本期知識(shí)要點(diǎn):
小兒暑虐
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肝陰虛
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胃陰不足
大道至簡,小術(shù)玄繁
萬分難得,十分簡單
真?zhèn)饕痪湓?,假傳萬絹書
“五味日知錄”每天一段干貨
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五味日知錄
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再 議“ 柴 胡 劫 肝 陰 ”
李 健 , 楊 學(xué)
柴胡在《神農(nóng)本草經(jīng)》中載為“味苦, 平。主心腹腸胃結(jié)氣, 飲食積聚; 寒熱邪氣; 推陳致新”?!侗静菡分兄^柴胡“性涼, 故解寒熱往來, 肌表潮熱, 肝膽火炎, 胸脅痛結(jié), 兼治瘡瘍, 血室受熱; 其性散, 故主傷寒邪熱未解, 溫病熱盛, 少陽頭痛, 肝經(jīng)郁證”?!端幤坊x》中指出“柴胡, 性輕清, 主升散, 味微苦, 主疏肝……能祛散肌表。屬足少陽膽經(jīng)藥, 治寒熱往來,療瘧疾, 除潮熱……能升提下陷, 提元?dú)舛笮薄?
在現(xiàn)代臨床中, 柴胡或治外感, 或治內(nèi)傷, 或調(diào)氣, 或理血, 可用于實(shí)證, 也可用于虛證, 應(yīng)用非常廣泛。以柴胡為主藥的小柴胡湯、四逆散、柴胡疏肝散等, 因具有良好的疏肝理氣功效而成為調(diào)肝之主方, 為內(nèi)外婦兒諸科常用。然自 清代溫病學(xué)家提出“柴胡劫肝陰”以來, 不少醫(yī)家特別是溫病學(xué)派醫(yī)家將柴胡束之高閣, 臨床中畏手不敢應(yīng)用。是柴胡確能劫傷肝陰, 還是溫病慎用柴胡, 或是另有其他原因呢?本文將從“柴胡劫肝陰”的源流、柴胡在溫病學(xué)中的應(yīng)用、柴胡的臨床應(yīng)用報(bào)道與藥理研究等方面逐一探討。
1 “柴胡劫肝陰”的源流
“柴胡劫肝陰”一說最早見于張司逵《傷暑全書》“柴胡劫肝陰, 葛根竭胃汁”。然而柴胡是否劫肝陰,后世醫(yī)家各執(zhí)一詞, 眾說紛紜。
1.1 認(rèn)同“柴胡劫肝陰”者
溫病大家葉天士在《幼科要略·瘧門》中提到“大方治瘧癥, 須分十二經(jīng)。若幼科庸俗, 但以小柴胡去參, 或香薷、葛根之屬, 不知柴胡劫肝陰、葛根竭胃汁”; 王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中再次強(qiáng)調(diào)“幼科一見發(fā)熱, 既以柴葛解肌, 初不究其因何而發(fā)熱出也。表熱不清, 柴葛不撤, 雖肝風(fēng)已動(dòng),瘛已形, 猶以風(fēng)藥相虐, 亦不慎乎。此葉氏以有劫肝陰、竭胃汁之切戒也”; 張畹香《張氏溫暑醫(yī)旨》中治瘧“誤服小柴胡湯愈治愈重”; 汪謝城曰: “瘧妄用柴胡, 必提成長熱不退或兩耳大痛, 甚至神昏, 更或引動(dòng)肝風(fēng), 痙厥立至”;《醫(yī)學(xué)入門》告誡“元?dú)庀聸Q, 陰火多汗者, 誤服必死”?!侗静萁?jīng)疏》則言: “病人虛而氣升者忌之, 嘔吐及陰虛火熾炎上者, 法所同忌?!闭J(rèn)為柴胡證患者陰精本已虧虛, 而柴胡性味辛、散, 能升舉陽氣, 使用柴胡可使原本已虧之陰精更加虧耗。
1.2 反對(duì)“柴胡劫肝陰”者
與葉天士同時(shí)期的江南名醫(yī)徐大椿在評(píng)論葉天士關(guān)于“柴胡劫肝陰”時(shí)說“余向聞此老治瘧, 禁用柴胡, 耳食之人, 相傳以為秘法, 相戒不用。余以為此乃妄人傳說, 此老決不至此,今閱此案, 無一方用柴胡, 乃知此語信然。則此老之離經(jīng)叛道, 真出人意表者矣”。對(duì)于葉天士的觀點(diǎn)他提出疑問“此說何來, 此老終身與柴胡為仇何也?”清代張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出“又柴胡為瘧疾之主藥, 若遇陽虛者, 或熱入于血分者, 不妨多用滋陰涼血之藥佐之; 若遇燥熱者, 或熱盛于氣分者,不妨多用潤燥清火之藥佐之; 是以愚治瘧疾有重用生地、熟地治愈者; 有重用生石膏、知母治愈者; 其氣分虛者, 又有重用參、芪治愈者; 然方中無不用柴胡也”。由此可見, 主張并奉行“柴胡劫肝陰”者以溫病學(xué)家為主, 那么“柴胡劫肝陰”是否僅限于溫病呢?
2 柴胡在溫病學(xué)中的應(yīng)用
由于“劫肝陰”一說的提出, 致使柴胡在溫病中的應(yīng)用范圍大為縮小, 有的醫(yī)家甚至不用柴胡。柳寶詒《溫?zé)岱暝础分刑岢鲂〔窈鷾确絼霸锪医訇帲?于溫病尤非所宜”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中治療傷寒未用一味柴胡, 提出以青蒿替代柴胡, 認(rèn)為“青蒿減柴胡一等, 亦是少陽本藥”。盡管如此, 柴胡在溫病中仍然有其獨(dú)特的應(yīng)用范圍。清代溫病學(xué)家吳瑭在《溫病條辨》中運(yùn)用桂枝柴胡各半湯加吳萸楝子茴香木香湯治療秋燥邪氣導(dǎo)致的“頭痛, 身寒熱, 胸脅痛, 甚則疝瘕痛者”, 概因柴胡“達(dá)少陽之氣, 即所以達(dá)肝木之氣”而合桂枝以使
邪氣外出太陽; 在“濕溫病篇”中運(yùn)用有補(bǔ)中益氣湯、小柴胡湯、小柴胡加干姜陳皮湯、活人敗毒散等以柴胡為主藥的方劑, 治療少陽瘧或暑濕導(dǎo)致寒熱往來的半表半里之證。
王孟英 [1] 在《溫?zé)峤?jīng)緯》一書中記載有柴胡的方劑有小柴胡湯、鱉甲煎丸、敗毒散。認(rèn)為三者的作用分別為與黃芩合用解邪熱在少陽; 與桂枝合用以和表里; “散熱升清,協(xié)川芎和血平肝,以治頭痛、目昏”。認(rèn)為“以柴胡為治瘧主藥, 亦惟營陰充裕, 或溫?zé)帷⑹顫裰氨静簧踔兀?及兼感風(fēng)寒之表邪者, 始可見功”。近代著名醫(yī)家丁甘仁 [2] 在溫病的治療中也多有用柴胡,不論是風(fēng)溫、濕溫、瘧疾、大頭瘟等運(yùn)用柴胡治療多有佳效。
從以上醫(yī)家的醫(yī)案和著作中, 可以看出柴胡在溫病中主要應(yīng)用于瘧疾及以寒熱往來為主癥的少陽證或濕溫病證, 范圍相對(duì)局限。
3 柴胡的臨床應(yīng)用報(bào)道與藥理研究
3.1 柴胡的臨床應(yīng)用報(bào)道 晚清福建名醫(yī)郭彭年 [3]曾用柴胡250 g, 水煎當(dāng)茶頻服, 治療舉子溫冠春因日夜苦讀而導(dǎo)致的鼻衄出血不止。有醫(yī)驚曰: “柴胡性升發(fā)而劫肝陰, 怎能一下用半斤呢?”郭解釋曰:“舉子因功名心切, 肝郁化火, 上擾鼻竅, 以致衄血。前醫(yī)多以瀉心湯直折火勢(shì), 與其揚(yáng)湯止沸, 何若釜底抽薪?”國醫(yī)泰斗劉渡舟 [4] 治療肝膽疾病不拘泥于“柴胡劫肝陰”之說, 創(chuàng)建了以柴胡為主藥的柴胡解毒湯治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)證; 創(chuàng)立了柴胡活絡(luò)湯、柴胡止痛湯治療肝郁氣滯證; 創(chuàng)立了柴胡鱉甲湯治療肝腎陰虛毒蘊(yùn)證。名醫(yī)張琪 [5] 運(yùn)用小柴胡湯加減化裁治療發(fā)熱, 凡臨床表現(xiàn)發(fā)熱惡寒、舌苔白、脈浮數(shù)、惡心嘔吐者,均運(yùn)用較大劑量柴胡(20 g以上), 不僅未見劫陰助熱之弊, 反而屢用屢效。名醫(yī)王靈臺(tái)[6] 治療肝郁脾虛兼肝腎陰虧證時(shí), 以疏肝健脾、滋補(bǔ)肝腎、清利濕熱為治療大法, 常用柴胡10 g配伍其中。
3.2 柴胡的藥理研究
孫氏等 [7] 通過對(duì)SD大鼠用柴胡連續(xù)灌胃1個(gè)月,觀察大鼠的肝功能等指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn),柴胡可以導(dǎo)致大鼠AST、ALP、ALT等指標(biāo)升高, 相關(guān)病理組織學(xué)檢查也發(fā)現(xiàn)以肝細(xì)胞脂肪性變性為主的肝損傷; 郭氏等 [8] 通過對(duì)3組(正常組, 模型組, 柴胡、丹參復(fù)方組)非酒精性脂肪肝大鼠模型的連續(xù)給藥3周, 觀察大鼠肝臟的病理學(xué)改變, 發(fā)現(xiàn)柴胡、丹參復(fù)方可通過增強(qiáng)過氧化物酶體增殖物激活受體γ的表達(dá), 有效逆轉(zhuǎn)高脂飲食所致的肝脂肪變性和炎癥改變; 高氏等 [9] 通過小鼠實(shí)驗(yàn)證明柴胡、黃芩分煎劑與合煎劑都具有保護(hù)肝臟的作用, 且合煎劑的效果明顯優(yōu)于分煎劑; 王氏 [10] 、劉氏等 [11] 分別通過實(shí)驗(yàn)證明柴胡、黃芩配伍具有抗急性酒精性肝損傷的作用, 并且指出當(dāng)柴胡 黃芩=2 1時(shí)效果最佳; 付氏 [12] 通過利用柴胡疏肝散對(duì)肝纖維化大鼠的實(shí)驗(yàn)?zāi)P偷挠绊憣?shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝散能明顯改善肝功能, 同時(shí)血清HA及LN顯著降低, 證實(shí)柴胡疏肝散對(duì)CCl 4 誘導(dǎo)的大鼠肝纖維化有良好的防治作用; 程氏等 [13] 通過觀察柴胡皂甙對(duì)二乙基亞硝胺致大鼠肝癌免疫功能的影響實(shí)驗(yàn), 發(fā)現(xiàn)柴胡皂甙D能夠提高大鼠肝癌CD 4 + 、CD 4 + /CD 8 + T淋巴細(xì)胞亞群比例, 降低CD 8 + 的數(shù)目 。證實(shí)柴胡皂甙D有良好的免疫保護(hù)及抗腫瘤作用。通過柴胡的臨床應(yīng)用報(bào)道, 我們認(rèn)為對(duì)于疾病中出現(xiàn)柴胡的使用指征, 且未見柴胡使用禁忌癥時(shí)當(dāng)大膽使用, 不應(yīng)拘泥于“柴胡劫肝陰”之說。當(dāng)然使用的前提是辨證準(zhǔn)確, 劑量與配伍得當(dāng)。同時(shí)需要注意柴胡并非滋補(bǔ)之品, 需中病即止, 不可長時(shí)間、大劑量服用。那么柴胡的禁忌癥與副作用是什么呢?
4 柴胡的禁忌癥
關(guān)于柴胡的禁忌癥,中國本草著作中有很多相關(guān)論述:《滇南本草》中言“傷寒發(fā)汗用柴胡, 至四日 后方可用; 若用在先, 陽癥引入陰經(jīng), 當(dāng)忌用”;《本草綱目》謂“勞在脾胃有熱, 或陽氣下陷, 則柴胡乃引經(jīng)消氣退熱必用之藥; 惟勞在肺腎者不用可爾”;《本草求真》中說“真虛而挾實(shí)熱, 亦當(dāng)酌其所宜”;《藥征》中言“無胸脅苦滿證者, 則用之無效焉”?!吨貞c堂隨筆》言“柴胡為正傷寒要藥, 不可以概治濕熱諸感; 為少陽瘧主藥; 不可以概治他經(jīng)諸瘧; 為婦科妙藥, 不可以概治陰虛陽越之體, 用者審之”。臨床應(yīng)用柴胡時(shí), 有報(bào)道 [14] 稱口服柴胡顆粒劑,小劑量時(shí)30%引起輕度的倦怠感; 大劑量時(shí)80%引起深睡, 17%睡眠不好, 食欲下降。有報(bào)道 [15] 運(yùn)用柴胡制劑治療感冒時(shí)導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃痙攣, 上呼吸道感染患者誤服柴胡注射液導(dǎo)致急性低血鉀癥 [16] ; 胡氏等 [17] 通過研究43例柴胡不良反應(yīng)的報(bào)道認(rèn)為柴胡的主要不良反應(yīng)為過敏性休克、呼吸道反應(yīng)、心血管系統(tǒng)反應(yīng)和皮膚反應(yīng)。此外楊氏等 [18] 通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)過氧化損傷是柴胡揮發(fā)油導(dǎo)致大鼠肝毒性的重要機(jī)制之一。
通過上述古本草學(xué)著作及現(xiàn)代關(guān)于柴胡副作用的藥理研究, 筆者認(rèn)為柴胡的禁忌癥當(dāng)為:(1) 辨證不準(zhǔn)確, 無柴胡證者不可用;(2) 中焦虛或夾濕熱或寒濕者不可用;(3) 陰血虧虛或下虛上盛之孤陽勞熱、牙齦出血或陰虛吐血、肝火偏盛者或肝陽上亢者慎用。
5 柴胡的安全應(yīng)用
安全應(yīng)用柴胡, 除了辨證準(zhǔn)確外, 主要是控制劑量和配伍藥物。柴胡在臨床上常用的配伍為: 配黃芩清肝膽濕熱、調(diào)理氣機(jī); 配白芍疏肝解郁止痛; 配升麻升陽舉陷; 配陳皮疏肝解郁、理氣健脾; 配白術(shù)升陽化濕健脾; 配枳殼疏肝理氣; 配前胡退熱止咳化痰; 配雞內(nèi)金疏肝健脾消食; 配人參補(bǔ)氣升陽、健脾化濕等。劉渡舟 [19] 認(rèn)為對(duì)于肝陰不足的患者, 柴胡的劑量往往是最小的, 并且當(dāng)重用養(yǎng)陰之藥。甘寒之品養(yǎng)陰清熱并舉, 活血涼血且無傷陰傷正之弊。臨床常用的配伍為鱉甲、沙參、麥冬、玉竹等。這與張錫純治療疾病時(shí)用柴胡配生地、熟地等有異曲同工之妙。
綜上可知, “柴胡劫肝陰”說形成有其一定的 歷史 原因, 可以提醒廣大醫(yī)生臨床當(dāng)慎重用藥。但又不能拘泥于此, 對(duì)于柴胡的應(yīng)用在辨證確實(shí)符合其運(yùn)用范圍時(shí)當(dāng)大膽使用; 對(duì)于肝陰不足者, 柴胡當(dāng)應(yīng)用小劑量, 并配伍大劑量滋陰之品。同時(shí)須注意中病即止, 避免柴胡的大劑量、長時(shí)間服用。
那你就先補(bǔ)肝腎之陰,或涼肝血。比如八味腎氣丸中可用桂枝疏肝,但同時(shí)有山茱萸地黃滋補(bǔ)肝腎之陰,還有山藥滋脾陰實(shí)脾氣。又有丹皮涼血,而滋陰的濕氣用茯苓等瀉掉。而柴胡可加白芍。紅樓夢(mèng)中用鱉血拌柴胡來佐治。如果肝陰不足不明顯并且脾胃還好,加點(diǎn)姜棗來化氣生血來防止肝血不足也是可以的
柴胡是一種常見的植物,通常會(huì)用柴胡的根來制藥,柴胡是一種常見的中藥材,應(yīng)該有很多人聽過這種藥材,但是不知道柴胡是干嘛的,其實(shí)柴胡對(duì)肝膽都是有好處的,對(duì)月經(jīng)不調(diào)也有治療的作用,那柴胡有什么禁忌?柴胡的功效與作用有哪些?
1、疏散退熱的功效
柴胡辛散苦泄,微寒退熱,善于祛邪解表退熱和疏散少陽經(jīng)半表半里之邪。對(duì)于感冒發(fā)熱,無論風(fēng)熱、風(fēng)寒表證,皆可使用。柴胡為治療少陽證之要藥,常與黃芩同用以清半表半里之熱,共收和解少陽子功,若邪在少陽,癥狀表現(xiàn)有寒熱往來、胸肋苦滿、口苦咽干、目眩,使用柴胡最為適宜。
2、疏肝解郁的功效
柴胡辛行苦泄,性散調(diào)達(dá)肝氣,可以疏肝解郁??梢杂脕碇委煾问栊?,氣機(jī)郁阻所導(dǎo)致的胸肋或者少腹脹痛、情志抑郁、婦女月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)等癥;亦可配伍當(dāng)歸、白芍等治療肝郁血虛,脾失健運(yùn)所導(dǎo)致的婦女月經(jīng)不調(diào)。乳房脹痛,脅肋作痛,神疲食少等癥。
3、升舉陽氣的功效
柴胡能夠升舉脾胃清陽之氣,可用于治療中氣不足,氣虛下陷所導(dǎo)致的脘腹重墜做脹,食少倦怠,久泄脫肛,子宮下垂,腎臟下垂等臟器脫垂病癥。
4、止瘧疾的功效
柴胡可以退熱截瘧,因此柴胡尤為治療瘧疾寒熱往來的常用藥物,常與常山、黃芩、草果的那個(gè)一起同用。
5、柴胡的藥理作用
1、柴胡煎劑、注射液、醇浸膏、揮發(fā)油及粗皂苷等對(duì)多種原因引起的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性發(fā)熱,具有明顯的解熱作用,并且可以是正常動(dòng)物的體溫降低。
2、柴胡及其有效成分柴胡皂苷有抗炎作用,其抗炎作用與促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能有關(guān)。
3、柴胡具有鎮(zhèn)靜、安定、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、降血脂、保肝、利膽、興奮腸平滑肌、抑制胃酸分泌、抗?jié)?、抑制胰蛋白酶、抗病原微生物、興奮子宮、影響物質(zhì)代謝、抗腫瘤、抗輻射及促進(jìn)免疫功能等作用。
6、柴胡的副作用
柴胡無毒。在常規(guī)劑量內(nèi)使用沒有不適反應(yīng)。長期服用也沒有明顯副作用。劑量稍大,可能會(huì)出現(xiàn)食欲減退、惡心、腹脹、倦怠等反應(yīng)。柴胡注射液肌注或靜滴可致變態(tài)反應(yīng),可能出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、大汗淋漓、四肢發(fā)涼、煩躁不安、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。
7、柴胡的使用禁忌
柴胡其性升散,古人有“柴胡劫肝陰”之說,因此陰虛陽亢,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),陰虛火旺及氣機(jī)上逆者忌用或者謹(jǐn)慎使用。
8、柴胡的處方
1、柴胡治傷寒初覺發(fā)熱,頭疼腳痛:柴胡(去苗)半兩,黃芩(去黑心)、荊芥穗各一分。上三味,銼如麻豆大。每服五錢匕,水一盞半,生姜一棗大(拍碎),煎至八分,去滓,入生地汁一合,白蜜半匙,更煎三五沸,熱服。(《圣濟(jì)總錄》解毒湯)
2、柴胡治傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳嗽:柴胡半斤,黃芩三兩,人參三兩,半夏半升(洗),甘草(炙)、生姜各三兩(切),大棗十二枚(擘)。上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。溫服一升,日三服。(《傷寒論》小柴胡湯)
3、柴胡治口糜生瘡:柴胡(去苗)、地骨皮各一兩。上二味,粗搗篩。每服三錢匕,水一大盞,煎至六分,去滓,細(xì)細(xì)含咽之。(《圣濟(jì)總錄》柴胡湯)
4、傷寒壯熱,頭痛體疼,口干煩渴:石膏、黃芩、甘草、赤芍藥、葛根各一兩,麻黃(去節(jié))、柴胡(去苗)各半兩。上搗羅為散。三歲小兒每服一錢,水一小盞,入生姜少許,蔥白三寸,豉二十粒,同煎至五分,濾去滓。溫服,不計(jì)時(shí)候,汗出為效。量兒大小加減。(《局方》柴胡散)
5、柴胡治傷寒日數(shù)過多,心中氣悶,或發(fā)疼痛,狂言不定,煩躁不得睡,大小便不通:柴胡(去苗)一兩,大黃一兩,樸硝一兩,甘草半兩,枳殼一兩(去穰)。上五味為末。每服三大錢,水三盞,煎至六分。溫服,一日只二服,不可多服。候大小便通,即自然汗出。(《博濟(jì)方》柴胡散)
6、柴胡治外感風(fēng)寒,發(fā)熱惡寒,頭疼身痛,_瘧初起:柴胡一二三錢,防風(fēng)一錢,陳皮一錢半,芍藥二錢,甘草一錢,生姜三五片。水一鐘半,煎七八分。熱服。(《景岳全書》正柴胡飲)
7、治妊婦寒熱頭痛,不欲食,脅下痛,嘔逆痰氣;及產(chǎn)后傷風(fēng),熱入胞宮,寒熱如瘧,并經(jīng)水適來適斷;病后勞復(fù),余熱不解:柴胡一兩,黃芩、人參、甘草(炙)各一分半。上銼如麻豆大。每服五錢,水一盞半,煎一盞,去滓,溫服。(《類證活人書》黃龍湯)
現(xiàn)在不養(yǎng)生,將來養(yǎng)醫(yī)生。千萬別贏了事業(yè),輸了健康。關(guān)注我,學(xué)點(diǎn)老祖宗的養(yǎng)生知識(shí),對(duì)您有益無害!
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