青海分級診療初見成效,前路仍需探索(新一輪醫(yī)改帶給我們哪些好處？)

青海省四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2013年10月1日全面實施了分級診療制度，在10月9日的衛(wèi)計委例行發(fā)布會上，青海省醫(yī)改辦副主任、青海省衛(wèi)生計生委副主任王曉勤總結(jié)實施一年以來的情況時表示，已取得初步成效，也面對諸多困難。

分級診療初見成效有數(shù)據(jù)有案例

青海分級診療制度可以用4、9、6三個數(shù)字概括。

四項轉(zhuǎn)診機(jī)制：一是分級診療程序，即青海省參?；颊咝枰凑找患壎c醫(yī)療機(jī)構(gòu)――二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)――三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診程序進(jìn)行診治；二是轉(zhuǎn)診審批程序，要求住院患者在轉(zhuǎn)診時要填寫《轉(zhuǎn)診證明》，并由相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和醫(yī)保辦公室審批；三是異地轉(zhuǎn)診程序；四是雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，青海省通過減免掛號費(fèi)，取消醫(yī)保起付線等措施，鼓勵上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷明確且病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回下一集醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療和康復(fù)。

九項控費(fèi)措施：這項措施旨在有效遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，比如要求住院患者在三級、二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例分別控制在10%和5%以內(nèi)，超出部分由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，目的就是減輕患者的付費(fèi)負(fù)擔(dān)。

六項監(jiān)管措施：這其中明確規(guī)定三級醫(yī)院省外轉(zhuǎn)診率不得超過千分之五；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不遵守分級診療和轉(zhuǎn)診程序的，通報批評，情節(jié)嚴(yán)重甚至取消其醫(yī)保定點資格……

王曉勤表示，一年以來，分級診療的成效已經(jīng)初步顯現(xiàn)。據(jù)不完全統(tǒng)計，截至今年5月底與2012年同期相比，三級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院人次、醫(yī)?；鹬С龀尸F(xiàn)“兩升兩降”，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次和醫(yī)?；鹬С霰壤謩e下降了3.5%和2.6%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分別上升了10%和6.5%。

“以尖扎縣為例，實行分級診療制度以來，縣轉(zhuǎn)省病人643人，鄉(xiāng)轉(zhuǎn)縣665人，省轉(zhuǎn)縣137人，縣轉(zhuǎn)鄉(xiāng)345人，實現(xiàn)了分級診療雙向轉(zhuǎn)診的目的?！蓖鯐郧谟眠@些數(shù)據(jù)證明，分級診療各項政策的實施已經(jīng)使得群眾就醫(yī)習(xí)慣逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，基層服務(wù)能力逐步得到增強(qiáng)，進(jìn)一步推動了基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序。

分級診療面臨短板 青海頗有感觸

開展分級診療工作是我國深化醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，但如何開展這項工作無論是國家層面還是各地方都在探索階段。

在此次例行發(fā)布會上，衛(wèi)計委新聞發(fā)言人宋樹立坦言，目前分級診療面臨很多體制機(jī)制問題：醫(yī)療資源總體不足，分布不均衡，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力仍然比較薄弱；醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保報銷比例的經(jīng)濟(jì)激勵的作用還有待進(jìn)一步發(fā)揮；健康教育工作還需要進(jìn)一步加強(qiáng)，群眾就醫(yī)習(xí)慣的改變還需要一個過程。

而分級診療制度已經(jīng)實施一年的青海省感知到的困難更加具體。王曉勤坦言，青海由于衛(wèi)生底子薄，欠賬多，基層服務(wù)能力和水平不高，人才短缺和信息化滯后一直都是制約醫(yī)改的主要“短板”，這些也為實施分級診療帶來困難。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力水平比較低，缺少人才，特別是基層骨干人才，因為條件艱苦，很多骨干人才留不?。恍畔⒒ㄔO(shè)滯后；不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和診療范圍到目前還沒有十分明確；群眾的就醫(yī)習(xí)慣改變起來不易，過去是病人選擇醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在要逐漸的回歸到理性……王曉勤列舉出以上幾個突出的難點。

六方面推進(jìn)分級診療 青海且行且探索

分級診療實施過程中，青海就在不斷地完善制度建設(shè)。政策出臺初期，繁雜的轉(zhuǎn)診手續(xù)（主治醫(yī)師――醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)研究――醫(yī)保部門審批）為外界詬病，而在2014年2月份新出臺的規(guī)定里已經(jīng)對此作了改變。王曉勤介紹說：“主治醫(yī)生只要同意，醫(yī)院的醫(yī)保部門審核就可以，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保部門和醫(yī)保局是在網(wǎng)上實施簡化的審批?！?/p>

針對急救和危重病人，青海開展了兩項措施：一是救治地醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以及時地請上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行遠(yuǎn)程會診，“青海的信息化雖然還是比較滯后的，但是一般縣醫(yī)院和州市醫(yī)院和省一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至和北京、上海、山東、遼寧、天津等地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了遠(yuǎn)程會診”；當(dāng)患者病情穩(wěn)定可以實施轉(zhuǎn)診時，可以先轉(zhuǎn)后辦手續(xù)。

困難不止轉(zhuǎn)診手續(xù)一個方面，王曉勤表示，青海省將開展六方面的工作，推進(jìn)分級診療。

一是制定不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和疾病診療范圍，研究探索分級用藥、分級定價、分級支付模式，以此推進(jìn)分級診療工作。

二是優(yōu)化醫(yī)?；鸬闹С鲛k法和支付方法，實行一二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治不同的病種支付不同的醫(yī)?；穑邔⑾蚧鶎觾A斜，并且適當(dāng)?shù)睦_基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的比例，而且要適當(dāng)?shù)乩蟆?/p>

三是在門診開展首診負(fù)責(zé)制，首診優(yōu)化轉(zhuǎn)診，包括異地轉(zhuǎn)診。

四是推進(jìn)全科醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系，加大社區(qū)服務(wù)中心的全科醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，包括村衛(wèi)生室以及城鄉(xiāng)居民的契約服務(wù)。

五是推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體和縣鄉(xiāng)村一體化服務(wù)的模式，使我們的優(yōu)質(zhì)資源下沉，來改變我們目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和服務(wù)水平低的問題。特別是鼓勵三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以龍頭的形式來加大幫扶和加大醫(yī)聯(lián)體資源的整合。

六是加強(qiáng)監(jiān)督，完善政策，把這些政策落到實處，同時加大宣傳力度，來逐漸的使老百姓認(rèn)識到對一些基礎(chǔ)病、常見病、多發(fā)病，就近就能解決，逐漸改變就醫(yī)習(xí)慣。

新一輪醫(yī)改帶給我們哪些好處？

新一輪醫(yī)改啟動以來，我國織起全球最大的全民基本醫(yī)保網(wǎng)，并建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度。目前，城鄉(xiāng)居民參保率穩(wěn)定在95%以上，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由2012年的240元提高到2017年的450元，政策范圍內(nèi)門診和住院費(fèi)用報銷比例穩(wěn)定在50%和75%左右。2016年，我國將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補(bǔ)助人均新增40元中的10元用于大病保險，對困難群眾實行傾斜性支付政策，提升了大病保險扶貧濟(jì)困的精準(zhǔn)度。全國超過1000萬人次受益，實際報銷比例在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上再提高約13個百分點，有效緩解了因病致貧、因病返貧問題。

大醫(yī)院人滿為患，小社區(qū)門可羅雀，這是醫(yī)療費(fèi)用一度居高不下的原因之一。我國積極推進(jìn)分級診療，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，完善家庭醫(yī)生簽約制度，解決“有病亂投醫(yī)”問題。2016年，19個省份基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例呈上升趨勢，部分省份超過60%。全國已有80%的三級醫(yī)院開展多形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，雙向轉(zhuǎn)診初見成效。一些常見病逐步分流到基層機(jī)構(gòu)，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)格局正在形成。

為什么家庭醫(yī)生會成為分級診療不可或缺的一環(huán)？

在今年的政府工作報告中，首次將“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”納入其中。這意味著，居民不用到大醫(yī)院排隊，在社區(qū)或家中就能便捷地享受部分醫(yī)療服務(wù)。目前已有26個省區(qū)市出臺推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)性文件或?qū)嵤┓桨浮?/p>

記者近期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在一些率先享受到家庭醫(yī)生服務(wù)的地區(qū)，不少群眾反映“方便、實惠”“大醫(yī)院跑的少了”，有的地區(qū)甚至還能“量身訂制”健康服務(wù)。按照部署，今年六成以上的重點人群都將擁有自己的家庭醫(yī)生。簽約家庭醫(yī)生正在成為我國分級醫(yī)療體系中不可或缺的一環(huán)。

各地“接地氣”政策陸續(xù)出爐

在全國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)場推進(jìn)會上，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)被列為今年深化醫(yī)改10項重點任務(wù)之一，將擴(kuò)大到全國85%以上地市。六成以上老年人口、慢性病患者等重點人群將擁有自己的家庭醫(yī)生。

我國現(xiàn)階段的家庭醫(yī)生，是一種基層特有的服務(wù)項目，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊與居民形成長期穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，居民可通過簽約就近獲得常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)和健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊基本醫(yī)療服務(wù)涵蓋常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等。居民或家庭可自愿選擇一個家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽訂服務(wù)協(xié)議。

截至2016年底，在已經(jīng)開展的200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)22.2%，重點人群簽約率達(dá)38.8%。許多地方還根據(jù)實際進(jìn)行創(chuàng)新，特色凸顯使家庭醫(yī)生服務(wù)更“接地氣”。

讓居民有自己的“健康檔案”，成為各地試點的基礎(chǔ)內(nèi)容。在云南省昆明市盤龍區(qū)衛(wèi)生計生局記者看到，這里正在開發(fā)區(qū)域全人群健康數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，打造家庭醫(yī)生板塊，有利于各方全面、及時、科學(xué)地掌握居民健康信息，進(jìn)行健康管理。

專家成為“合伙人”，居民可享受高品質(zhì)服務(wù)。上海、江西、陜西等地還嘗試探索將專家團(tuán)隊納入家庭醫(yī)生服務(wù)之中，或進(jìn)行指導(dǎo)，或深度參與。

個性化服務(wù)包，可滿足多樣化需求。四川、青海、廣東等地還推出家庭醫(yī)生“服務(wù)包”。四川省成都市設(shè)計出30種個性化健康管理服務(wù)包，試點推行個性化的家庭醫(yī)生簽約工作，居民可自愿購買適合自身需求的服務(wù)包。

鼓勵新技術(shù)手段，居民與家庭醫(yī)生交流更便捷。江西、湖南等地鼓勵家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，通過建立微信群、QQ群、醫(yī)療問答類網(wǎng)頁，搭建醫(yī)患雙方交流平臺。青海省還鼓勵家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊利用移動互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備等為簽約居民提供信息咨詢、互動交流、患者反饋、健康管理等便利。

居民體驗更方便、實惠

作為新生事物，社區(qū)居民如何了解家庭醫(yī)生的服務(wù)模式？青海省西寧市城西區(qū)虎臺衛(wèi)生服務(wù)中心家庭簽約醫(yī)生莫紅姑說，除了媒體的相關(guān)報道外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還會利用分散各處的大屏幕進(jìn)行滾動播放，并發(fā)放免費(fèi)宣傳資料。

“我們還會利用上門給居民建立健康檔案的時機(jī)，向他們普及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的信息和政策。社區(qū)民眾來門診的時候，我們在做健康教育的同時，還會講家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容、好處等，逐漸居民們就了解相關(guān)知識?！蹦t姑說。

71歲的段啟文是云南省昆明市盤龍區(qū)萬宏路社區(qū)居民，他2009年簽訂了全科醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)協(xié)議。在段啟文看來，“方便、實惠、順暢”是家庭醫(yī)生服務(wù)的最大特點?！拔译S時可以打電話向家庭醫(yī)生咨詢就診、用藥、醫(yī)保等各方面信息。在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，我的慢性病一直控制得很好?！倍螁⑽恼f。

在陜西省西安市東窯坊小區(qū)，家庭醫(yī)生工作室每周二、周四到小區(qū)來為居民服務(wù)。作為高血壓患者，居民王清蓮就會找到簽約家庭醫(yī)生檢查咨詢?！凹彝メt(yī)生的電話24小時都能打通，不舒服隨時都可以咨詢”，王清蓮說，“以前我老得跑大醫(yī)院，現(xiàn)在小區(qū)就把病看了，我已經(jīng)兩年沒去過大醫(yī)院了。”

在基層，也有不少群眾擔(dān)心家庭醫(yī)生“水平有限”，心存疑慮。對此，中國社科院人口與勞動經(jīng)濟(jì)研究所社會保障研究室主任陳秋霖表示，家庭醫(yī)生代表的是一個體系、團(tuán)隊，只有為簽約對象很好地解決問題，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，讓居民實際受益，才能建立起信任關(guān)系。

未來家庭醫(yī)生服務(wù)更為多元

對家庭醫(yī)生服務(wù)的未來，中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰說，未來家庭醫(yī)生要根據(jù)需求提供服務(wù)，居民的需求會非常多樣，需要分門別類解決。

“居民中有的是重點人群，老年人、兒童、孕婦；有康復(fù)期的，有剛發(fā)病的；有家庭病房，有臨終關(guān)懷，需求是多層次、多樣化的”，王虎峰說。

他說，將來十幾億的人口全面簽約服務(wù)，不可能有這么多的醫(yī)生做工作，這就需要分類、分級。“有一些工作是全科醫(yī)生做的，有一些可能就是全科護(hù)士，還可能是健康管理師，還會有一些和志愿者、社會工作者共同工作。這需要整合資源，做系統(tǒng)支持。未來就要以社會治理的理念，在更大程度上整合資源，滿足不同需求”，王虎峰說。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前在一些地區(qū)社區(qū)醫(yī)院向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的機(jī)制還不順暢，難以及時協(xié)調(diào)、幫助病人得到專業(yè)的治療。

對此，王虎峰表示，轉(zhuǎn)診問題在一些地區(qū)不同程度的存在，這需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正理解、落實分級醫(yī)療?！叭夅t(yī)院就是要把疑難重癥收上來，把普通病人放下去。只有這樣三級醫(yī)院未來才有合理發(fā)展的空間，與社會需求相適應(yīng)，未來才能發(fā)展得越來越好。如果三級醫(yī)院不和基層進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，自成‘孤島’，是不可持續(xù)的，因為分級診療這個趨勢是不可動搖的?！蓖趸⒎逭f。

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