調(diào)胃承氣湯原文,臨床運(yùn)用醫(yī)案

【原文】

1. 傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。……若胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯。（29)

2. 發(fā)汗后惡寒者，虛故也。不惡寒但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。（70)

3.太陽(yáng)病未解，脈陰陽(yáng)倶停，必先振慄汗出而解。但陽(yáng)脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯。（94)

4.傷寒十三日，過(guò)經(jīng)譫語(yǔ)者，以有熱也，當(dāng)以湯下之。若小便利者，大便當(dāng)硬，而反下利，脈調(diào)和者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當(dāng)微厥，今反和者，此為內(nèi)實(shí)也，調(diào)胃承氣湯主之。（105)

5.太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微滿(mǎn)，郁郁微煩，先此時(shí)自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。若不爾者，不可與。（123)

6.陽(yáng)明病，不吐，不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。(207)

7.太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。（248)

8.傷寒吐后，腹脹滿(mǎn)者，與調(diào)胃承氣湯。（249)

【組成】

大黃12g 芒硝10g 炙甘草6g

【煎服方法】

水浸30分鐘，煎20分鐘約200ml，加芒硝溶化后，頓服之。

【功效主治】

陽(yáng)明病，胃家燥熱，癥見(jiàn)發(fā)熱汗出、心煩、譫語(yǔ)，胃中煩熱，脘痛拒按，大便干燥，脈沉有力者。

【加減】

1.大渴引飲者，加石膏、知母、陳倉(cāng)米。（白虎承氣湯）

2. 小便赤痛，大便秘結(jié)，時(shí)時(shí)煩渴者，減甘草加生地、赤芍、黃連、黃柏。（導(dǎo)赤承氣湯）

3. 熱結(jié)陰虧，燥屎不行，下之不通者，減甘草，加元參、生地、麥冬（增液承氣湯）。

【禁忌】

1. 有表證者，忌之。

2. 脘腹喜溫喜壓，脈象虛弱者，忌之。

3. 大便不通兼腹脹者，不宜。

【類(lèi)方】

1.小承氣湯：為陽(yáng)明病攻下之輕劑，治大便不暢，腹脹滿(mǎn)痛。調(diào)胃承氣湯證脹滿(mǎn)不甚，以燥結(jié)為主。

2.大承氣湯：為陽(yáng)明病攻下之峻劑，大便燥結(jié)，臍腹脹痛倶重。調(diào)胃承氣湯證痛脹，便秘，燥熱相對(duì)為輕。

【臨床運(yùn)用】

1.治實(shí)而不滿(mǎn)，腹中轉(zhuǎn)矢氣，有燥屎，不大便而譫語(yǔ)，燥、實(shí)、堅(jiān)三證見(jiàn)者可用。（《此事難知》）

2.治身熱，煩渴汗出，胸滿(mǎn)便閉。（《醉花窗醫(yī)案》）

3.不寐。癥見(jiàn)脈弦而細(xì)滑，口干，大便數(shù)日一行。（《治驗(yàn)回憶錄》）

4.痘瘡麻疹，癰疽疔毒，內(nèi)攻沖心，大熱譫語(yǔ)，煩躁悶亂， 舌上燥裂，不大便，或下利，或大便綠色者；又治齒齦腫痛，齲齒枯折，口臭，其人平日多大便秘閉而沖逆；又治反胃膈噎，胸腹痛，或煩滿(mǎn)，腹中有塊，咽喉干燥者，郁熱便秘者；消渴，五心煩熱。肌肉燥瘠，腹凝閉，二便不利者。（《皇漢醫(yī)學(xué)·類(lèi)聚方廣義》）

5. 治膏粱太過(guò)之徒，其毒釀?dòng)谀c胃，失其升降之職，潮熱寢汗，微咳脈數(shù)，大便或秘，或下利，狀如虛勞，心氣迫塞，悲笑無(wú)時(shí)，胸動(dòng)步難，其腹微滿(mǎn)?；蚶锛本袛佌摺７彩扯拘钺勎父?，發(fā)為諸癥，或下流郁結(jié)于腸中，小腹微滿(mǎn)，大便不快。月事為之失調(diào)者。（《皇漢醫(yī)學(xué)·用方經(jīng)權(quán)》）

3. 呃逆。伴三日未便，脘腹脹滿(mǎn)，口渴心煩，舌苔黃厚，脈象滑數(shù)，一劑而愈。（《新中醫(yī)》1993;3:45)

【淺議】

此為清除胃腸燥熱之方。臨床使用以大便燥結(jié)，腹痛拒壓，蒸蒸發(fā)熱，心煩譫語(yǔ)，舌苔黃燥為標(biāo)的。

本證病機(jī)為邪熱結(jié)于胃腸，腑氣不通?！端貑?wèn)·五臟別論》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也”，“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿(mǎn)”，言胃有納谷、傳化之功。古用“海納百川，有容乃大”一詞，贊美心胸寬廣、豁達(dá)大度之人，然容量再大，亦必有度，亢則害也。如海水嘯漲必致河槽壅滯，堤潰泛濫。胃腸積熱，腑氣不通，亦可令胃氣上逆，傳導(dǎo)失職。臨床可見(jiàn)頭痛眩暈，嘔吐呃逆，短氣喘息，水谷不納，腹脹便秘，小便黃赤，心煩不寐，不惡寒，反惡熱，口干，口臭，舌紅苔黃，脈象滑數(shù)等癥狀。調(diào)胃承氣湯專(zhuān)治胃家積熱，如《傷寒論》29條之胃不和，譫語(yǔ)；70條之汗后不惡寒、但熱；123條之郁郁微煩；207條之心煩；248條之蒸蒸發(fā)熱，皆屬攻下積熱之示例。蓋“胃絡(luò)上通于心”，熱邪上擾則心煩；熱盛津傷則大便難、舌燥少津。因未至大實(shí)大滿(mǎn)，故無(wú)鼓腸、痛脹等大、小承氣湯證，僅見(jiàn)腸胃燥熱，是以不用枳實(shí)、厚樸，而用調(diào)胃承

氣湯。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“六經(jīng)為川，腸胃為?！?，河海相通，腸胃六經(jīng)互貫。六經(jīng)經(jīng)絡(luò)遍布全身，故屬有余之病癥，皆可蕩滌腸胃、攻下通腑以暢六經(jīng)。攻下之用，首推金代張從政?！度彘T(mén)事親·凡在下者皆可下》篇云：“凡宿食在胃脘，皆可下之，若心下按之硬滿(mǎn)者，猶宜再下之；如傷寒大下之后，重復(fù)勞發(fā)而為病者，蓋下之后熱氣不盡故也，當(dāng)再下之；若雜病腹中滿(mǎn)痛不止者，此為內(nèi)實(shí)也?！薄督饏T》云：“痛而腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)?！薄峨y經(jīng)》云：“痛者為實(shí)，腹中滿(mǎn)痛，里壅為實(shí)，故可下之，不計(jì)雜病傷寒，皆宜急下之”；“目黃九疸食勞，皆屬脾土，可下之”；此外，“如諸落馬墜井，打仆閃肭損折，湯沃火燒，車(chē)碾大傷，腫發(fā)焮痛，日夜號(hào)泣不止者，皆可下之”?？梢?jiàn)胃家實(shí)者可下之，六經(jīng)有實(shí)邪者，亦可下之。先賢下不宜慈（給足用量）、下不宜緩（急下存陰）、下不忌虛（扶正祛邪）驗(yàn)案甚多，可師之效之。雖如此說(shuō)，然絕非無(wú)的放矢，除掌握三承氣湯運(yùn)用標(biāo)的外，弦長(zhǎng)脈、聚關(guān)脈、闕上痛、額多汗、右髀?tīng)砍竿?、右膝外旁痛亦系攻下之的。余臨床將調(diào)胃承氣湯為末煉蜜為丸，取名“將軍丸”，每服一丸/10克，用于有熱、有滯者，既方便使用，又獲效快捷。

【調(diào)胃承氣湯醫(yī)案】

1.失眠

2007年3月21日，余從瓊返忻，廣州中轉(zhuǎn)。有張某者，年33，五寨縣人，在穗工作，其姐夫與余有舊，聞?dòng)嵑蛴诎自茩C(jī)場(chǎng)。云失眠半年矣，歲前因岳父患腦瘤，雙目失明，彌留枕席。翁煩躁輾轉(zhuǎn)，呻吟呼喊，奉侍月余致失眠，嚴(yán)重時(shí)徹夜不寐，服鎮(zhèn)靜藥時(shí)效時(shí)不效。望其面色暗紅，額光閃煜，舌尖紅，苔薄黃。詢(xún)知納佳易饑，大便干燥，狀如羊糞，兩三日一解。口

干舌燥，思飲欲冷。頭額、前胸多汗，夜間渾身焦熱，心如焚炙，神若無(wú)主，目不交睫。切其脈，沉滑略數(shù)。診其腹，腹壁厚實(shí)，無(wú)壓痛。

失眠一癥，以思慮、繁勞太過(guò)，心脾兩虛，血不養(yǎng)心，肝膽火盛，心腎不交者為多。本案所示，皆陽(yáng)明燥熱，胃家實(shí)之證。陽(yáng)明病何以不寐？《靈樞·口問(wèn)》云：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽(yáng)氣盛則寤?！薄端貑?wèn)釋義》亦云：“陽(yáng)明逆則諸陽(yáng)皆逆，不得入于陰，故不得臥?！标?yáng)明病之成，大論181條云：“太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。”本案既未經(jīng)汗下，亦未利小便，何以成陽(yáng)明?。抗猛露?，白晝打工之辛苦，夜盡半子之勞，憂(yōu)慮煩集，身心交瘁，津液亡耗，致胃中干燥而成，非盡自太陽(yáng)病也。治當(dāng)清熱通腑，救駕君主。攻下之方，三承氣湯擇選誰(shuí)何？以腹不脹不痛，不宜小承氣湯，證雖燥熱，然不盛不急，亦不宜大承氣湯，如是調(diào)胃承氣湯則若囊中之錐矣。擬：

大黃10g 芒硝10g 甘草10g —?jiǎng)r(shí)隔旬日，彼來(lái)電稱(chēng)謝，云當(dāng)晚便酣枕黃粱。

2.便秘

徐某，王府村一老嫗。便秘四月，艱澀難下，努掙多時(shí)，始遺一二枚，其硬如石。日日如此，常畏便節(jié)食。然自度陰寒所致，坐臥熱炕，厚衣取暖，不意致病益重，肛周脹痛，肛?zé)崛缋?。口苦口渴。舌尖紅，苔薄黃。脈沉而細(xì)數(shù)。腹診：腹皮薄弱，左少腹硬痛，結(jié)糞一似兒臂。

細(xì)脈為血少，脈數(shù)示火旺。蓋年老津血不足，難以滋潤(rùn)大腸。大腸者，傳道之官也。傳道失職則大便艱澀難下。加之厚衣火炕，更灼津液，便益艱難。證情若此，何以為治？若瀉熱不滋陰，標(biāo)去僅是暫時(shí)，死灰猶能復(fù)燃；滋陰而不瀉熱，火盛灼津，陰液終難以復(fù)。宜瀉熱生津并施，二法不可或缺。如是則熱可去，津可復(fù)。擬調(diào)胃承氣湯加味：

川軍10g 芒硝10g 甘草10g 當(dāng)歸30g 元參30g 肉蓯蓉30g —?jiǎng)?/p>

二診：瀉下硬糞甚多，肛周烙痛隨失。其后之治，專(zhuān)以養(yǎng)血滋陰，雖為不急之務(wù)，然須持之以恒。擬歸芍地黃湯：

當(dāng)歸15g 白芍15g 生地24g 山藥12g 山萸肉12g 丹皮10g 茯苓10g

連進(jìn)十余劑，大便始如往昔。

按：先賢余聽(tīng)鴻謂：大便不通，如河道之舟不行。須借風(fēng)之吹力，水之浮力，通壩阻，破冰凍，方能運(yùn)行。故有理氣行風(fēng)，增液浮舟，攻積導(dǎo)滯，溫陽(yáng)化結(jié)等治法。不可一見(jiàn)便秘，便投硝黃。

陽(yáng)明病三承氣湯證

陽(yáng)明病三承氣湯證

（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》原第七期第二卷）

陽(yáng)明病三承氣湯癥

白虎湯及白虎加人參湯兩方，皆治足陽(yáng)明有實(shí)熱者也。至熱入手陽(yáng)明之府，致大便因熱燥結(jié)，其燥結(jié)愈甚者，蘊(yùn)蓄之熱必愈深，此非開(kāi)其燥結(jié)其熱固不能消也。若斯則攻下之劑，若承氣湯諸方在所必需矣。

《傷寒論》原文：陽(yáng)明病脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿(mǎn)不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。

首句為陽(yáng)明病脈遲，此見(jiàn)陽(yáng)明病脈遲為當(dāng)下之第一明征也。而愚初度此句之義，以為凡傷寒陽(yáng)明之當(dāng)下者，若其脈數(shù)，下后恒至不解，此言脈遲，未必遲于常脈，特表明其脈不數(shù)，無(wú)慮其下后不解耳。迨至閱歷既久，乃知陽(yáng)明病當(dāng)下之脈原有遲者。然其脈非為遲緩之象，竟若蓄極而通，有遲而突出之象。蓋其脈之遲，因腸中有阻塞也。其遲而轉(zhuǎn)能突出者，因陽(yáng)明火盛，脈原有力，有阻其脈之力而使之遲者，正所以激其脈之力而使有跳躍之勢(shì)也。如此以解脈遲，則脈遲之當(dāng)下之理自明也。

然愚臨證實(shí)驗(yàn)以來(lái)，知陽(yáng)明病既當(dāng)下，其脈遲者固可下，即其脈不遲而亦不數(shù)者，亦可下。惟脈數(shù)及六至則不可下，即強(qiáng)下之，病必不解，或病更加劇。而愚對(duì)于此等證，原有變通之下法，即白虎加人參湯，將石膏不煎入湯中，而以所煎之湯將石膏送服者是也。愚因?qū)掖斡么朔阶嘈?，遂名之為白虎承氣湯，爰詳錄之于下，以備醫(yī)界采用。

生石膏八錢(qián)搗細(xì)，大潞黨參三錢(qián)，知母八錢(qián)，甘草二錢(qián)，粳米二錢(qián)。藥共五味，將后四味煎湯一盅半，分兩次將生石膏細(xì)末用溫藥湯送下。服初次藥后，遲兩點(diǎn)鐘，若腹中不見(jiàn)行動(dòng)，再服第二次。若腹中已見(jiàn)行動(dòng)，再遲點(diǎn)半鐘大便已下者，停后服。若仍未下者，再將第二次藥服下。至若其脈雖數(shù)而洪滑有力者，用此方時(shí)亦可不加黨參。

愚從前遇寒溫證之當(dāng)下而脈象數(shù)者，恒投以大劑白虎湯，或白虎加人參湯，其大便亦可通下。然生石膏必須用至四五兩，煎一大碗，分?jǐn)?shù)次溫服，大便始可通下。間有服數(shù)劑后大便仍不通下者，其人亦恒脈凈身涼，少用玄明粉二三錢(qián)和蜜沖服，大便即可通下。然終不若白虎承氣湯用之較便也。生石膏若服其研細(xì)之末，其退熱之力一錢(qián)可抵煎湯者半兩。

若以之通其大便，一錢(qián)可抵煎湯者一兩。是以方中只用生石膏八錢(qián)，而又慎重用之，必分兩次服下也。

寒溫陽(yáng)明病，其熱甚盛者，投以大劑白虎湯，其熱稍退，翌日恒病仍如故。如此反復(fù)數(shù)次，病家遂疑藥不對(duì)證，而轉(zhuǎn)延他醫(yī)，因致病不起者多矣。愚后擬得此方，凡遇投以白虎湯見(jiàn)效旋又反復(fù)者，再為治時(shí)即用石膏為末送服。其湯劑中用五六兩者，送服其末不過(guò)一兩，至多至兩半，其熱即可全消矣。

【大承氣湯方】大黃四兩，酒洗，厚樸半斤，炙，去皮，枳實(shí)，五枚，炙，芒硝三合。

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，納大黃，煮取二升，去滓，納芒硝，更上微火煮一兩沸，分溫再服，得下，余勿服。

大承氣湯方，所以通腸中因熱之燥結(jié)也。故以大黃之性善攻下，且善瀉熱者為主藥。然藥力之行必恃臟腑之氣化以斡旋之，故佐以樸、實(shí)以流通腸中郁塞之氣化，則大黃之攻下自易為力矣。用芒硝者，取其性寒味咸，善清熱又善軟堅(jiān)，且兼有攻下之力，則堅(jiān)結(jié)之燥糞不難化為溏糞而通下矣。方中之用意如此，藥味無(wú)多，實(shí)能面面精到，而愚對(duì)于此方不無(wú)可疑之點(diǎn)，則在其藥味分量之輕重也。

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂大黃能推陳致新，是以有黃良之名，在陽(yáng)明蘊(yùn)有實(shí)熱大便燥結(jié)者，原宜多用。至厚樸不過(guò)為大黃之輔佐品，竟重用至半斤，較大黃之分量為加倍，若按一兩為今之三錢(qián)折算，復(fù)分兩次服之，則一次所服之藥，當(dāng)有厚樸一兩二錢(qián)。夫厚樸氣溫味辛，若多用之，能損人真氣，為人所共知，而其性又能橫行達(dá)表，發(fā)出人之熱汗。憶愚少時(shí)，曾治一陽(yáng)明實(shí)熱大便燥結(jié)證，方中用大黃三錢(qián)，服后大便未通下，改延他醫(yī)，方中重用厚樸一兩，服后片時(shí)出熱汗遍體，似喘非喘，氣弱不足以息，未逾半日而亡矣。此誠(chéng)可為前車(chē)之鑒也。是以愚謂此方之分量必有差誤，愚疑此方厚樸之分量，當(dāng)亦如小承氣湯為大黃分量之半，其原本或?yàn)楹駱阒至堪氪簏S，大抵由此半字而誤為半斤也。

再者，本節(jié)原文以陽(yáng)明病脈遲五字開(kāi)端，所謂脈遲者，言其脈象雖熱而至數(shù)不加數(shù)也（非謂其遲于平脈）。此乃病者身體素壯，陰分尤充足之脈。病候至用大承氣湯時(shí)，果能有如此脈象，投以大承氣湯原方，亦可隨手奏效。而今之大承氣湯證如此脈象者，實(shí)不多見(jiàn)也。此乃半關(guān)天時(shí)，半關(guān)人事，實(shí)為古今不同之點(diǎn)。即厚樸之分量原本如是，醫(yī)者亦當(dāng)隨時(shí)制宜為之通變化裁，方可為善師仲景之人。非然者，其脈或不遲而數(shù)，但用硝、黃降之，猶恐降后不解，因陰虛不能勝其燥熱也，況更重用厚樸以益其燥熱乎？又或其脈縱不數(shù)，而熱實(shí)脈虛，但用硝、黃降之，猶恐降后下脫，因其氣分原虧，不堪硝、黃之推蕩也，況敢重用厚樸同枳實(shí)以破其氣乎？昔葉香巖用藥催生，曾加梧桐葉一片作引，有效之者，轉(zhuǎn)為香巖所笑?；騿?wèn)其故，香巖謂：“余用梧桐葉一片時(shí)，其日為立秋，取梧桐一葉落也。非其時(shí)，將用梧桐葉何為？”由斯知名醫(yī)之治病，莫不因時(shí)制宜，原非膠柱鼓瑟也。是以愚用承氣湯時(shí)，大黃、芒硝恒皆用至七八錢(qián)，厚樸、枳實(shí)不過(guò)用二錢(qián)?；蚍抡{(diào)胃承氣湯之義，皆減去不用，外加生赭石細(xì)末五六錢(qián)，其攻下之力不減大承氣原方，而較諸原方用之實(shí)為穩(wěn)妥也。至其脈象數(shù)者，及脈象雖熱而重按無(wú)力者，又恒先投以大劑白虎加人參湯，煎湯一大碗，分?jǐn)?shù)次溫飲下，以化胃中燥熱，而由胃及腸即可潤(rùn)其燥結(jié)，往往有服未終劑，大便即通下者。且下后又無(wú)虞其不解，更無(wú)慮其下脫也。其間有大便未即通下者，可用玄明粉三錢(qián)，或西藥留苦四錢(qián)，調(diào)以蜂蜜，開(kāi)水沖服?；蛲庵斡秘i膽汁導(dǎo)法，或用食鹽（若用熬火硝所出之鹽更佳）融水灌腸，皆可通下。至通下之后，亦無(wú)不愈者。

【小承氣湯方】大黃四兩，酒洗，厚樸，二兩，炙，去皮，枳實(shí)三枚，大者炙。

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之。若更衣者，勿服之。

大承氣湯所主之病，大腸中有燥糞，是以用芒硝軟堅(jiān)以化其燥糞。小承氣湯所主之病為腹大滿(mǎn)不通，是其病在于小腸而上連于胃，是以但用大黃、樸實(shí)以開(kāi)通其小腸，小腸開(kāi)通下行，大便不必通下，即通下亦不至多，而胃中之食可下輸于小腸，是以胃氣得和也。此大、小承氣湯用法之分別也。而二承氣湯之外，又有調(diào)胃承氣湯，更可連類(lèi)論及之。

【調(diào)胃承氣湯方】大黃四兩，去皮，清酒洗，甘草一兩，炙，芒硝半升。

上二味，?咀，以水三升，煮取一升，去滓，納芒硝，再上火微煮令沸，少少溫服之。

大黃雖為攻下之品，原善清血分之熱，心中發(fā)煩實(shí)為血分有熱也。大黃浸以清酒，可引其苦寒之性上行以清心之熱而煩可除矣。證無(wú)大便燥結(jié)而仍用芒硝者，《內(nèi)經(jīng)》謂熱淫于內(nèi)治以咸寒。芒硝味咸性寒，實(shí)為心家對(duì)宮之藥（心屬火，咸屬水故為心家對(duì)宮之藥），其善清心熱，原有專(zhuān)長(zhǎng)，故無(wú)大便燥結(jié)證而亦加之也。用甘草者，所以緩藥力之下行，且又善調(diào)胃也。不用樸、實(shí)者，因無(wú)大便燥結(jié)及腹?jié)M之證也。

承氣湯雖有三方，而小承氣及調(diào)胃承氣，實(shí)自大承氣變化而出?！秱摗匪d三承氣主治之證不勝錄，然果洞悉三方之各有用意，及三方藥力輕重各有區(qū)別，且所主之病雖有上、中、下之分，而究之治上可及于中，治中可及于下，分治之中，仍有連帶關(guān)系，自能凡遇宜用承氣湯證，斟酌其宜輕宜重，分別施治而無(wú)差謬矣。至于愚用承氣湯之經(jīng)過(guò)，又恒變化多端，不拘于三承氣湯中之藥味也。今試舉數(shù)案以征明之。

大承氣湯所主之證，原宜脈遲，其有脈不遲而洪實(shí)有力者，亦不妨用。惟其脈不遲而轉(zhuǎn)數(shù)，若因大便燥結(jié)，而遽投以大承氣湯，其脈之無(wú)力者，恒因大便通后而虛脫。其脈之有力者，下后縱不至虛脫，其病亦必不能愈，所謂降后不解也。凡遇此等脈，必設(shè)法將其脈數(shù)治愈，然后再通其大便。

曾治一叟，年近六旬，因外感之熱過(guò)甚，致大便旬日未通，其脈數(shù)逾六至，心中煩熱，延醫(yī)數(shù)人，皆不敢用降下之劑，然除降下外，又別無(wú)治法。愚診其脈象雖數(shù)，重按甚實(shí)，遂先投以大劑白虎加人參湯，每劑分三次溫服下，連服兩劑，壯熱全消，脈已不數(shù)，大便猶未通下，繼用凈芒硝細(xì)末三錢(qián)，蜂蜜一兩，開(kāi)水沖服，大便通下，病遂愈。

曾治一少年，因外感實(shí)熱，致大便燥結(jié)，旬余未下，其脈亦數(shù)逾六至，且不任重按，亦投以白虎加人參湯，以生地黃代方中知母，生山藥代方中粳米，煎湯一大碗，俾分多次徐徐溫飲下。初服一劑，脈數(shù)見(jiàn)緩，遂即原方略為減輕，俾再煎服，擬后服至脈象復(fù)常，再為通其大便，孰意次劑服完而大便自通下矣。且大使通下后，外感之實(shí)熱亦消解無(wú)余矣。此直以白虎加人參湯代承氣湯也，自治愈此病之后，凡遇有證之可下而可緩下者，恒以白虎湯代承氣，或以白虎加人參湯代承氣，其涼潤(rùn)下達(dá)之力，恒可使大便徐化其燥結(jié)，無(wú)事用承氣而自然通下，且下后又無(wú)不解之虞也。

治一少婦，于大怒之余感冒傷寒，熱傳陽(yáng)明，大便燥結(jié)，醫(yī)者兩次投以大承氣皆吐出。診其脈弦長(zhǎng)有力，蓋脈現(xiàn)弦長(zhǎng)，無(wú)論見(jiàn)于何部，皆主肝火熾盛，此不受藥之所以然也。遂于大承氣湯中將樸、實(shí)減輕（樸、實(shí)各用錢(qián)半），加生杭芍、生赭石各一兩，臨服藥時(shí)，又恐藥湯入口即吐出，先用白開(kāi)水送服生赭石細(xì)末三錢(qián)（赭石質(zhì)同鐵銹，因鐵銹為鐵氧化合，赭石亦鐵氧化合也，故生研為細(xì)末可服，凡吐甚者，煎湯服之，或不效，服其細(xì)末必能立止），繼將藥服下，閱三點(diǎn)鐘大便通下而病即愈矣。

又治一人素傷煙色，平日大便七八日一行，今因受外感實(shí)熱，十六七日大便猶未通下，心中煩熱，腹中脹滿(mǎn)，用洗腸法下燥糞少許，而脹滿(mǎn)煩熱如舊，醫(yī)者謂其氣虛脈弱，不敢投降下之藥。及愚診之，知其脈雖弱而火則甚實(shí)，遂用調(diào)胃承氣湯加野臺(tái)參四錢(qián)，生赭石、天門(mén)冬各八錢(qián)，共煎湯一大碗，分三次徐徐溫飲下，飲至兩次，腹中作響，覺(jué)有開(kāi)通之意，三次遂不敢服，遲兩點(diǎn)鐘大便通下，內(nèi)熱全消，霍然愈矣。

有服承氣湯后，大便之燥結(jié)不下，繼服些許他藥而燥結(jié)始下者，試再舉兩案以明之。邑中名醫(yī)劉肅亭先生，愚初學(xué)醫(yī)時(shí)，家中常延之，一日，見(jiàn)先生治一傷寒熱入陽(yáng)明大便燥結(jié)證，從前醫(yī)者，投以大承氣湯兩劑不下，繼延先生治之，單用威靈仙三錢(qián)，煎湯服后大便通下，病亦遂愈。愚疑而問(wèn)曰：威靈仙雖能通利二便，以較硝、黃攻下之力實(shí)遠(yuǎn)不如，乃從前服大承氣湯兩劑大便不下，何先生只用威靈仙三錢(qián)而大便即下乎？答曰：其中原有妙理，乃前后所用之藥相借以成功也。蓋其從前所服之大承氣湯兩劑，猶在腹中，因其臟腑之氣化偶滯，藥力亦隨之停頓，借威靈仙走竄之力以觸發(fā)之，則硝、黃力之停頓者，可陡呈其開(kāi)通攻決之本性，是以大便遂通下也。是威靈仙之于硝、黃，猶如槍炮家導(dǎo)火之線(xiàn)也。愚聞如此妙論，頓覺(jué)心地開(kāi)通，大有會(huì)悟，后有仿此醫(yī)案之時(shí)，亦隨手奏效。因并錄之于此，由此知醫(yī)學(xué)雖貴自悟，亦必啟發(fā)之有自也。

鄰村霍印科，愚師兄弟也，當(dāng)怒動(dòng)肝火之余感受傷寒，七八日間腹中脹滿(mǎn)，大便燥結(jié)，醫(yī)者投以大承氣湯，大便未通下，肋下轉(zhuǎn)覺(jué)疼不可支。其脈左部沉弦有力，知系肝經(jīng)氣郁火盛，急用柴胡三錢(qián)，生麥芽一兩，煎湯服后，至半點(diǎn)鐘肋下已不覺(jué)疼，又遲一點(diǎn)余鐘，大便即通下。大便下后，腹即不脹，而病脫然全愈矣。

此案實(shí)仿前案之義，亦前后藥力相借以通大便也。蓋腎為二便之關(guān)，肝行腎之氣，肝又主疏泄，大便之通與不通，實(shí)于肝有關(guān)系也。調(diào)其肝郁，即可以通行大便，此中原有至理。至于調(diào)肝用柴胡而又必佐以生麥芽者，因麥芽生用亦善調(diào)肝者也。且柴胡之調(diào)肝，在于升提，生麥芽之調(diào)肝，在于宣通，若因肝不舒但用柴胡以升提之，恐初服下時(shí)肋下之疼將益劇。惟柴胡之升提，與麥芽之宣通相濟(jì)以成調(diào)肝氣之功，則肝氣之郁者自開(kāi)，遏者自舒，而徐還其疏泄之常矣。且柴胡之性不但善調(diào)肝氣也，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。三復(fù)《神農(nóng)本草經(jīng)》之文，是柴胡不但善于調(diào)肝，兼能消脹滿(mǎn)通大便矣。然柴胡非降下之藥也，其于大便之當(dāng)通者，能助硝黃以通之，若遇脾胃之氣下溜大便泄瀉者，伍以芪、術(shù)轉(zhuǎn)能升舉脾胃之氣以止泄瀉，柴胡誠(chéng)妙藥也哉。善于用柴胡者，自能深悟此中之妙理也。

至于妊婦外感熱實(shí)，大便燥結(jié)者，承氣湯亦不妨用，《內(nèi)經(jīng)》所謂“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也”。然此中須有斟酌，以上所列方中諸藥，芒硝斷不可用。至赭石則三月以前可用，三月以后不可用。其余雖皆可用，然究宜先以白虎湯或白虎加人參湯代承氣，即不能完全治愈，后再用承氣時(shí)亦易奏效也。曾治一婦人，妊過(guò)五月，得傷寒證，八九日間脈象洪實(shí)，心中熱而煩躁，大便自病后未行，其臍上似有結(jié)糞，按之微疼，因其內(nèi)熱過(guò)甚，先用白虎加人參湯清之，連服兩劑內(nèi)熱頗見(jiàn)輕減，而臍上似益高腫，不按亦疼，知非服降下之藥不可也。然從前服白虎加人參湯兩劑，知其大便雖結(jié)不至甚燥，治以降下之輕劑當(dāng)可奏效，為疏方，用大黃、野臺(tái)參各三錢(qián)，真阿膠（不炒，另燉兌服）、天冬各五錢(qián)，煎湯服下，即覺(jué)臍上開(kāi)通，過(guò)一點(diǎn)鐘，疼處即不疼矣。又遲點(diǎn)半鐘，下結(jié)糞十余枚，后代溏糞，遂覺(jué)霍然全愈，后其胎氣亦無(wú)所損，屆期舉子矣。至方中之義：大黃能下結(jié)糞，有人參以駕馭之，則不至于傷胎。又輔以阿膠，取其既善保胎，又善潤(rùn)腸，則大便之燥者可以不燥矣。用天冬者，取其涼潤(rùn)微辛之性（細(xì)嚼之實(shí)有辛味），最能下行以潤(rùn)燥開(kāi)瘀，兼以解人參之熱也。

8.16，調(diào)胃承氣湯、抵擋湯（8-17-34）

一、1、身體比較虛、脈數(shù)、氣不夠，代償性反應(yīng)脈跳的快。面對(duì)老人感冒或者體質(zhì)比較虛的人要注意，發(fā)汗完要吃調(diào)補(bǔ)脾胃的藥。處理不好就會(huì)產(chǎn)生消化系統(tǒng)的問(wèn)題。

2、消化系統(tǒng)虛寒，或是熱化，都有可能。朝食暮吐理中湯，吃完就吐脈沉或比較弦，吳茱萸湯。

二、調(diào)胃承氣湯

1、主證：悶、想吐、煩，己經(jīng)用了吐法下法，身體里面都是虛而燥熱之氣。

三、抵擋湯

1、抵擋湯淤血瘀的很?chē)?yán)重，桃核承氣湯的瘀血是剛開(kāi)始，熱得多，摻雜一部分瘀。

2、脈沉而結(jié)：那邊一坨跳動(dòng)不通

3、如何區(qū)分瘀血的黃跟濕熱的黃

1）脈沉，身體黃，小腹硬滿(mǎn)，小便是通暢的，這個(gè)人是發(fā)狂的，不一定要發(fā)瘋到那么嚴(yán)重，就是情緒已經(jīng)失控了

4、水蛭：破結(jié)塊的瘀血

虻蟲(chóng)：讓血管的流量變大，沖力加強(qiáng)。

5、治療子宮肌瘤，一味水蛭就可以達(dá)到很好的療效，懷孕用水蛭的話(huà)，會(huì)連胎兒一起化掉。

6、水蛭用生的比較好，曬干之后，微微烘干

7、中風(fēng)后腦部有淤血，腦水腫，腦腫瘤，血管瘤之類(lèi)的吃生水蛭粉，血壓太高，加蚯蚓干

8、預(yù)防心臟病，吃水蛭粉做的膠囊比阿司匹林效果好

9、血液悶在肺部，二味參蘇飲加生水蛭就可以救回。

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