上消化道出血的新進(jìn)展有什么,,如何治療上消化道出血

一、上消化道出血的新進(jìn)展情況

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見(jiàn)的急癥，病死率高達(dá)8%～13.7%。接下來(lái)為大家具體介紹。

2015年國(guó)內(nèi)外胃腸病學(xué)相關(guān)學(xué)會(huì)及專家制訂或更新了諸多消化領(lǐng)域的指南及共識(shí)意見(jiàn)，其中國(guó)內(nèi)消化系統(tǒng)疾病相關(guān)學(xué)會(huì)、學(xué)組結(jié)合我國(guó)疾病的發(fā)病特點(diǎn)，制訂了許多契合我國(guó)國(guó)情的臨床共識(shí)，為臨床工作的開展帶來(lái)極大便利。本文主要從消化道出血介紹2015年的國(guó)內(nèi)外臨床進(jìn)展。

急性上消化道出血

2015年10月份中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)發(fā)表了新版《急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)》，該共識(shí)是在2011年修訂版基礎(chǔ)上的更新，概括如下：

①本共識(shí)延續(xù)了舊版“3次評(píng)估，2次治療”的亮點(diǎn)及降階梯治療的思維方式，體現(xiàn)了急診治療的特色

②診治流程得到進(jìn)一步完善，增加了對(duì)上消化道出血的初步診斷及危險(xiǎn)分層，從而對(duì)處理有了更明確的指導(dǎo)作用，為本共識(shí)的亮點(diǎn);

③對(duì)上消化道出血的病因進(jìn)行了闡述，并提出凝血功能障礙[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)

⑤提出了凝血功能障礙患者的止血治療規(guī)范，應(yīng)用新型口服抗凝劑增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)，但經(jīng)治療糾正后INR在1.5～2.5之間，可進(jìn)行內(nèi)鏡檢查治療;

⑥強(qiáng)調(diào)門脈高壓食管胃靜脈曲張破裂出血患者需應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇的原則;

⑦強(qiáng)調(diào)急診內(nèi)鏡在上消化道出血的診斷、危險(xiǎn)分層及治療中有重要作用，并明確闡述了內(nèi)鏡治療的時(shí)機(jī)和內(nèi)鏡下止血后再次出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)，具有實(shí)際的臨床指導(dǎo)作用，但也從急診的角度提出了我國(guó)由于各個(gè)醫(yī)院的運(yùn)行方式和條件不同，能夠完成急診內(nèi)鏡檢查的時(shí)間尚不能完全統(tǒng)一。

二、治療上消化道出血的措施

1.一般治療

大出血宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側(cè)位，以免大量嘔血時(shí)血液反流引起窒息，必要時(shí)吸氧、禁食。少量出血可適當(dāng)進(jìn)流食，對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時(shí)尿量，保持靜脈通路，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定和心電圖監(jiān)護(hù)。

2.補(bǔ)充血容量

當(dāng)血紅蛋白低于70g/L、收縮壓低于90mmHg時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血。開始輸液應(yīng)快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過(guò)多過(guò)快，否則可導(dǎo)致肺水腫，最好進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。

3.止血措施

(1)藥物治療①近年來(lái)對(duì)消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基層醫(yī)院亦較常用。上述三種藥物用藥3～5日血止后皆改為口服。對(duì)消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應(yīng)用。凝血酶需臨床用時(shí)新鮮配制，且服藥同時(shí)給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發(fā)揮作用。②食管、胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，垂體后葉素是常用藥物，但作用時(shí)間短，主張小劑量用藥?；几哐獕翰　⒐谛牟』蛟袐D不宜使用。有主張同時(shí)舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來(lái)有采用生長(zhǎng)抑素，對(duì)上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)，但價(jià)格較貴。

(2)三腔氣囊管壓迫止血適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時(shí)止血效果明顯，但必須嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

三、上消化道出血的飲食調(diào)理

經(jīng)常喝牛奶可預(yù)防上消化道出血。潰瘍病所致的上消化道出血，多因酸性胃液銷蝕胃壁，損傷血管所致，為防止晚間胃酸分泌高峰期分泌過(guò)多胃酸，臨睡時(shí)喝杯熱牛奶，可保護(hù)胃黏膜并中和胃酸，并可有效地預(yù)防反復(fù)發(fā)作的胃出血。

宜多吃新鮮蔬菜和水果。凡有出血傾向者，宜多吃含維生素C、維生素 K 食物，綠葉蔬菜中維生素中C含量很豐富，柑橘、柚子、番茄、檸檬中維生素C的含量也很高。菠菜、卷心菜、花菜、油菜和植物油中維生素 K 的含量較高。多吃含維生素C、維生素 K 新鮮水果和蔬菜， 能改善毛細(xì)血管的滲透性，降低血管的脆性，有利于止血。還可多進(jìn)食花生衣、白木耳、薺菜、金針菜、百合、藕汁、烏賊骨等，有止血作用的食物。

飲食禁忌

1、忌食酒、煙、濃茶、咖啡：經(jīng)常飲用烈性酒，對(duì)胃黏膜有較大刺激，上消化道出血患者應(yīng)禁飲。長(zhǎng)期嗜酒，對(duì)肝臟的損害也較大，會(huì)影響凝血因子的合成，極易誘發(fā)上消化道出血。

煙葉中的有害成分對(duì)消化道黏膜有較大的刺激作用，易使消化道黏膜發(fā)炎，造成幽門及食道下端括約肌功能紊亂，以致膽汁及胃內(nèi)容物返流，加重病情。對(duì)有上消化道出血病史的患者4，禁煙尤為重要。

濃茶、濃咖啡可強(qiáng)烈刺激胃酸分泌，不利于消化道炎癥的消退和潰瘍面的愈合，因而有消化道出血病史的患者不宜喝濃茶和濃咖啡。

2、禁忌辛辣及刺激性食物：辛辣、香燥、油煎等食品性熱動(dòng)火，另外海腥發(fā)物刺激性較大，可損傷胃腸黏膜，引起出血。

營(yíng)養(yǎng)食譜

三七藕蛋羹：[ 用料 ] 鮮藕 450 克，雞蛋 1 個(gè)，三七粉 1.5 克。

四、護(hù)理上消化道出血須知

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護(hù)理常規(guī)。

[病情觀察]

1.觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。

2.在大出血時(shí)，每15—30min測(cè)脈搏、血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3.觀察神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。

4.有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理并做好記錄。

[對(duì)癥護(hù)理]

(一)出血期護(hù)理

1.絕對(duì)臥床休息至出血停止。

2.煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑，門脈高壓出血患者煩躁時(shí)慎用鎮(zhèn)靜劑。

3.耐心細(xì)致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理。

4.污染被服應(yīng)隨時(shí)更換，以避免不良刺激。

5.迅速建立靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量，用5%葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，大量出

血時(shí)應(yīng)及時(shí)配血、備血，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。

6.注意保暖。

(二)嘔血護(hù)理

1.根據(jù)病情讓患者側(cè)臥位或半坐臥位，防止誤吸。

2.行胃管沖洗時(shí)，應(yīng)觀察有無(wú)新的出血。

[一般護(hù)理]

1.口腔護(hù)理出血期禁食，需每日2次清潔口腔。嘔血時(shí)應(yīng)隨時(shí)做好口腔護(hù)理保持口

腔清潔、無(wú)味。

2.便血護(hù)理大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹和褥瘡。

3.飲食護(hù)理出血期禁食;出血停止后按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟飲食;

出血后3d未解大使患者，慎用瀉藥。

4.使用雙氣囊三腔管壓迫治療時(shí)，參照雙氣囊三腔管護(hù)理常規(guī)。

5.使用特殊藥物，如施他寧、垂體后葉素時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速不宜過(guò)快，如出現(xiàn)腹痛、腹

瀉、心律失常等副作用時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

[健康指導(dǎo)]

1.保持良好的心境和樂(lè)觀主義精神，正確對(duì)待疾病。

2.注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時(shí)間。

3.適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。

4.禁煙、濃茶、咖啡等對(duì)胃有刺激的食物。

5.在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。

6.對(duì)一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平、保泰松等。

引起上消化道出血的原因是復(fù)雜的。如何快速確定出血的原因及部位，急診內(nèi)鏡是安全快速、可靠的檢查方法，只要病人不是正在嘔血或處于休克狀態(tài)，就可以在出血24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，診斷正確率達(dá)95%以上，且可對(duì)于反復(fù)出血、內(nèi)鏡及鋇餐檢查未能確診，在活動(dòng)性出血期間進(jìn)行選擇性腹腔動(dòng)脈造影，對(duì)血管性病變引起的出血有較大診斷價(jià)值，并可進(jìn)行灌注止血藥物或栓塞劑。此外，放射性核素顯像，亦可以檢測(cè)活動(dòng)性出血病源。鋇餐檢查適用于病情穩(wěn)定(出血停止5-7天)和嘔血停止2-3天的患者。上消化道出血的治療，特別是大量出血，必須分秒必爭(zhēng)，積極補(bǔ)充血容量，糾正休克是處理出血的首選措施，在此前提下同時(shí)選用有效的止血藥物。有明確手術(shù)指征者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

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