【原文】
1. 心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之
。(154)
案.png)
2. 傷寒大下后
，復發(fā)汗
，心下痞
，惡寒者
，表未解也
，不可攻痞
，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯
，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（164)
【組成】
大黃6g ?黃連3g
【方歌】
大黃黃連瀉心湯
，關上脈浮攻痞
，清熱瀉痞沸湯，擅治煩躁吐衄殃
。
【方解】
此苦寒瀉火
，治療熱痞之方
。臨床使用以心下痞滿
，頭面部紅腫熱痛
，吐衄出血
，小便短赤，大便秘結
，心煩思冷
，舌質紅
，苔黃膩為目標
。
心下痞
，由太陽病誤下后復發(fā)汗，邪熱內陷而成
。因痞結于心下
，氣機升降不暢，臨床表現心下痞滿
，面熱心煩
，目赤腫痛，頭痛失眠
，口干舌燥
，口鼻生瘡
，牙齦腫痛
，口苦口臭，思飲欲冷
，尿赤便秘，舌紅苔黃
，脈象滑數有力等上焦火熱之狀
。邪結心下
，胃中無飲無食，故腹診不硬不痛
，僅心下濡軟
。究之臨床
，不必限于誤治
，凡屬邪熱結于心下
，致胃氣不和者
，皆可用大黃黃連瀉心湯瀉熱通痞。若邪熱未陷于胃
，癥見心煩懊惱
，為邪在胸膈之梔子豉湯證
。二者皆邪熱所致
；僅部位高下之不同耳。
本方不僅可治熱痞
，《金匱要略》復用治吐衄出血
。究其病機
，乃陽亢熱盛
，逼血妄行也
。多見于身體壯實者，其發(fā)病突然
，來勢猛急，血出如噴
，量多色鮮。李時珍云：“瀉心湯
，即瀉脾胃濕熱，非瀉心也
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！迸R床用于肺結核大咯血
、胃潰瘍大吐血
、食道靜脈破裂出血
，因于脾胃熱盛者療效甚捷
。余曾治一血小板減少性紫癜
，服后出血止
，血小板增多
，著眼點為舌尖紅，口臭也
。
兼氣虛或氣陰兩虛證者，加參芪或生脈散以扶正
；兼表證者，可先解表或表里同治。解表宜據證選方
，不應循守條文(164條）服桂枝湯，因里熱盛者
，辛溫桂枝應在禁忌之列
。
吳又可謂：“黃連苦而性滯
，寒而氣燥，與大黃均為寒藥
，大黃走而不守
，黃連守而不走
，一燥一潤，一通一塞，相去甚遠
。”二藥合用，清熱瀉火
、消痞止血功效甚速。臨床使用
，因主治不同而有浸煮之異。如治痞
，開水浸15分鐘即可
，若治火盛之吐血、衄血
，則須浸20分鐘
，遵輕清上浮，重濁下沉之意而施也。
《金匱要略》瀉心湯中有黃芩，故許多注家認為方中應有黃芩。余以為處方加減應據病情而定。大凡苦寒之藥
，皆有收縮血管
，抑制功能之作用
。故熱盛者，除加黃芩外
，復可加梔子、石膏。
【煎服方法】
開水400ml浸15分鐘
，去滓
，分二三次溫服
。
【主治】
心下痞，口苦
，喜冷
，大便不利者。
【禁忌】
1.有表證者，忌之
。
2.無口苦、思冷者，忌之。
【類方】
1.三瀉心湯：同可治痞
。不同者
，三瀉心湯證為中虛而寒熱互結
，本證純屬實熱，絕無食冷不適等虛寒癥狀
。
2.附子瀉心湯：同可治熱痞
。所異者
，附子瀉心湯證
，兼有畏寒
、自汗等陽虛證狀
。
【臨床運用】
1.吐血
、衄血。（《金匱要略》）
2.治男子五勞七傷，消渴不生肌肉
，婦人帶下，手足寒熱。(《千金方》）
3. 黃疸
。（《外臺秘要》）
4. 治丈夫婦人三焦積熱
，上焦有熱
，攻沖眼目赤腫，頭項腫痛，口舌生瘡
。中焦有熱
，心膈煩躁，不美飲食。下焦有熱，小便赤澀，大便秘結。五臟倶熱
，即生瘡痍
。及治五般痔疾
、糞門腫痛或下鮮血。（《和劑局方》）
5. 蛛網膜下腔出血
。見頭痛失明，面赤身熱煩躁
，舌紅苔黃
。（《當代醫(yī)家論經方》）
6. 酒客面紅目赤
，吐血不止
。（《吳鞠通醫(yī)案》）
7. 高血壓
、腦充血
、腦溢血
、咯血、吐血
、衄血
、充血性結膜炎
、癲癇、急性胃炎，及婦人更年期逆上癥
，面紅耳赤之升火感等
。（《古方臨床之運用》）
8.脫發(fā)。伴煩躁易怒，口渴舌紅
，脈數有力
。九劑而愈
。(《北京中醫(yī)學院學報》1987;3:35)
【大黃黃連瀉心湯醫(yī)案】
1.痤瘡
鄰女王某
，21歲
，未婚。額頰
、耳后痤瘡彼伏此起，外敷內治終不見愈
，痤呈結節(jié)狀，黃豆大許
，色紅光亮
，擠壓有稠膿樣物
，微感痛癢
，有已愈留下瘢痕者
，有暗紅疙瘩將愈者
。舌尖紅赤
，苔薄白
。詢知月經周期準
，經量多
，經前痤瘡益盛
。胃納佳，口干口苦
，不思飲而思冷
，小便短黃，大便不干
，日一行。手足心熱
，時頭痛心煩
，若日光照曬，則暴露皮膚色紅發(fā)熱
。診其脈
，沉滑略數，腹壁厚實無壓痛
。
《素問·生氣通天論》云：“汗出見濕，乃生痤痱……勞汗當風
，寒薄為皶
，郁乃痤
。”言痤瘡由風寒濕乘汗出而入
，郁遏皮膚而成
。余以為內無熱則痤難成，廿歲男女
，血氣方剛，喜食辛辣厚味
，致陽明多氣多血之腑火熱益盛
，水谷之海沸騰，與入侵邪毒蘊結肌膚而為痤
，今人美其名曰青春痘也
。生于臀腹等隱蔽處者
，以其痛癢不劇，尚可姑息
，然長于顏面，對花季男女
，無異于毀容，是可忍，孰不可忍。故不惜花費，不懼苦口
，懇請為治
。觀其胃納亢
，小溲黃，口苦思冷
，五心煩熱
，皆陽明熱盛之候，故宜清之泄之。擬：
大黃10g 黃連6g 黃芩10g 甘草6g 五劑
沸水浸潰10分
，分兩次服，一日一劑
。并囑節(jié)晚餐
，忌食辛辣厚味
。
二診：痤瘡未再新起，口苦思冷等癥亦減
，原方更進五劑。三診：偶見小米大小之痤，未幾即愈。頭痛煩熱止
，經量亦減
，囑每周一劑
，以防再發(fā)。
2.胎漏
張某，39歲
。妊娠七月，出血16日
。鄉(xiāng)醫(yī)院注射黃體酮
、止血敏，血僅停三日
。闔家惶惶，唯恐早產
，因所生四胎皆女,上月B超男也
。望其神色緊張
，顰眉緊鎖
，眼瞼、爪甲紅潤
，舌邊尖紅赤。詢知血量不多
，色鮮紅
，素帶多黃稠，腰脊酸困
。胃納原本甚佳，自下血后飲食無心
，大便干秘
，日一行
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？诟煽诳?div id="4qifd00" class="flower right">
，思飲思冷
。自知孕男后
，日日服紅桃K補血
、孕婦黃金搭檔補充營養(yǎng)。診其脈
，滑數搏指。
先哲云：胎前易生熱
，熱則胎易動
。不貧血而補血
，不缺營養(yǎng)而黃金搭檔，豈有不化熱之理
？血熱則妄行
，是以胎漏也。此實花錢買病
，無知之舉
。觀其舌質紅赤，口苦思冷
，大便干秘一派火熱熾盛之象
，僅予止血血焉能寧
。當清血分之熱
，熱去則血自歸經。大黃黃連瀉心湯為吐衄之治方
，血熱胎漏，亦定然有效
。擬：
大黃10g 黃芩10g 黃連6g 二劑
日一劑
，沸水浸潰
，分兩次服
。停服一切補品。
兩日后電話相告
，藥盡血止
。
3.齒衄
張某，女
，22歲
，忻糧食局工人
。素體健鮮病，今齒齦腫痛
、出血近一月
，不能咀嚼食物，更不能刷牙
。消炎劑
，維生素C始終未停
，癥不見輕
，遂求服中藥
。
望其面色紅潤
，舌邊尖紅
，苔薄黃
，齒齦焮紅
，牙縫中有深紅色血跡，無膿
。詢知口臭思冷
，心煩頭暈
，消谷善饑，二便正常
。診其脈
，沉滑略數。腹診無壓痛
。
觀其脈癥，知為胃火傷絡
。蓋過食辛辣厚味
，胃火熾盛，氣血悖逆
，致絡脈損傷而衄
。葉天士《臨證指南》云：“酒熱戕胃之類
，皆能助火動血。”故宜清胃降火
，涼血止血。擬大黃黃連瀉心湯加味：
川軍10g 黃芩10g 黃連10g 甘草10g —劑
沸水浸15分鐘取汁
，分兩次服
。并囑禁忌辛燥食品。
患者服后即愈
，再未復診
。月余后陪友來診，詢而知之也
。
按：邪熱在胃
，而尚未至胃家實者
，不宜攻下
，而宜輕清泄熱也
。
——本段摘自《經方躬行錄》
辯太陽病脈證并治下第七
（合三十九法。方三十首
。并見太陽少陽合病法）
問曰：病有結胸
，有臟結
，其狀何如？答曰：按之痛
，寸脈浮
，關脈沉，名曰結胸也
。
何謂臟結
？答曰：如結胸狀
，飲食如故，時時下利
，寸脈浮
，關脈小細沉緊
，名曰臟結
。舌上白胎滑者
，難治
。
臟結無陽證
，不往來寒熱（一云
，寒而不熱），其人反靜，舌上胎滑者
，不可攻也
。
病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結胸
；病發(fā)于陰，而反下之（一作汗出）
，因作痞也
。所以成結胸者
，以下之太早故也
。結胸者，項亦強
，如柔痙狀
，下之則和
，宜大陷胸丸。方一。
大黃（半斤） 葶藶子（半升，熬） 芒硝（半升） 杏仁（半升
，去皮
、尖
，熬黑）
上四味
，搗篩二味，內杏仁芒硝
，合研如脂
，和散，取如彈丸一枚
，別搗甘遂末一錢匕
，白蜜二合
，水二升
，煮取一升
，溫頓服之
，一宿乃下，如不下
，更服
，取下為效，禁如藥法
。
結胸證
，其脈浮大者
，不可下，下之則死
。
結胸證悉具
，煩躁者亦死
。
太陽病
，脈浮而動數，浮則為風
，數則為熱
，動則為痛
，數則為虛。頭痛發(fā)熱
，微盜汗出
，而反惡寒者，表未解也
。醫(yī)反下之，動數變遲
，膈內拒痛（一云頭痛即眩）
，胃中空虛
，客氣動膈
，短氣躁煩，心中懊憹
，陽氣內陷
，心下因鞕
，則為結胸
，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出
，余處無汗
，劑頸而還，小便不利
，身必發(fā)黃
，大陷胸湯。方二
。
大黃（六兩
，去皮） 芒硝（一升） 甘遂（一錢匕）
上三味，以水六升，先煮大黃取二升
，去滓
，內芒硝
，煮一兩沸，內甘遂末
，溫服一升
，得快利止后服。
傷寒六七日，結胸熱實
，脈沉而緊
，心下痛，按之石鞕者
，大陷胸湯主之。方三。（用前第二方
。）
傷寒十余日
，熱結在里，復往來寒熱者
，與大柴胡湯
。但結胸
，無大熱者，此為水結在胸脅也。但頭微汗出者
，大陷胸湯主之。方四。（用前第二方
。）
大柴胡湯方
柴胡（半斤） 枳實（四枚，炙） 生姜（五兩
，切） 黃芩（三兩） 芍藥（三兩） 半夏（半升，洗） 大棗（十二枚
，擘）
上七味
，以水一斗二升
，煮取六升
，去滓再煎
；溫服一升，日三服。一方加大黃二兩
，若不加
，恐不名大柴胡湯。
太陽病
，重發(fā)汗而復下之
，不大便五六日
，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱（一云日晡所發(fā)，心胸大煩）
，從心下至少腹鞕滿
，而痛不可近者，大陷胸湯主之
。方五
。（用前第二方。）
小結胸病
，正在心下
，按之則痛，脈浮滑者
，小陷胸湯主之
。方六
。
黃連（一兩） 半夏（半升
，洗） 栝蔞實（大者一枚）
上三味，以水六升
，先煮栝蔞
，取三升
，去滓，內諸藥，煮取二升
，去滓
，分溫三服。
太陽病
，二三日
，不能臥
，但欲起，心下必結，脈微弱者
，此本有寒分也
。反下之，若利止
，必作結胸
；未止者
，四日復下之
，此作協(xié)熱利也
。
太陽病
，下之
，其脈促（一作縱），不結胸者
，此為欲解也
。脈浮者
，必結胸。脈緊者，必咽痛
。脈弦者
，必兩脅拘急。脈細數者
，頭痛未止
。脈沉緊者
，必欲嘔。脈沉滑者
，協(xié)熱利。脈浮滑者，必下血
。
病在陽
，應以汗解之
，反以冷水潠之若灌之
，其熱被劫不得去，彌更益煩
，肉上粟起
，意欲飲水
，反不渴者，服文蛤散；若不差者
，與五苓散。寒實結胸
，無熱證者
，與三物小陷胸湯。（用前第六方
。）
白散亦可服
。方七。（一云與三物小白散
。）
文蛤散方
文蛤（五兩）
上一味為散
，以沸湯和一方寸匕服
，湯用五合
。
五苓散方
豬苓（十八銖
，去黑皮） 白術（十八銖） 澤瀉（一兩六銖） 茯苓（十八銖） 桂枝（半兩，去皮）
上五味為散
，更于臼中治之
，白飲和方寸匕服之，日三服
，多飲暖水
，汗出愈
。
白散方
桔梗（三分） 巴豆（一分，去皮心
，熬黑研如脂） 貝母（三分）
上件三味為散，內巴豆，更于臼中杵之
，以白飲和服，強人半錢匕，羸者減之
。病在膈上必吐，在膈下必利
，不利，進熱粥一杯
，利過不止
，進冷粥一杯。身熱皮粟不解
