龔?fù)①t《萬病回舂》有內(nèi)府仙方一首方：“僵蠶二兩
，姜黃
、蟬蛻各二錢半，大黃四兩
，姜汁打糊為丸，重一錢一枚
。治腫項(xiàng)大頭病
、蝦蟆病
。大人服一丸
，小兒減半
，蜜水調(diào)服
，立愈。”楊栗山于《傷寒溫疫條辨》云：“是方不知始自何氏
，二分晰義，改分量服法
，名為賠賑散
。予更其名曰升降散”
，“煉蜜丸又名太極丸”。改后之升降散為：白僵蠶酒炒2錢
、全蟬蛻去土1錢、廣姜黃去皮3錢
、生川大黃4錢
，合研勻。病輕者分四次服
，最重者分兩次服。蜜酒調(diào)勻冷服
。楊氏將其列為治溫15方之總方
。蒲輔周先生對升降散倍加贊譽(yù)
，將楊氏治溫15方悉錄于《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》書中
。當(dāng)代名醫(yī)趙紹琴老師對該方極為欣賞，靈活化裁
，應(yīng)用極廣。筆者受趙老師影響
，對此方亦多偏愛
，應(yīng)用既多
，漸有所悟
。余用升降散，主要掌握郁熱這一關(guān)鍵
，凡有郁熱者，不論外感內(nèi)傷
，內(nèi)外兒婦各科皆用之
，不局限于治溫的狹窄范圍。一
、楊氏應(yīng)用升降散主旨思想探析楊氏所列升降散之適應(yīng)證
，計(jì)有寒熱
、出血
、吐利、癲狂等60余癥
。所列雖多，亦難盡述
，僅舉例而已
。諸癥雖異
，然病機(jī)則一
，皆為郁熱使然。正如楊栗山所云：“溫病得天地之雜氣
，怫熱在里，由內(nèi)而達(dá)于外
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！庇衷疲骸霸跍夭?div id="m50uktp" class="box-center"> ，邪熱內(nèi)攻
，凡見表證，皆里熱郁結(jié)浮越于外也
，雖有表證，實(shí)無表邪
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！鄙瞪⑶橛魺嵴咴O(shè)
。若能了解郁熱形成的機(jī)制及臨床特征
，就掌握了運(yùn)用升降散的奧妙，臨證就可靈活變通
，縱橫裨闔。二
、郁熱的病因病機(jī)費(fèi)伯雄曰：“凡有郁病必先氣病
，氣得流通，何郁之有
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！?氣機(jī)何以被郁？一為邪氣阻滯
，二為七情所傷，三為飲食勞倦戕傷脾胃
，升降悖逆
，陽郁不達(dá)而化熱
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！夺t(yī)碥》曰：“六淫七情皆足以致郁”，“氣不足以郁而成火，東垣所謂陽虛發(fā)熱也”
。凡影響氣機(jī)升降出入者
，皆可導(dǎo)致陽氣郁而化熱，形成郁熱
。郁熱，內(nèi)外兒婦各科皆有之
，故升降散皆可變通應(yīng)用之
。溫疫：楊栗山于《傷寒溫疫條辨》中已再三闡明溫疫屬郁熱這一觀點(diǎn)
。他說：“雜氣由口鼻入三焦
，怫熱內(nèi)熾，溫病之所由來也
。”氣機(jī)怫郁
，邪熱內(nèi)熾
，即是溫疫之病機(jī)
。溫?div id="d48novz" class="flower left">
。悍鼩鉁夭。虒儆魺?div id="d48novz" class="flower left">
。新感溫病
，其本質(zhì)亦屬郁熱，不論衛(wèi)氣營血各個(gè)階段
，只要有熱邪存在，就有郁熱
。新感溫病
，乃“溫邪上受，首先犯肺”
，肺為溫邪所傷而聵郁，不能宣發(fā)衛(wèi)氣
，則衛(wèi)陽郁而發(fā)熱
，外失衛(wèi)陽之溫煦而惡寒
。所以
，衛(wèi)分證的實(shí)質(zhì)是肺氣膹郁，熱郁于肺
，屬郁熱范疇。迨熱邪傳入氣分
，無論是熱郁胸膈之心煩懊儂
，還是熱邪壅肺之喘咳
，或是陽明熱甚之熱厥
，皆屬郁熱。熱邪人營
，因亦屬郁熱，故治則為透熱轉(zhuǎn)氣
。透轉(zhuǎn)的原則
，是祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)
，使邪有出路。如柳寶貽所云：“凡遇此等重癥
，第一是先為熱邪尋路
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！敝劣谘肿C
，其熱郁程度較營分證更重
，仍須透熱
。葉氏所說的“涼血散血”
，不僅活血化瘀，且散血中伏火
。若把散血囿寧活血一層意思，則失散血之精義
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？傊?div id="d48novz" class="flower left">
，溫病的本質(zhì)是郁熱
，透邪外達(dá)的原則貫穿于衛(wèi)氣營血各個(gè)階段，透邪的關(guān)鍵在于暢達(dá)氣機(jī)
，而升降散行氣活血，能升能降
，正可疏通郁熱外達(dá)之路
，故溫病衛(wèi)氣營血各個(gè)階段皆可化裁用之
。傷寒：傷寒初起
，若寒尚未化熱
，雖可屬郁證范疇
，但不屬郁熱證
。若邪已然化熱
，即可屬郁熱。尤其現(xiàn)代因生活條件的優(yōu)越
，飲食厚味，擁火而居
，外感風(fēng)寒而內(nèi)有熱者居多
，往往形成寒包火證
，升降散即可加減用之
。若寒已化熱而傳至陽明，阻滯氣機(jī)
，陽郁不能達(dá)于四末
，可現(xiàn)熱深厥亦深之郁熱證
。邪入少陽
，樞機(jī)不利
，則熱郁而口苦、咽干
、目眩。陽郁不達(dá)而外寒
，陽蓄而伸則轉(zhuǎn)熱
，于是寒熱往來
。故傷寒三陽經(jīng)證
，寒已化熱，即可屬郁熱范疇
，升降散亦可化裁應(yīng)用。內(nèi)傷雜病之郁熱
，主要見于肺
、心
、肝
、脾。肺主一身之氣
，司治節(jié)之權(quán)。若邪襲于肺而化熱
，則肺失宣降而膪郁
，即可形成肺經(jīng)郁熱，出現(xiàn)寒熱咳喘
、胸悶胸痛等癥。肝主疏泄
，相火內(nèi)寄
，氣郁化火
，火郁于肝
，出現(xiàn)頭痛眩暈、肋痛易怒等癥
。脾乃升降之樞
，痰濕困脾或飲食勞倦傷脾，則陽郁不升
，陰火內(nèi)熾
，見身熱倦怠
、腹?jié)M吐利等癥
。心主火，心氣不暢
，火熱內(nèi)郁，癥見心煩不寐
、驚狂昏譫
，或口舌生瘡
、斑疹瘡瘍
。腎主蟄，火伏水中
，以靜為貴，故腎無郁火
。除四臟外
，六腑亦可有郁熱。三焦為原氣之別使
，主通行三氣，熱郁三焦
，則營衛(wèi)失調(diào)而寒熱交爭
，水濕不行而腫滿淋濁
。熱郁于膽則寒熱往來，口苦
、咽干
、目眩
。熱郁小腸則心煩淋痛
。熱郁大腸則大便閉結(jié)，腹痛脹滿
，或火迫作泄
。熱郁于胃則牙痛齦腫，消谷善饑
，渴飲嘔吐，或發(fā)斑吐血
。心包乃心之外護(hù)
，代心受邪，其癥與火郁心者同
。總之
，郁熱范圍很廣
，不論外慼之溫疫
、溫病
、傷寒。抑或內(nèi)傷雜病
、兒婦各科，只要屬郁熱
，皆可以升降散化裁治之
。三、郁熱的臨床特征下面從脈
、舌、神色
、癥分述之
。（一）脈郁熱的典型脈象是沉而躁數(shù)
。脈何以沉
？維持脈的正常運(yùn)行有兩個(gè)因素：一靠陰血充盈、二靠陽氣之鼓蕩
。郁熱的一個(gè)重要病理改變就是氣機(jī)郁結(jié)，使氣血不能外達(dá)以充盈鼓蕩血脈
，故而脈沉
。正如《四言舉要》所云火郁多沉”。脈之沉伏程度
，與氣機(jī)郁結(jié)程度成正比
。氣郁輕者，脈不浮
，可中取而見，如楊栗山云：“凡溫病脈
，不浮不沉
，中按洪長滑數(shù)，右手反盛于左手
，總由怫熱郁滯，脈結(jié)于中也”
，此即指氣郁較輕者
。氣郁重者
，脈不僅不浮，反而見沉
、見伏，甚至脈厥
。如《溫病條辨》“陽陰溫病……脈沉伏
，或并脈亦厥”，此亦郁極重而致脈厥者
。脈何以躁？因熱邪郁伏干內(nèi)使然
。熱為陽邪
，主升，主動
，氣機(jī)郁結(jié)，熱伏于內(nèi)
，必不肯寧靜
，躁動不安
，奔沖激蕩，擾動氣血
，故脈躁數(shù)急迫
。如《醫(yī)家心法·診法》云：“怫郁之脈大抵多弦澀凝滯，其來也必不能緩
，其去也必不肯遲
，先有一種似數(shù)非數(shù)躁動之象
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！比粲糸]重奔，氣血滯泣
，脈可呈沉小、沉細(xì)
、沉澀
、沉遲乃至脈厥，例《傷寒論》208條“陽明病脈遲”
。熱郁脈之沉小、細(xì)
、澀
、遲、厥
，有類虛寒，然斷不可誤為虛寒
。對此
，楊栗山曾告誡曰：“凡溫病內(nèi)外有熱
，其脈沉伏
，不洪不數(shù)，但指下沉澀而小急
，斷不可誤為虛寒?div id="4qifd00" class="flower right">
！倍邊^(qū)別關(guān)鍵在于沉候有力無力
，沉取按之無力者，即為虛寒
；若沉取按之躁急有力者，即為實(shí)熱。正如《四診抉微》曰：“陽氣微
，不能統(tǒng)運(yùn)營氣于表
，脈顯陰象而沉者
，則按久越微
；若陽郁不能浮應(yīng)衛(wèi)氣于外，脈反沉者
，則按久不衰。陰陽寒熱之機(jī)
，在于纖微之辨
。”(二）舌郁熱之舌當(dāng)紅
，因氣機(jī)郁結(jié)，邪熱不能外達(dá)而上灼
，故而舌紅
。由于郁熱的輕重不同
，舌紅的程度亦有差異
。輕者舌微紅或僅舌尖紅或舌尖部有晶瑩突起之紅點(diǎn)如粟狀；重者全舌皆紅
，甚至舌絳少津，極重則舌絳干斂
。但某些特殊情況下
，如大出血、血液病嚴(yán)重貧血
、大量輸液等
，郁熱雖盛而舌淡
，此時(shí)之淡舌不以虛看
，當(dāng)舍舌從脈。若因濕濁壅塞阻滯氣機(jī)而導(dǎo)致郁熱者
，苔當(dāng)厚膩而舌質(zhì)紅。濕未化熱則苔白
；濕初化熱苔白膩微黃
；濕已化熱則苔黃膩
，濕已全部化熱化燥
，則苔千黃或黑而起芒刺;若濕未化而津已傷者
，則苔白厚而干或如積粉
，舌質(zhì)深紅或絳紫。（三）神色郁熱上沖則面赤
，然因氣滯而氣血不暢，故面雖紅而有暗滯之感
，郁重者
，可面色青紫而暗滯。其神
，可心煩少寐，或心中躁擾不寧
，或譫語
、狂躁、神昏
，若因濕遏熱伏者，可神情呆滯
、嗜睡
、朦朧
。（四） 癥郁熱的癥狀特點(diǎn)是
，內(nèi)呈一派熱象，外呈一派寒象
。氣機(jī)郁滯，陽郁不達(dá)
，外失陽之溫煦
，故外呈寒象，如惡寒惡風(fēng)
、肢厥腹冷等。熱邪郁伏于內(nèi)
，故內(nèi)呈熱象
，如身熱、煩渴
、胸腹灼熱
、口穢氣粗、溲赤便結(jié)等
。熱擾于心則心煩、昏譫
、狂亂
；熱迫于肺則咳喘、氣粗
。熱郁少陽則口苦、咽干
、目眩
、胸脅苦滿
；熱淫于肝則動風(fēng)
；熱邪迫血妄行則動血發(fā)斑；郁熱上沖則面赤目赤
、咽痛頭痛、頭汗
；郁熱下迫則小便赤澀
、協(xié)熱下利或熱結(jié)旁流等。以上諸項(xiàng)特點(diǎn)中
，以脈沉而躁數(shù)最關(guān)緊要，其次為舌
，若見沉而躁數(shù)之脈
，舌質(zhì)又紅者，即可診為郁熱
。至于癥狀，千差萬別
，只作參考
。所謂外寒內(nèi)熱
，僅指典型郁熱證而言
，多數(shù)沒有外寒的表現(xiàn)
，不可因無外寒而否定郁熱的存在。四
、郁熱的治療因?yàn)橛魺嶙C的病機(jī)，一是氣機(jī)郁滯不暢
，二是熱郁于內(nèi)不能透達(dá)
，所以針對上述病機(jī)，則郁熱證的治療原則為宣暢氣機(jī)
，清透郁熱
。如何宣暢氣機(jī)
？原則是祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)
。因造成氣機(jī)不暢的原因眾多，六淫外襲
，或痰濕
、瘀血
、食積
、腑實(shí)等壅塞氣機(jī)者，須祛邪以暢達(dá)氣機(jī)
，若情志怫郁而氣機(jī)不暢者，則須行氣理氣以疏達(dá)氣機(jī)
，若正氣虛餒而氣機(jī)不暢者
，又宜扶正以暢達(dá)氣機(jī)?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">？傊槍υ斐蓺鈾C(jī)不暢的原因
，有的放矢
。如何清透郁熱？“熱者寒之”里有熱邪
，故當(dāng)以寒涼之品清之。但清熱時(shí)
，一定要勿過寒涼
，因過寒則遏伏氣機(jī)，則熱邪更不易透達(dá)
，當(dāng)選用寒而不遏之品清熱最宜
。經(jīng)云：“火郁發(fā)之”。熱郁亦即火郁
，亦當(dāng)發(fā)之，所以在治療郁熱證時(shí)
，當(dāng)以發(fā)之為首務(wù)
，而清居其次
。升降散善能升清降濁
，行氣活血，透發(fā)郁熱
，不僅為治溫之總方，亦為治郁熱之總方
。方以僵蠶為君
，辛咸性平，氣味俱薄
，輕浮而升，善能升清散火
，祛風(fēng)勝濕
，清熱解郁，升而不霸
，為陽中之陽。蟬蛻為臣
，甘咸性寒
，升浮宣透，可清熱解表
，宣毒透達(dá)，為陽中之陽
。姜黃為佐
，氣辛味苦，行氣活血解郁
。大黃為使
，苦寒瀉火，通腑逐瘀
，推陳致新，擅降濁陰
。氣血暢達(dá)
，清升濁降，郁伏于內(nèi)之熱自可透達(dá)于外而解
，故凡郁熱者皆可以升降散主之。由于致郁原因各異
，熱邪輕重之殊
，正氣強(qiáng)弱不同，故臨床使用升降散時(shí)
，尚須依據(jù)病情靈活化裁
。因濕遏熱郁者
，加茵陳、滑石
、佩蘭、石菖蒲等
。溫邪襲肺致郁者
，加淡豆豉、梔子皮
、連翹、薄荷
、牛蒡子等
。情志怫郁致郁者，加玫瑰花
、代代花、綠萼梅
、川楝子等
。瘀血而致熱郁者，加赤芍
、牡丹皮
、桃仁、紅花
、紫草等
。痰濁蘊(yùn)阻致熱郁者
，加瓜蔞
、川貝母、黛蛤散
、杏仁、竹瀝等
。食積中阻而熱郁者
，加三仙、雞內(nèi)金
、炒枳殼、焦檳榔等
。陽明腑實(shí)熱郁者
，加芒硝、枳實(shí)
，郁熱重者加石裔、知母
、黃芩等
，熱郁津傷加蘆根
、天花粉
、石斛等。熱郁兼氣虛者
，去大黃加生黃芪
、黨參
、升麻
、柴胡等，肝經(jīng)郁熱上擾者
，加桑葉、菊花、苦丁茶
、龍膽
、梔子、石決明等
。總之
，應(yīng)用廣泛
，加減頗多。郁熱經(jīng)治療透達(dá)之后
，可見身熱反劇、面赤
、口渴反增等現(xiàn)象
，此非病情加劇，乃郁熱外達(dá)
，肌表之熱反呈顯露之象。判斷郁熱已然外透的主要標(biāo)志有五：一為脈由沉伏漸轉(zhuǎn)浮起
，由細(xì)小遲澀轉(zhuǎn)洪滑數(shù)大且兼和緩之象
。二為舌由絳紫干斂轉(zhuǎn)紅活而潤
。三為周身四肢由逆冷轉(zhuǎn)暖
。四為神識由昏昧轉(zhuǎn)清。五為由無汗轉(zhuǎn)周身滎縶之正汗
。例一
、失眠孫某
，女，58歲
。心煩甚
，惡與人言
，每日服4片地西泮（安定）
，只能睡2~4小時(shí)，頭痛
，健忘
，已半載有余，脈沉而躁數(shù)
，寸脈盛
，舌紅，唇暗紅
。此郁熱擾心，心神不寧
。予僵蠶9g
，蟬蛻4g，姜黃6g
，大黃3g，淡豆豉10g
，焦梔子8g
，連翹8g，生甘草6g6劑后已可不服地西泮（安定）睡5~6小時(shí)
，心煩大減。上方去大黃
，加柏子仁5g
，麥冬9g，丹參15g,予8劑
，癥除，脈已不躁數(shù)
。囑服天王補(bǔ)心丹善后
。今已一載余，睡眠正常
。按：心經(jīng)熱盛而心煩失眠者，必先瀉心火
，火除心神自安
。若心火盛而脈沉躁數(shù)者，又屬心經(jīng)郁火
，清心火時(shí)，必加透熱之品
。若火未清而驟予安神之品
，則火更郁伏難愈。例二、陽盛格陰楊某
，女，23歲
。1987年7月23日診
。產(chǎn)后下利，周身寒冷
，雖盛夏仍著棉衣。曾服抗生素多種
，中藥予補(bǔ)益氣血
、健脾止瀉、溫補(bǔ)脾腎
、溫陽固澀等劑，利時(shí)輕時(shí)重
，周身寒冷如故
，歷…個(gè)半月未愈，登門求診
