親體肝移植這種醫(yī)療方法存在的意義介紹(肝移植問(wèn)題)

親體肝移植是切取健康人的肝臟作為供肝，作為供者的人“無(wú)辜”地接受了一次大手術(shù)，這一代價(jià)是巨大的。從這種方法產(chǎn)生的第一天起，伴隨而來(lái)的倫理學(xué)爭(zhēng)論就從未停止過(guò)，并且非常強(qiáng)烈地滲透到臨床實(shí)踐的每個(gè)細(xì)節(jié)當(dāng)中。親體肝移植這種醫(yī)療方法存在的意義在于：緩解供肝短缺的現(xiàn)狀，減少終末期肝病患者等待移植的時(shí)間。

從醫(yī)學(xué)角度看，親體肝移植手術(shù)是肝移植技術(shù)的高峰，對(duì)肝移植和肝臟外科的發(fā)展有著深刻影響。對(duì)于肝臟內(nèi)部解剖的深入研究，促進(jìn)了手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，并使得其他肝臟外科手術(shù)也受益良多。在肝臟再生、肝功能儲(chǔ)備、肝功能保護(hù)等方面的研究推動(dòng)了肝臟病學(xué)的發(fā)展。在親體肝移植中顯微外科技術(shù)的全面引進(jìn)，促進(jìn)了相關(guān)學(xué)科的交叉和融合?？傊?，親體肝移植對(duì)于移植醫(yī)學(xué)、外科學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。從患者角度，提供了一條新的途徑，結(jié)束漫長(zhǎng)痛苦等待肝源的過(guò)程和死亡的威脅，在親人的幫助下，很快接受肝移植手術(shù)，重獲新生。遺憾的是，即使親人支持和有志愿者愿意捐獻(xiàn)，最終能夠有幸接受親體肝移植的也只是1/3左右的病人。大部分因?yàn)檠筒黄ヅ?、身體條件不合格等種種原因，最終無(wú)法進(jìn)行手術(shù)。

肝移植問(wèn)題

作為挽救終末期肝病患者的終極武器，肝移植是一項(xiàng)系統(tǒng)化的大型工程。在我國(guó)肝移植學(xué)界鄭樹(shù)森院士的號(hào)召下，國(guó)內(nèi)諸多移植中心的醫(yī)護(hù)工作者都在努力為提高肝移植受者的存活質(zhì)量而努力。然而對(duì)于目前處于經(jīng)濟(jì)起步階段的中國(guó)，是否能夠?qū)⒏我浦蚕嚓P(guān)費(fèi)用完全納入醫(yī)保還是我們臨床工作者和廣大病友尚需要搖旗吶喊的努力之目標(biāo)。

經(jīng)濟(jì)問(wèn)題是非?，F(xiàn)實(shí)的，作為戰(zhàn)斗在與乙肝病魔抗戰(zhàn)第一線(xiàn)的臨床醫(yī)生，本人有著深切的體會(huì)。我曾經(jīng)眼睜睜地看著一位移植術(shù)后肝功能恢復(fù)良好的病友因?yàn)椴荒茇?fù)擔(dān)血液超濾（類(lèi)似血透的一種血液凈化方式）的費(fèi)用而選擇黯然離去。當(dāng)然，絕大多數(shù)來(lái)做肝移植的病友還是能夠順利恢復(fù)的，大家可以在杭州肝移植網(wǎng)的肝友交流版塊中看到他們多姿多彩的生活。

逝者如斯夫……當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題是讓廣大終末期肝病甚至等待肝移植的病友們大致了解肝移植的相關(guān)費(fèi)用，以及爭(zhēng)取醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的途徑。本人才疏學(xué)淺，先在這里說(shuō)幾句，就當(dāng)拋磚引玉吧～

肝移植按照供體來(lái)源的不同，可以分為尸體肝移植和親體肝移植兩類(lèi)。我們先拿尸體肝移植舉例，費(fèi)用大致包括術(shù)前準(zhǔn)備費(fèi)用、手術(shù)當(dāng)時(shí)費(fèi)用、術(shù)后早期住院費(fèi)用和出院后隨訪(fǎng)費(fèi)用4大部分。

肝移植相關(guān)費(fèi)用及醫(yī)保問(wèn)題探討-1.術(shù)前準(zhǔn)備費(fèi)用

1.術(shù)前準(zhǔn)備費(fèi)用：至少0.5萬(wàn)。

作為一個(gè)大型手術(shù)，術(shù)前的檢查和評(píng)估是必不可少的，直接決定患者是否能夠有條件接受肝移植手術(shù)或具體的手術(shù)方式如尸體肝移植還是活體肝移植，以及術(shù)后恢復(fù)的概率。前些年某位公眾人物做了2次肝移植以后肝癌復(fù)發(fā)，無(wú)論是他的主管醫(yī)生還是我們這些同行，相信都是感到比較惋惜的。我們?cè)卩嵲菏康念I(lǐng)導(dǎo)下，積極完善肝移植的術(shù)前評(píng)估體系，形成了標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估步驟，各項(xiàng)檢查費(fèi)用大約在0.5-1萬(wàn)左右。

但是，因?yàn)榛颊咝g(shù)前病情危重程度不同，我也遇到過(guò)術(shù)前因?yàn)閾尵然颊呱坏貌皇褂昧烁鞣N昂貴的藥品和高精尖的治療手段比如——人工肝支持治療（每次1萬(wàn)元左右），結(jié)果造成術(shù)前費(fèi)用反而大大超過(guò)手術(shù)費(fèi)用和術(shù)后費(fèi)用的，可能達(dá)到數(shù)十萬(wàn)元以上。誠(chéng)然，如果沒(méi)有這些高端的藥物和治療手段，一些危重的病友在等待肝移植的過(guò)程中也可能會(huì)遭遇生命危險(xiǎn)，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。因此，對(duì)于危重患者，術(shù)前搶救費(fèi)用也是必不可少的。

話(huà)說(shuō)回來(lái)，我們敬愛(ài)的張珉主任有一句名言，“為什么要等到蘋(píng)果爛了才去吃呢？”。是阿，如果病友已經(jīng)具備了肝移植的適應(yīng)癥，可以盡早下決心開(kāi)始手術(shù)前的準(zhǔn)備。不要等病情危及生命了才想到找醫(yī)生幫忙，這個(gè)時(shí)候即使花費(fèi)巨額的醫(yī)療費(fèi)用，效果肯定也是要差得多的（相比病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)而言）。

【醫(yī)?！恳浦残g(shù)前治療：城鎮(zhèn)醫(yī)保納入報(bào)銷(xiāo)范圍；農(nóng)村醫(yī)保按當(dāng)?shù)匾?guī)定比例報(bào)銷(xiāo)

肝移植相關(guān)費(fèi)用及醫(yī)保問(wèn)題探討-2.手術(shù)當(dāng)時(shí)費(fèi)用
肝移植手術(shù)當(dāng)天花費(fèi)約6－10萬(wàn)元上下，依患者病情危重程度和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的硬件條件略有不同。尸體肝移植還需支付供肝缺血期灌注和運(yùn)輸保存的開(kāi)銷(xiāo)。親體肝移植需要支付供者的手術(shù)費(fèi)用。

【醫(yī)保】移植術(shù)中：
城鎮(zhèn)醫(yī)保，不納入報(bào)銷(xiāo)范圍；農(nóng)村醫(yī)保按當(dāng)?shù)匾?guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。因此，我們會(huì)建議城鎮(zhèn)醫(yī)保肝友手術(shù)前結(jié)帳，辦理自費(fèi)住院帳號(hào)；農(nóng)村醫(yī)保肝友可以去住院處要求打印清單和索取住院費(fèi)發(fā)票

肝移植相關(guān)費(fèi)用及醫(yī)保問(wèn)題探討-3.術(shù)后早期住院費(fèi)用
根據(jù)肝移植術(shù)后恢復(fù)順利的程度，一般費(fèi)用在6－10萬(wàn)元左右。但是如果并發(fā)癥嚴(yán)重，可能會(huì)超出，如術(shù)前肝腎綜合癥，術(shù)后腎功能仍不能順利恢復(fù)需要床邊持續(xù)超濾的。
我們中心花費(fèi)最省的肝友是術(shù)前術(shù)中術(shù)后總共13萬(wàn)元，但是也有極個(gè)別的超出五十萬(wàn)的

【醫(yī)保】移植術(shù)后早期：城鎮(zhèn)醫(yī)保，不納入報(bào)銷(xiāo)范圍；農(nóng)村醫(yī)保按當(dāng)?shù)匾?guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。

肝移植相關(guān)費(fèi)用及醫(yī)保問(wèn)題探討-4.出院后隨訪(fǎng)費(fèi)用
出院后隨訪(fǎng)費(fèi)用包括門(mén)診配藥復(fù)查費(fèi)用、再次住院檢查治療費(fèi)用等。因?yàn)楦我浦残g(shù)后需要長(zhǎng)期服用免疫抑制劑并定時(shí)監(jiān)測(cè)濃度，術(shù)前乙肝的患者還需要堅(jiān)持服用拉米夫定等抗乙肝藥物聯(lián)合乙肝免疫球蛋白注射預(yù)防肝炎復(fù)發(fā)，因此術(shù)后需要負(fù)擔(dān)一定的花費(fèi)，一般第一年在5－10萬(wàn)左右，以后每年可以逐年降低。若使用國(guó)產(chǎn)免疫抑制劑如賽可平、賽斯、賽斯平、賽莫斯價(jià)格一般在進(jìn)口原研藥的70％左右。而進(jìn)口大廠也組織了如新生會(huì)、小溪俱樂(lè)部等移植康復(fù)俱樂(lè)部提升售后服務(wù)質(zhì)量，為肝友提供一定程度的優(yōu)惠措施。
如果不幸出現(xiàn)膽道并發(fā)癥或其嚴(yán)重的感染，則費(fèi)用可能大幅上升。浙醫(yī)一院肝移植中心的膽道并發(fā)癥發(fā)生率在國(guó)內(nèi)屬于較低范圍，一般低于10％。

【醫(yī)?！扛我浦残g(shù)后治療：
城鎮(zhèn)醫(yī)保納入報(bào)銷(xiāo)范圍（拉米夫定和乙肝免疫球蛋白除外，但是我們強(qiáng)烈推薦堅(jiān)持使用預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)）；農(nóng)村醫(yī)保按當(dāng)?shù)匾?guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。
注意，大多數(shù)醫(yī)保中心規(guī)定，出院后7天后才可以辦理公費(fèi)再次入院手續(xù)。
肝友可以咨詢(xún)辦理當(dāng)?shù)氐摹耙?guī)定病種”醫(yī)保，門(mén)診復(fù)查和住院都可以提高報(bào)銷(xiāo)比例。

肝移植相關(guān)費(fèi)用及醫(yī)保問(wèn)題探討-5.小結(jié)
總之，肝移植的醫(yī)療費(fèi)用：肝移植一般在30萬(wàn)上下(杭州肝移植網(wǎng)的資料)，極少數(shù)術(shù)后恢復(fù)不良的患者的預(yù)算可能超標(biāo)。

肝癌可不可以根治，很想治療好，卻不知道怎么治?，F(xiàn)在很迷茫

能治好，只是你能來(lái)石家莊就知道了。
常氏自然康復(fù)療法在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)中晚期腫瘤疾病無(wú)能為力的今天，能夠顯示出其神奇和無(wú)與倫比的九大特點(diǎn)：
1、自然療法，沒(méi)有任何的毒副作用；
2、周期短，療效鞏固，不易復(fù)發(fā)；
3、從觀念到實(shí)踐，理念先進(jìn)、手法科學(xué)全面。不同的腫瘤好比雪、冰、霜、霧，其實(shí)是不同密度水。
4、多種方法同時(shí)實(shí)施，在潛移默化中見(jiàn)效；
5、能疏通人體氣血！不通，什么都能留在體內(nèi)；
6、用患者身上排出的尸臭味來(lái)證明，患者淤積在體內(nèi)多年的毒素被真正的排出體外！
7、能充分提升患者的免疫力、改變腫瘤的生長(zhǎng)環(huán)境；
8、阻斷腫瘤生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)途徑，使腫瘤血管萎縮，腫瘤一般會(huì)在90～240天左右自行消失。
9、在康復(fù)腫瘤的同時(shí)，其他的高血壓、糖尿病、心臟病等都能不治而愈。

原位肝移植簡(jiǎn)介

目錄1手術(shù)名稱(chēng)2原位肝移植的別名3分類(lèi)4ICD編碼5概述6適應(yīng)癥 6.11.終末期肝病6.22.肝臟惡性腫瘤6.33.暴發(fā)性肝功能衰竭 7禁忌癥8術(shù)前準(zhǔn)備 8.11.全面了解病兒一般狀況8.22.術(shù)前對(duì)肝膽系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估8.33.術(shù)前對(duì)受體行全面臟器功能檢查8.44.術(shù)前對(duì)病兒及其家屬進(jìn)行心理學(xué)和社會(huì)學(xué)評(píng)估8.55.在等待供肝的過(guò)程中，須對(duì)受體原發(fā)病所致的各種并發(fā)癥進(jìn)行積極有效地治療。8.66.肝移植隊(duì)伍的組織 9麻醉和 *** 10手術(shù)步驟 10.11.供肝獲取10.22.病肝切除10.33.供肝植入 11并發(fā)癥 11.11.預(yù)防肺部并發(fā)癥11.22.評(píng)價(jià)肝功能11.33.處理腹腔內(nèi)出血11.44.預(yù)防血管閉塞11.55.處理膽漏11.66.控制排異反應(yīng)11.77.控制感染11.88.防治腎功能不全 這是一個(gè)重定向條目，共享了正位肝移植術(shù)的內(nèi)容。為方便閱讀，下文中的正位肝移植術(shù) 已經(jīng)自動(dòng)替換為原位肝移植 ，可點(diǎn)此恢復(fù)原貌 ，或使用備注方式展現(xiàn) 1手術(shù)名稱(chēng) 原位肝移植

2原位肝移植的別名 經(jīng)典正位肝移植術(shù)術(shù)；正位肝移植術(shù)；orthotopic hepatic transplantation

3分類(lèi) 小兒外科/肝臟的手術(shù)/肝移植術(shù)

4ICD編碼 50.59

5概述 肝移植術(shù)最初由Tack Cannon于1956年提出。1960年Moore等完成了動(dòng)物肝移植的實(shí)驗(yàn)研究。1963年Starzl為一先天性膽道閉鎖的病兒完成了世界首例人體正位肝移植術(shù)。當(dāng)時(shí)由于臨床經(jīng)驗(yàn)的欠缺及缺乏有效的抗排斥藥物，使最初的肝移植1年存活率尚不到20%。20世紀(jì)80年代以后，由于移植技術(shù)的進(jìn)步，相繼在術(shù)中無(wú)肝期使用轉(zhuǎn)流技術(shù)及環(huán)孢素（CsA）的問(wèn)世，使肝移植術(shù)后1年存活率上升到60%～75%，尤其兒童肝移植的效果更優(yōu)于成人，2年存活率達(dá)到80%。除了年齡因素外原發(fā)病的差異是更重要的原因，兒童肝移植主要對(duì)象為膽道閉鎖，其次是代謝性疾病及硬化性疾病，肝臟惡性腫瘤在兒童中是很少量的，隨著存活率的提高，肝移植技術(shù)真正成為一種可接受的終末期肝病的治療方法。1987年Wisconsin大學(xué)研究出器官保存液——UW液，使肝臟冷缺血時(shí)間延長(zhǎng)至24h，這一研究成果使供肝的保存質(zhì)量大大提高，明顯降低了原發(fā)性移植物無(wú)功能等由供肝保存所導(dǎo)致的并發(fā)癥。UW液的出現(xiàn)使供肝保存時(shí)間延長(zhǎng)，一些新的術(shù)式諸如減體積肝移植、劈裂式肝移植和活體肝移植等新技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。1989年日本推出了新的免疫抑制劑FK506應(yīng)用于臨床，它對(duì)頑固性急性和慢性排斥反應(yīng)的逆轉(zhuǎn)率較高，可單獨(dú)或與激素聯(lián)合應(yīng)用，特別適用于CsA和激素難治性的排異反應(yīng)。隨著新的強(qiáng)有力的免疫抑制劑不斷被推向臨床，肝移植的成功率得到了大大的提高。1989年Tzakis首先報(bào)道了背馱式肝移植技術(shù)（piggyback technique），該技術(shù)后來(lái)被眾多學(xué)者推崇，尤其在兒童正位肝移植術(shù)中采用更具優(yōu)點(diǎn)。由于無(wú)肝期不采用轉(zhuǎn)流技術(shù)，避免了因轉(zhuǎn)流過(guò)程所帶來(lái)的各種病理生理干擾，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。目前的資料顯示兒童正位肝移植術(shù)的臨床效果優(yōu)于成人，可能與小兒發(fā)病時(shí)間短及其與成人之間的免疫狀態(tài)差異有關(guān)。由于近年來(lái)手術(shù)操作技術(shù)的完善和新的免疫抑制劑的應(yīng)用，使兒童正位肝移植術(shù)的臨床應(yīng)用得到了迅速發(fā)展而且療效逐年提高。

正位肝移植或稱(chēng)經(jīng)典正位肝移植術(shù)是指在切除受體病肝時(shí)連同下腔靜脈一并切除，利用供體肝的肝上、肝下下腔靜脈來(lái)重建和恢復(fù)肝臟的流出道與下腔靜脈的連續(xù)性。肝移植的早期階段多采用這種術(shù)式，為有別于后來(lái)的背馱式肝移植而稱(chēng)之為傳統(tǒng)或經(jīng)典術(shù)式。正位肝移植術(shù)術(shù)中須阻斷下腔靜脈，同時(shí)采用下腔靜脈和門(mén)靜脈系統(tǒng)的體外轉(zhuǎn)流。轉(zhuǎn)流技術(shù)不僅復(fù)雜還可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥。1987年Wall等報(bào)道了連續(xù)50例正位肝移植術(shù)，其中47例未采用轉(zhuǎn)流，他們認(rèn)為正位肝移植術(shù)可以不常規(guī)行靜脈轉(zhuǎn)流（圖12.18.8.11）。

6適應(yīng)癥 原位肝移植適用于：

6.11.終末期肝病

從理論上講，兒童所患的一切肝病在采用常規(guī)的內(nèi)外科所有的療法不能治愈而預(yù)期在較短時(shí)間內(nèi)無(wú)法避免死亡者，即一些終末期肝病均可考慮肝移植。具體講，凡血清膽紅素＞256.5?mol/L；凝血酶原時(shí)原時(shí)間延長(zhǎng)5s以上且不能用維生素K糾正；血清白蛋白低于25g/L或肝性腦病經(jīng)藥物治療不能維持正常者，均為肝移植適應(yīng)證。在兒童中主要為膽道閉鎖及先天性代謝障礙疾病，如α1抗胰蛋白酶缺缺乏缺乏癥、糖原沉積病、肝豆?fàn)詈俗冃跃C合征等，這一類(lèi)疾病約占小兒肝移植的18%；其次為原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化、布卡綜合征、硬化性膽管炎、肝囊性纖維化伴肝癌等。

6.22.肝臟惡性腫瘤

小兒以肝母細(xì)胞瘤多見(jiàn)，通常以腫瘤不能通過(guò)常規(guī)的肝葉切除治療而又無(wú)肝外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為適宜。這類(lèi)病兒一般肝功能受損不嚴(yán)重，手術(shù)成功率和術(shù)后近期存活率較高，但移植后易復(fù)發(fā)。

6.33.暴發(fā)性肝功能衰竭

此病預(yù)后極差。肝移植有可能挽救部分病兒的生命。因急診肝移植要獲得理想供肝十分困難，目前可采用親體肝移植。

不論何種原因引起的肝病終末期改變，均應(yīng)在極度肝功能衰竭以前進(jìn)行肝移植，以減少手術(shù)病死率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

有資料顯示，15歲以下肝移植的主要對(duì)象為膽道閉鎖（50%），代謝性疾?。?6%）和多種硬化性疾?。?2%），而惡性腫瘤僅占7%。由于小兒供肝的缺乏，近年來(lái)采用親體肝移植，即切除成人肝的一部分（通常取肝左外葉），原位移植在小兒受體上已獲得成功。這種方法為小兒肝移植開(kāi)闊了新的前景（圖12.18.8.12～12.18.8.14）。

7禁忌癥 1.肝臟以外的惡性腫瘤性疾病。

2.肝膽系統(tǒng)以外重要臟器的嚴(yán)重感染。

3.全身性疾病，如先天性心血管疾病，腎功能不全等。

4.門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓形成。

5.暴發(fā)性肝功能衰竭乙乙肝抗原（HBsAg和HBeAg）陽(yáng)性，術(shù)后肝炎復(fù)發(fā)率幾乎高達(dá)100%，但仍可通過(guò)有效的內(nèi)科治療得以長(zhǎng)期存活。

8術(shù)前準(zhǔn)備

8.11.全面了解病兒一般狀況

測(cè)量受體的體重、身高，行B超和CT檢查，了解肝臟大小，這對(duì)選擇大小合適的供體十分必要。與心臟和腎臟移植相比，肝移植術(shù)后的排異反應(yīng)發(fā)生率要低，所以組織配型一般只基于A、B、O血型相配。血清巨細(xì)胞病毒（CMV）陰性的受體最好接受CMV陰性的供體肝，如接受了CMV陽(yáng)性的供肝，肝移植術(shù)后CMV感染的機(jī)會(huì)將明顯增加。如果病兒小受體肝切除后需植入成人供肝，受空間所限，可考慮減體積肝移植或有適應(yīng)證情況下同時(shí)切除脾臟。筆者所在醫(yī)院曾為14歲患兒植入成人供肝，在切除病肝同時(shí)切除脾臟，現(xiàn)已健康存活3年零4個(gè)月。

8.22.術(shù)前對(duì)肝膽系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估

必須通過(guò)多種影像學(xué)手段及各種實(shí)驗(yàn)檢測(cè)方法（B超、CT、MRI或MRCP）以明確原發(fā)病的診斷。下列多項(xiàng)血液檢查應(yīng)作為常規(guī)，①乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志，HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb以及HBVDNA；②丙肝病毒標(biāo)志，HCVAb和HCVRNA；③抗核抗體（ANA）；④抗線(xiàn)粒體抗體（AMA）；⑤EB病毒抗體；⑥巨細(xì)胞病毒（CMV）；⑦甲胎蛋白（AFP）；⑧癌胚抗原（CEA）；⑨HIV抗體；⑩肝功能、腎功能、血糖、凝血三項(xiàng)、血K＋、Na＋、Cl－測(cè)定。

對(duì)疑有門(mén)靜脈或腸系膜靜脈血栓的病兒，彩色多普勒超聲檢查上述靜脈甚至包括腔靜脈是必要的。

8.33.術(shù)前對(duì)受體行全面臟器功能檢查

檢查心、腎、肺、血液系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)等。

8.44.術(shù)前對(duì)病兒及其家屬進(jìn)行心理學(xué)和社會(huì)學(xué)評(píng)估

確保他們對(duì)手術(shù)的復(fù)雜性、危險(xiǎn)性及相關(guān)的一系列問(wèn)題有充分的理解和合作。

8.55.在等待供肝的過(guò)程中，須對(duì)受體原發(fā)病所致的各種并發(fā)癥進(jìn)行積極有效地治療。

8.66.肝移植隊(duì)伍的組織

肝移植是一項(xiàng)十分復(fù)雜的精細(xì)工作，術(shù)前肝移植隊(duì)伍的組織工作十分重要，通常要組成供肝組、受肝組、麻醉組，參與協(xié)作的科室至少應(yīng)包括小兒外科、肝膽外科、心外科、檢驗(yàn)科、血液科、微生物科及免疫室、血庫(kù)、病理科、放射科、藥房等，所有這些科室之間的配合應(yīng)在臨床肝移植前通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段磨合。

9麻醉和 ***通常采用全身麻醉或持續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉加吸入性全身麻醉。手術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)十分重要，包括心電圖（ECG）、氧飽和度（SPO2）、呼氣末二氧化化碳濃度（EtCO2）、氣道壓、通氣量的監(jiān)測(cè)以及經(jīng)橈動(dòng)脈的動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、經(jīng)中心靜脈置入漂浮導(dǎo)管（SwanGanz）監(jiān)測(cè)全套血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。麻醉過(guò)程中應(yīng)準(zhǔn)確掌握輸血、輸液量，每小時(shí)準(zhǔn)確記錄尿量，確保體液平衡。

10手術(shù)步驟 兒童肝移植成功的關(guān)鍵是盡可能獲取優(yōu)良的供肝、精細(xì)的手術(shù)操作以及成熟的圍手術(shù)期處理。

10.11.供肝獲取

國(guó)內(nèi)尚無(wú)腦死亡立法，所得供肝只能來(lái)自無(wú)心跳的尸體。這就要求必須在最短的時(shí)間內(nèi)（通常不超過(guò)5min）獲取供肝。一旦胸腹腔打開(kāi)立即行腹主動(dòng)脈（髂動(dòng)脈以上）和腸系膜上靜脈（或門(mén)靜脈）灌注，灌注液通常用4℃乳酸林格液或UW液。經(jīng)腹主動(dòng)脈灌注2000ml，經(jīng)腸系膜上靜脈灌注1000ml，灌注壓力維持在100mmHg，灌注時(shí)要注意控制液體量，防止液體過(guò)多引起供肝水腫，而導(dǎo)致肝功能受損。在灌注過(guò)程中應(yīng)使用無(wú)菌冰屑置放肝周，灌注液進(jìn)入2/3或接近完成時(shí)開(kāi)始肝臟游離，膽道須同時(shí)用UW液反復(fù)沖洗。單純經(jīng)膽囊沖洗可能對(duì)肝內(nèi)膽道沖洗不充分，應(yīng)在離斷膽總管下端后經(jīng)膽總管再次沖洗以保證整個(gè)肝內(nèi)外膽管膽汁清除，膽道沖洗不徹底可能導(dǎo)致移植術(shù)后膽道并發(fā)癥，如膽管狹窄、膽石形成等。

入腹后游離并切斷肝臟的所有韌帶后顯露出肝上、下腔靜脈，至少保留1cm或更長(zhǎng)的下腔靜脈，肝下下腔靜脈通常在腎靜脈水平之上切斷。切除供肝時(shí)盡可能緊靠十二指腸切斷肝十二指腸韌帶，以保留較長(zhǎng)的血管和膽管。由于肝動(dòng)脈細(xì)小，雖然供受體肝動(dòng)脈吻合能夠完成，但容易形成血栓或栓塞導(dǎo)致肝移植失敗，因此肝動(dòng)脈須游離到腹主動(dòng)脈并切取一部分腹主動(dòng)脈使其成為喇叭口狀，這樣與受體腹主動(dòng)脈前壁吻合，可大大降低血栓或栓塞，供體肝動(dòng)脈有分支時(shí)應(yīng)當(dāng)整形以利吻合。在分離腹腔動(dòng)脈時(shí)，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)2支或2支以上的膈動(dòng)脈，應(yīng)予以處理（圖12.18.8.15）。

供肝用0～4℃的肝灌注液（內(nèi)含肝素1000U）經(jīng)導(dǎo)管灌入門(mén)靜脈，流速100ml/min，直至肝臟無(wú)血并冷卻，繼續(xù)用含有血漿蛋白充分的灌注液維持灌洗。灌洗完成后，將迅速切除的肝臟置入冰凍生理鹽水中，解剖肝臟，特別是膈動(dòng)脈必須找出并結(jié)扎，否則肝血管重建后可能發(fā)生出血且難以處理。在此過(guò)程中繼續(xù)灌洗膽道，直至無(wú)膽汁。必須指出，切肝時(shí)間和冷卻時(shí)間與肝移植術(shù)后肝功能有密切關(guān)系，應(yīng)當(dāng)盡可能縮短供肝、受肝切取和供肝冷保存時(shí)間。

供肝的修理應(yīng)十分細(xì)致，要全面檢查肝臟表面，將附于肝臟上所有韌帶組織、膈肌組織及肝門(mén)部的結(jié)締組織予以切除。同時(shí)以無(wú)損傷的血管鉗控制肝上及肝下下腔靜脈，滴注灌注液（UW液），檢查肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈和腔靜脈有無(wú)滲漏，所有能發(fā)現(xiàn)的滲漏處必須用無(wú)損傷線(xiàn)縫扎。在修剪膽總管時(shí)，其周?chē)慕Y(jié)締組織應(yīng)予以保留，以免吻合后影響膽管的血運(yùn)。在修肝的過(guò)程中，注意保護(hù)肝短靜脈。為節(jié)省UW液的用量，國(guó)內(nèi)有些醫(yī)院用UW液與林格液交叉灌洗的方法也取得了理想的效果。但保存液原則上應(yīng)采用UW液。

10.22.病肝切除

雙肋緣下或“人”字形切口，使用多功能或懸吊式拉鉤以保證良好的顯露。入腹后分別切斷肝周韌帶，然后依次解剖第一肝門(mén)、第二肝門(mén)和下腔靜脈，經(jīng)典式肝移植不需要解剖第三肝門(mén)，而只須游離肝上、肝下下腔靜脈后壁并保留足夠長(zhǎng)度以備吻合。第一肝門(mén)的解剖應(yīng)盡可能緊靠肝臟，膽道離斷應(yīng)在膽囊管水平之上，相當(dāng)于左右肝管分叉處。肝動(dòng)脈的解剖應(yīng)沿肝固有動(dòng)脈向上，分別游離出左右肝動(dòng)脈并在分叉處切斷。其后方應(yīng)稍加分離即可見(jiàn)門(mén)靜脈，將門(mén)靜脈從周?chē)馨徒M織中分離出來(lái)，在肝門(mén)高位將門(mén)靜脈離斷。需要術(shù)中轉(zhuǎn)流的病兒，此時(shí)即可開(kāi)通轉(zhuǎn)流泵。當(dāng)轉(zhuǎn)流開(kāi)始后即可解剖腔靜脈。一些晚期肝病的病兒，由于門(mén)脈高壓，下腔靜脈的表面腹膜有大量的側(cè)支血管，必須細(xì)心結(jié)扎這些血管。第二肝門(mén)處的3支肝靜脈不須解剖和分離，只須將肝上下腔靜脈充分游離即可，此點(diǎn)有別于背馱式肝移植。肝下下腔靜脈的分離較肝上下腔靜脈的處理相對(duì)容易，一般在腎靜脈水平之上離斷，肝下下腔靜脈離斷后即可將肝臟向上翻轉(zhuǎn)，在肝靜脈上方離斷肝上下腔靜脈，至此病肝切除完成（圖12.18.8.16～12.18.8.19）。

無(wú)肝期開(kāi)始后，特別注意電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，要及時(shí)糾正可能出現(xiàn)的代謝性酸中毒，病肝切除后創(chuàng)面及膈肌的止血尤為重要。在未達(dá)到滿(mǎn)意的止血處理前，切不可盲目將供肝植入，否則植入供肝后再止血將十分困難。

轉(zhuǎn)流技術(shù)的應(yīng)用是經(jīng)典正位肝移植術(shù)的一大技術(shù)進(jìn)步，具有解決門(mén)靜脈、下腔靜脈瘀血，以及減少由于門(mén)靜脈壓力過(guò)高引起的滲血等優(yōu)點(diǎn)。但同時(shí)也有其固有的缺點(diǎn)，諸如費(fèi)事費(fèi)時(shí)，增加了輸血，特別是全身肝素化帶來(lái)的凝血功能障礙及病理生理干擾。近年來(lái)由于肝移植技術(shù)在國(guó)內(nèi)的迅速發(fā)展，肝移植的無(wú)肝期明顯縮短，這使一些學(xué)者開(kāi)始重新認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)流技術(shù)。目前已有相當(dāng)一些醫(yī)院已不采用該技術(shù)。實(shí)踐表明不采用轉(zhuǎn)流，術(shù)中同樣可以平穩(wěn)渡過(guò)。

10.33.供肝植入

供肝修整完好后，一旦病肝切除完成即可植入供肝。先行肝上下腔靜脈的吻合，以30或40 prolene線(xiàn)連續(xù)縫合后壁及前壁，特別注意后壁的縫合必須十分確實(shí)，必要時(shí)來(lái)回兩次縫合，如果后壁吻合不確實(shí)，一旦放開(kāi)漏血就很難再處理。肝下下腔靜脈的吻合與上述相同。門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈的吻合通常用50或60的縫線(xiàn)。門(mén)靜脈多用端端吻合，如果供、受體門(mén)靜脈過(guò)長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)修剪使之既不會(huì)過(guò)長(zhǎng)引起扭曲也不致過(guò)短引起張力（圖12.18.8.110，12.18.8.111）。肝動(dòng)脈吻合至關(guān)重要，必須保證肝動(dòng)脈有充足的血流，動(dòng)脈血管內(nèi)膜不得損傷，一般采用連續(xù)縫合方式，供體腹腔動(dòng)脈干吻合受體的肝總動(dòng)脈。肝動(dòng)脈吻合完成后有條件時(shí)應(yīng)測(cè)量肝動(dòng)脈血流，如果發(fā)現(xiàn)血流不暢應(yīng)立即查找原因（圖12.18.8.112，12.18.8.113）。上述所有血管吻合打結(jié)時(shí)均不能收的太緊，以利于血流開(kāi)放后吻合口的擴(kuò)張，防止術(shù)后吻合口狹窄。在準(zhǔn)備開(kāi)放血流前，應(yīng)先放血50～100ml，經(jīng)典式肝移植常經(jīng)肝下下腔靜脈放血，使肝內(nèi)積存的UW液排盡，然后依次開(kāi)放肝上、肝下下腔靜脈及門(mén)靜脈阻斷鉗。如果供肝功能良好，植入的供肝在灌注后數(shù)分鐘內(nèi)即可見(jiàn)膽汁流出。如果供、受體膽管直徑相仿，在膽道重建時(shí)一般采用端端吻合，如果受體膽管很細(xì)或有病變也可考慮行膽總管空腸（RouxY）吻合。如果需要放置T管，則多在吻合口上方肝總管內(nèi)引出（距吻合口1～1.5cm）。膽道吻合完成后整個(gè)肝移植過(guò)程完成，分別于膈下、肝下放置多根引流管。

如果供肝為成人肝（圖12.18.8.114～12.18.8.117），病兒切除病肝后，受空間限制無(wú)法完全接納成人供肝時(shí)可將供肝左外葉或左葉切除，肝斷面徹底縫合完好后依上述方法完成肝移植（減體積肝移植）。

11并發(fā)癥 肝移植術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為肺部并發(fā)癥、腹腔內(nèi)出血與血管并發(fā)癥、膽道并發(fā)癥、排異反應(yīng)及移植肝無(wú)功能等。

11.11.預(yù)防肺部并發(fā)癥

手術(shù)后返回ICU病房，氣管插管仍不能拔除。呼吸機(jī)的設(shè)定應(yīng)根據(jù)病兒的自主呼吸頻率、血氧飽和飽和度的連續(xù)檢測(cè)以及血?dú)夥治鼋Y(jié)果來(lái)設(shè)置輔助通氣次數(shù)。在成人通常每3次自主呼吸需輔助通氣2次，兒童可以參照。血氧飽和飽和度應(yīng)維持在95%以上，氧濃度達(dá)到40%～70%，為使病兒盡快蘇醒，應(yīng)采取保溫措施。氣管插管一般在24h內(nèi)拔除，手術(shù)后最初階段，血?dú)夥治龅慕Y(jié)果應(yīng)盡快獲得以便即時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的設(shè)定，每次設(shè)定呼吸機(jī)后，定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，并依此?duì)呼吸機(jī)的設(shè)定進(jìn)行微調(diào)，最小通氣量和最大氣道壓力檢測(cè)有助于對(duì)肺部情況的判斷。肺不張是手術(shù)后最易發(fā)生的，多由于自主呼吸較弱，氣管內(nèi)分泌物不能有效地排出所致。因此應(yīng)術(shù)后每天常規(guī)胸片檢查，一旦發(fā)生肺不張，必須加強(qiáng)協(xié)助病兒咳痰，定時(shí)翻身拍背，還可令病兒吹氣球以使肺得以更好膨脹。預(yù)防肺不張最好的辦法是避免過(guò)早拔管，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)掌握在維持氣道通暢直至肺的功能足以使肺得到充分膨脹為止。當(dāng)然也要參考停機(jī)后的血氧分析參數(shù)。

肝移植完成后，血流的再開(kāi)放使經(jīng)肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈的血液顯著增加，從而導(dǎo)致心臟前負(fù)荷明顯增加，在右心功能尚可代償階段，僅表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓和肺充血，一旦失代償則出現(xiàn)心衰。應(yīng)針對(duì)此采取擴(kuò)張靜脈降低前負(fù)荷的藥物治療，此時(shí)心內(nèi)科的專(zhuān)科醫(yī)師參與是必不可少的。在氣管插管尚未拔除階段，氣管插管的管理十分重要，一旦胸片顯示有肺部炎癥改變時(shí)，應(yīng)有針對(duì)性地選用有效的抗生素。在術(shù)后免疫抑制劑用量較大且同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素時(shí)間較長(zhǎng)，可能發(fā)生真菌性或病毒性肺炎，為避免上述問(wèn)題，最好的方法是在術(shù)后盡可能快的摸索出免疫抑制劑的最適用量并避免長(zhǎng)期使用廣譜抗生素。一旦發(fā)生應(yīng)選用抗真菌和抗病毒制劑。

11.22.評(píng)價(jià)肝功能

對(duì)移植肝的功能評(píng)價(jià)是術(shù)后處理的重要環(huán)節(jié)。一般可通過(guò)膽汁的量、顏色、病兒的精神狀態(tài)、有無(wú)酸中毒改變以及肝腎功能、凝血功能的恢復(fù)狀況等做出綜合判斷。膽汁的量和顏色是判斷新肝功能十分重要的指數(shù)，功能較好的移植肝，24h膽汁量應(yīng)超過(guò)100ml，而且膽汁呈金黃色較黏稠，膽汁量很少，顏色呈淡綠色或水樣常預(yù)示肝功能很差。血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT和AST）的水平與肝缺血損害的程度呈正相關(guān)，術(shù)后2～3d轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到高峰，然后迅速下降，表明肝功能是好的。如果轉(zhuǎn)氨酶不降又繼續(xù)升高，超過(guò)500U/L以上，甚至黃疸加深，則預(yù)示肝功能差。術(shù)前合并有腎功能不全的病兒，移植后新肝功能良好，則腎功能可立即或逐漸恢復(fù)。而術(shù)后立即出現(xiàn)腎功能不全常提示新肝早期的肝功能不全。對(duì)于移植早期可能出現(xiàn)的水電解質(zhì)和酸堿失衡，肝功能良好，多在24～48h內(nèi)得以糾正，而頑固性酸中毒的出現(xiàn)，預(yù)示著早期的肝功能不全。凝血功能不論術(shù)前是否正常，如果移植的新肝功能良好，則凝血功能在術(shù)后第2天即可正常，早期移植肝無(wú)功能主要表現(xiàn)為病兒有不同程度的昏迷、腎衰、酸中毒、凝血功能的持續(xù)異常、膽汁量很少或無(wú)膽汁、血清轉(zhuǎn)氨酶的進(jìn)行性升高。植入肝無(wú)功能其主要原因可歸納為①供肝切取時(shí)熱缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；②供肝冷灌注和保存損傷；③移植后大血管栓塞，主要是肝動(dòng)脈栓塞。應(yīng)盡早行二次肝移植。

人體體表面積計(jì)算器BMI指數(shù)計(jì)算及評(píng)價(jià)女性安全期計(jì)算器預(yù)產(chǎn)期計(jì)算器孕期體重增長(zhǎng)正常值孕期用藥安全性分級(jí)（FDA）五行八字成人血壓評(píng)價(jià)體溫水平評(píng)價(jià)糖尿病飲食建議臨床生化常用單位換算基礎(chǔ)代謝率計(jì)算補(bǔ)鈉計(jì)算器補(bǔ)鐵計(jì)算器處方常用拉丁文縮寫(xiě)速查藥代動(dòng)力學(xué)常用符號(hào)速查有效血漿滲透壓計(jì)算器乙醇攝入量計(jì)算器
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11.33.處理腹腔內(nèi)出血

腹腔內(nèi)出血是肝移植術(shù)后常見(jiàn)的問(wèn)題，其原因可能是手術(shù)中某些技術(shù)環(huán)節(jié)的缺欠或新肝在移植后初期無(wú)功能而導(dǎo)致不能合成凝血因子，對(duì)腹腔內(nèi)出血的診斷主要通過(guò)對(duì)病兒生命體征、血流動(dòng)力學(xué)、血細(xì)胞比容及腹腔引流液細(xì)心和連續(xù)地觀察。如果短時(shí)間內(nèi)出血量較多，判斷可能有活動(dòng)性出血，應(yīng)果斷開(kāi)腹止血，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的出血點(diǎn)行縫合或鉗夾止血，如果是創(chuàng)面廣泛的滲血而無(wú)活動(dòng)出血點(diǎn)，應(yīng)采用熱鹽水紗布填塞壓迫20～30min，再輔以氬氣刀噴射創(chuàng)面或噴涂纖維蛋白凝膠，經(jīng)上述處理多能止血。術(shù)后新鮮冷凍血漿、血小板、新鮮血及多種止血藥物的聯(lián)合應(yīng)用也是非常重要的。預(yù)防術(shù)后出血最重要的是手術(shù)中每一環(huán)節(jié)的嚴(yán)密止血，各血管的吻合必須萬(wàn)無(wú)一失。

11.44.預(yù)防血管閉塞

小兒肝移植中肝動(dòng)脈血栓形成比成人肝移植發(fā)生的幾率要高，因?yàn)閮和母蝿?dòng)脈更細(xì)，由于吻合技術(shù)的不當(dāng)或動(dòng)脈痙攣等因素可導(dǎo)致吻合口狹窄以致形成血栓，肝動(dòng)脈的完全阻塞可引起肝壞死、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、膽汁分泌量驟減、嚴(yán)重者呈現(xiàn)急性肝功能衰竭。肝動(dòng)脈血栓形成也可能是一個(gè)隱性過(guò)程，病兒術(shù)后反復(fù)發(fā)熱及轉(zhuǎn)氨酶漸進(jìn)性升高。由于膽總管的營(yíng)養(yǎng)血管主要來(lái)自肝動(dòng)脈，一旦發(fā)生肝動(dòng)脈血栓，可以導(dǎo)致膽總管缺血性壞死而造成膽漏及最終的膽管狹窄等并發(fā)癥。臨床確認(rèn)肝動(dòng)脈栓塞最有效的方法是彩色多普勒超聲檢查，如果查不到肝動(dòng)脈有搏動(dòng)性血流，說(shuō)明肝動(dòng)脈不通暢，腹腔動(dòng)脈造影可做出確定性診斷。預(yù)防肝動(dòng)脈血栓形成通常術(shù)后給予靜滴右旋糖酐40（10ml/h，連續(xù)靜滴1～2周），或皮下注射肝素，同時(shí)口服阿司匹林（150mg，3/d），口服雙嘧達(dá)莫（潘生丁）（75mg，3/d），維持4周。一旦發(fā)生了肝動(dòng)脈栓塞，應(yīng)急診處理，可行肝動(dòng)脈重建術(shù)，即將供肝的肝動(dòng)脈與受體的腹主動(dòng)脈行端側(cè)吻合，有條件時(shí)行二次肝移植。

門(mén)靜脈血栓形形形形成比肝動(dòng)脈血栓發(fā)生機(jī)會(huì)要小，多因手術(shù)的操作不當(dāng)所致，如門(mén)靜脈壁的損傷，吻合口狹窄或吻合后扭曲等。其主要臨床表現(xiàn)為肝缺血和門(mén)靜脈高壓、肝功不全、黃疸腹腹水迅速形成。通過(guò)B超檢查可明確診斷，處理上可行手術(shù)取栓，有肝功能衰竭時(shí)行二次肝移植。

11.55.處理膽漏

移植后造成膽漏的原因有；①膽總管端端吻合時(shí)，吻合操作失誤或吻合口張力過(guò)高；②膽管壁缺血性壞死，常因供肝修整或受體病肝切除時(shí)膽總管周?chē)^(guò)多游離，損害其血供。一旦發(fā)生膽漏，病兒可出現(xiàn)腹膜炎體征、發(fā)熱、腹腔積液。漏的部位最常見(jiàn)于吻合口或遠(yuǎn)離吻合口的膽管其他部位，也可能是T管出口處。小的膽漏通過(guò)有效的腹腔引流多可治愈，嚴(yán)重的膽漏如發(fā)生膽汁性腹膜炎，B超提示腹腔有大量積液，應(yīng)立刻手術(shù)，重新吻合或改行膽總管空腸RouxY吻合。如果是親體肝移植肝斷面膽管支殘端未予以結(jié)扎而導(dǎo)致膽漏，也須手術(shù)處理。

11.66.控制排異反應(yīng)

肝移植成功的關(guān)鍵是對(duì)免疫排異反應(yīng)的有效控制。急性排異反應(yīng)多發(fā)生在手術(shù)后6～10d或者也可發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的任何時(shí)間。其臨床并無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、精神萎靡、上腹部痛、黃疸，血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶及膽紅素升高。B超可提示肝體積迅速增大、T管引流膽汁量銳減且顏色淡而稀薄。臨床懷疑有急性排異反應(yīng)時(shí)應(yīng)行細(xì)針穿刺活檢，其典型的組織學(xué)改變?yōu)閰R管區(qū)周?chē)写罅炕罨馨图?xì)胞浸潤(rùn)并伸向肝實(shí)質(zhì)，中央靜脈周?chē)橛心懝苌掀ず脱軆?nèi)皮損傷，還有間質(zhì)水腫及肝小葉周?chē)挠倌?。一?jīng)確診，立即給予甲潑尼龍1000mg沖擊治療2～3d，依次遞減至維持量。對(duì)于耐激素難治性排異反應(yīng)，可改用抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（ATG）沖擊治療，連續(xù)4～5d，也可應(yīng)用OKT3。手術(shù)后常規(guī)的抗排異治療多采用“三聯(lián)”療法，即甲潑尼龍＋環(huán)孢素A＋硫唑嘌呤。甲潑尼龍開(kāi)始用量每次200mg靜注，4/d，以后每日遞減40mg至20mg維持，1個(gè)月后再酌減。環(huán)孢素A3～5mg/（kg·d）靜注，硫唑嘌呤1～1.5mg/（kg·d）。上述用藥連用2～4周。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。

11.77.控制感染

一般而論，細(xì)菌和真菌感染多發(fā)生在肝移植術(shù)后2～4周，而病毒感染主要是巨細(xì)胞病毒（CMV）感染，多發(fā)生在移植后3個(gè)月內(nèi)。其發(fā)生原因主要為：①免疫抑制劑特別是大劑量激素的應(yīng)用，降低了機(jī)體的免疫力，易發(fā)感染；②術(shù)中門(mén)靜脈阻斷導(dǎo)致腸道淤血、缺氧，腸道防御屏障受損，發(fā)生腸道細(xì)菌易位入腹腔；③入肝血流重建并開(kāi)放后，大量細(xì)菌及內(nèi)毒素進(jìn)入門(mén)靜脈；④膽管空腸吻合過(guò)程中污染；⑤長(zhǎng)期使用廣譜抗生素導(dǎo)致真菌感染。

細(xì)菌性感染中，最常見(jiàn)的細(xì)菌為大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌、肺炎球菌及金黃色葡萄球菌。但多為混合性感染，其臨床表現(xiàn)可有肺部感染、切口及腹腔內(nèi)感染、肝膿腫、膽道感染，嚴(yán)重者可呈全身性菌血癥和敗血癥。針對(duì)上述不同部位的感染，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理選用抗生素。腹腔或肝臟內(nèi)有局限性膿腫時(shí)，立即引流。

真菌感染多發(fā)生在早期肝移植肝功能不全或術(shù)后早期發(fā)生細(xì)菌感染的病兒。常見(jiàn)的真菌為念珠菌和曲霉菌。臨床表現(xiàn)為高熱，一般抗感染治療無(wú)效，胸片上可見(jiàn)肺部有陰影，在切口、引流管膽汁、腹水中發(fā)現(xiàn)有真菌。為預(yù)防真菌感染，在圍手術(shù)期內(nèi)可行腸道去污治療，同時(shí)可口服氟康唑。發(fā)生真菌感染時(shí)，可用大扶康。該藥有肝腎毒性作用，不宜長(zhǎng)期使用，最多不要超過(guò)2周。

巨細(xì)胞病毒感染在兒童肝移植術(shù)后還是較常發(fā)生的。原因是2/3的自然人群中為無(wú)癥狀的CMV攜帶者，移植后由于機(jī)體免疫功能的低下，病毒活化或由于輸血時(shí)帶入。當(dāng)供體CMV抗體陽(yáng)性而受體CMV抗體陰性時(shí)發(fā)病的概率更高。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞減少、血小板減少、肝功能異常，病兒可能出現(xiàn)腹瀉，即CMV性腸炎，也可出現(xiàn)局灶性肺炎。診斷采用單克隆抗體與病毒早期抗原結(jié)合方法，通過(guò)間接免疫熒光試驗(yàn)即可檢測(cè)出CMV陽(yáng)性，結(jié)合臨床表現(xiàn)即可確診。目前治療上普遍采用更昔洛韋靜滴，同時(shí)應(yīng)用CMV免疫球蛋白。

11.88.防治腎功能不全

海南首例親體肝移植手術(shù)獲成功了？

7月5日，海南一家醫(yī)院的一間病房?jī)?nèi)，30歲的牛肖說(shuō)起了此刻最大的心愿。6月27日，牛肖將自己約三分之二的肝臟割給患癌的父親牛文清，經(jīng)過(guò)術(shù)后8天的治療、觀察，父女倆沒(méi)有出現(xiàn)明顯異常，醫(yī)院正式宣布海南省首例親體肝移植手術(shù)獲得成功。

牛肖的父親牛文清患有乙肝多年，由于早年沒(méi)有足夠重視，病毒控制不理想并逐漸發(fā)展為肝硬化。2017年4月，牛文清到醫(yī)院肝膽外科看病，檢查發(fā)現(xiàn)右半側(cè)肝臟里長(zhǎng)了一個(gè)腫瘤。結(jié)合患者既往乙肝病史以及這次的影像學(xué)檢查和血液化驗(yàn)結(jié)果，肝膽外科確診牛文清的肝臟腫瘤是肝細(xì)胞肝癌，也就是早期肝癌。

病情確認(rèn)后，該科提出了四套治療方案：一是常規(guī)的手術(shù)切除肝癌病灶，大概需要切除患者一半的肝臟;二是做肝臟腫瘤射頻治療，就是用一根特定的針在超聲引導(dǎo)下插入肝臟腫瘤內(nèi)部，釋放能量燒死腫瘤細(xì)胞，但是同時(shí)也會(huì)“誤傷”正常細(xì)胞，對(duì)患者造成新的損傷;三是在X射線(xiàn)下，通過(guò)血管注入造影劑尋找到給腫瘤供血的動(dòng)脈，栓塞住它，進(jìn)而餓死腫瘤細(xì)胞。

6月27日，三組醫(yī)生同時(shí)開(kāi)始了這場(chǎng)“戰(zhàn)役”：一組醫(yī)生切取女兒的肝臟，術(shù)中情況正如術(shù)前所預(yù)測(cè)的一樣，證明測(cè)算精確無(wú)誤，術(shù)中操作仔細(xì)，女兒的肝臟切取出血量很小，而且院方還安排了專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生為女兒進(jìn)行了切口美容縫合;第二組手術(shù)醫(yī)生開(kāi)始將切取的待移植肝臟進(jìn)行修整，包括肝臟組織的低溫灌注，肝動(dòng)脈門(mén)靜脈的修整，以及肝靜脈的整形重建;第三組手術(shù)醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行著牛先生的患病肝臟切除。這些工作完成后，由紀(jì)文斌主刀將供體肝臟移植到了牛先生的腹腔，這個(gè)過(guò)程主要包括肝臟靜脈與患者下腔靜脈的吻合，門(mén)靜脈系統(tǒng)的吻合，肝動(dòng)脈的吻合以及膽管的吻合。

手術(shù)持續(xù)了近8個(gè)小時(shí)，由20多名醫(yī)護(hù)人員共同完成。截至目前，牛文清父女二人的肝臟功能并沒(méi)有出現(xiàn)明顯異常，病情正朝著預(yù)期的方向發(fā)展。

教授介紹，這次移植有三個(gè)特點(diǎn)：一是供受體之間身高體重差別大，由女兒小個(gè)子為父親大個(gè)子捐肝，難度很大;二是女兒捐獻(xiàn)的移植物重量比較輕，從受體的需求來(lái)說(shuō)已經(jīng)是底線(xiàn);三是血管情況復(fù)雜，與通常移植后肝臟的一個(gè)流出口相比，此次移植出口多達(dá)四個(gè)，需要利用流出道重建技術(shù)，重建肝臟的部分靜脈。

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