國醫(yī)大師李士懋說：凡有郁熱者，不論外感內(nèi)傷，內(nèi)外兒婦各科皆可用這個(gè)方子

龔?fù)①t《萬病回舂》有內(nèi)府仙方一首方：“僵蠶二兩，姜黃、蟬蛻各二錢半，大黃四兩，姜汁打糊為丸，重一錢一枚。治腫項(xiàng)大頭病、蝦蟆病。大人服一丸，小兒減半，蜜水調(diào)服，立愈?！睏罾跎接凇秱疁匾邨l辨》云：“是方不知始自何氏，二分晰義，改分量服法，名為賠賑散。予更其名曰升降散”，“煉蜜丸又名太極丸”。改后之升降散為：白僵蠶酒炒2錢、全蟬蛻去土1錢、廣姜黃去皮3錢、生川大黃4錢，合研勻。病輕者分四次服，最重者分兩次服。蜜酒調(diào)勻冷服。楊氏將其列為治溫15方之總方。蒲輔周先生對升降散倍加贊譽(yù)，將楊氏治溫15方悉錄于《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》書中。當(dāng)代名醫(yī)趙紹琴老師對該方極為欣賞，靈活化裁，應(yīng)用極廣。筆者受趙老師影響，對此方亦多偏愛，應(yīng)用既多，漸有所悟。余用升降散，主要掌握郁熱這一關(guān)鍵，凡有郁熱者，不論外感內(nèi)傷，內(nèi)外兒婦各科皆用之，不局限于治溫的狹窄范圍。一、楊氏應(yīng)用升降散主旨思想探析楊氏所列升降散之適應(yīng)證，計(jì)有寒熱、出血、吐利、癲狂等60余癥。所列雖多，亦難盡述，僅舉例而已。諸癥雖異，然病機(jī)則一，皆為郁熱使然。正如楊栗山所云：“溫病得天地之雜氣，怫熱在里，由內(nèi)而達(dá)于外?！庇衷疲骸霸跍夭?，邪熱內(nèi)攻，凡見表證，皆里熱郁結(jié)浮越于外也，雖有表證，實(shí)無表邪?！鄙瞪⑶橛魺嵴咴O(shè)。若能了解郁熱形成的機(jī)制及臨床特征，就掌握了運(yùn)用升降散的奧妙，臨證就可靈活變通，縱橫裨闔。二、郁熱的病因病機(jī)費(fèi)伯雄曰：“凡有郁病必先氣病，氣得流通，何郁之有?！?氣機(jī)何以被郁？一為邪氣阻滯，二為七情所傷，三為飲食勞倦戕傷脾胃，升降悖逆，陽郁不達(dá)而化熱。《醫(yī)碥》曰：“六淫七情皆足以致郁”，“氣不足以郁而成火，東垣所謂陽虛發(fā)熱也”。凡影響氣機(jī)升降出入者，皆可導(dǎo)致陽氣郁而化熱，形成郁熱。郁熱，內(nèi)外兒婦各科皆有之，故升降散皆可變通應(yīng)用之。溫疫：楊栗山于《傷寒溫疫條辨》中已再三闡明溫疫屬郁熱這一觀點(diǎn)。他說：“雜氣由口鼻入三焦，怫熱內(nèi)熾，溫病之所由來也?！睔鈾C(jī)怫郁，邪熱內(nèi)熾，即是溫疫之病機(jī)。溫病：伏氣溫病，固屬郁熱。新感溫病，其本質(zhì)亦屬郁熱，不論衛(wèi)氣營血各個(gè)階段，只要有熱邪存在，就有郁熱。新感溫病，乃“溫邪上受，首先犯肺”，肺為溫邪所傷而聵郁，不能宣發(fā)衛(wèi)氣，則衛(wèi)陽郁而發(fā)熱，外失衛(wèi)陽之溫煦而惡寒。所以，衛(wèi)分證的實(shí)質(zhì)是肺氣膹郁，熱郁于肺，屬郁熱范疇。迨熱邪傳入氣分，無論是熱郁胸膈之心煩懊儂，還是熱邪壅肺之喘咳，或是陽明熱甚之熱厥，皆屬郁熱。熱邪人營，因亦屬郁熱，故治則為透熱轉(zhuǎn)氣。透轉(zhuǎn)的原則，是祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)，使邪有出路。如柳寶貽所云：“凡遇此等重癥，第一是先為熱邪尋路?！敝劣谘肿C，其熱郁程度較營分證更重，仍須透熱。葉氏所說的“涼血散血”，不僅活血化瘀，且散血中伏火。若把散血囿寧活血一層意思，則失散血之精義。總之，溫病的本質(zhì)是郁熱，透邪外達(dá)的原則貫穿于衛(wèi)氣營血各個(gè)階段，透邪的關(guān)鍵在于暢達(dá)氣機(jī)，而升降散行氣活血，能升能降，正可疏通郁熱外達(dá)之路，故溫病衛(wèi)氣營血各個(gè)階段皆可化裁用之。傷寒：傷寒初起，若寒尚未化熱，雖可屬郁證范疇，但不屬郁熱證。若邪已然化熱，即可屬郁熱。尤其現(xiàn)代因生活條件的優(yōu)越，飲食厚味，擁火而居，外感風(fēng)寒而內(nèi)有熱者居多，往往形成寒包火證，升降散即可加減用之。若寒已化熱而傳至陽明，阻滯氣機(jī)，陽郁不能達(dá)于四末，可現(xiàn)熱深厥亦深之郁熱證。邪入少陽，樞機(jī)不利，則熱郁而口苦、咽干、目眩。陽郁不達(dá)而外寒，陽蓄而伸則轉(zhuǎn)熱，于是寒熱往來。故傷寒三陽經(jīng)證，寒已化熱，即可屬郁熱范疇，升降散亦可化裁應(yīng)用。內(nèi)傷雜病之郁熱，主要見于肺、心、肝、脾。肺主一身之氣，司治節(jié)之權(quán)。若邪襲于肺而化熱，則肺失宣降而膪郁，即可形成肺經(jīng)郁熱，出現(xiàn)寒熱咳喘、胸悶胸痛等癥。肝主疏泄，相火內(nèi)寄，氣郁化火，火郁于肝，出現(xiàn)頭痛眩暈、肋痛易怒等癥。脾乃升降之樞，痰濕困脾或飲食勞倦傷脾，則陽郁不升，陰火內(nèi)熾，見身熱倦怠、腹?jié)M吐利等癥。心主火，心氣不暢，火熱內(nèi)郁，癥見心煩不寐、驚狂昏譫，或口舌生瘡、斑疹瘡瘍。腎主蟄，火伏水中，以靜為貴，故腎無郁火。除四臟外，六腑亦可有郁熱。三焦為原氣之別使，主通行三氣，熱郁三焦，則營衛(wèi)失調(diào)而寒熱交爭，水濕不行而腫滿淋濁。熱郁于膽則寒熱往來，口苦、咽干、目眩。熱郁小腸則心煩淋痛。熱郁大腸則大便閉結(jié)，腹痛脹滿，或火迫作泄。熱郁于胃則牙痛齦腫，消谷善饑，渴飲嘔吐，或發(fā)斑吐血。心包乃心之外護(hù)，代心受邪，其癥與火郁心者同。總之，郁熱范圍很廣，不論外慼之溫疫、溫病、傷寒。抑或內(nèi)傷雜病、兒婦各科，只要屬郁熱，皆可以升降散化裁治之。三、郁熱的臨床特征下面從脈、舌、神色、癥分述之。（一）脈郁熱的典型脈象是沉而躁數(shù)。脈何以沉？維持脈的正常運(yùn)行有兩個(gè)因素：一靠陰血充盈、二靠陽氣之鼓蕩。郁熱的一個(gè)重要病理改變就是氣機(jī)郁結(jié)，使氣血不能外達(dá)以充盈鼓蕩血脈，故而脈沉。正如《四言舉要》所云火郁多沉”。脈之沉伏程度，與氣機(jī)郁結(jié)程度成正比。氣郁輕者，脈不浮，可中取而見，如楊栗山云：“凡溫病脈，不浮不沉，中按洪長滑數(shù)，右手反盛于左手，總由怫熱郁滯，脈結(jié)于中也”，此即指氣郁較輕者。氣郁重者，脈不僅不浮，反而見沉、見伏，甚至脈厥。如《溫病條辨》“陽陰溫病……脈沉伏，或并脈亦厥”，此亦郁極重而致脈厥者。脈何以躁？因熱邪郁伏干內(nèi)使然。熱為陽邪，主升，主動，氣機(jī)郁結(jié)，熱伏于內(nèi)，必不肯寧靜，躁動不安，奔沖激蕩，擾動氣血，故脈躁數(shù)急迫。如《醫(yī)家心法·診法》云：“怫郁之脈大抵多弦澀凝滯，其來也必不能緩，其去也必不肯遲，先有一種似數(shù)非數(shù)躁動之象。”若郁閉重奔，氣血滯泣，脈可呈沉小、沉細(xì)、沉澀、沉遲乃至脈厥，例《傷寒論》208條“陽明病脈遲”。熱郁脈之沉小、細(xì)、澀、遲、厥，有類虛寒，然斷不可誤為虛寒。對此，楊栗山曾告誡曰：“凡溫病內(nèi)外有熱，其脈沉伏，不洪不數(shù)，但指下沉澀而小急，斷不可誤為虛寒?！倍邊^(qū)別關(guān)鍵在于沉候有力無力，沉取按之無力者，即為虛寒；若沉取按之躁急有力者，即為實(shí)熱。正如《四診抉微》曰：“陽氣微，不能統(tǒng)運(yùn)營氣于表，脈顯陰象而沉者，則按久越微；若陽郁不能浮應(yīng)衛(wèi)氣于外，脈反沉者，則按久不衰。陰陽寒熱之機(jī)，在于纖微之辨。”(二）舌郁熱之舌當(dāng)紅，因氣機(jī)郁結(jié)，邪熱不能外達(dá)而上灼，故而舌紅。由于郁熱的輕重不同，舌紅的程度亦有差異。輕者舌微紅或僅舌尖紅或舌尖部有晶瑩突起之紅點(diǎn)如粟狀；重者全舌皆紅，甚至舌絳少津，極重則舌絳干斂。但某些特殊情況下，如大出血、血液病嚴(yán)重貧血、大量輸液等，郁熱雖盛而舌淡，此時(shí)之淡舌不以虛看，當(dāng)舍舌從脈。若因濕濁壅塞阻滯氣機(jī)而導(dǎo)致郁熱者，苔當(dāng)厚膩而舌質(zhì)紅。濕未化熱則苔白；濕初化熱苔白膩微黃；濕已化熱則苔黃膩，濕已全部化熱化燥，則苔千黃或黑而起芒刺;若濕未化而津已傷者，則苔白厚而干或如積粉，舌質(zhì)深紅或絳紫。（三）神色郁熱上沖則面赤，然因氣滯而氣血不暢，故面雖紅而有暗滯之感，郁重者，可面色青紫而暗滯。其神，可心煩少寐，或心中躁擾不寧，或譫語、狂躁、神昏，若因濕遏熱伏者，可神情呆滯、嗜睡、朦朧。（四） 癥郁熱的癥狀特點(diǎn)是，內(nèi)呈一派熱象，外呈一派寒象。氣機(jī)郁滯，陽郁不達(dá)，外失陽之溫煦，故外呈寒象，如惡寒惡風(fēng)、肢厥腹冷等。熱邪郁伏于內(nèi)，故內(nèi)呈熱象，如身熱、煩渴、胸腹灼熱、口穢氣粗、溲赤便結(jié)等。熱擾于心則心煩、昏譫、狂亂；熱迫于肺則咳喘、氣粗。熱郁少陽則口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿；熱淫于肝則動風(fēng)；熱邪迫血妄行則動血發(fā)斑；郁熱上沖則面赤目赤、咽痛頭痛、頭汗；郁熱下迫則小便赤澀、協(xié)熱下利或熱結(jié)旁流等。以上諸項(xiàng)特點(diǎn)中，以脈沉而躁數(shù)最關(guān)緊要，其次為舌，若見沉而躁數(shù)之脈，舌質(zhì)又紅者，即可診為郁熱。至于癥狀，千差萬別，只作參考。所謂外寒內(nèi)熱，僅指典型郁熱證而言，多數(shù)沒有外寒的表現(xiàn)，不可因無外寒而否定郁熱的存在。四、郁熱的治療因?yàn)橛魺嶙C的病機(jī)，一是氣機(jī)郁滯不暢，二是熱郁于內(nèi)不能透達(dá)，所以針對上述病機(jī)，則郁熱證的治療原則為宣暢氣機(jī)，清透郁熱。如何宣暢氣機(jī)？原則是祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)。因造成氣機(jī)不暢的原因眾多，六淫外襲，或痰濕、瘀血、食積、腑實(shí)等壅塞氣機(jī)者，須祛邪以暢達(dá)氣機(jī)，若情志怫郁而氣機(jī)不暢者，則須行氣理氣以疏達(dá)氣機(jī)，若正氣虛餒而氣機(jī)不暢者，又宜扶正以暢達(dá)氣機(jī)?？傊槍υ斐蓺鈾C(jī)不暢的原因，有的放矢。如何清透郁熱？“熱者寒之”里有熱邪，故當(dāng)以寒涼之品清之。但清熱時(shí)，一定要勿過寒涼，因過寒則遏伏氣機(jī)，則熱邪更不易透達(dá)，當(dāng)選用寒而不遏之品清熱最宜。經(jīng)云：“火郁發(fā)之”。熱郁亦即火郁，亦當(dāng)發(fā)之，所以在治療郁熱證時(shí)，當(dāng)以發(fā)之為首務(wù)，而清居其次。升降散善能升清降濁，行氣活血，透發(fā)郁熱，不僅為治溫之總方，亦為治郁熱之總方。方以僵蠶為君，辛咸性平，氣味俱薄，輕浮而升，善能升清散火，祛風(fēng)勝濕，清熱解郁，升而不霸，為陽中之陽。蟬蛻為臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清熱解表，宣毒透達(dá)，為陽中之陽。姜黃為佐，氣辛味苦，行氣活血解郁。大黃為使，苦寒瀉火，通腑逐瘀，推陳致新，擅降濁陰。氣血暢達(dá)，清升濁降，郁伏于內(nèi)之熱自可透達(dá)于外而解，故凡郁熱者皆可以升降散主之。由于致郁原因各異，熱邪輕重之殊，正氣強(qiáng)弱不同，故臨床使用升降散時(shí)，尚須依據(jù)病情靈活化裁。因濕遏熱郁者，加茵陳、滑石、佩蘭、石菖蒲等。溫邪襲肺致郁者，加淡豆豉、梔子皮、連翹、薄荷、牛蒡子等。情志怫郁致郁者，加玫瑰花、代代花、綠萼梅、川楝子等。瘀血而致熱郁者，加赤芍、牡丹皮、桃仁、紅花、紫草等。痰濁蘊(yùn)阻致熱郁者，加瓜蔞、川貝母、黛蛤散、杏仁、竹瀝等。食積中阻而熱郁者，加三仙、雞內(nèi)金、炒枳殼、焦檳榔等。陽明腑實(shí)熱郁者，加芒硝、枳實(shí)，郁熱重者加石裔、知母、黃芩等，熱郁津傷加蘆根、天花粉、石斛等。熱郁兼氣虛者，去大黃加生黃芪、黨參、升麻、柴胡等，肝經(jīng)郁熱上擾者，加桑葉、菊花、苦丁茶、龍膽、梔子、石決明等。總之，應(yīng)用廣泛，加減頗多。郁熱經(jīng)治療透達(dá)之后，可見身熱反劇、面赤、口渴反增等現(xiàn)象，此非病情加劇，乃郁熱外達(dá)，肌表之熱反呈顯露之象。判斷郁熱已然外透的主要標(biāo)志有五：一為脈由沉伏漸轉(zhuǎn)浮起，由細(xì)小遲澀轉(zhuǎn)洪滑數(shù)大且兼和緩之象。二為舌由絳紫干斂轉(zhuǎn)紅活而潤。三為周身四肢由逆冷轉(zhuǎn)暖。四為神識由昏昧轉(zhuǎn)清。五為由無汗轉(zhuǎn)周身滎縶之正汗。例一、失眠孫某，女，58歲。心煩甚，惡與人言，每日服4片地西泮（安定），只能睡2~4小時(shí)，頭痛，健忘，已半載有余，脈沉而躁數(shù)，寸脈盛，舌紅，唇暗紅。此郁熱擾心，心神不寧。予僵蠶9g，蟬蛻4g，姜黃6g，大黃3g，淡豆豉10g，焦梔子8g，連翹8g，生甘草6g6劑后已可不服地西泮（安定）睡5~6小時(shí)，心煩大減。上方去大黃，加柏子仁5g，麥冬9g，丹參15g,予8劑，癥除，脈已不躁數(shù)。囑服天王補(bǔ)心丹善后。今已一載余，睡眠正常。按：心經(jīng)熱盛而心煩失眠者，必先瀉心火，火除心神自安。若心火盛而脈沉躁數(shù)者，又屬心經(jīng)郁火，清心火時(shí)，必加透熱之品。若火未清而驟予安神之品，則火更郁伏難愈。例二、陽盛格陰楊某，女，23歲。1987年7月23日診。產(chǎn)后下利，周身寒冷，雖盛夏仍著棉衣。曾服抗生素多種，中藥予補(bǔ)益氣血、健脾止瀉、溫補(bǔ)脾腎、溫陽固澀等劑，利時(shí)輕時(shí)重，周身寒冷如故，歷…個(gè)半月未愈，登門求診。脈沉滑數(shù)，舌紅苔黃膩，此濕熱遏郁胃腸而下利，陽郁不達(dá)而周身寒。予升降散合葛根黃芩黃連湯，3劑利止而棉衣去。按：肢冷、腹冷、周身冷等，乃臨床常見之癥。陽虛陰盛者固可冷，然陽郁而冷者尤為多見。若脈沉而躁數(shù)舌紅者，不論何處冷，皆屬陽郁所致，不可妄用熱藥。筆者初臨證時(shí)，曾治一與此例相同病人，附子加至數(shù)兩而寒更甚，終成壞證。此教訓(xùn)銘記難忘，醫(yī)者當(dāng)以為戒。本文摘自《相濡醫(yī)集》提示：文中處方，請?jiān)趯I(yè)中醫(yī)指導(dǎo)下使用。

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