傳統(tǒng)手術(shù)方法第一次術(shù)后1～2年因?qū)?cè)疝氣再次開刀的痛苦。
兒童疝氣只需要在肚子上開1～2個(gè)指頭大小的孔，術(shù)后一天就能下地活動(dòng)、辦理出院。對(duì)于成年人疝氣也只需要在腹壁上開3個(gè)小孔，病人術(shù)后2天一般就能出院，平均5天后即可恢復(fù)日?；顒?dòng)。加上腹腔鏡技術(shù)可以一次性修補(bǔ)斜疝、直疝和股疝區(qū)，因此腹腔鏡與其他開刀方法相比，修補(bǔ)更為徹底，達(dá)到了“一次手術(shù)享用終身”。對(duì)于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后疝氣復(fù)發(fā)的患者腹腔鏡更是個(gè)福音，因?yàn)楦骨荤R避開了以往手術(shù)區(qū)域，化解了復(fù)發(fā)疝再手術(shù)困難的問題。
疝氣又名小腸氣，是腹內(nèi)臟器由正常位置經(jīng)腹壁上孔道或薄弱點(diǎn)突出而形成的包塊。一般是咳嗽、便秘、生氣、重體力勞動(dòng)、排尿困難等因素引頂腹腔壓力突然增高沖破疝環(huán)腹膜所致。小兒常因啼哭引起。
疝氣可分為兩大類，即水疝和小腸疝。
水疝：分為睪丸鞘膜積液和精索鞘膜積液。同時(shí)分為交通性與非交通性兩種。
癥狀：逐漸增大，按壓不可消失，無痛感。
小腸疝：分為直疝、斜疝、股疝、臍疝、白線疝、嵌頓疝、絞窄疝、切口疝等。
一般癥狀：站立時(shí)突出，仰臥后消失，按壓即可回入腹腔。但嵌頓疝、絞窄疝則有疼痛感且很難推回腹腔。小腸疝若任其發(fā)展極易發(fā)生粘連和嵌頓，因此應(yīng)及早接受治療。
疝氣的危害是很明顯的。姑且不論自身的痛苦與不便，更重要是還是對(duì)自身健康的破壞性，想必大家都知道，周圍人的歧視和誤解、生活的困難、自身的痛苦、甚至造成不孕不育、自卑和抑郁的不健康心理和殘缺的性格等等，讓患者苦不堪言。疝氣如不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致囊頸受損，產(chǎn)生粘連、鉛頓疝、絞窄性疝，自身免疫調(diào)節(jié)能力下降，血液循環(huán)不暢，會(huì)導(dǎo)致腸壞死、腸梗阻、腹膜炎、毒血癥等，甚至?xí)C(jī)生命！
腹股溝疝如不及時(shí)治療，疝塊可逐漸增大，終將加重腹壁的損壞而影響勞動(dòng)力，斜疝又長(zhǎng)可發(fā)生嵌頓或絞窄而威脅生命。做兒女的應(yīng)該怎樣盡孝心，如何面對(duì)。尤其是小兒疝氣，由于身體比較稚嫩，器官發(fā)育還不完全，因此，家長(zhǎng)在選擇治療方法的時(shí)候一定要權(quán)衡考慮。
以下是小兒疝氣的病因 臨床表現(xiàn) 治療方法
小兒疝氣

問題二：疝氣不手術(shù)怎么治療 您好，你說的情況來看屬于醫(yī)學(xué)上的腹股溝疝。一旦確診是腹股溝疝，手術(shù)是唯一可靠的辦法，這一點(diǎn)是毋庸置疑的。目前治療這個(gè)病種的手術(shù)方式主要有兩種，分別是開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)(即開刀手術(shù))和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。建議采用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，因?yàn)楦骨荤R疝修補(bǔ)術(shù)具有傷口小、復(fù)發(fā)率低（復(fù)發(fā)率大概1/2000）、全面性（腹腔鏡手術(shù)就可以在治療一側(cè)的同時(shí)探查另一側(cè)是否存在隱患問題，還可以探查腹腔內(nèi)的其他臟器的情況，比如闌尾、膽囊等）等優(yōu)勢(shì)。愿您早日康復(fù)

成人腹股溝斜疝的治療

腹股溝斜疝如不及時(shí)處理，疝塊可逐漸增大，終將加重腹壁的損壞而影響勞動(dòng)力；斜疝又常可發(fā)生嵌頓或絞窄而威脅病人生命。因此，除少數(shù)特殊情況外，腹股溝疝一般均應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。 成人腹股溝斜疝不能自愈且可能發(fā)生嵌頓或絞窄，故應(yīng)手術(shù)治療。但遇有特殊情況不宜手術(shù)時(shí),可暫緩。手術(shù)暫緩期間，可佩戴疝帶緊壓疝環(huán)。因長(zhǎng)期佩戴疝帶可使疝內(nèi)容物與疝囊頸粘連，易致難復(fù)性疝，故一般不予推薦。
1.手術(shù)暫緩條件：
1）妊娠6個(gè)月以上者，因子宮常將腸襻推向上腹部，疝發(fā)生的機(jī)會(huì)較少；
2)身體極度衰弱或患有嚴(yán)重心血管及肝、腎等重要臟器疾病，不能耐受麻醉及手術(shù)者；
3）手術(shù)部位有皮膚病患者；
4）有明顯的疝發(fā)誘因而未能得到控制者如前列腺肥大肝硬化腹水、慢性支氣管炎、肺氣腫等；
5) 多種疾病活動(dòng)期的患者，如糖尿病結(jié)核病等（發(fā)生疝嵌頓或絞窄性疝必須手術(shù)治療者除外）；⑥腹股溝區(qū)軟組織存有感染病灶者。
2.佩戴疝帶禁忌證　下列情況應(yīng)視為應(yīng)用疝帶的禁忌：
1）不可回復(fù)、嵌頓，腸梗阻和絞窄性疝是絕對(duì)禁忌；
2) 巨大的疝或囊口甚大者；
3）并發(fā)有精索鞘膜積液或睪丸下降不全者不宜用疝帶治療。
3.疝帶使用法：疝帶必須根據(jù)病人的體態(tài)和疝囊口的大小定制。使用時(shí)，首先回納疝內(nèi)容物入腹腔，將疝帽覆蓋于腹股溝管疝內(nèi)環(huán)處，使腹股溝管恰好閉合，以阻止疝塊突出，然后固定腰圍疝帶一般白天活動(dòng)時(shí)佩戴，夜間除去。 腹股溝斜疝的手術(shù)原則主要是：疝囊高位結(jié)扎及加強(qiáng)，修補(bǔ)腹股溝管壁。應(yīng)區(qū)別是可復(fù)性、難復(fù)性嵌頓性和絞窄性腹股溝斜疝，根據(jù)不同的臨床類型制定出不同治療方案。
1.疝囊高位結(jié)扎術(shù)：高位結(jié)扎是指在疝囊頸部以上結(jié)扎，切除近端疝囊遠(yuǎn)端疝囊根據(jù)疝囊大小可切除或留在原位。成人僅適用于斜疝絞窄發(fā)生腸壞死的病例。高位結(jié)扎的目的，在于消滅殘留的腹膜鞘突，恢復(fù)腹膜腔在腹股溝區(qū)域的正常狀態(tài)。
操作方法：切開疝囊，檢查并回納內(nèi)容物，再剝離疝囊至疝囊頸，內(nèi)荷包縫扎，并縫吊固定于腹肌斜肌深面。
有人行高位疝囊結(jié)扎時(shí)并不切開疝囊。Irving則采用不切除疝囊將其內(nèi)翻送入腹腔外縫合結(jié)扎的方法。Potts在結(jié)扎前捻轉(zhuǎn)疝囊以達(dá)高位結(jié)扎目的。還有報(bào)道需切開精索內(nèi)筋膜，向中樞分離達(dá)到腹膜前脂肪水平，或可確認(rèn)內(nèi)環(huán)和腹壁下動(dòng)脈水平才達(dá)到高位結(jié)扎的目的，但要有一定的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度才能做到。一般說來，不論“內(nèi)荷包”“外荷包”或其他處理方式，只要結(jié)扎線切斷后殘端能回縮到腹橫肌深面而不再顯露于手術(shù)野即可。用結(jié)扎線穿過腹橫肌和腹內(nèi)斜肌并予固定的方法不妥，這不僅日后肌纖維易撕裂，而且影響這些肌肉運(yùn)動(dòng)而失去部分掩閉功能。
2.腹股溝管壁的修補(bǔ)：腹股溝管壁的修補(bǔ)實(shí)際上是利用不同的鄰近組織來加強(qiáng)腹股溝管前壁或后壁缺損，即腹壁薄弱處，以及縫閉腹股溝管封閉斜疝的突出通道。由于利用鄰近組織和修補(bǔ)方法的不同，衍生出繁多的術(shù)式，并以術(shù)式創(chuàng)始者的姓名而命名。臨床上常用的傳統(tǒng)術(shù)式有四種。
1）Ferguson法：疝囊高位結(jié)扎后，在精索淺面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶，以增強(qiáng)腹股溝管前壁，消滅上述兩者之間的薄弱區(qū)。此法適用較小和腹橫腱膜弓無明顯缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝。
2）Bassini法：在疝囊高位結(jié)扎后，將精索游離提起，于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶以增強(qiáng)腹股溝管后壁，精索被移位到腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間適用于成人和腹股溝管后壁強(qiáng)度減弱較大的斜疝。判斷腹股溝管后壁、腹橫肌腱膜和腹橫筋膜的強(qiáng)度，可于術(shù)中用手指伸入內(nèi)環(huán)到其內(nèi)側(cè)的腹壁向體表方向頂出以體會(huì)其強(qiáng)度。該術(shù)式目前較常采用。
3）Halsted法：將精索游離提起，于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶上，再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對(duì)合或重疊縫合，精索被移位到皮下。與Bassini相比，此法增強(qiáng)了腹股溝管的后壁，但精索在皮下，可能影響其和睪丸的發(fā)育故不適用于青少年，多用于老年人和腹壁肌肉重度薄弱的斜疝。
4）Mc Vay法：于腹股溝管后壁在腹股溝韌帶上緣將腹橫筋膜切開，將其上切緣連同腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱在精索后方與恥骨梳韌帶縫合，修補(bǔ)縫合部位深至恥骨上支，除增強(qiáng)腹股溝管后壁外，尚轉(zhuǎn)變了腹內(nèi)壓力的傳播方向加強(qiáng)了腹股溝三角和間接封閉股環(huán)。適用于巨大斜疝和直疝。
但必須注意此術(shù)式并不兼有掩閉內(nèi)環(huán)的作用。內(nèi)環(huán)明顯擴(kuò)大者仍應(yīng)修補(bǔ)內(nèi)環(huán)，或?qū)⒏箼M筋膜上切緣縫合于股鞘前壁，縮小內(nèi)環(huán)以僅能通過精索為度。此術(shù)式修補(bǔ)部位深，應(yīng)注意避免損傷股血管。
近代以來眾多學(xué)者對(duì)腹股溝區(qū)解剖、生理、腹股溝疝病理及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了深入的研究提出以BassiniHalsted、Ferguson和McVay等為代表的傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)存在著許多缺陷：A.傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)只注意加強(qiáng)腹股溝管的前壁或后壁而不包括腹橫筋膜層，特別是內(nèi)環(huán)的修補(bǔ)(遺留下擴(kuò)大的內(nèi)環(huán))，即未能糾正或關(guān)閉疝發(fā)生的缺損部位。按Pascal物理學(xué)原則，在封閉窗口的缺損部，承受內(nèi)容物壓力最大，故為術(shù)后復(fù)發(fā)保留了基礎(chǔ)；B.傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)，特別是Mc Vay手術(shù)，縫合修補(bǔ)缺損后，往往存在較大張力，術(shù)后易使組織撕裂或因血液循環(huán)不良而影響愈合；C.傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)多以腹股溝韌帶作為支點(diǎn)來進(jìn)行修補(bǔ)而該韌帶兩端跨度大，為懸索狀結(jié)構(gòu)，常不能把“聯(lián)合肌腱”拉向韌帶一側(cè)，而是兩者相靠攏，象這樣有一定張力的縫合修補(bǔ)只能維持?jǐn)?shù)月；D.腹股溝韌帶在解剖層次上實(shí)為腹外斜肌腱膜的一部分其與腹內(nèi)斜肌弓狀下緣和腹橫腱膜弓相縫合，是在缺損平面以上的兩個(gè)不同解剖層次的修補(bǔ)破壞了腹股溝管的正常解剖；E.傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)，造成了腹內(nèi)斜肌和腹橫肌弓狀緣的移位、固定破壞了由于這些肌肉收縮時(shí)，所產(chǎn)生的對(duì)腹股溝管的正常生理防衛(wèi)作用；F.傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)可導(dǎo)致股疝的發(fā)病，據(jù)Glassow(1970)報(bào)告，25%以上的股疝病人有腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)史，因?yàn)閭鹘y(tǒng)腹股溝疝手術(shù)采用腹股溝韌帶修補(bǔ)，該韌帶被牽拉上提其張力性縫合修補(bǔ)造成股環(huán)口開大，為疝的突出打開了方便之門。
目前疝修補(bǔ)術(shù)的觀點(diǎn)是：注重內(nèi)環(huán)修補(bǔ)，強(qiáng)調(diào)在同一解剖層次上進(jìn)行無張力的縫合，使疝的病理解剖恢復(fù)為正常解剖結(jié)構(gòu)。同時(shí)，考慮到腹股溝區(qū)的生理性防衛(wèi)機(jī)制，盡量恢復(fù)其正常生理機(jī)能。由于腹橫筋膜是防止疝發(fā)生的主要屏障，在疝發(fā)生后，腹橫筋膜的病理解剖變化最先出現(xiàn)，也最嚴(yán)重。因此近年來疝修補(bǔ)術(shù)的重點(diǎn)是修復(fù)破損的腹橫筋膜恢復(fù)其解剖上的完整性和連續(xù)性手術(shù)方式亦在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)。
3.Shouldice法：由加拿大Shouldice及其合作者(1950～1953)創(chuàng)作故又稱為加拿大疝修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)要點(diǎn)是從內(nèi)環(huán)到恥骨結(jié)節(jié)切開腹橫筋膜，將此分上下兩葉，縫合內(nèi)環(huán)邊緣使之縮小后，先將下葉縫在上葉深面。再將上葉重疊于下葉淺面縫于腹股溝韌帶上這是手術(shù)關(guān)鍵。其外面將腹橫肌、腹內(nèi)斜肌弓狀緣分兩層縫合于腹股溝韌帶上，共4層縫合。
操作方法：游離并提起精索，用手指伸入內(nèi)環(huán)探查腹橫筋膜薄弱程度和范圍，沿腹股溝韌帶方向從內(nèi)環(huán)到恥骨結(jié)節(jié)切開腹橫筋膜，并切除其薄弱部分，游離下葉到腹股溝韌帶處，上葉到腹橫肌深面內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌后鞘處，將健全的上下葉疊瓦式縫合，即下葉切緣從恥骨結(jié)節(jié)處連續(xù)向外縫合于上葉的深面，直到構(gòu)成一個(gè)較緊的內(nèi)環(huán)以恰能通過精索為度，然后將縫線再按相反方向把上葉的切緣縫合到腹股溝韌帶上并返回到恥骨結(jié)節(jié)處與第1針縫線的另一端打結(jié)。再將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合于腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜在疝修補(bǔ)術(shù)中的作用，適用于腹股溝后壁、腹橫筋膜較薄弱和內(nèi)環(huán)擴(kuò)大的斜疝。
4.Madden法：重點(diǎn)在于切開腹股溝管后壁后，切除腹橫筋膜薄弱部分，間斷縫合腹橫筋膜重建內(nèi)環(huán)與后壁。
5.Panka法：強(qiáng)調(diào)精確地顯露與修補(bǔ)內(nèi)環(huán)在腹內(nèi)斜肌弓狀緣深面找到腹橫肌腱膜弓，將其與髂恥束縫合，再與腹股溝韌帶縫合以加強(qiáng)修補(bǔ)。
6.腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(repair of preperitoneal hernia)：由Nyhus首先介紹，其優(yōu)點(diǎn)是可更高位結(jié)扎疝囊不改變或破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)及其生理掩閉機(jī)制，不需切開腹股溝管處的腹橫筋膜，即可將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶縫合。
操作方法：在內(nèi)環(huán)口上方至恥骨結(jié)節(jié)上3～4cm處取一橫切口內(nèi)側(cè)1/3切口在腹直肌前切開皮下組織、腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，向內(nèi)拉開腹直肌，橫行切開腹橫筋膜進(jìn)入腹膜前間隙，顯露疝囊以及恥骨梳韌帶、髂恥束、股環(huán)等。高位結(jié)扎處理疝囊后，將髂恥束與恥骨梳韌帶縫合即可閉合股環(huán)。若為腹股溝斜疝和直疝，將腹橫筋膜懸吊帶前、后兩腳縫合后，再將腹橫腱弓與髂恥束或Cooper韌帶縫合。最后分層縫合切口，該術(shù)式有別從腹股溝管后壁前面顯露腹橫筋膜的方法，亦稱為后進(jìn)路疝修補(bǔ)術(shù)。該法重點(diǎn)是應(yīng)用腹橫筋膜及其附件來修補(bǔ)加強(qiáng)腹股溝管后壁。尤其適用于復(fù)發(fā)性腹股溝疝，可避開原手術(shù)部位的粘連和瘢痕組織。
7.無張力疝修補(bǔ)術(shù)(strainless repair of hernia)：為了修補(bǔ)腹股溝區(qū)的薄弱部位，傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)常將不同解剖層次的肌腱膜、肌性組織或黏膜組織縫合在一起，使修補(bǔ)后的局部組織結(jié)構(gòu)破壞，組織張力增加，組織代謝障礙，成為手術(shù)失敗或疝復(fù)發(fā)的因素之一。20世紀(jì)80年代Lichtenstein等依據(jù)腹橫筋膜缺損和破壞是導(dǎo)致腹股溝疝根本原因的學(xué)說用局部植入式合成高分子網(wǎng)片方法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的修補(bǔ)，提出了無張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念。經(jīng)過20年余年的臨床實(shí)踐，事實(shí)證明無張力疝修補(bǔ)具有不擾亂局部解剖關(guān)系、無縫合張力、創(chuàng)傷小、病人術(shù)后疼痛不適輕、恢復(fù)快復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。
1）Stoppa法(腹膜前鋪網(wǎng)術(shù))：法國(guó)醫(yī)生Stoppa(1975)以滌綸布作為材料，將一張大的不吸收補(bǔ)片疊成傘狀，經(jīng)內(nèi)環(huán)口塞至腹膜與腹橫筋膜之間(underlay)，以內(nèi)環(huán)口為中心向四周展開，借助腹腔內(nèi)的壓力貼定在腹壁之上以加強(qiáng)薄弱的腹橫筋膜，待纖維增生后即與組織固定。根據(jù)缺損的范圍，使補(bǔ)片覆蓋弓狀線以下的單側(cè)或雙側(cè)的腹膜前間隙，下面要超過恥骨肌孔，不需縫合。
因其手術(shù)切口較長(zhǎng)解剖分離范圍廣又有“巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS)”之稱。多用于復(fù)發(fā)疝、巨大疝(包括切口疝，臍疝、造瘺口旁疝)和雙側(cè)疝。
2）Lichtenstein 法(平片修補(bǔ)術(shù))：疝囊高位游離和結(jié)扎同傳統(tǒng)術(shù)式，修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口游離精索后將網(wǎng)片平整地放置于腹股溝管的后壁，網(wǎng)片周邊與周圍組織作連續(xù)縫合。
Lichtenstein等(1989～1993年)對(duì)3125例成人腹股溝疝患者實(shí)施Lichtenstein手術(shù)，9年內(nèi)僅有4例復(fù)發(fā)，是目前國(guó)外(小疝)使用最多的無張力疝修補(bǔ)術(shù)式。
3）Mesh plug法 (網(wǎng)塞充填修補(bǔ)術(shù))：Shulman和Lichtenstein(1994)基于部分腹股溝疝疝環(huán)較小后壁完好的特點(diǎn)，采用聚丙烯補(bǔ)片卷成“塞子”修補(bǔ)缺損，“塞子”邊緣與四周用不吸收縫線固定2～5針。他們主張網(wǎng)塞充填法適用于直徑小于3.5cm的復(fù)發(fā)性腹股斜疝和直疝。
4）Rutkow法(疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù))：高位游離疝囊同傳統(tǒng)術(shù)式，顯露疝環(huán)口，如疝囊小無需結(jié)扎，如疝囊過大可距疝環(huán)4～5cm處橫斷，近端疝囊縫閉，遠(yuǎn)端疝囊仔細(xì)止血后曠置；自疝環(huán)口反轉(zhuǎn)將疝囊回納入腹腔，疝環(huán)口放入錐型填充物(plug)，并使填充物的錐底部在疝環(huán)口以下將錐型填充物的外層葉瓣邊緣與腹橫筋膜縫合固定；游離精索，精索后平整放置成型網(wǎng)片(mesh)網(wǎng)片中留一孔讓精索通過，網(wǎng)片周邊與周圍組織適當(dāng)縫合固定以防網(wǎng)片卷曲。此術(shù)式操作簡(jiǎn)便、損傷小、并發(fā)癥少?gòu)?fù)發(fā)率低可在局麻下完成，能早期下地，很快恢復(fù)日?；顒?dòng)和工作已成為無張力疝修補(bǔ)的經(jīng)典術(shù)式。
5）普理靈三合一無張力疝修補(bǔ)術(shù)(prolene hernia system，PHS)：普理靈三合一人工補(bǔ)片是一種定型產(chǎn)品，包括3個(gè)部分：底層片應(yīng)用腹膜前修補(bǔ)方法對(duì)恥骨肌孔行腹膜前修補(bǔ)；中間體形似錐體的“塞子”，用來修補(bǔ)疝環(huán)；表層片，用于修補(bǔ)腹股溝管后壁。
8．腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic repair of indirect inginal hernia)：基于無張力修補(bǔ)術(shù)的理論依據(jù)和組織相容性良好的高分子材料網(wǎng)片的問世，為實(shí)施腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)提供了必要的條件
1）疝囊頸夾閉術(shù)：經(jīng)臍部腹腔鏡觀察孔窺視兩側(cè)腹股溝區(qū)疝孔。在腹股溝管外部用手指加壓有助于疝孔定位，如有疝內(nèi)容在外部用手法復(fù)位。證實(shí)疝囊空虛后，在同側(cè)臍水平半月線處另穿刺切口，放入12mm套針和套管，由此插入訂合器。用鉗子夾住疝孔的外側(cè)端，依次每5～6mm各安上一個(gè)夾子以閉合疝孔直至靠近精索。
2）經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitioneal laparoscopie herniorrhaphy)：該術(shù)式以Stoppa開放式腹膜前修補(bǔ)術(shù)為基礎(chǔ)手術(shù)經(jīng)腹腔在腹腔鏡下剪開缺損上方的腹膜，解剖腹膜前間隙，切除疝囊后選擇適當(dāng)大小的補(bǔ)片覆蓋在內(nèi)環(huán)口和直疝三角區(qū)然后釘合固定補(bǔ)片。
此方法操作簡(jiǎn)便，能避免開放手術(shù)引起的副損傷，恢復(fù)快，疼痛輕微，且術(shù)中可同時(shí)處理雙側(cè)疝或?qū)?cè)亞臨床疝，術(shù)后并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低，尤其適用于復(fù)雜疝和多次復(fù)發(fā)疝并發(fā)癥主要有疝囊積液、尿潴留、腹股溝部血腫和氣腫、陰囊血腫等。
3）腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)修補(bǔ)法(intraperitoneal onlay mesh heoplasty)：該法通過腹腔鏡把疝內(nèi)容物還納后直接把聚丙烯補(bǔ)片覆蓋在缺損的腹膜內(nèi)面固定手術(shù)損傷小操作簡(jiǎn)單，近期療效滿意。但因補(bǔ)片與內(nèi)臟直接接觸，可引起腸粘連甚至腸瘺。此術(shù)式一度被遺棄現(xiàn)隨著防粘連補(bǔ)片(e-PTFE)的問世又廣泛應(yīng)用。
4）完全腹膜外修補(bǔ)法(totally extraperitoneal heoplasty)：該術(shù)式與經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)法的主要區(qū)別是在腹膜外建立“氣腹”，并完成腹膜前間隙的分離操作，避免了腹腔內(nèi)操作引起的各種并發(fā)癥，同時(shí)還兼有腹膜前修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上的應(yīng)用正逐漸增加。但對(duì)有腹部手術(shù)史的病人和多次復(fù)發(fā)疝由于解剖瘢痕和粘連容易造成損傷，選擇完全腹膜外修補(bǔ)法時(shí)要特別慎重。
腹腔鏡疝修補(bǔ)作為一種全新的術(shù)式逐漸在世界范圍內(nèi)開展，此類手術(shù)給病人造成的術(shù)后不適少、疼痛輕恢復(fù)快可同時(shí)檢查和治療雙側(cè)腹股溝疝及股疝，對(duì)復(fù)發(fā)疝使用腔鏡下疝修補(bǔ)可避免原入路引起的神經(jīng)損傷和缺血性睪丸炎的發(fā)生越來越多的病人和外科醫(yī)生選擇腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)。
9．除與一般外科手術(shù)帶有共性的并發(fā)癥外，腹股溝疝手術(shù)后可有以下主要并發(fā)癥。
1）血腫或殘留疝囊積液：血腫多發(fā)生在疝囊大而游離時(shí)剝離面大者。如剝離限于囊頸區(qū)而原位留置疝囊體部，當(dāng)可減少其發(fā)病。疝囊體原位留置而其斷口過于狹小者可能導(dǎo)致囊內(nèi)積液。血腫和殘囊積液均可在手術(shù)后早期表現(xiàn)為手術(shù)區(qū)或陰囊腫塊，有可能被誤認(rèn)為疝修補(bǔ)失誤而復(fù)發(fā)，但腫塊并不向腹內(nèi)伸延而其上界是可以辨認(rèn)的。血腫小者可自行吸收，大者則常需抽吸殘囊積液鮮有自行吸收者，可試行抽吸，無效時(shí)多需手術(shù)，使積液囊敞開，便于液體被周圍組織吸收。
2）腹股溝區(qū)灼痛：灼痛部位可涉及陰莖根部、陰囊上部(女性陰阜、大陰唇)和大腿上端內(nèi)側(cè)皮膚。行走、彎腰和過伸髖部可使灼痛加重。并發(fā)灼痛的原因是髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)生殖支受損(包括切斷、縫扎、瘢痕牽扯或壓迫等)。前者常發(fā)生于切開外斜肌腱膜和外環(huán)時(shí)，切開或縫合提睪肌筋膜時(shí)或腱膜弓與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶時(shí)；后者則常與提睪肌筋膜的切開或縫合有關(guān)
3）手術(shù)區(qū)腹肌無力：通常是髂腹下或髂腹股溝神經(jīng)損傷的后果，并成為腹股溝疝手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一髂腹下神經(jīng)損傷最常見于切開外斜肌腱膜后游離其內(nèi)上葉時(shí)，也可發(fā)生于上提已結(jié)扎的疝囊頸殘蒂固定于腹橫肌深面時(shí)固定用縫線扎住了位于內(nèi)斜肌表面的該神經(jīng)。
4）精索損傷：剝離疝囊和為加強(qiáng)腹股溝管后壁而游離精索都可導(dǎo)致精索損傷。如果精索中所含的精索內(nèi)動(dòng)脈(睪丸動(dòng)脈)受到損傷，將導(dǎo)致缺血性睪丸炎或睪丸萎縮，因與它吻合的輸精管動(dòng)脈細(xì)小不足以單獨(dú)維持睪丸的血供需要此外，疝修補(bǔ)術(shù)中再建的內(nèi)環(huán)和外環(huán)如過于狹小而壓迫精索血管以及游離的精索被扭曲均可導(dǎo)致精索血流不暢
5）膀胱損傷：修補(bǔ)術(shù)中把聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶時(shí)，如進(jìn)針太深有刺入膀胱的可能。游離疝囊頸過高而超越疝門水平時(shí)，有可能損害隱于腹膜前脂肪中的膀胱。膀胱作為滑動(dòng)疝的組成部分，如未被識(shí)別，也可在游離疝囊時(shí)受到損傷。膀胱損傷在其充盈時(shí)更易發(fā)生。
6）血管損傷：腹股溝區(qū)有一些較大的血管通過，它們可因粗暴操作、縫針誤穿、縫線撕損而導(dǎo)致?lián)p傷，有粥樣變的血管受損機(jī)會(huì)更多。內(nèi)環(huán)區(qū)的操作(緩解嵌頓、內(nèi)環(huán)整復(fù)、腹橫筋膜整修等)可損傷腹壁下動(dòng)脈；顯露恥骨梳韌帶和McVay式修補(bǔ)時(shí)可損傷股靜脈；利用腹股溝韌帶的修補(bǔ)術(shù)縫合時(shí)進(jìn)針過深可損傷髂外動(dòng)脈或股動(dòng)脈。這些血管損傷時(shí)，出血多較洶涌，壓迫止血難以奏效，需充分顯露后結(jié)扎或修補(bǔ)。
7）腹腔鏡插口疝：隨著腹腔鏡疝修補(bǔ)成形手術(shù)的問世，近年有一些腹腔鏡進(jìn)腹處腹壁疝的報(bào)道這實(shí)際上是一種切口疝，常表現(xiàn)為壁間疝。因疝門不大，此疝可能嵌頓。為避免其發(fā)生拔鏡后，其插口應(yīng)縫合。

臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師輔導(dǎo)精華：股疝

股疝(femoral hernia)是指臟器或組織經(jīng)股環(huán)突入股管，再經(jīng)股管突出卵圓窩。股疝多見于中年以上的經(jīng)產(chǎn)婦女，右側(cè)較多見。股管是一個(gè)狹窄的漏斗狀間隙，有兩口，上口為股環(huán)，橢圓形；下口為卵圓窩，大隱靜脈在此穿過進(jìn)入股動(dòng)脈。股管前界是腹股溝韌帶，后界是恥骨梳韌帶，內(nèi)界是陷窩韌帶，外界是股靜脈。股管幾乎是垂直的，但一出卵圓窩后，卻轉(zhuǎn)折向前，形成一銳角。加之股環(huán)本身狹小，周圍韌帶堅(jiān)韌極易發(fā)生嵌頓，且迅速發(fā)展成絞窄。由于女性骨盆較寬，腹股溝韌帶深面的間隙亦較寬，故女性較男性易誘發(fā)股疝；但股疝較腹股溝疝少見。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.通常股疝無特殊不適，只在腹股溝下方近大腿根部處有圓形腫塊。因股管細(xì)，股疝行徑曲折，休息平臥不易使疝塊縮小或完全回納消失?？人詻_擊感亦不明顯。

　　2.約半數(shù)或更多的股疝可并發(fā)嵌頓和絞窄，多因急腹痛或絞窄性腸梗阻就診。疝內(nèi)容物常為大網(wǎng)膜，腸壁間疝（Richter疝）亦不少見。股疝的特點(diǎn)為難復(fù)性，易發(fā)生嵌頓和絞窄。

　　二、診斷依據(jù)

　　1.腹股溝韌帶下方出現(xiàn)可復(fù)性包塊。老年婦女多見。

　　2.包塊由腹股溝韌帶下隱靜脈裂孔(卵圓窩)處突出，不易還納。

　　3.包塊嵌頓后可出現(xiàn)陣發(fā)性腹疼，伴有惡心嘔吐。

　　三、容易誤診的疾病

　　1.腹股溝疝股疝：有時(shí)會(huì)與腹股溝疝混淆。若以腹股溝韌帶為界，股疝腫塊應(yīng)位于腹股溝韌帶內(nèi)下方，恥骨結(jié)節(jié)的外下方，而腹股溝疝腫塊則位于腹股溝韌帶上方。股疝一般較小，不易回納，也常無反復(fù)脫出病史，腹股溝疝則較易回納，且其回納行徑不同于股疝的行徑。

　　2.慢性淋巴結(jié)炎：股三角區(qū)慢性淋巴結(jié)炎可觸及數(shù)個(gè)腫大的淋巴結(jié)，并易推動(dòng)，還可能有急性感染史。股疝為單發(fā)難復(fù)性腫塊。

　　3.大隱靜脈曲張：于卵圓窩匯入處曲張的大隱靜脈可形成一靜脈團(tuán)，須與股疝鑒別。如平臥后抬高患肢，靜脈團(tuán)塊迅速消失，站立后又復(fù)出現(xiàn)，并伴有下肢靜脈曲張。

　　4.圓韌帶囊腫：位于腹股溝管內(nèi)，在腹股溝韌帶的上方，據(jù)此即可與股疝鑒別。此外，腫塊呈圓塊或橢圓形，活動(dòng)度較大，有囊性感。

　　5.腰大肌冷膿瘍：腰椎結(jié)核形成的冷膿瘍常沿髂腰肌向下擴(kuò)展出現(xiàn)于大腿根部?jī)?nèi)側(cè)。它實(shí)際不在股疝出現(xiàn)的部位，如仔細(xì)確定解剖標(biāo)志，不難做出鑒別。此外，冷膿瘍具有明顯波動(dòng)感，再結(jié)合腰椎X線平片將發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。

　　四、治療原則

　　股疝均應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)入徑分腹股溝上和腹股溝下兩種。

　　1.腹股溝上入徑：采用斜疝切口，逐層解剖顯露腹股溝管后壁，將圓韌帶-精索牽向上，在腹股溝韌帶上內(nèi)側(cè)切開腹橫筋膜，即可找到股環(huán)和疝囊頸。切開疝囊頸，回納疝內(nèi)容物，于股環(huán)上方行疝囊高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端疝囊不需處理。遇有嵌頓性股疝必須將股環(huán)內(nèi)界的髂恥束返折部和陷窩韌帶剪開松解，再將疝塊推送回納，切忌在股管上口提拉嵌頓的疝內(nèi)容物。

　　股疝的修補(bǔ)是將腹股溝韌帶、髂恥束、陷窩韌帶與恥骨梳韌帶縫合以閉合股環(huán)，注意避免誤傷股靜脈；亦可采用McVay法將腹內(nèi)斜肌、腹橫腱膜弓、腹橫筋膜的上切緣以及聯(lián)合肌腱縫合于恥骨梳韌帶，并在外側(cè)縫到股鞘和精索的內(nèi)側(cè)處。

　　2.腹股溝下入徑：在腹股溝韌帶下方卵圓窩處做一直切口，切開篩狀筋膜顯露疝囊，切開疝囊回納疝內(nèi)容物、疝囊高位結(jié)扎后將腹股溝韌帶、髂恥束、陷窩韌帶與恥骨梳韌帶、恥骨筋膜縫合以閉合股環(huán)。

　　股疝手術(shù)雖有兩種入徑，但多采用腹股溝上入徑，其優(yōu)點(diǎn)是能清楚地顯露股環(huán)，真正做到疝囊高位結(jié)扎和縫閉股環(huán)。對(duì)絞窄性股疝更應(yīng)采用腹股溝上入徑，以便更好地處理絞窄的疝內(nèi)容物，這些都是腹股溝下入徑無法做到的，后者優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小。

女疝和男疝的區(qū)別 手術(shù)中應(yīng)注意那些問題，請(qǐng)教教？

拋磚引玉--簡(jiǎn)單說幾句，共同提高。
疝分很多種類，不詳述，女性疝氣也有腹股溝斜疝、直疝和股疝，斜疝發(fā)病率小于男性，股疝發(fā)病率大于男性，女性斜疝手術(shù)相對(duì)于男性來說，較為簡(jiǎn)單，但要注意，疝囊和子宮圓韌帶的關(guān)系，仔細(xì)游離，避免韌帶的過于分離，引起較多出血，必要時(shí)可切斷圓韌帶；股疝手術(shù)時(shí)注意解剖關(guān)系；另女性的疝內(nèi)容物除腸管之外常是大網(wǎng)膜、卵巢和輸卵管等器官，易形成滑動(dòng)疝，術(shù)前和術(shù)中應(yīng)引起重視。
女性疝的發(fā)生容易引起子宮附件的移位，所以要及早手術(shù)。

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