2017年遺傳與分子病理診斷技術(shù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)班

隨著分子生物學(xué)、分子遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，分子病理診斷的技術(shù)迭代和應(yīng)用拓展正迎來新的階段，分子技術(shù)給病理這個現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科不斷帶來勃勃生機(jī)與不竭動力。作為一項(xiàng)跨界融合的新興技術(shù)，分子病理在疾病的診斷與分型、靶向治療指導(dǎo)、治療反應(yīng)預(yù)測及預(yù)后判斷等方面都發(fā)揮著巨大的作用，正在成為精準(zhǔn)醫(yī)療的入口。

基于此，由上海市遺傳學(xué)會主辦，上海衡道醫(yī)學(xué)病理診斷中心和復(fù)旦大學(xué)生命科學(xué)院/生物技術(shù)中心承辦的國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目“遺傳與分子病理診斷技術(shù)學(xué)習(xí)班”【項(xiàng)目編號2017-01-04-037（國）】定于2017年6月8日-11日舉辦。本次培訓(xùn)聚焦精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代分子病理診斷技術(shù)領(lǐng)域的重點(diǎn)、熱點(diǎn)、焦點(diǎn)與難點(diǎn)，由國內(nèi)一線知名臨床病理專家、腫瘤學(xué)專家和生物技術(shù)專家圍繞亞專科分子病理診斷、基因檢測技術(shù)進(jìn)展及臨床應(yīng)用、分子病理實(shí)驗(yàn)室質(zhì)評及管理等內(nèi)容進(jìn)行專業(yè)授課，旨在為全國臨床病理及臨床分子生物技術(shù)同仁們搭建一個專業(yè)化的交流、學(xué)習(xí)平臺，加深協(xié)作、共享資訊、增進(jìn)共識。

開班時間

報到時間：2017年6月8日

會議時間：2017年6月9日-11日

開班地點(diǎn)上海市復(fù)旦大學(xué)（邯鄲校區(qū)）新聞學(xué)院蔡冠深報告廳授課課題及相關(guān)專家（專家按照姓氏筆畫排序）

易基因 | 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)：DNA甲基化圖譜在發(fā)現(xiàn)和精確診斷神經(jīng)腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用

近年來，中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)腫瘤的分類變得更加客觀、更依托生物學(xué)認(rèn)知。雖然過去的分子診斷包括特定突變、拷貝數(shù)變化或基因融合，但DNA甲基化測序的發(fā)展顯著提高了診斷精度，增加了可靠性，并為發(fā)現(xiàn)新的腫瘤類型提供了思路。在大多情況下，基因突變/融合與DNA甲基化間存在著密切關(guān)系。在這篇綜述中，作者強(qiáng)調(diào)了DNA甲基化圖譜在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中的作用，重點(diǎn)介紹了幾種腫瘤類型，以及DNA甲基化圖譜對目前腫瘤分類的貢獻(xiàn)。

CpG甲基化測定

有多種方法可以量化DNA甲基化，每種方法在臨床腫瘤學(xué)中都有不同的應(yīng)用。限制性內(nèi)切酶酶切、親和富集方法，如甲基化DNA免疫沉淀(MeDIP)和電化學(xué)檢測都是用于測定全基因組甲基化的方法?；蚪MDNA的重亞硫酸鹽測序是最常用的方法，重亞硫酸氫鈉可以將未甲基化的胞嘧啶轉(zhuǎn)化為尿嘧啶，除此之外還有全基因組重亞硫酸鹽測序（WGBS)技術(shù)。圖1概述了目前DNA甲基化圖譜的診斷應(yīng)用及其在外科神經(jīng)病理學(xué)中的作用。

生物信息分析

為了將甲基化陣列數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為實(shí)際應(yīng)用，需要執(zhí)行各種分析和計(jì)算步驟。用甲基化數(shù)據(jù)描述腫瘤類型的一個比較常見和實(shí)用的方法是降維。類似于主成分分析(PCA)，這些算法將高維數(shù)據(jù)(例如，數(shù)千個腦瘤樣本，每個樣本具有約20-30k數(shù)據(jù))降至低維(2或3)以便于可視化(圖2)。

值得一提的是，甲基化陣列數(shù)據(jù)中還可以獲得其他對診斷有幫助信息。人們很早就認(rèn)識到甲基化和非甲基化信號強(qiáng)度的總和可以用來推斷全基因組的拷貝數(shù)，分段的拷貝數(shù)數(shù)據(jù)以及拷貝數(shù)斷裂點(diǎn)的分析也會對診斷和基因融合的判斷起到幫助作用。

診斷準(zhǔn)確性及其對臨床結(jié)果的影響

截止到目前，甲基化圖譜已經(jīng)識別出多個新的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤類型和亞型，其中許多都與臨床病程和臨床結(jié)果有著重要的關(guān)聯(lián)。在臨床中，甲基化數(shù)據(jù)分析在很多病例診斷結(jié)果的確定上起到了重要的輔助作用。

基于的臨床檢測出的差異甲基化數(shù)據(jù)，從前被歸類為原始神經(jīng)外胚層腫瘤現(xiàn)在被分類成多個不同的腫瘤類型，這些腫瘤包括具有高頻率C19MC改變的多層菊形團(tuán)胚胎性腫瘤(ETMR)，具有 FOXR2 激活的中樞神經(jīng)母細(xì)胞瘤(CNS-NB-FOXR2)，BCOR串聯(lián)重復(fù)的CNS腫瘤(CNS-BCOR-ITD)?？傮w而言，基于DNA甲基化數(shù)據(jù)的非監(jiān)督分析對于CNS-PNET亞型間的區(qū)別具有重要的臨床意義。

新型和罕見的腫瘤類型

除了在識別常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤類型方面的優(yōu)勢外，甲基化特征分析的一個新的優(yōu)勢是它能夠發(fā)現(xiàn)新的腫瘤類型，并提供現(xiàn)有類型的確認(rèn)/改進(jìn)。例如， IDH1/2 突變定義了一個廣泛的彌漫性膠質(zhì)瘤亞型，這些亞型在臨床和分子上與異檸檬酸脫氫酶(IDH)野生型彌漫性膠質(zhì)瘤不同，這種遺傳差異通過DNA甲基化圖譜得到證實(shí)。甲基化圖譜針對對于許多新的腫瘤類型在很大程度上已經(jīng)成為了一種發(fā)現(xiàn)工具。

膠質(zhì)瘤（Gliomas）

毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤(HGAP)包括一個獨(dú)特的甲基化群，包括 ATRX、TERT 啟動子突變； CDKN2A/B 缺失/突變、 CDK4 擴(kuò)增； NF1 缺失/突變、 BRAF 融合等。組織學(xué)表現(xiàn)與其他膠質(zhì)瘤有很大重疊，HGAP多見于年輕人(中位年齡40歲)，主要見于顱后窩。值得注意的是，HGAP在兒童(0-16歲)中發(fā)病是比較罕見的，這個年齡段的大多數(shù)形態(tài)學(xué)診斷的“毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤伴間變”與其他甲基化類別聚集在一起，包括毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤和IDH-野生型GBM。

目前，甲基化圖譜是診斷這種腫瘤類型的唯一方法。在HGAP中發(fā)現(xiàn)的基因改變(如 CDKN2A/B 純合缺失、 ATRX 突變、 BRAF 融合)是非特異性的，可見于其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤類型。然而，檢測到這些基因改變，就應(yīng)該引起對HGAP的懷疑。臨床上，HGAP與其他高級別膠質(zhì)瘤的區(qū)別很重要，因?yàn)镠GAP的預(yù)后比PA和PXA更具侵襲性，但總體存活率明顯高于IDH-野生型GBM。HGAP被誤診為GBM的情況并不少見，精準(zhǔn)診斷在臨床上具有十分重要的意義，因此將組織學(xué)相似的腫瘤分解為生物學(xué)和臨床相關(guān)的類型是DNA甲基化分類的顯著優(yōu)勢之一(圖3)。

神經(jīng)膠質(zhì)瘤（Glioneuronal Tumors）

彌漫性膠質(zhì)神經(jīng)元瘤具有少突膠質(zhì)瘤樣特征和核簇(DGONC)是最近提出的一種通過甲基化定義的腫瘤類型，它是通過對>25000個中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的非監(jiān)督聚類而發(fā)現(xiàn)的。DGONC的組織學(xué)表型可能與其他腫瘤類型有顯著重疊，包括少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和CNS-PNET。在低級別膠質(zhì)細(xì)胞或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤中常見的遺傳學(xué)改變，如FGFR1和BRAF，尚未在測序病例中發(fā)現(xiàn)。由于這種腫瘤類型的遺傳驅(qū)動因素尚未闡明，DNA甲基化圖譜仍然是檢測其的唯一方法。在低級別膠質(zhì)細(xì)胞或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤中，典型的遺傳學(xué)改變，如 FGFR1 和 BRAF ，尚未在測序病例中被發(fā)現(xiàn)。由于這種腫瘤的遺傳驅(qū)動因素尚未明確，DNA甲基化圖譜仍是其檢測的唯一方法。

胚胎腫瘤（Embryonal?Tumors）

多層菊形團(tuán)胚胎性腫瘤(ETMR)是一種高度分級(WHO 4級)的原始中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，具有明顯的組織學(xué)特征。ETMR甲基化圖譜顯示與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤類型明顯分離，并形成一個相對同質(zhì)的群體，無論是C19MC擴(kuò)增還是 DICER1 突變狀態(tài)。絕大多數(shù)病例存在多層菊形團(tuán)和神經(jīng)纖維團(tuán)混合區(qū)域的特征性組織學(xué)特征。結(jié)合LIN28A免疫組織化學(xué)，在顯微鏡下即可作出診斷。盡管LIN28A具有很高的敏感性，但它的表達(dá)不是ETMR所特有的，在AT/RT、生殖細(xì)胞腫瘤和HGG中已有報道。因此，DNA甲基化分析是診斷ETMR的一種特異性方法，與潛在的組織病理學(xué)或基因突變無關(guān)，同時基于甲基化的拷貝數(shù)評估也可以作為識別潛在亞型的有用特征。

這些腫瘤類型之間的區(qū)別在臨床上十分重要，通?？梢酝ㄟ^組織病理學(xué)和影像學(xué)來解決。然而，非典型病例可能會造成診斷困難。AT/RT和PDC(脊椎)的平均OS分別為14.4個月和51個月(AT/RT不同亞型的生存期不同）。CRINET和DMT的生存數(shù)據(jù)有限，但已報道的平均OS分別為125個月(AT/RT-TYR為37個月)和36個月。盡管有共同的基因改變，AT/RT、PDC和DMT的DNA甲基化特征還是具有明顯特異性的(圖2)。到目前為止的數(shù)據(jù)表明，DNA甲基化圖譜可以區(qū)分可能會構(gòu)成診斷問題的大多數(shù) SMARCB1 失活的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。

間充質(zhì)腫瘤（Mesenchymal Tumors）

伴有 CIC 基因重排的肉瘤是一種罕見的高級別間葉性腫瘤，同時發(fā)生于中樞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)外。在組織學(xué)上，伴有 CIC 基因重排肉瘤的特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞形態(tài)呈梭形或圓形，高度惡性(增殖、壞死)，并有數(shù)量不等的粘液基質(zhì)。特征性的基因改變是 CIC 與各種配對基因的易位，導(dǎo)致作為顯性癌基因的融合。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，最常見的是 CIC-NUTM1 融合，由t(15；19)易位。在 CIC 融合陽性的病例中，有14%的 CIC 裂解FISH呈假陰性。此外，在融合陰性的病例中也發(fā)現(xiàn)了 CIC 突變。最近的一份報告還指出，出現(xiàn)了涉及 ATXN1 和 DUX4 的非 CIC 融合基因。在甲基化圖譜上根據(jù) CIC 基因?qū)⑷饬鲋匦路殖刹煌慕M，與潛在的融合基因/突變或解剖部位無關(guān)(圖2)。

DICER1 突變的原發(fā)性顱內(nèi)肉瘤是一種新發(fā)現(xiàn)的高度惡性肉瘤，由染色體14q32.13上 DICER1 基因的體細(xì)胞或胚系突變所定義。發(fā)生在胚系 DICER1 突變背景下的腫瘤可能代表遺傳性或綜合征性關(guān)聯(lián)(即 DICER1 綜合征)。胚胎型橫紋肌肉瘤的組織學(xué)特征常見于肌源性分化、形態(tài)學(xué)和免疫表型重疊。因此，初步命名為“具有橫紋肌肉瘤樣特征的梭形細(xì)胞肉瘤， DICER1 突變體”。 DICER1 突變的顱內(nèi)肉瘤的組織學(xué)表現(xiàn)沒有特異性，可能與其他肉瘤如滑膜肉瘤、纖維肉瘤和膠質(zhì)肉瘤重疊。而DNA甲基化分析可以很容易地將 DICER1 突變的原發(fā)性顱內(nèi)肉瘤與其它腫瘤類型區(qū)分開來。然而，還需要進(jìn)一步的研究來評估DNA甲基化分析是否能將其與轉(zhuǎn)移性 DICER1 突變腫瘤區(qū)分。

已建立的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的表觀遺傳學(xué)亞型

作者在這篇文章中還提供了DNA甲基化圖譜對已建立的世衛(wèi)組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤亞型的貢獻(xiàn)的例子。世界衛(wèi)生組織對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的第5版分類預(yù)計(jì)將包括更多分子定義的亞型。甲基化陣列分析已被證明能有效地識別并在某些情況下定義這些亞型。

易基因小結(jié)

將DNA甲基化分析整合到中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的常規(guī)檢查中，可以提高診斷的準(zhǔn)確性以及實(shí)現(xiàn)明確腫瘤類型的臨床意義。捕捉原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的遺傳異質(zhì)性是DNA甲基化圖譜最大的優(yōu)勢。尤其在組織學(xué)上不明確的腫瘤類型中具有重要價值，這些腫瘤類型可能含有靶向改變(例如，IHG)。DNA甲基化在確認(rèn)組織學(xué)診斷方面的可靠性已經(jīng)得到證實(shí)。

在骨骼和軟組織病理學(xué)中實(shí)施的基于DNA甲基化陣列的分類可能預(yù)示著其他疾病領(lǐng)域得檢測也會發(fā)生類似的轉(zhuǎn)變。在通過TCGA分析的33種癌癥中，全基因分子圖譜顯示了基于DNA甲基化數(shù)據(jù)的無監(jiān)督聚類的所有類型中具有生物學(xué)或預(yù)后意義的亞群，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了DNA甲基化在其他癌癥中的潛在臨床應(yīng)用價值。鑒于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤診斷對甲基化特征的日益依賴及其在臨床分類標(biāo)準(zhǔn)中的應(yīng)用，在診斷神經(jīng)病理學(xué)的實(shí)踐中，特別是對于罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，有必要進(jìn)一步研究和利用DNA甲基化檢測這一對臨床診斷有巨大幫助作用的技術(shù)。

怎樣才能學(xué)好病理學(xué)

一．空白到入門
第一步：病理技術(shù)、組織學(xué)、病理解剖學(xué)

方法：先實(shí)踐后理論，再實(shí)踐再理論反復(fù)循環(huán)。
先理論后實(shí)踐，再理論再實(shí)踐反復(fù)循環(huán)。

一般而言，前者的效果好于后者。就個人的經(jīng)驗(yàn)而言，我學(xué)習(xí)多數(shù)其它的知識都是運(yùn)用先理論，后實(shí)踐方法。唯有病理我發(fā)現(xiàn)先理論后實(shí)踐效果的不好。

進(jìn)入病理科后，一般有三個月左右的時間學(xué)習(xí)病理技術(shù)。這三個月對你非常重要。你會遇到你以前從來沒有接觸過的儀器、名詞、規(guī)范、試劑、工作流程等，當(dāng)然還有各色各樣的病理人。這時你要以最快的速度溶入病理科，病理科開展的項(xiàng)目、工作流程、科內(nèi)的人員，各種儀器的名稱及用途，顯微鏡的使用（學(xué)會用雙目顯微鏡閱片可能需要半天時間甚至更長）等等。這些都需要在一周時間內(nèi)了解。通過用心觀察、向不同的人請教、看病理技術(shù)人員的操作，最好是在醫(yī)、技師指導(dǎo)下親自地去動手操作，這一周一般不難渡過。
三個月中余下的時間就要付出一點(diǎn)努力了，你要學(xué)會組織處理原理、病理常規(guī)切片、冰凍切片、免疫組化、特殊染色、病理檔案的整理和歸檔、病理科的各項(xiàng)工作制度和操作常規(guī)、復(fù)習(xí)組織學(xué)、病理學(xué)教科書、掌握電腦的使用（包括電腦打字）等。
請有經(jīng)驗(yàn)的老師訂一個計(jì)劃會是一個好的方法。但我們不可能要求每一個病理科主任都能給一個病理新兵制訂一個科學(xué)合理的計(jì)劃。沒關(guān)系，以下是我們科里畢業(yè)生新入病理科前二個月的學(xué)習(xí)計(jì)劃（附后），大家可以拿回去參考，再根據(jù)自身的特點(diǎn)加以修改。不同的醫(yī)院不可能有完全相同的計(jì)劃，自己也可以根據(jù)實(shí)際情況來調(diào)整計(jì)劃，有了計(jì)劃就要按照計(jì)劃去實(shí)施，在實(shí)施過程中允許進(jìn)行微調(diào)。

按計(jì)劃實(shí)施的方法：
五多：多看，這里的看不是（watch而是observation），前者是不動腦子的隨便看看，在看過以后不會有多少收獲。而后者是用心地去觀察；多動腦（如何？為什么？這樣是不是行？）這些“？”要始終伴隨著你，試著自己去消滅這些“？”，消滅一個問號就進(jìn)了一步，你應(yīng)該感到高興；多提問，在病理科，對不懂或不明白的事要多問有經(jīng)驗(yàn)的技師或醫(yī)師，不提問有些問題你可能永遠(yuǎn)也不會明白，或者要花很多時間才能明白；多動手，親自去設(shè)置一下脫水機(jī)的程序，再把它回復(fù)到以前的狀態(tài)、親自去切片、做冰凍、更換染色液、配制蘇木素、在指導(dǎo)下做一次免疫組化、對著書配制特殊染色染液，并做出幾種常用的特殊染色片等等。只有親手操作過才會有深刻的體驗(yàn)。病理技術(shù)靠讀書或者是看別人操作是學(xué)不會的。在學(xué)病理技術(shù)的時候一定要注意操作的規(guī)范，養(yǎng)成按規(guī)范操作的好習(xí)慣。你所在的病理科的操作可能并不規(guī)范（據(jù)我的了解，目前至少有一半的病理科的組織處理方法是不規(guī)范的，如省略組織水洗、用硬脂酸石蠟透明、用酸性福爾馬林固定等），當(dāng)然你學(xué)到的操作也是不規(guī)范的。你是新兵，你不知道也不可能去要求你們的主任改變目前的操作方法。但你應(yīng)知道什么樣的操作是規(guī)范的。如果真是這樣，你也不用著急地“一步到位”，只要你是一個有心人，在以后的工作或?qū)W習(xí)中你會逐步了解什么是正確規(guī)范的操作；多讀書，這期間所需讀的書為病理技術(shù)書、《組織學(xué)》和《病理解剖學(xué)》。病理技術(shù)書不需要通讀，應(yīng)結(jié)合科室內(nèi)開展的項(xiàng)目有目的地查閱，每當(dāng)你學(xué)習(xí)了某種操作后，可以查閱書上的相關(guān)章節(jié)，以印證你所做的操作是否規(guī)范。組織學(xué)同樣不需要通讀，而應(yīng)對照教學(xué)切片，識別和消化切片中各種器官組織的形態(tài)。病理解剖學(xué)是病理醫(yī)生的必讀書，要求通讀。這本書主要利用業(yè)余時間來讀，讀這本書同樣有技巧，有些年輕人可以把這本書背熟，但會背書的人不一定能在實(shí)際工作中靈活運(yùn)用所背的理論。這本書的重點(diǎn)是緒論和總論，緒論部分介紹的病理學(xué)的定義、病理學(xué)的內(nèi)容和和任務(wù)、病理學(xué)在醫(yī)學(xué)中的地位、病理學(xué)的研究方法、病理學(xué)的歷史等?？傉摬糠纸榻B了細(xì)胞和組織的損傷、損傷的修復(fù)、炎癥、腫瘤、血液循環(huán)障礙、免疫病理、遺傳性疾病等，這一部分介紹了各種疾?。[瘤）的普遍規(guī)律。各論部分講述的是各系統(tǒng)器官的特殊規(guī)律，這些特殊規(guī)律也同樣遵循普遍規(guī)律。學(xué)習(xí)時先掌握普遍的規(guī)律，再了解各系統(tǒng)的特殊規(guī)律，并從中強(qiáng)化總論的普遍規(guī)律。例如從總論中學(xué)到炎癥主要有變質(zhì)、滲出和增生三種變化，在各論中你可能會學(xué)到肺結(jié)核，那么回憶一下，結(jié)核是否也具備上述三種變化。在以后病理學(xué)的學(xué)習(xí)中如果能從普遍（一般）――特殊這樣的方式來思考，你將會事半功倍。學(xué)習(xí)《病理解剖學(xué)》，每一種疾病或腫瘤，其形態(tài)特點(diǎn)當(dāng)然重要，但在讀這本書時應(yīng)盡量談化形態(tài)改變而應(yīng)理解各種病變的概念、病因、發(fā)病機(jī)理、發(fā)生發(fā)展規(guī)律、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等。

第二步：巨檢、取材
三個月結(jié)束了，終于接觸到了病理診斷。第一關(guān)就是活檢標(biāo)本的固定、巨檢和取材。固定、巨檢描述和取材和同樣需要規(guī)范。
固定液一般采用10%的中性福爾馬林，固定液與標(biāo)本體積之比1：5－10，固定時間16－24小時。胃腸等空腔臟器剪開后釘在木板上，較大的實(shí)質(zhì)性腫瘤和臟器沿最大面剖開，每隔1CM作多個平等切面，脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器從皮質(zhì)向臟器門部剖開，然后浸入固定液，肺用灌注法或真空抽氣法固定。
巨檢描述要求正確、全面、客觀、測量正確、必要時對腫瘤稱重（如內(nèi)分泌腫瘤）、禁用診斷性語言，最好攝影留檔，一千字的描述不如一張照片（廣告語）。
巨檢描述方法與技巧：
1、描述內(nèi)容和技巧：①標(biāo)本名稱。②形態(tài)、大?。ㄖ亓浚?shù)量、手感。③表面情況（顏色、包膜、是否光整等）。④切面情況（形態(tài)、顏色、境界、質(zhì)地，空腔臟器和囊性腫塊描寫內(nèi)表面情況）。⑤病變與周圍正常組織的關(guān)系。⑥病變的解剖定位。⑦對病變部位及取材部位應(yīng)畫圖并標(biāo)記。
2、描述的順序：①先表面后切面，先漿膜后粘膜。②有幾個臟器時應(yīng)先描寫一個臟器，再描寫另一個臟器。③有幾塊組織或腫塊時分別描述。
取材：不同臟器、不同標(biāo)本和不同的病變組織有不同的取材規(guī)范。取材寧多勿少，必要時作補(bǔ)充取材。不同標(biāo)本的取材規(guī)范見《阿克曼外科病量學(xué)》書后的附件。

第三步：常見病的病理診斷：
這個過程相對簡單，主要以大量閱片來主，配上一本簡單的外科病理學(xué)參考書查閱相關(guān)內(nèi)容，不需要去“啃”大部頭書。最常用的方法是把本院以前發(fā)過報告的檔案片和申請單調(diào)出來閱片。一臺顯微鏡、一抽屜的檔案片、一疊申請單、一本書、一本筆記本，有這幾樣?xùn)|西就夠了。白天要干活，可能沒有時間，那就晚上把。一例一例地看過去，先看片，再猜是什么病，再看申請單底稿上的診斷，對了，PASS；如果不對，自問一下為什么？再去查書，查書后懂了，又可以PASS；不懂，記下來，明天請教你的上級醫(yī)師。這一階段主要培養(yǎng)對形態(tài)的感知能力，在查書過程中也主要著重于大體和鏡下形態(tài)的改變。同時，在讀申請單底稿時你也同時強(qiáng)化和掌握了巨檢描述、鏡下形態(tài)描述和病理報告的格式和規(guī)范。更多的理論知識可以放到下一步去學(xué)習(xí)，如果你刻苦一點(diǎn)，也就需要2－3個月的時間，80%以上的常見病的形態(tài)特點(diǎn)和報告格式你就可以掌握了，如闌尾炎、膽囊炎、胃癌、乳腺癌等等都是最常見的疾病和腫瘤。

這一階段過后，你的日常工作就會輕松一點(diǎn)，因?yàn)槟阋呀?jīng)掌握了80%以上的常見病，上級知師復(fù)閱你的診斷也很輕松，每天遇到的不會診斷的病只是少數(shù)，這少數(shù)中一部分還可能是灰色病變（灰色病變的診斷下面會專門講），那么，實(shí)際上你每天要學(xué)習(xí)的以前未見過的病例可能只有幾例，你可以利用上班的時間爭取當(dāng)天解決問題。

三個月的技術(shù)組，三個月的常見病學(xué)習(xí)結(jié)束了。如此，半年過去了，病理入門了嗎？沒有，還需努力。常見病，典型的病容易掌握，因?yàn)樘嘁娏耍瑤缀跆焯煲姷?，不會忘記。但相對少見的疾病和腫瘤可能幾個月甚至幾年才有一例，即使這次理解了，幾個月以后又遇到同樣的疾病或腫瘤時，你又忘記了。另外，你會診斷發(fā)報告，并不能說明你已掌握了病理，因?yàn)椴±淼娜蝿?wù)不僅僅是診斷，你還需要掌握疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、發(fā)生發(fā)展的規(guī)律、預(yù)后、疾病的轉(zhuǎn)歸、免疫組化的表達(dá)情況和目前主要的治療手段和治療效果。病理醫(yī)生，是一個醫(yī)生，而不是只會從形態(tài)到診斷的看片匠。實(shí)際上，在工作中經(jīng)常會有臨床醫(yī)生或病人來問類似病因、預(yù)后、治療……等上述提及的問題。你不知道，你如何面對臨床醫(yī)生和病人？在以后的工作中，在掌握常見病形態(tài)改變的基礎(chǔ)上，著重點(diǎn)應(yīng)放在常見病的理論學(xué)習(xí)上。病理形態(tài)的改變只是一個表象，為什么這種病會有這樣的形態(tài)改變？疾病發(fā)生發(fā)展不同時期為什么會有不同的形態(tài)改變？一般而言，都有其病因?qū)W、病理生理等的基礎(chǔ)和機(jī)理，了解了這些機(jī)理，就能更快地理解和記憶形態(tài)的改變。在此期間還應(yīng)不斷地積累少見病的知識。一年以后，如果你努力，你就可以入門了。

二．入門到深入
第一步：掌握少見病例，疑難病例的病理診斷
因?yàn)樯?，平時工作中不容易見到，要掌握少見疑難病例的診斷相對困難，以下是幾種常用的技巧。
1．遇到一例，吃透一例，記錄一例，絕不放過（因?yàn)槟鞘墙鹱影。?。就此還不夠，還應(yīng)掌握相關(guān)疾病和易混淆疾病的鑒別診斷，最好在查閱相關(guān)書籍和文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上寫一篇讀書筆記或個案報導(dǎo)。這時候，你遇到的少見病或疑難病并非是真真意義上的少見或疑難病，寫個案報導(dǎo)不一定能發(fā)表，這并不重要，重要的是通過“寫”的過程，你能完全地掌握該病例的臨床病理知識。這就是“寫”的目的。
2．閱讀科內(nèi)教學(xué)切片。如果科內(nèi)有教學(xué)切片，先讀完并掌握教學(xué)切片的病例。
3．大量閱讀讀片會的切片。由淺入深地閱讀檔案讀片會切片。有一點(diǎn)歷史的醫(yī)院都積累有大量的各級病理讀片會切片材料，一般都有最終的診斷結(jié)果。這些檔案對新兵是非常寶貴的財(cái)富，一開始可以讀市級或地區(qū)級的讀片會切片，這些切片難度較小，以后可根據(jù)自身的情況閱讀省級的讀片會切片。經(jīng)過大量讀片會切片的訓(xùn)練，知識面將大大擴(kuò)展。業(yè)務(wù)能力也可明顯提高，特別是在工作中遇到了讀片會切片中已閱讀過的病例，而又對此作出了正確的診斷，你就會產(chǎn)生一種成就感。如果真有過這種“成就感”的經(jīng)歷。恭喜你，你已經(jīng)對病理產(chǎn)生了興趣，這是你事業(yè)成功的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。
4．不要放過每天的每一張切片。如果你在大一點(diǎn)的醫(yī)院工作，恭喜你! 大醫(yī)院往往會有多名醫(yī)生，你不可能每天都當(dāng)班，但無論你是否當(dāng)班，都應(yīng)把當(dāng)天的切片全部“掃”一遍，已掌握的快速PASS，未見過的弄個水落石出。
5．上網(wǎng)。不多說了，上中國病理學(xué)網(wǎng)就不錯。不用怕，有什么問題就提，有什么病例就貼。這里的老師都是好人。

如此，又是一年過去了，或許需要二年或更多的時間，你已是一個理論診斷均不錯的病理醫(yī)生了。

第二步：進(jìn)修
又是事業(yè)成功與否的關(guān)鍵，進(jìn)修一般都會選擇省級的大醫(yī)院，那里不但有很多的病例，也有理論水平很好的老師。一般而言，教學(xué)片是很多的，會有定期或不定期的分系統(tǒng)病理講座，免疫組化、分子病理、電鏡等先進(jìn)的病理技術(shù)都會用于病理診斷，制片操作和報告都比較規(guī)范，還有成人尸檢。那就好好學(xué)吧！進(jìn)修的一年，對多數(shù)病理醫(yī)生來說，一生也只有一次進(jìn)修的機(jī)會，好好把握吧。
進(jìn)修的技巧：
1、“搞定老師”。這是進(jìn)修效果好壞的關(guān)鍵。不但要“搞定老師”，還要與病理科的其它人員（包括技師和其它進(jìn)修人員）搞好關(guān)系。如何“搞定老師”不同的老師有不同的方法，這是一個公共關(guān)系學(xué)的課題。以下是幾條原則①不要只干病理，更要干衛(wèi)生，干雜活。②老師交辦的事一定要在規(guī)定時間內(nèi)保質(zhì)保量地完成。③取材要規(guī)范和到位，盡可能地減少補(bǔ)充取材；描述、報告要規(guī)范，減少老師修改的工作量。④工作要注重效率和速度。⑤在工作前做好充分的準(zhǔn)備。⑥在上級醫(yī)師復(fù)片前做好充分的準(zhǔn)備，如補(bǔ)充病史，開出免疫組化單等。⑦注意個人儀表。⑧其它（因人而異）。
2、每天的切片過目一遍。不管是否是你班上的切片，也不管是常規(guī)切片，還是冰凍切片，免疫組化片，陽性的細(xì)胞學(xué)片等，如果有時間，會診片也不要放過。這些都建議在當(dāng)天消化吸收，不能理解的病例記錄下來找機(jī)會請教老師。這里的老師往往理論水平比較高，他們講一個病可能只有幾分鐘，但效果很好，容易記憶。
3、講課時做好筆記。主要記錄了各種疾病（腫瘤）的要點(diǎn)，還有老師本人的經(jīng)驗(yàn)，有時復(fù)習(xí)筆記比查書更有效。
4、對教學(xué)切片“大掃除”。最初進(jìn)修的1－2個月，對進(jìn)修醫(yī)院的教學(xué)切片通讀一遍，方法同前。
5、學(xué)習(xí)正確的技術(shù)操作和診斷規(guī)范。把上級醫(yī)院良好的操作和診斷規(guī)范記錄下來，帶回到你的醫(yī)院。這是一筆寶貴的財(cái)富。
6、拾遺補(bǔ)缺，檔案大搜索。在進(jìn)修后期，你的水平將會有明顯提高，書本上的大部分腫瘤（或疾病）可能你都遇到過了，但總還有一部分你沒見過的腫瘤（或疾?。Ｄ靡槐尽锻饪撇±韺W(xué)》，從第一頁一直翻到最后一頁，把沒見過的腫瘤（或疾病）都記錄下來，然后到電腦上去搜這些病例，搜到后調(diào)出切片慢慢消化。
7、學(xué)習(xí)處理灰色病變和可能引發(fā)糾紛病例的技巧。注意二個方面，一為冰凍切片診斷中度的掌握，掌握什么時候應(yīng)該延遲診斷；二為灰色病變的處理。

第三步：從大病理到專科病理
如果一切順利，可能也就是5年多的時間吧。當(dāng)你已基本掌握了大病理以后，可以進(jìn)入?？撇±淼纳钊雽W(xué)習(xí)。選擇一個你們醫(yī)院的臨床強(qiáng)項(xiàng)?？疲钊雽W(xué)習(xí)，不斷地積累經(jīng)驗(yàn)，不斷地總結(jié)。?？撇±淼纳钊胧菦]有止境的，需要掌握的內(nèi)容至少有，該系統(tǒng)腫瘤的各種分類，各種特殊類型、亞型的臨床病理理論（很多的內(nèi)容），歷史上對它們的認(rèn)識過程，當(dāng)前國內(nèi)國際的最新研究進(jìn)展，以及你個人對于?？撇±矸秶鷥?nèi)的獨(dú)到的見解等。學(xué)好專科病理三要點(diǎn)：首先需要積累大量的病例，其次需要閱讀大量的文獻(xiàn)，第三要做大量的研究。

三．從深入到專家
因?yàn)槲也皇菍＜?，無法談這方面的體會。很想成為專家，但也許終我一生也成不了專家。這個問題最好請JI來作一次專題講座。如果可能，我想以下幾條將有助于你成為專家：
1、利用一切機(jī)會接觸疑難罕見病例
2、利用一切手段搜索深入的理論
3、利用一切病理技術(shù)進(jìn)行研究
4、其它……

臨床病理學(xué)習(xí)工作中的幾點(diǎn)技巧：
1、記憶臨床病理要點(diǎn)：每一種疾病都有一系列的臨床病理改變，其中有些是非特異性的，而有些是特有的。那么記住后者吧。例如，軟組織梭形細(xì)胞腫瘤，梭形細(xì)胞是非特異性的形態(tài)，而波浪狀纖細(xì)的梭形細(xì)胞是神經(jīng)來源腫瘤特點(diǎn)，而柵欄狀排列和有完整包膜又是神經(jīng)鞘瘤的特點(diǎn)。梭形細(xì)胞加大量的膠原化浸潤性生長和發(fā)生于腹壁這是韌帶樣瘤的特點(diǎn)。在診斷是否是淋巴瘤時，是否有淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)的破壞是特點(diǎn)，而淋巴細(xì)胞是否有異型往往會讓人誤入歧途。在區(qū)別是T細(xì)胞淋巴瘤還是B細(xì)胞淋巴瘤時，是否有血管（上皮樣小靜脈）的增生往往比區(qū)分細(xì)胞形態(tài)更容易。在診斷高分化軟骨肉瘤時臨床的發(fā)生部位和腫瘤大小比單純從細(xì)胞異型性上判斷更為準(zhǔn)確。
2、縱橫交錯，織成知識網(wǎng)絡(luò)：知識形成了網(wǎng)絡(luò)就不容易遺忘，所謂的舉一反三就是織網(wǎng)的方法。如甲狀腺癌的診斷不能以腫瘤細(xì)胞異型性的大小來判斷，而應(yīng)找到包膜、血管的浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為依據(jù)。在腎上腺等其它內(nèi)分泌腫瘤，這個原則同樣適用。唾液腺的腺樣囊性癌有特殊的形態(tài)特點(diǎn)，在肺內(nèi)、乳腺內(nèi)、膽囊內(nèi)也可以發(fā)生腺樣囊性癌。
3、通過胚胎發(fā)生學(xué)幫助記憶：大部分腫瘤都有一定的好發(fā)部位，而要記住這些好發(fā)部位很困難，如果能夠理解其胚胎發(fā)生，機(jī)械機(jī)憶就變成了理解記憶。如脊索瘤好發(fā)于斜坡（40%）和骶骨（45%），其它都沿著脊椎生長……。如果你了解了胚胎的脊索結(jié)構(gòu)位于中線。再也不用死記以上的一套發(fā)生部位了。又如脂肪肉瘤的形態(tài)多變，有很多亞型，還有各種脂形態(tài)的脂母細(xì)胞……記憶這些形態(tài)改變也很費(fèi)勁。如果了解成熟的脂肪組織是從原始的間葉組織發(fā)生的過程及各階段的形態(tài)，記憶這些形態(tài)改變就很容易了。
4、灰色病變的學(xué)習(xí)和處理：灰色病變很多，灰色病變不僅是指界于良惡性之間的那一類病變，還有很多良性的灰色病變。如形態(tài)不典型的結(jié)核，結(jié)核的誤診將導(dǎo)致不必要的抗結(jié)核治療。同樣，是否是子宮內(nèi)膜增生也是灰色病變，因?yàn)檫@可能引起不必要的內(nèi)分泌治療，甚至子宮切除。還有，是否是HPV感染的診斷可能給病人帶上性病的“帽子”。學(xué)習(xí)灰色病變沒有什么巧門，也沒有什么理論（如果真有理論也就是書上寫的那一通形態(tài)描述）。掌握灰色病變只有多看多練，培養(yǎng)一種對灰色病變形態(tài)的感知力。當(dāng)你還是一個新手，又不得不面對灰色病變時，處理這類病變的技巧就變得很重要，一是建議臨床再次取材活檢，二是拿出去會診，三是用疑為…、見少量異型細(xì)胞…、不除外… 、考慮為…可能性大這樣的描述性述語。有一位資深的病理醫(yī)生曾說過“寧可讓臨床醫(yī)生說我們笨，也不要往前沖?！?br>5、“地雷”的排除：病理工作中有一些公認(rèn)的“雷區(qū)”，事實(shí)上很多病理醫(yī)生都有過“觸雷”的經(jīng)歷。找到“雷區(qū)”是排除“地雷”的前提，只要能識別出“地雷”，排除就不是難題。常見的“地雷”有：骨肉瘤與骨痂；結(jié)節(jié)性筯膜炎與肉瘤；高分化軟骨肉瘤與軟骨瘤；乳腺小管癌與乳腺腺??；脂肪瘤與脂肪瘤樣脂肪肉瘤；傳染性單核細(xì)胞增多癥與淋巴瘤等
6、減少冰凍風(fēng)險的技巧：補(bǔ)充病史、多部位取材、做快速石蠟切片、了解作出診斷后臨床是否會擴(kuò)大切除范圍、與臨床醫(yī)生一起面對面地與家屬溝通談話、最終延遲診斷。以上都是減少病理醫(yī)生風(fēng)險的常用手段。延遲診斷過多往往會引起臨床醫(yī)生的不滿，對于冰凍延遲診斷的病例，我們往往常規(guī)也“延遲”（與臨床醫(yī)生說要做免疫組化，或者建議上級醫(yī)院會診），這樣可證明這確實(shí)是個疑難病例，因?yàn)槌Ｒ?guī)也不能明確診斷，冰凍當(dāng)然要延遲診斷了。
7、整理好思路：遇到疑難病例，診斷的思路很重要，思路正確往往導(dǎo)致正確的診斷。正確的思路又往往不是第一感，怎么辦？那就用緩兵之計(jì)吧。我經(jīng)常會遇到這樣的情況，下級醫(yī)師拿過來一張切片，在鏡下一看，唔！好像不太好嗎？沒好的思路，又不好意思當(dāng)著下級醫(yī)師的面查書（丟不起那個臉?。海。?。讓他們先去：再取幾塊看看、或者去問一下有…病史、要不然考慮…建議做免疫組化…先這樣把報告發(fā)了…?；氐郊依?，再慢慢思考，翻翻書或查查文獻(xiàn)。有了思路，有了診斷，第二天就可以對他們1234一大套理論。
8、病理與概率：好發(fā)年齡、好發(fā)部位、發(fā)病率等這些都是概率。常見病、好發(fā)部位、好發(fā)年齡總是多數(shù)，你不可能總是有“好運(yùn)氣”，概率對每個人都是公平的。因此，當(dāng)你診斷一個不常見的病或者一個不是好發(fā)部位或好發(fā)年齡的病時，請一定小心了。只有確定排除了那些常見的疾病或腫瘤以后而又有明確的診斷依據(jù)時才以作出罕見病的診斷。還是那句話“你不可能總有好運(yùn)氣”。掌握概率，可以減少大部分的誤診。病理中“一元論”，和“二元論”的問題也是一個概率問題。沒有把握的情況下總是用一元論來解釋病變，而“二元論”的病例往往是很少的。
9、免疫組化的合理應(yīng)用：免疫組化不是萬能的，沒有免疫組化是萬萬不能的。一位著名的病理學(xué)家曾說過以下幾句話：
沒有任何生物標(biāo)志物對所有腫瘤和細(xì)胞都完全適用。
沒有任何因定液對所有抗體都適合。
切片內(nèi)所有組織都陽性實(shí)際無陽性。
免疫組化不能比使用者對它的認(rèn)識更高明。

選擇合適的抗體、嚴(yán)格規(guī)范的操作、對免疫組化結(jié)果的正確理解和解釋、同類抗體的聯(lián)合應(yīng)用是免疫組化技術(shù)運(yùn)用成功與否的關(guān)鍵。
10、補(bǔ)充取材，連續(xù)切片，補(bǔ)充病史：充分利用這些簡單的手段吧，可以減少相當(dāng)一部分的會診。
11、會診尺度的把握：會診是不可避免的，但不可過多，動不動發(fā)“建議上級醫(yī)院會診”這樣的報告，會讓臨床和院長看低了你。但也不要逞強(qiáng)，畢竟安全第一，這個度只有自己掌握了。
12、細(xì)胞學(xué)的學(xué)習(xí)，找干細(xì)胞老師吧
13、上網(wǎng)吧，中國病理學(xué)網(wǎng)是一所非常好的學(xué)校。
14、積極參加讀片會，并積極參與討論。

附：我科病理醫(yī)生技術(shù)組培訓(xùn)計(jì)劃（二月）
1．組織學(xué)，常規(guī)切片：三周。要求用兔子制作一套組織學(xué)教學(xué)片，包括2－3種特殊當(dāng)染色。制作顯微攝影。
2．記錄、登記、病理檔案，一周：掌握大體記錄，病例登記，病理各種檔案的歸檔。
3．冰凍切片、大體攝影一周：掌握冰凍制片及大體攝影技術(shù)。
4．細(xì)胞學(xué)：一周。掌握各種細(xì)胞學(xué)制片及染色方法。
5．免疫組化：一周。了解免疫組化原理、在臨床病理學(xué)上的應(yīng)用，了解免疫組化的操作技巧，制作一次免疫組化片。
6．特殊染色：一周。了解特殊染色的原理及其在病理學(xué)中的應(yīng)用，掌握2－3種特殊染色方法。要求自已配制特殊染色液，自己制片。
7．學(xué)習(xí)《病理解剖學(xué)》及《組織學(xué)》本科教材。鏡下能識別各臟器正常組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞形態(tài)。
8．熟練掌握電腦打字技巧。
9．了解病理科各項(xiàng)制度及操作規(guī)程。

病理科小知識

1.病理科是干什么的
作為病理工作者，有必要幫助大家進(jìn)一步了解病理。無論是國內(nèi)還是國外，即使是最具現(xiàn)代化的一流名院，對疾病最可信賴的診斷仍屬病理診斷。國外要求準(zhǔn)確率達(dá)到99.9%以上，被稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)今最先進(jìn)的影像學(xué)檢查多是通過肉眼看影像進(jìn)行定位診斷，病理則是借助顯微鏡分析細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行定性診斷。比如說影像學(xué)可以找到敵人的確切位置，病理學(xué)則要判斷出哪個敵人頑固不化，對抗到底，哪個敵人通過感化可以棄暗投明，那一位又是打入敵人內(nèi)部的地下工作者。

目前醫(yī)院病理科的二大常規(guī)工作是活檢和脫落細(xì)胞學(xué)檢查?；顧z即活體組織學(xué)檢查，現(xiàn)代化醫(yī)院遵循的原則是任何從病人身體上采取的組織標(biāo)本都必須有病理組織學(xué)檢查報告。病理的主要任務(wù)就是判斷疾病的性質(zhì)，是炎癥還是腫瘤？是什么類型的炎癥？是良性腫瘤還是惡性腫瘤？腫瘤的來源？惡性程度？侵犯深度？切緣有無癌的殘存，淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等等。病理科收到標(biāo)本后要通過幾十個精細(xì)、專業(yè)、繁瑣的步驟制成幾微米厚的病理切片，通過顯微鏡做出病理診斷。身體所有部位切取的組織、通過病理幾乎都能得到明確診斷，或提供非常有用的疾病信息。脫落細(xì)胞學(xué)與活檢相比，看上去要簡單一些，但對于病理醫(yī)生來說難度更大。

病理科最具挑戰(zhàn)性的工作是術(shù)中冷凍切片病理診斷，病人躺在手術(shù)臺上，手術(shù)醫(yī)生幾乎停下手術(shù)，手術(shù)室外病人的親朋好友焦急地等待著，病理醫(yī)生要在幾十分鐘內(nèi)做出明確診斷，良性病變局部切除即可，如是惡性則需進(jìn)一步擴(kuò)大切除或淋巴結(jié)清掃或截肢或切除重要器官。由此可以看出病理醫(yī)生的壓力之大，責(zé)任之重。

醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，有一個現(xiàn)實(shí)我們不得不承認(rèn)，僅靠普通光學(xué)顯微鏡下的病理檢查近5%的病理做不出明確的診斷，因此要求病理診斷100%正確是不明智、也是不可能的。這就需要病理醫(yī)生的終生不斷學(xué)習(xí)，知識日積月累，新技術(shù)新項(xiàng)目的開展，其他學(xué)科齊頭并進(jìn)等努力提高疾病的診斷準(zhǔn)確率。當(dāng)務(wù)之急需要各級領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，多關(guān)心一些每天忙忙碌碌與孤獨(dú)和壓力、標(biāo)本和毒氣為伴的病理工作者，使病理水平再上新臺階。

2.求病理考試題目
四、問答題（ 35 分） 1. 肉芽組織的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及其作用是什么？ 2. 何謂癌前病變，常見癌前病變有哪些？ 3. 試比較良、惡性潰瘍的形態(tài)特點(diǎn)。

4. 從臨床、病理特點(diǎn)比較大、小葉肺炎的區(qū)別。 5. 試列舉 3 種以變質(zhì)性炎為主的疾病，并分別簡述其基本病變特點(diǎn)。

答案： 1 .第 34 頁倒數(shù)第二段； 作用：第 35 頁第三段； 2 .第 110 頁第二段； 大腸腺瘤、慢性子宮頸炎伴子宮頸糜爛、乳腺纖維囊性病、慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生、潰瘍性結(jié)腸炎、皮膚慢性潰瘍、粘膜白斑； 3 .基本病變： 胃潰瘍：滲出層、壞死層、肉芽組織層、瘢痕組織層 潰瘍型胃癌：腺癌 大體區(qū)別：第 216 頁表 8-3 。 4 .病原菌： 發(fā)病年齡： 炎癥特點(diǎn)： 病變范圍 結(jié)局 5 .病毒性肝炎 肝細(xì)胞變性壞死：水腫、嗜酸性變；嗜酸性壞死、溶解性壞死； 炎癥細(xì)胞浸潤： 肝細(xì)胞再生： 間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生： 乙腦 腦血管改變和炎癥反應(yīng)：淋巴細(xì)胞套 神經(jīng)細(xì)胞變性壞死：神經(jīng)細(xì)胞衛(wèi)星現(xiàn)象、噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象 軟化灶 膠質(zhì)細(xì)胞增生：膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié) 阿米巴病 組織溶解液化為主的變質(zhì)性炎 燒瓶狀潰瘍 急性期病變和慢性期病變 四、問答題（ 35 分） ? 肉芽組織的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及其作用是什么？ ? 簡述良、惡性腫瘤的區(qū)別。
何謂冠心病？心肌梗死有哪些合并癥？ ? 原發(fā)性、繼發(fā)性肺結(jié)核有什么不同。 ? 試述肝炎的基本病理變化。

答案： 1 .第 34 頁倒數(shù)第二段； 作用：第 35 頁第三段； 2 .第 109 頁表 5-6 ; 3 .第 135 頁倒數(shù)第 3 段； 合并癥：心力衰竭、心臟破裂、室壁瘤、附壁血栓形成、心源性休克、急性心包炎、心率失常。 4 .第 373 頁表 15-2 ; 5 .肝細(xì)胞變性壞死：水腫、嗜酸性變；嗜酸性壞死、溶解性壞死； 炎癥細(xì)胞浸潤： 肝細(xì)胞再生： 間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生： 病例綜合分析題 病例摘要 女性，25歲，技術(shù)員，因尿頻、尿急、尿痛3天來診。

患者3天前無明顯誘因發(fā)生尿頻、尿急、尿痛、伴恥骨弓上不適，無肉眼血尿，不腫，無腰痛，不發(fā)熱，因怕排尿而不敢多喝水，同時服止痛藥，但癥狀仍不好轉(zhuǎn)來診，發(fā)病以來飲食、睡眠可，大便正常。 既往體健、無排尿異常病史，無結(jié)核病史和結(jié)核病接觸史，無藥物過敏史，個人史和月經(jīng)史無特殊，半月前結(jié)昏。

查體：36.8℃， P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。 一般情況可，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，咽（-），心肺（-），腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩痛，下肢不腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 130g/L, WBC9.2*109/L,N 70%, L 30%, PLT230*109/L；尿蛋白（-），WBC 30-40個/HP, RBC 0-3個/HP； 糞便常規(guī)（-）。 分析步驟： 1.診斷及診斷依據(jù) 本例初步印象是：急性泌尿系統(tǒng)感染（膀胱炎）。

其診斷依據(jù)是： （1）新昏女性，急性起病，有明顯尿路 *** 癥狀和恥骨弓上不適，無腰痛和全身感染癥狀。 （2）查體無明顯體征，腎共叩痛（-）。

（3）化驗(yàn)有白細(xì)胞尿，尿蛋白（-）。 2.鑒別診斷 （1）急性腎孟腎炎 除有尿路 *** 癥狀外，有腰痛和腎區(qū)叩痛，有全身感染癥狀，化驗(yàn)除有白細(xì)胞尿外，還常有白細(xì)胞管型和蛋白尿、血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高。

（2）腎結(jié)核 常有腎外結(jié)核感染，尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性，一般抗菌藥物治療無效。 （3）尿道綜合征 雖有尿路 *** 癥狀，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿。

3.進(jìn)一步檢查 根據(jù)初步診斷與鑒別診斷：為確診應(yīng)作： （1）尿涂片鏡檢細(xì)菌 可快速確定細(xì)菌尿，即平均每個油鏡視野見細(xì)菌≥1個。 （2）尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 含菌量≥102/ml。

(3)持續(xù)不愈者可作IVP，以了解尿路有無解剖上的異常。 4.治療原則 （1）抗感染治療 （2）祛除原因，多飲水。
3.怎樣才能學(xué)好病理學(xué)
一. 空白到入門 第一步：病理技術(shù)、組織學(xué)、病理解剖學(xué) 方法：先實(shí)踐后理論，再實(shí)踐再理論反復(fù)循環(huán)。

先理論后實(shí)踐，再理論再實(shí)踐反復(fù)循環(huán)。 一般而言，前者的效果好于后者。

就個人的經(jīng)驗(yàn)而言，我學(xué)習(xí)多數(shù)其它的知識都是運(yùn)用先理論，后實(shí)踐方法。唯有病理我發(fā)現(xiàn)先理論后實(shí)踐效果的不好。

進(jìn)入病理科后，一般有三個月左右的時間學(xué)習(xí)病理技術(shù)。這三個月對你非常重要。

你會遇到你以前從來沒有接觸過的儀器、名詞、規(guī)范、試劑、工作流程等，當(dāng)然還有各色各樣的病理人。這時你要以最快的速度溶入病理科，病理科開展的項(xiàng)目、工作流程、科內(nèi)的人員，各種儀器的名稱及用途，顯微鏡的使用（學(xué)會用雙目顯微鏡閱片可能需要半天時間甚至更長）等等。

這些都需要在一周時間內(nèi)了解。通過用心觀察、向不同的人請教、看病理技術(shù)人員的操作，最好是在醫(yī)、技師指導(dǎo)下親自地去動手操作，這一周一般不難渡過。

三個月中余下的時間就要付出一點(diǎn)努力了，你要學(xué)會組織處理原理、病理常規(guī)切片、冰凍切片、免疫組化、特殊染色、病理檔案的整理和歸檔、病理科的各項(xiàng)工作制度和操作常規(guī)、復(fù)習(xí)組織學(xué)、病理學(xué)教科書、掌握電腦的使用（包括電腦打字）等。 請有經(jīng)驗(yàn)的老師訂一個計(jì)劃會是一個好的方法。

但我們不可能要求每一個病理科主任都能給一個病理新兵制訂一個科學(xué)合理的計(jì)劃。沒關(guān)系，以下是我們科里畢業(yè)生新入病理科前二個月的學(xué)習(xí)計(jì)劃（附后），大家可以拿回去參考，再根據(jù)自身的特點(diǎn)加以修改。

不同的醫(yī)院不可能有完全相同的計(jì)劃，自己也可以根據(jù)實(shí)際情況來調(diào)整計(jì)劃，有了計(jì)劃就要按照計(jì)劃去實(shí)施，在實(shí)施過程中允許進(jìn)行微調(diào)。 按計(jì)劃實(shí)施的方法： 五多：多看，這里的看不是（watch而是observation），前者是不動腦子的隨便看看，在看過以后不會有多少收獲。

而后者是用心地去觀察；多動腦（如何？為什么？這樣是不是行？）這些“？”要始終伴隨著你，試著自己去消滅這些“？”，消滅一個問號就進(jìn)了一步，你應(yīng)該感到高興；多提問，在病理科，對不懂或不明白的事要多問有經(jīng)驗(yàn)的技師或醫(yī)師，不提問有些問題你可能永遠(yuǎn)也不會明白，或者要花很多時間才能明白；多動手，親自去設(shè)置一下脫水機(jī)的程序，再把它回復(fù)到以前的狀態(tài)、親自去切片、做冰凍、更換染色液、配制蘇木素、在指導(dǎo)下做一次免疫組化、對著書配制特殊染色染液，并做出幾種常用的特殊染色片等等。只有親手操作過才會有深刻的體驗(yàn)。

病理技術(shù)靠讀書或者是看別人操作是學(xué)不會的。在學(xué)病理技術(shù)的時候一定要注意操作的規(guī)范，養(yǎng)成按規(guī)范操作的好習(xí)慣。

你所在的病理科的操作可能并不規(guī)范（據(jù)我的了解，目前至少有一半的病理科的組織處理方法是不規(guī)范的，如省略組織水洗、用硬脂酸石蠟透明、用酸性福爾馬林固定等），當(dāng)然你學(xué)到的操作也是不規(guī)范的。你是新兵，你不知道也不可能去要求你們的主任改變目前的操作方法。

但你應(yīng)知道什么樣的操作是規(guī)范的。如果真是這樣，你也不用著急地“一步到位”，只要你是一個有心人，在以后的工作或?qū)W習(xí)中你會逐步了解什么是正確規(guī)范的操作；多讀書，這期間所需讀的書為病理技術(shù)書、《組織學(xué)》和《病理解剖學(xué)》。

病理技術(shù)書不需要通讀，應(yīng)結(jié)合科室內(nèi)開展的項(xiàng)目有目的地查閱，每當(dāng)你學(xué)習(xí)了某種操作后，可以查閱書上的相關(guān)章節(jié)，以印證你所做的操作是否規(guī)范。組織學(xué)同樣不需要通讀，而應(yīng)對照教學(xué)切片，識別和消化切片中各種器官組織的形態(tài)。

病理解剖學(xué)是病理醫(yī)生的必讀書，要求通讀。這本書主要利用業(yè)余時間來讀，讀這本書同樣有技巧，有些年輕人可以把這本書背熟，但會背書的人不一定能在實(shí)際工作中靈活運(yùn)用所背的理論。

這本書的重點(diǎn)是緒論和總論，緒論部分介紹的病理學(xué)的定義、病理學(xué)的內(nèi)容和和任務(wù)、病理學(xué)在醫(yī)學(xué)中的地位、病理學(xué)的研究方法、病理學(xué)的歷史等?？傉摬糠纸榻B了細(xì)胞和組織的損傷、損傷的修復(fù)、炎癥、腫瘤、血液循環(huán)障礙、免疫病理、遺傳性疾病等，這一部分介紹了各種疾?。[瘤）的普遍規(guī)律。

各論部分講述的是各系統(tǒng)器官的特殊規(guī)律，這些特殊規(guī)律也同樣遵循普遍規(guī)律。學(xué)習(xí)時先掌握普遍的規(guī)律，再了解各系統(tǒng)的特殊規(guī)律，并從中強(qiáng)化總論的普遍規(guī)律。

例如從總論中學(xué)到炎癥主要有變質(zhì)、滲出和增生三種變化，在各論中你可能會學(xué)到肺結(jié)核，那么回憶一下，結(jié)核是否也具備上述三種變化。在以后病理學(xué)的學(xué)習(xí)中如果能從普遍（一般）――特殊這樣的方式來思考，你將會事半功倍。

學(xué)習(xí)《病理解剖學(xué)》，每一種疾病或腫瘤，其形態(tài)特點(diǎn)當(dāng)然重要，但在讀這本書時應(yīng)盡量談化形態(tài)改變而應(yīng)理解各種病變的概念、病因、發(fā)病機(jī)理、發(fā)生發(fā)展規(guī)律、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等。 第二步：巨檢、取材 三個月結(jié)束了，終于接觸到了病理診斷。

第一關(guān)就是活檢標(biāo)本的固定、巨檢和取材。固定、巨檢描述和取材和同樣需要規(guī)范。

固定液一般采用10%的中性福爾馬林，固定液與標(biāo)本體積之比1:5-10，固定時間16-24小時。胃腸等空腔臟器剪開后釘在木板上，較大的實(shí)質(zhì)性腫瘤和臟器沿最大面剖開，每隔1CM作多個平等切面，脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器從皮質(zhì)向臟器門部剖開，然后浸入固定液，肺用灌注法或真空。
4.病理科是干什么的
作為病理工作者，有必要幫助大家進(jìn)一步了解病理。

無論是國內(nèi)還是國外，即使是最具現(xiàn)代化的一流名院，對疾病最可信賴的診斷仍屬病理診斷。國外要求準(zhǔn)確率達(dá)到99.9%以上，被稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

當(dāng)今最先進(jìn)的影像學(xué)檢查多是通過肉眼看影像進(jìn)行定位診斷，病理則是借助顯微鏡分析細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行定性診斷。比如說影像學(xué)可以找到敵人的確切位置，病理學(xué)則要判斷出哪個敵人頑固不化，對抗到底，哪個敵人通過感化可以棄暗投明，那一位又是打入敵人內(nèi)部的地下工作者。

目前醫(yī)院病理科的二大常規(guī)工作是活檢和脫落細(xì)胞學(xué)檢查?；顧z即活體組織學(xué)檢查，現(xiàn)代化醫(yī)院遵循的原則是任何從病人身體上采取的組織標(biāo)本都必須有病理組織學(xué)檢查報告。

病理的主要任務(wù)就是判斷疾病的性質(zhì)，是炎癥還是腫瘤？是什么類型的炎癥？是良性腫瘤還是惡性腫瘤？腫瘤的來源？惡性程度？侵犯深度？切緣有無癌的殘存，淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等等。病理科收到標(biāo)本后要通過幾十個精細(xì)、專業(yè)、繁瑣的步驟制成幾微米厚的病理切片，通過顯微鏡做出病理診斷。

身體所有部位切取的組織、通過病理幾乎都能得到明確診斷，或提供非常有用的疾病信息。脫落細(xì)胞學(xué)與活檢相比，看上去要簡單一些，但對于病理醫(yī)生來說難度更大。

病理科最具挑戰(zhàn)性的工作是術(shù)中冷凍切片病理診斷，病人躺在手術(shù)臺上，手術(shù)醫(yī)生幾乎停下手術(shù)，手術(shù)室外病人的親朋好友焦急地等待著，病理醫(yī)生要在幾十分鐘內(nèi)做出明確診斷，良性病變局部切除即可，如是惡性則需進(jìn)一步擴(kuò)大切除或淋巴結(jié)清掃或截肢或切除重要器官。由此可以看出病理醫(yī)生的壓力之大，責(zé)任之重。

醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，有一個現(xiàn)實(shí)我們不得不承認(rèn)，僅靠普通光學(xué)顯微鏡下的病理檢查近5%的病理做不出明確的診斷，因此要求病理診斷100%正確是不明智、也是不可能的。這就需要病理醫(yī)生的終生不斷學(xué)習(xí)，知識日積月累，新技術(shù)新項(xiàng)目的開展，其他學(xué)科齊頭并進(jìn)等努力提高疾病的診斷準(zhǔn)確率。

當(dāng)務(wù)之急需要各級領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，多關(guān)心一些每天忙忙碌碌與孤獨(dú)和壓力、標(biāo)本和毒氣為伴的病理工作者，使病理水平再上新臺階。
5.搞醫(yī)學(xué)輔助科室的進(jìn)來,特別是病理科的
目前病理是一個窘學(xué)科，風(fēng)險較高，待遇一般，個別地區(qū)還比較低。

究其原因，主要有以下幾點(diǎn) 1. 對病理診斷的重要性和局限性的認(rèn)識，在多數(shù)醫(yī)院的臨床科室中間還沒有建立起來。覺得病理不過是“看片”的，天天說是“金標(biāo)準(zhǔn)”，也有搞不定的時候； 2. 病理本身的室間質(zhì)控和室內(nèi)質(zhì)控缺乏標(biāo)準(zhǔn)化；導(dǎo)致結(jié)果被指“主觀性”太強(qiáng)； 3. 病理在各級層面的完整體系尚未建立，國內(nèi)多數(shù)2級醫(yī)院缺乏病理科。

病理人才也是參差不齊。有檢驗(yàn)出身的，有病理出身的，有臨床出身的，有技術(shù)出身的。

4. 風(fēng)險確實(shí)太高。有病理醫(yī)生講“功勞是臨床的、責(zé)任是我們的”。

更有甚者戲謔“外科醫(yī)生什么都不懂，什么都敢做；內(nèi)科醫(yī)生什么都懂，可什么都做不了；病理科醫(yī)生，什么都知道，什么都敢說，就是馬后炮” 不過，病理也有其輝煌的時候，主要在于幾點(diǎn)： 1. 權(quán)威性，迄今為止病理雖然有其局限性，但仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 2. 病理越來越比其他輔助科室參與到臨床活動中，如腫瘤的鑒別診斷、預(yù)后判斷、靶向治療適應(yīng)癥和方案選擇、更有人提出未來的病理將會進(jìn)入一個前所未有的與臨床資源相糾結(jié)整合的時代；診斷也不再僅僅依據(jù)形態(tài)學(xué)，可能遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、免疫表型都將起主導(dǎo)。

3. 病理醫(yī)生的要求很高，他不同于一般臨床，只需要掌握?？坪拖嚓P(guān)知識。病理的重要特點(diǎn)就在于知識的廣泛和緊密的聯(lián)系。

這一點(diǎn)是很多臨床做不到的。病理醫(yī)生的成長周期也很慢。

因此，如果你想挑戰(zhàn)自己，可以試一試。 以上，是一點(diǎn)小信息，供你參考吧。

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