桂枝人參湯的組成,加減,臨床運(yùn)用醫(yī)案

【桂枝人參湯原文】

太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。（163）

【組成】

桂枝12g 人參10g 白術(shù)10g 干姜10g 炙甘草12g

【煎服方法】

先浸、煎后四藥30分鐘，再放桂枝煎10分鐘，取液600ml，分早、午、晚飯前服。

【主治】

太陽病誤下后，下利不止，心下痞滿，身熱惡寒，脈沉遲無力者。

【禁忌】

1. 口苦，思冷者，忌之。

2. 下利，不惡寒反惡熱者，忌之。

【類方】

1.半夏瀉心湯：同可治下利、心下痞。不同者，半夏瀉心湯證為中虛而寒熱相雜；桂枝人參湯證則系脾胃虛寒，或兼表寒，絕無口苦、苔黃等上熱證象。

2.葛根湯：同系表邪兼下利之治方。不同者，葛根湯證之下利，為表邪內(nèi)逼，絕無里虛寒證。

3. 葛根芩連湯：同為下利之表里兼治方。所異者，葛根芩連湯證表里倶熱，而桂枝人參湯證表里皆寒。

4.先用四逆湯溫里，后用桂枝湯解表，為表里倶寒之分治法，宜于里證急、表證緩者。桂枝人參湯則系表里倶寒同治方，

宜于表里證倶不急者。

【桂枝人參湯臨床運(yùn)用】?

1. 十二指腸球部潰瘍，癥見胃脘隱痛，舌淡，脈遲弱。(《老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選》）

2. 感冒、急慢性胃腸炎、水樣瀉痢而有表證者。（《古方臨床之運(yùn)用》）

3. 呃逆五年，食生冷可誘發(fā)、加劇，乏力畏冷，舌淡，脈遲緩。（《湖南中醫(yī)雜志》1989;3:40)

【桂枝人參湯方解】?

此方由理中湯加桂枝而成，理中湯溫補(bǔ)脾胃，桂枝發(fā)散表邪，為表里虛寒同治之方。臨床使用以下利腹痛，喜溫喜按，發(fā)熱惡寒，不思冷飲為目標(biāo)。

從條文觀之，下利屬表邪內(nèi)逼者，表解里自愈，如葛根湯證；表里同病而里虛甚者，先用四逆湯救里，后用桂枝湯治表；表里同病，表里證倶不急者本方治之。

本證與葛根芩連湯證，皆表未解而誤予攻下。因體質(zhì)不同，一者下利兼脈促有力、汗出而喘諸表里實(shí)熱證；一者下利伴腹痛喜溫，四末發(fā)冷等表里虛寒證。故一則苦寒清熱，表里雙解；一則因脾胃虛寒為主、表邪次之，主以溫補(bǔ)，輔以祛邪。究之臨床，凡脾陽虛弱，寒濕內(nèi)盛，不論感否外寒，亦不論有無下利，更不必限于誤下，皆可用本方以治。故下利溏泄，小便清長，心下痞硬，腹?jié)M時痛，喜溫喜壓，饑餓尤甚，神疲乏力，口淡乏味，口中多涎，嘔吐清水，口不渴或渴思熱飲，四末不溫，舌淡苔白，脈沉遲無力，或兼發(fā)熱、惡寒、頭痛、咽痛、身酸骨楚等表證者，皆屬本方所治范圍。

表未解而數(shù)下之，致中陽虛損而升降失職。清陽下陷則利下不止，濁陰上逆則心下痞硬。外證未除，當(dāng)有惡寒發(fā)熱，故用理中湯溫補(bǔ)中州，加桂枝以解太陽之表。桂枝一藥，解肌發(fā)汗，溫經(jīng)通脈，其用甚多?！堕L沙藥解》云：“桂枝，升清陽之脫陷，降濁陰之沖逆?！薄侗窘?jīng)疏證》謂其用有六：“曰和營、曰通陽、曰利水、曰下氣、曰行瘀、曰補(bǔ)中?！逼渲醒a(bǔ)中一用，世人很少問津，余以為桂枝人參湯用桂枝正取解表、補(bǔ)中、下氣之用。故凡脾虛濕盛兼心下悸、氣上沖、面烘熱而無明顯熱象者，或雖有口干、舌紅、苔黃、脈數(shù)，而舌體潤滑、不思飲、不多飲者，皆可用桂枝補(bǔ)中下氣，量不宜大，6?10g為宜。

【桂枝人參湯醫(yī)案】?

1.心絞痛

方某，男，82歲?；几哐獕骸⒐谛牟《嗄?，近兩年心絞痛頻發(fā)，先后住某醫(yī)院4次。丹參滴丸、銀杏葉片等擴(kuò)張血管、活血化瘀藥從未間斷，而心痛終未遠(yuǎn)離。近癥益劇，經(jīng)抗心衰、抗心絞痛、輸氧搶救，癥不減。大有日薄西山，朝不保夕之慮，已下病危通知書矣。

某神色黯淡，面若凍梨，老態(tài)龍鐘，口唇青紫，舌紫暗滑潤無苔。詢知心痛日發(fā)十余次，進(jìn)食、起臥、翻轉(zhuǎn)皆可誘發(fā)。呈刺痛，痛徹脘腹后背，痛時汗水津津，四末厥冷，靜滴硝酸甘油痛可緩減。發(fā)作后神疲不支，氣息奄奄。素畏寒，背尤甚。心悸、短氣，動則益劇。茶飯無心，稍冷則腹痛便溏，大便不暢，小便清頻。診其脈，沉緩無力，右尺尤弱。

脈證觀之，此陽氣式微、心脾腎倶虛之證也。《素問·六節(jié)臟象論》云：“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽”，《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！彪ｑ罄先耍枤馑ノ?，未能如日中天，乃至脈不充，血不運(yùn)。血脈不暢通，由是疼痛生。雖危篤，未至膏肓，尚可救也。何以見之？僅四末厥冷而非手冷過肘，足寒越膝，一也；痛時汗出綿綿，而非冷汗如珠，二也；大便溏而不暢，而非下利清谷，三也；脈沉緩無力，而非脈微、脈不至，四也；不喘息、不躁煩，五也。擴(kuò)張血管，化瘀活血，實(shí)以莛擊鐘、隔靴搔癢。再延時日，必將大江東去，紅日西墜。急宜溫益陽氣，心脾腎共補(bǔ)，鼓動血液，充實(shí)血脈，以力挽狂瀾。三陽共補(bǔ)之選，桂枝人參湯加味可也，方中理中湯補(bǔ)中陽，桂枝甘草湯溫心陽，附子——天之驕子，大補(bǔ)元陽，重用之必能反敗為勝。擬：

桂枝15g 人參15g 干姜45g 炙甘草15g 白術(shù)15g 茯苓15g 附子90g(先煎一小時） 二劑

二診：患者喜形于色，心絞痛明顯減輕，紫紺、厥逆、脈象均有改善，囑守方續(xù)服。

三診：上方已服100余劑，心絞痛極少發(fā)作，紫紺不見，四末溫和，精神大好，知饑思食，二便通暢，可室內(nèi)活動，不心悸，不氣短。囑隔日一劑，以資鞏固。

2.多涎

銀某，男，68歲。面黃肌瘦，肩削項(xiàng)長，素為虛勞之體，心脾腎常顯不足，多年來請余調(diào)治。近口中涎液源源不絕，屢唾而不盡也。且心下發(fā)冷，飲食無味，食后心下悶脹不舒，大便一日二行。心悸失眠，耳鳴耳聾多年?？诟煽啵凰硷?。舌淡紅，苔白滑。診腹心下痞，當(dāng)臍悸動。

觀其脈癥，此乃脾胃虛弱，熱寒痞結(jié)，致水飲不化津液而為涎也。以其上熱輕、下寒重，擬半夏瀉心湯加減治之：

半夏15g 黃連6g 干姜10g 桂枝10g 黨參15g 炙甘草10g 生姜10g 紅棗12枚 三劑

二診：脘悶減，胃口開。仍頻頻唾涎，心下冷不減，自謂如抱冰塊。痞塞開啟而唾涎依舊者，顯系脾虛不運(yùn)也。觀《素問·至真要大論》“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，本案當(dāng)屬久寒矣。如是則專予溫陽健脾，擬桂枝人參湯加味：

桂枝10g 黨參15g 干姜10g 白術(shù)15g 炙甘草10g 附子10g 吳茱萸10g 生姜10g 五劑

三診：唾涎不再，心下冷大減，胃納增，脘悶失。原方五劑。

3. 眩暈?

王某，女，58歲。眩暈二十余日，暈甚時耳鳴、嘔吐。望其面色萎黃，形容憔悴，舌質(zhì)淡，苔薄白。詢知心下沖逆，時微時著，沖甚則暈甚。胃納不佳，噯逆頻頻，口咽干，不欲飲，大便溏，日二行。腰不痛，睡寐好。患糖尿病六年，近查血糖空腹5.1mmol/L，餐后7.2mmol/L，血脂、血壓皆正常。切其脈，沉弦細(xì)。診其腹，松軟無壓痛，心下、當(dāng)臍悸動應(yīng)手，無振水音。

脈癥相參，此脾胃虛弱，寒氣上逆也?！端貑枴づe痛論》云：“寒氣客于腸胃，厥逆上出”，是以沖逆眩暈也。舌淡，脈細(xì)，便溏，屬中陽虛理中湯證，心下悸欲得按為桂枝甘草湯證。理中湯加桂枝甘草湯，則等于桂枝人參湯矣。

桂枝10g 黨參15g 白術(shù)15g 干姜10g 炙草10g 龍骨30g 牡蠣30g 三劑

二診：眩暈、沖逆皆輕，胃納仍差，守方五劑。

三診：眩暈甚微，偶爾有之。胃納增，便成形。時發(fā)熱，自汗出，擬桂枝湯三劑治之。

4.不欲食

周某，男，40歲，農(nóng)民。1997年胃穿孔，手術(shù)修復(fù)后，食欲一直低谷，視吃飯為任務(wù)耳，日僅食四兩許。山楂丸、大黃蘇打片、多酶片等助消化藥多服不效。神益疲，體日瘦，于2007年8月1日來診。

患者面色晦黃，形體瘦削，舌質(zhì)淡，苔白滑。詢知茶飯乏味，如同嚼蠟?？诟煽啵鄧喣?，脘腹脹，足冷則脹益甚，大便日一行。年前做胃鏡、肝功能檢査，皆無異常。診其脈，沉弦細(xì)。觸其腹，心下悸動，腹軟無壓痛。

胃穿孔，不得不手術(shù)，然剖腹開膛，損傷氣血，亦雪上加霜。舊病新傷，本應(yīng)健脾胃，補(bǔ)氣血，以期復(fù)健，然僅著眼于消化不良，十年中屢屢消導(dǎo)。殊不知消導(dǎo)藥亦消伐中氣，可暫用而不可久用。中氣損傷，焉能運(yùn)化？仲圣云，“太陰之為病，腹?jié)M而吐食不下，時腹自痛?！北景鸽m不吐不痛，然屬太陰無疑。理中丸應(yīng)為首選，因其腹中悸甚，心下筑筑，顯然宜加桂枝，以平之降之。

桂枝15g 人參10g 白術(shù)15g 干姜10g 炙甘草10g

二診：上方已進(jìn)15劑，胃納增，日可食六七兩，腹脹噯逆亦輕，精神大振。舌質(zhì)淡，脈仍沉細(xì)，腹診沖逆不甚，逆減桂枝為10g，續(xù)服方十劑。

按：病羸十年，服藥十載，詢閱所服方藥，除成藥、西藥外，多系平胃散加三仙、檳榔、雞內(nèi)金，亦有六君子湯加味者，惜乎三五劑不效便更方換藥，致病癥如影隨形，纏綿日久?？梢姴缓闫浞?，朝秦暮楚，實(shí)醫(yī)家之忌也。

——本段摘自《經(jīng)方躬行錄》

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