，重點(diǎn)介紹了幾種腫瘤類型
，以及DNA甲基化圖譜對(duì)目前腫瘤分類的貢獻(xiàn)
。
CpG甲基化測(cè)定
有多種方法可以量化DNA甲基化，每種方法在臨床腫瘤學(xué)中都有不同的應(yīng)用
。限制性內(nèi)切酶酶切
、親和富集方法，如甲基化DNA免疫沉淀(MeDIP)和電化學(xué)檢測(cè)都是用于測(cè)定全基因組甲基化的方法
?div id="4qifd00" class="flower right">
；蚪MDNA的重亞硫酸鹽測(cè)序是最常用的方法，重亞硫酸氫鈉可以將未甲基化的胞嘧啶轉(zhuǎn)化為尿嘧啶
，除此之外還有全基因組重亞硫酸鹽測(cè)序（WGBS)技術(shù)
。圖1概述了目前DNA甲基化圖譜的診斷應(yīng)用及其在外科神經(jīng)病理學(xué)中的作用。
生物信息分析
為了將甲基化陣列數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為實(shí)際應(yīng)用
，需要執(zhí)行各種分析和計(jì)算步驟
。用甲基化數(shù)據(jù)描述腫瘤類型的一個(gè)比較常見和實(shí)用的方法是降維。類似于主成分分析(PCA)
，這些算法將高維數(shù)據(jù)(例如
，數(shù)千個(gè)腦瘤樣本，每個(gè)樣本具有約20-30k數(shù)據(jù))降至低維(2或3)以便于可視化(圖2)
。
值得一提的是
，甲基化陣列數(shù)據(jù)中還可以獲得其他對(duì)診斷有幫助信息。人們很早就認(rèn)識(shí)到甲基化和非甲基化信號(hào)強(qiáng)度的總和可以用來推斷全基因組的拷貝數(shù)
，分段的拷貝數(shù)數(shù)據(jù)以及拷貝數(shù)斷裂點(diǎn)的分析也會(huì)對(duì)診斷和基因融合的判斷起到幫助作用
。
診斷準(zhǔn)確性及其對(duì)臨床結(jié)果的影響
截止到目前，甲基化圖譜已經(jīng)識(shí)別出多個(gè)新的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤類型和亞型
，其中許多都與臨床病程和臨床結(jié)果有著重要的關(guān)聯(lián)
。在臨床中，甲基化數(shù)據(jù)分析在很多病例診斷結(jié)果的確定上起到了重要的輔助作用
。
基于的臨床檢測(cè)出的差異甲基化數(shù)據(jù)
，從前被歸類為原始神經(jīng)外胚層腫瘤現(xiàn)在被分類成多個(gè)不同的腫瘤類型，這些腫瘤包括具有高頻率C19MC改變的多層菊形團(tuán)胚胎性腫瘤(ETMR)
，具有 FOXR2 激活的中樞神經(jīng)母細(xì)胞瘤(CNS-NB-FOXR2)
，BCOR串聯(lián)重復(fù)的CNS腫瘤(CNS-BCOR-ITD)?div id="m50uktp" class="box-center"> ？傮w而言
，基于DNA甲基化數(shù)據(jù)的非監(jiān)督分析對(duì)于CNS-PNET亞型間的區(qū)別具有重要的臨床意義。
新型和罕見的腫瘤類型
除了在識(shí)別常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤類型方面的優(yōu)勢(shì)外
，甲基化特征分析的一個(gè)新的優(yōu)勢(shì)是它能夠發(fā)現(xiàn)新的腫瘤類型
，并提供現(xiàn)有類型的確認(rèn)/改進(jìn)。例如， IDH1/2 突變定義了一個(gè)廣泛的彌漫性膠質(zhì)瘤亞型
，這些亞型在臨床和分子上與異檸檬酸脫氫酶(IDH)野生型彌漫性膠質(zhì)瘤不同
，這種遺傳差異通過DNA甲基化圖譜得到證實(shí)。甲基化圖譜針對(duì)對(duì)于許多新的腫瘤類型在很大程度上已經(jīng)成為了一種發(fā)現(xiàn)工具
。
膠質(zhì)瘤（Gliomas）
毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤(HGAP)包括一個(gè)獨(dú)特的甲基化群
，包括 ATRX、TERT 啟動(dòng)子突變
； CDKN2A/B 缺失/突變
、 CDK4 擴(kuò)增； NF1 缺失/突變
、 BRAF 融合等
。組織學(xué)表現(xiàn)與其他膠質(zhì)瘤有很大重疊，HGAP多見于年輕人(中位年齡40歲)
，主要見于顱后窩
。值得注意的是，HGAP在兒童(0-16歲)中發(fā)病是比較罕見的
，這個(gè)年齡段的大多數(shù)形態(tài)學(xué)診斷的“毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤伴間變”與其他甲基化類別聚集在一起
，包括毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤和IDH-野生型GBM。
目前
，甲基化圖譜是診斷這種腫瘤類型的唯一方法
。在HGAP中發(fā)現(xiàn)的基因改變(如 CDKN2A/B 純合缺失、 ATRX 突變
、 BRAF 融合)是非特異性的
，可見于其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤類型。然而
，檢測(cè)到這些基因改變，就應(yīng)該引起對(duì)HGAP的懷疑
。臨床上
，HGAP與其他高級(jí)別膠質(zhì)瘤的區(qū)別很重要，因?yàn)镠GAP的預(yù)后比PA和PXA更具侵襲性
，但總體存活率明顯高于IDH-野生型GBM
。HGAP被誤診為GBM的情況并不少見，精準(zhǔn)診斷在臨床上具有十分重要的意義
，因此將組織學(xué)相似的腫瘤分解為生物學(xué)和臨床相關(guān)的類型是DNA甲基化分類的顯著優(yōu)勢(shì)之一(圖3)
。
神經(jīng)膠質(zhì)瘤（Glioneuronal Tumors）
彌漫性膠質(zhì)神經(jīng)元瘤具有少突膠質(zhì)瘤樣特征和核簇(DGONC)是最近提出的一種通過甲基化定義的腫瘤類型，它是通過對(duì)>25000個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的非監(jiān)督聚類而發(fā)現(xiàn)的
。DGONC的組織學(xué)表型可能與其他腫瘤類型有顯著重疊
，包括少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和CNS-PNET。在低級(jí)別膠質(zhì)細(xì)胞或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤中常見的遺傳學(xué)改變
，如FGFR1和BRAF
，尚未在測(cè)序病例中發(fā)現(xiàn)
。由于這種腫瘤類型的遺傳驅(qū)動(dòng)因素尚未闡明，DNA甲基化圖譜仍然是檢測(cè)其的唯一方法
。在低級(jí)別膠質(zhì)細(xì)胞或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤中
，典型的遺傳學(xué)改變，如 FGFR1 和 BRAF
，尚未在測(cè)序病例中被發(fā)現(xiàn)
。由于這種腫瘤的遺傳驅(qū)動(dòng)因素尚未明確，DNA甲基化圖譜仍是其檢測(cè)的唯一方法
。
胚胎腫瘤（Embryonal?Tumors）
多層菊形團(tuán)胚胎性腫瘤(ETMR)是一種高度分級(jí)(WHO 4級(jí))的原始中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤
，具有明顯的組織學(xué)特征。ETMR甲基化圖譜顯示與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤類型明顯分離
，并形成一個(gè)相對(duì)同質(zhì)的群體
，無論是C19MC擴(kuò)增還是 DICER1 突變狀態(tài)。絕大多數(shù)病例存在多層菊形團(tuán)和神經(jīng)纖維團(tuán)混合區(qū)域的特征性組織學(xué)特征
。結(jié)合LIN28A免疫組織化學(xué)
，在顯微鏡下即可作出診斷。盡管LIN28A具有很高的敏感性
，但它的表達(dá)不是ETMR所特有的
，在AT/RT、生殖細(xì)胞腫瘤和HGG中已有報(bào)道
。因此
，DNA甲基化分析是診斷ETMR的一種特異性方法，與潛在的組織病理學(xué)或基因突變無關(guān)
，同時(shí)基于甲基化的拷貝數(shù)評(píng)估也可以作為識(shí)別潛在亞型的有用特征
。
這些腫瘤類型之間的區(qū)別在臨床上十分重要，通?div id="d48novz" class="flower left">
？梢酝ㄟ^組織病理學(xué)和影像學(xué)來解決
。然而，非典型病例可能會(huì)造成診斷困難
。AT/RT和PDC(脊椎)的平均OS分別為14.4個(gè)月和51個(gè)月(AT/RT不同亞型的生存期不同）
。CRINET和DMT的生存數(shù)據(jù)有限，但已報(bào)道的平均OS分別為125個(gè)月(AT/RT-TYR為37個(gè)月)和36個(gè)月
。盡管有共同的基因改變
，AT/RT、PDC和DMT的DNA甲基化特征還是具有明顯特異性的(圖2)
。到目前為止的數(shù)據(jù)表明
，DNA甲基化圖譜可以區(qū)分可能會(huì)構(gòu)成診斷問題的大多數(shù) SMARCB1 失活的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。
間充質(zhì)腫瘤（Mesenchymal Tumors）
伴有 CIC 基因重排的肉瘤是一種罕見的高級(jí)別間葉性腫瘤，同時(shí)發(fā)生于中樞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)外
。在組織學(xué)上
，伴有 CIC 基因重排肉瘤的特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞形態(tài)呈梭形或圓形，高度惡性(增殖
、壞死)
，并有數(shù)量不等的粘液基質(zhì)。特征性的基因改變是 CIC 與各種配對(duì)基因的易位
，導(dǎo)致作為顯性癌基因的融合
。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，最常見的是 CIC-NUTM1 融合
，由t(15
；19)易位。在 CIC 融合陽性的病例中
，有14%的 CIC 裂解FISH呈假陰性
。此外，在融合陰性的病例中也發(fā)現(xiàn)了 CIC 突變
。最近的一份報(bào)告還指出
，出現(xiàn)了涉及 ATXN1 和 DUX4 的非 CIC 融合基因。在甲基化圖譜上根據(jù) CIC 基因?qū)⑷饬鲋匦路殖刹煌慕M
，與潛在的融合基因/突變或解剖部位無關(guān)(圖2)
。
DICER1 突變的原發(fā)性顱內(nèi)肉瘤是一種新發(fā)現(xiàn)的高度惡性肉瘤，由染色體14q32.13上 DICER1 基因的體細(xì)胞或胚系突變所定義
。發(fā)生在胚系 DICER1 突變背景下的腫瘤可能代表遺傳性或綜合征性關(guān)聯(lián)(即 DICER1 綜合征)
。胚胎型橫紋肌肉瘤的組織學(xué)特征常見于肌源性分化、形態(tài)學(xué)和免疫表型重疊
。因此
，初步命名為“具有橫紋肌肉瘤樣特征的梭形細(xì)胞肉瘤， DICER1 突變體”
。 DICER1 突變的顱內(nèi)肉瘤的組織學(xué)表現(xiàn)沒有特異性
，可能與其他肉瘤如滑膜肉瘤、纖維肉瘤和膠質(zhì)肉瘤重疊
。而DNA甲基化分析可以很容易地將 DICER1 突變的原發(fā)性顱內(nèi)肉瘤與其它腫瘤類型區(qū)分開來。然而
，還需要進(jìn)一步的研究來評(píng)估DNA甲基化分析是否能將其與轉(zhuǎn)移性 DICER1 突變腫瘤區(qū)分
。
已建立的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的表觀遺傳學(xué)亞型
作者在這篇文章中還提供了DNA甲基化圖譜對(duì)已建立的世衛(wèi)組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤亞型的貢獻(xiàn)的例子。世界衛(wèi)生組織對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的第5版分類預(yù)計(jì)將包括更多分子定義的亞型
。甲基化陣列分析已被證明能有效地識(shí)別并在某些情況下定義這些亞型
。
易基因小結(jié)
將DNA甲基化分析整合到中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的常規(guī)檢查中，可以提高診斷的準(zhǔn)確性以及實(shí)現(xiàn)明確腫瘤類型的臨床意義。捕捉原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的遺傳異質(zhì)性是DNA甲基化圖譜最大的優(yōu)勢(shì)
。尤其在組織學(xué)上不明確的腫瘤類型中具有重要價(jià)值
，這些腫瘤類型可能含有靶向改變(例如，IHG)
。DNA甲基化在確認(rèn)組織學(xué)診斷方面的可靠性已經(jīng)得到證實(shí)
。
在骨骼和軟組織病理學(xué)中實(shí)施的基于DNA甲基化陣列的分類可能預(yù)示著其他疾病領(lǐng)域得檢測(cè)也會(huì)發(fā)生類似的轉(zhuǎn)變。在通過TCGA分析的33種癌癥中
，全基因分子圖譜顯示了基于DNA甲基化數(shù)據(jù)的無監(jiān)督聚類的所有類型中具有生物學(xué)或預(yù)后意義的亞群
，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了DNA甲基化在其他癌癥中的潛在臨床應(yīng)用價(jià)值。鑒于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤診斷對(duì)甲基化特征的日益依賴及其在臨床分類標(biāo)準(zhǔn)中的應(yīng)用
，在診斷神經(jīng)病理學(xué)的實(shí)踐中
，特別是對(duì)于罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，有必要進(jìn)一步研究和利用DNA甲基化檢測(cè)這一對(duì)臨床診斷有巨大幫助作用的技術(shù)
。
怎樣才能學(xué)好病理學(xué)
一．空白到入門
第一步：病理技術(shù)
、組織學(xué)、病理解剖學(xué)
方法：先實(shí)踐后理論
，再實(shí)踐再理論反復(fù)循環(huán)
。
先理論后實(shí)踐，再理論再實(shí)踐反復(fù)循環(huán)
。
一般而言
，前者的效果好于后者。就個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)而言
，我學(xué)習(xí)多數(shù)其它的知識(shí)都是運(yùn)用先理論
，后實(shí)踐方法。唯有病理我發(fā)現(xiàn)先理論后實(shí)踐效果的不好
。
進(jìn)入病理科后
，一般有三個(gè)月左右的時(shí)間學(xué)習(xí)病理技術(shù)。這三個(gè)月對(duì)你非常重要
。你會(huì)遇到你以前從來沒有接觸過的儀器
、名詞、規(guī)范
、試劑
、工作流程等，當(dāng)然還有各色各樣的病理人
。這時(shí)你要以最快的速度溶入病理科
，病理科開展的項(xiàng)目、工作流程
、科內(nèi)的人員
，各種儀器的名稱及用途
，顯微鏡的使用（學(xué)會(huì)用雙目顯微鏡閱片可能需要半天時(shí)間甚至更長(zhǎng)）等等。這些都需要在一周時(shí)間內(nèi)了解
。通過用心觀察
、向不同的人請(qǐng)教、看病理技術(shù)人員的操作
，最好是在醫(yī)
、技師指導(dǎo)下親自地去動(dòng)手操作，這一周一般不難渡過
。
三個(gè)月中余下的時(shí)間就要付出一點(diǎn)努力了
，你要學(xué)會(huì)組織處理原理、病理常規(guī)切片
、冰凍切片
、免疫組化、特殊染色
、病理檔案的整理和歸檔
、病理科的各項(xiàng)工作制度和操作常規(guī)、復(fù)習(xí)組織學(xué)
、病理學(xué)教科書
、掌握電腦的使用（包括電腦打字）等。
請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的老師訂一個(gè)計(jì)劃會(huì)是一個(gè)好的方法
。但我們不可能要求每一個(gè)病理科主任都能給一個(gè)病理新兵制訂一個(gè)科學(xué)合理的計(jì)劃
。沒關(guān)系，以下是我們科里畢業(yè)生新入病理科前二個(gè)月的學(xué)習(xí)計(jì)劃（附后）
，大家可以拿回去參考
，再根據(jù)自身的特點(diǎn)加以修改。不同的醫(yī)院不可能有完全相同的計(jì)劃
，自己也可以根據(jù)實(shí)際情況來調(diào)整計(jì)劃
，有了計(jì)劃就要按照計(jì)劃去實(shí)施，在實(shí)施過程中允許進(jìn)行微調(diào)
。
按計(jì)劃實(shí)施的方法：
五多：多看
，這里的看不是（watch而是observation），前者是不動(dòng)腦子的隨便看看
，在看過以后不會(huì)有多少收獲
。而后者是用心地去觀察；多動(dòng)腦（如何
？為什么
？這樣是不是行？）這些“
？”要始終伴隨著你
，試著自己去消滅這些“？”
，消滅一個(gè)問號(hào)就進(jìn)了一步
，你應(yīng)該感到高興；多提問
，在病理科
，對(duì)不懂或不明白的事要多問有經(jīng)驗(yàn)的技師或醫(yī)師，不提問有些問題你可能永遠(yuǎn)也不會(huì)明白
，或者要花很多時(shí)間才能明白
；多動(dòng)手，親自去設(shè)置一下脫水機(jī)的程序
，再把它回復(fù)到以前的狀態(tài)
、親自去切片、做冰凍
、更換染色液
、配制蘇木素、在指導(dǎo)下做一次免疫組化
、對(duì)著書配制特殊染色染液
，并做出幾種常用的特殊染色片等等。只有親手操作過才會(huì)有深刻的體驗(yàn)
。病理技術(shù)靠讀書或者是看別人操作是學(xué)不會(huì)的
。在學(xué)病理技術(shù)的時(shí)候一定要注意操作的規(guī)范，養(yǎng)成按規(guī)范操作的好習(xí)慣
。你所在的病理科的操作可能并不規(guī)范（據(jù)我的了解
，目前至少有一半的病理科的組織處理方法是不規(guī)范的，如省略組織水洗
、用硬脂酸石蠟透明
、用酸性福爾馬林固定等），當(dāng)然你學(xué)到的操作也是不規(guī)范的
。你是新兵
，你不知道也不可能去要求你們的主任改變目前的操作方法。但你應(yīng)知道什么樣的操作是規(guī)范的
。如果真是這樣
，你也不用著急地“一步到位”，只要你是一個(gè)有心人
，在以后的工作或?qū)W習(xí)中你會(huì)逐步了解什么是正確規(guī)范的操作
；多讀書，這期間所需讀的書為病理技術(shù)書
、《組織學(xué)》和《病理解剖學(xué)》
。病理技術(shù)書不需要通讀
，應(yīng)結(jié)合科室內(nèi)開展的項(xiàng)目有目的地查閱，每當(dāng)你學(xué)習(xí)了某種操作后
，可以查閱書上的相關(guān)章節(jié)
，以印證你所做的操作是否規(guī)范。組織學(xué)同樣不需要通讀
，而應(yīng)對(duì)照教學(xué)切片
，識(shí)別和消化切片中各種器官組織的形態(tài)。病理解剖學(xué)是病理醫(yī)生的必讀書
，要求通讀
。這本書主要利用業(yè)余時(shí)間來讀，讀這本書同樣有技巧
，有些年輕人可以把這本書背熟
，但會(huì)背書的人不一定能在實(shí)際工作中靈活運(yùn)用所背的理論。這本書的重點(diǎn)是緒論和總論
，緒論部分介紹的病理學(xué)的定義
、病理學(xué)的內(nèi)容和和任務(wù)、病理學(xué)在醫(yī)學(xué)中的地位
、病理學(xué)的研究方法
、病理學(xué)的歷史等?div id="d48novz" class="flower left">
？傉摬糠纸榻B了細(xì)胞和組織的損傷
、損傷的修復(fù)、炎癥
、腫瘤
、血液循環(huán)障礙、免疫病理
、遺傳性疾病等
，這一部分介紹了各種疾病（腫瘤）的普遍規(guī)律
。各論部分講述的是各系統(tǒng)器官的特殊規(guī)律
，這些特殊規(guī)律也同樣遵循普遍規(guī)律。學(xué)習(xí)時(shí)先掌握普遍的規(guī)律
，再了解各系統(tǒng)的特殊規(guī)律
，并從中強(qiáng)化總論的普遍規(guī)律。例如從總論中學(xué)到炎癥主要有變質(zhì)
、滲出和增生三種變化
，在各論中你可能會(huì)學(xué)到肺結(jié)核，那么回憶一下
，結(jié)核是否也具備上述三種變化
。在以后病理學(xué)的學(xué)習(xí)中如果能從普遍（一般）――特殊這樣的方式來思考
，你將會(huì)事半功倍。學(xué)習(xí)《病理解剖學(xué)》
，每一種疾病或腫瘤
，其形態(tài)特點(diǎn)當(dāng)然重要，但在讀這本書時(shí)應(yīng)盡量談化形態(tài)改變而應(yīng)理解各種病變的概念
、病因、發(fā)病機(jī)理
、發(fā)生發(fā)展規(guī)律
、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等。
第二步：巨檢
、取材
三個(gè)月結(jié)束了
，終于接觸到了病理診斷。第一關(guān)就是活檢標(biāo)本的固定
、巨檢和取材
。固定、巨檢描述和取材和同樣需要規(guī)范
。
固定液一般采用10%的中性福爾馬林
，固定液與標(biāo)本體積之比1：5－10，固定時(shí)間16－24小時(shí)
。胃腸等空腔臟器剪開后釘在木板上
，較大的實(shí)質(zhì)性腫瘤和臟器沿最大面剖開，每隔1CM作多個(gè)平等切面
，脾
、腎等實(shí)質(zhì)性臟器從皮質(zhì)向臟器門部剖開，然后浸入固定液
，肺用灌注法或真空抽氣法固定
。
巨檢描述要求正確、全面
、客觀
、測(cè)量正確、必要時(shí)對(duì)腫瘤稱重（如內(nèi)分泌腫瘤）
、禁用診斷性語言
，最好攝影留檔，一千字的描述不如一張照片（廣告語）
。
巨檢描述方法與技巧：
1
、描述內(nèi)容和技巧：①標(biāo)本名稱。②形態(tài)
、大?div id="d48novz" class="flower left">
。ㄖ亓浚?div id="d48novz" class="flower left">
、數(shù)量、手感
。③表面情況（顏色
、包膜、是否光整等）
。④切面情況（形態(tài)
、顏色、境界
、質(zhì)地
，空腔臟器和囊性腫塊描寫內(nèi)表面情況）。⑤病變與周圍正常組織的關(guān)系
。⑥病變的解剖定位
。⑦對(duì)病變部位及取材部位應(yīng)畫圖并標(biāo)記。
2
、描述的順序：①先表面后切面
，先漿膜后粘膜。②有幾個(gè)臟器時(shí)應(yīng)先描寫一個(gè)臟器
，再描寫另一個(gè)臟器
。③有幾塊組織或腫塊時(shí)分別描述。
取材：不同臟器
、不同標(biāo)本和不同的病變組織有不同的取材規(guī)范
。取材寧多勿少，必要時(shí)作補(bǔ)充取材
。不同標(biāo)本的取材規(guī)范見《阿克曼外科病量學(xué)》書后的附件
。
第三步：常見病的病理診斷：
這個(gè)過程相對(duì)簡(jiǎn)單，主要以大量閱片來主
，配上一本簡(jiǎn)單的外科病理學(xué)參考書查閱相關(guān)內(nèi)容
，不需要去“啃”大部頭書。最常用的方法是把本院以前發(fā)過報(bào)告的檔案片和申請(qǐng)單調(diào)出來閱片
。一臺(tái)顯微鏡
、一抽屜的檔案片、一疊申請(qǐng)單
、一本書
、一本筆記本，有這幾樣?xùn)|西就夠了
。白天要干活
，可能沒有時(shí)間，那就晚上把。一例一例地看過去
，先看片
，再猜是什么病，再看申請(qǐng)單底稿上的診斷
，對(duì)了
，PASS；如果不對(duì)
，自問一下為什么
？再去查書，查書后懂了
，又可以PASS
；不懂，記下來
，明天請(qǐng)教你的上級(jí)醫(yī)師。這一階段主要培養(yǎng)對(duì)形態(tài)的感知能力
，在查書過程中也主要著重于大體和鏡下形態(tài)的改變
。同時(shí)，在讀申請(qǐng)單底稿時(shí)你也同時(shí)強(qiáng)化和掌握了巨檢描述
、鏡下形態(tài)描述和病理報(bào)告的格式和規(guī)范
。更多的理論知識(shí)可以放到下一步去學(xué)習(xí)，如果你刻苦一點(diǎn)
，也就需要2－3個(gè)月的時(shí)間
，80%以上的常見病的形態(tài)特點(diǎn)和報(bào)告格式你就可以掌握了，如闌尾炎
、膽囊炎
、胃癌、乳腺癌等等都是最常見的疾病和腫瘤
。
這一階段過后
，你的日常工作就會(huì)輕松一點(diǎn)，因?yàn)槟阋呀?jīng)掌握了80%以上的常見病
，上級(jí)知師復(fù)閱你的診斷也很輕松
，每天遇到的不會(huì)診斷的病只是少數(shù)，這少數(shù)中一部分還可能是灰色病變（灰色病變的診斷下面會(huì)專門講）
，那么
，實(shí)際上你每天要學(xué)習(xí)的以前未見過的病例可能只有幾例，你可以利用上班的時(shí)間爭(zhēng)取當(dāng)天解決問題
。
三個(gè)月的技術(shù)組
，三個(gè)月的常見病學(xué)習(xí)結(jié)束了。如此，半年過去了
，病理入門了嗎
？沒有，還需努力
。常見病
，典型的病容易掌握，因?yàn)樘嘁娏?div id="m50uktp" class="box-center"> ，幾乎天天見到
，不?huì)忘記。但相對(duì)少見的疾病和腫瘤可能幾個(gè)月甚至幾年才有一例
，即使這次理解了
，幾個(gè)月以后又遇到同樣的疾病或腫瘤時(shí)，你又忘記了
。另外
，你會(huì)診斷發(fā)報(bào)告，并不能說明你已掌握了病理
，因?yàn)椴±淼娜蝿?wù)不僅僅是診斷
，你還需要掌握疾病的病因、發(fā)病機(jī)理
、發(fā)生發(fā)展的規(guī)律
、預(yù)后、疾病的轉(zhuǎn)歸
、免疫組化的表達(dá)情況和目前主要的治療手段和治療效果
。病理醫(yī)生，是一個(gè)醫(yī)生
，而不是只會(huì)從形態(tài)到診斷的看片匠
。實(shí)際上，在工作中經(jīng)常會(huì)有臨床醫(yī)生或病人來問類似病因
、預(yù)后
、治療……等上述提及的問題。你不知道
，你如何面對(duì)臨床醫(yī)生和病人
？在以后的工作中，在掌握常見病形態(tài)改變的基礎(chǔ)上
，著重點(diǎn)應(yīng)放在常見病的理論學(xué)習(xí)上
。病理形態(tài)的改變只是一個(gè)表象，為什么這種病會(huì)有這樣的形態(tài)改變
？疾病發(fā)生發(fā)展不同時(shí)期為什么會(huì)有不同的形態(tài)改變
？一般而言，都有其病因?qū)W、病理生理等的基礎(chǔ)和機(jī)理
，了解了這些機(jī)理
，就能更快地理解和記憶形態(tài)的改變。在此期間還應(yīng)不斷地積累少見病的知識(shí)
。一年以后
，如果你努力，你就可以入門了
。
二．入門到深入
第一步：掌握少見病例
，疑難病例的病理診斷
因?yàn)樯伲綍r(shí)工作中不容易見到
，要掌握少見疑難病例的診斷相對(duì)困難
，以下是幾種常用的技巧。
1．遇到一例
，吃透一例
，記錄一例，絕不放過（因?yàn)槟鞘墙鹱影
。?div id="4qifd00" class="flower right">
。就此還不夠，還應(yīng)掌握相關(guān)疾病和易混淆疾病的鑒別診斷
，最好在查閱相關(guān)書籍和文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上寫一篇讀書筆記或個(gè)案報(bào)導(dǎo)。這時(shí)候
，你遇到的少見病或疑難病并非是真真意義上的少見或疑難病
，寫個(gè)案報(bào)導(dǎo)不一定能發(fā)表，這并不重要
，重要的是通過“寫”的過程
，你能完全地掌握該病例的臨床病理知識(shí)。這就是“寫”的目的
。
2．閱讀科內(nèi)教學(xué)切片
。如果科內(nèi)有教學(xué)切片，先讀完并掌握教學(xué)切片的病例
。
3．大量閱讀讀片會(huì)的切片
。由淺入深地閱讀檔案讀片會(huì)切片。有一點(diǎn)歷史的醫(yī)院都積累有大量的各級(jí)病理讀片會(huì)切片材料
，一般都有最終的診斷結(jié)果
。這些檔案對(duì)新兵是非常寶貴的財(cái)富，一開始可以讀市級(jí)或地區(qū)級(jí)的讀片會(huì)切片
，這些切片難度較小
，以后可根據(jù)自身的情況閱讀省級(jí)的讀片會(huì)切片。經(jīng)過大量讀片會(huì)切片的訓(xùn)練，知識(shí)面將大大擴(kuò)展
。業(yè)務(wù)能力也可明顯提高
，特別是在工作中遇到了讀片會(huì)切片中已閱讀過的病例，而又對(duì)此作出了正確的診斷
，你就會(huì)產(chǎn)生一種成就感
。如果真有過這種“成就感”的經(jīng)歷。恭喜你
，你已經(jīng)對(duì)病理產(chǎn)生了興趣
，這是你事業(yè)成功的第一步，也是最關(guān)鍵的一步
。
4．不要放過每天的每一張切片
。如果你在大一點(diǎn)的醫(yī)院工作，恭喜你! 大醫(yī)院往往會(huì)有多名醫(yī)生
，你不可能每天都當(dāng)班
，但無論你是否當(dāng)班，都應(yīng)把當(dāng)天的切片全部“掃”一遍
，已掌握的快速PASS
，未見過的弄個(gè)水落石出。
5．上網(wǎng)
。不多說了
，上中國(guó)病理學(xué)網(wǎng)就不錯(cuò)。不用怕
，有什么問題就提
，有什么病例就貼。這里的老師都是好人
。
如此
，又是一年過去了，或許需要二年或更多的時(shí)間
，你已是一個(gè)理論診斷均不錯(cuò)的病理醫(yī)生了
。
第二步：進(jìn)修
又是事業(yè)成功與否的關(guān)鍵，進(jìn)修一般都會(huì)選擇省級(jí)的大醫(yī)院
，那里不但有很多的病例
，也有理論水平很好的老師。一般而言
，教學(xué)片是很多的
，會(huì)有定期或不定期的分系統(tǒng)病理講座，免疫組化
、分子病理
、電鏡等先進(jìn)的病理技術(shù)都會(huì)用于病理診斷
，制片操作和報(bào)告都比較規(guī)范，還有成人尸檢
。那就好好學(xué)吧
！進(jìn)修的一年，對(duì)多數(shù)病理醫(yī)生來說
，一生也只有一次進(jìn)修的機(jī)會(huì)
，好好把握吧。
進(jìn)修的技巧：
1
、“搞定老師”
。這是進(jìn)修效果好壞的關(guān)鍵。不但要“搞定老師”
，還要與病理科的其它人員（包括技師和其它進(jìn)修人員）搞好關(guān)系
。如何“搞定老師”不同的老師有不同的方法，這是一個(gè)公共關(guān)系學(xué)的課題
。以下是幾條原則①不要只干病理
，更要干衛(wèi)生，干雜活
。②老師交辦的事一定要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)保質(zhì)保量地完成
。③取材要規(guī)范和到位，盡可能地減少補(bǔ)充取材
；描述
、報(bào)告要規(guī)范，減少老師修改的工作量
。④工作要注重效率和速度
。⑤在工作前做好充分的準(zhǔn)備。⑥在上級(jí)醫(yī)師復(fù)片前做好充分的準(zhǔn)備
，如補(bǔ)充病史
，開出免疫組化單等
。⑦注意個(gè)人儀表
。⑧其它（因人而異）。
2
、每天的切片過目一遍
。不管是否是你班上的切片，也不管是常規(guī)切片
，還是冰凍切片
，免疫組化片，陽性的細(xì)胞學(xué)片等
，如果有時(shí)間
，會(huì)診片也不要放過
。這些都建議在當(dāng)天消化吸收，不能理解的病例記錄下來找機(jī)會(huì)請(qǐng)教老師
。這里的老師往往理論水平比較高，他們講一個(gè)病可能只有幾分鐘，但效果很好
，容易記憶
。
3、講課時(shí)做好筆記
。主要記錄了各種疾?div id="jfovm50" class="index-wrap">。[瘤）的要點(diǎn)，還有老師本人的經(jīng)驗(yàn)
，有時(shí)復(fù)習(xí)筆記比查書更有效
。
4、對(duì)教學(xué)切片“大掃除”
。最初進(jìn)修的1－2個(gè)月
，對(duì)進(jìn)修醫(yī)院的教學(xué)切片通讀一遍，方法同前
。
5
、學(xué)習(xí)正確的技術(shù)操作和診斷規(guī)范。把上級(jí)醫(yī)院良好的操作和診斷規(guī)范記錄下來
，帶回到你的醫(yī)院
。這是一筆寶貴的財(cái)富。
6
、拾遺補(bǔ)缺
，檔案大搜索。在進(jìn)修后期
，你的水平將會(huì)有明顯提高
，書本上的大部分腫瘤（或疾病）可能你都遇到過了
，但總還有一部分你沒見過的腫瘤（或疾?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。Ｄ靡槐尽锻饪撇±韺W(xué)》
，從第一頁一直翻到最后一頁
，把沒見過的腫瘤（或疾病）都記錄下來
，然后到電腦上去搜這些病例
，搜到后調(diào)出切片慢慢消化。
7
、學(xué)習(xí)處理灰色病變和可能引發(fā)糾紛病例的技巧
。注意二個(gè)方面
，一為冰凍切片診斷中度的掌握，掌握什么時(shí)候應(yīng)該延遲診斷
；二為灰色病變的處理
。
第三步：從大病理到專科病理
如果一切順利
，可能也就是5年多的時(shí)間吧
。當(dāng)你已基本掌握了大病理以后，可以進(jìn)入?div id="jfovm50" class="index-wrap">？撇±淼纳钊雽W(xué)習(xí)
。選擇一個(gè)你們醫(yī)院的臨床強(qiáng)項(xiàng)專科
，深入學(xué)習(xí)
，不斷地積累經(jīng)驗(yàn)，不斷地總結(jié)
。?div id="m50uktp" class="box-center"> ？撇±淼纳钊胧菦]有止境的，需要掌握的內(nèi)容至少有
，該系統(tǒng)腫瘤的各種分類
，各種特殊類型、亞型的臨床病理理論（很多的內(nèi)容）
，歷史上對(duì)它們的認(rèn)識(shí)過程
，當(dāng)前國(guó)內(nèi)國(guó)際的最新研究進(jìn)展，以及你個(gè)人對(duì)于?div id="m50uktp" class="box-center"> ？撇±矸秶鷥?nèi)的獨(dú)到的見解等
。學(xué)好專科病理三要點(diǎn)：首先需要積累大量的病例
培訓(xùn)學(xué)習(xí)班.png)
