五苓散治療小便灼熱醫(yī)案

孫某，男，28歲，初診日期：2011年9月12日。

患者訴近飲酒出現(xiàn)小便灼熱，尿不盡，腰酸，汗多，口中和，無盜汗，飲酒后大便稀，舌淡苔白，脈沉弱數(shù)。

辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，辨方證為五苓散方證。處方：桂枝10g，茯苓12g，豬苓10g，澤瀉10g,蒼術(shù)10g。7劑，水煎服，日1劑。結(jié)果：小便熱已，尿不盡已，大便如常，腰酸已不明顯。

按：患者飲酒導(dǎo)致水飲內(nèi)停，水飲內(nèi)停以致尿不盡；汗多、腰酸為太陽表未解之象；小便灼熱、脈數(shù)為水飲化熱之象，口中和，舌淡苔脈沉、大便稀為里虛寒飲，五苓散解表利尿清熱，剛好適用于此例患者。

本段摘自《馮世綸經(jīng)方帶教醫(yī)案：方正對應(yīng)臨床實錄》

72.傷寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。

72.傷寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。

茯苓甘草湯方

茯苓二兩（味甘平）　桂枝二兩（去皮，味辛熱）　生姜三兩（切，味辛溫）　甘草一兩（炙，味甘平）

右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。

劉渡舟

這條是對比論述了膀胱蓄水和胃脘停水證治的不同。汗后太陽被傷，膀胱氣化不利，水蓄下焦，津液不能上布，必見口渴小便不利，用五苓散。如果汗后胃陽被傷，導(dǎo)致水停中焦，因為無關(guān)下焦氣化，所以口不渴而小便自利，用茯苓甘草湯溫胃化飲。臨床上推按病人上腹部，可以聽見振水聲。

茯苓甘草湯與苓桂術(shù)甘湯只差白術(shù)一味藥，但是主治不同：茯苓甘草湯主要治療水漬入胃，脘痞，心下悸；苓桂術(shù)甘湯主要是心脾兩虛，不能鎮(zhèn)水于下，水氣上沖，導(dǎo)致心下逆滿，氣上沖胸，頭眩心悸為主癥。

胡希恕

這時根據(jù)前一條說的，無汗的傷寒，經(jīng)過發(fā)汗，表不解而煩渴的，還有小便不利，還要用五苓散。這一段主要是和茯苓甘草湯作對比，鑒別的方法就是渴與不渴。

茯苓甘草湯，也是桂枝甘草湯的加減，加了茯苓生姜，茯苓的量要大。這個方劑在厥陰篇里還有用，桂枝生姜水氣沖逆，治療心下悸，這里主要是心下悸，氣沖，心下悸或者嘔逆，這個用生姜，小便不利，也要有小便不利采用茯苓甘草湯。茯苓甘草湯主要是治療里有停水失眠，這個方劑也能用，頑固性失眠，心下悸，用其他藥不行，就用這個藥。

劉志杰

傷寒發(fā)汗不解，反而汗出而渴，這要和上條結(jié)合理解，省略了一些病機(jī)；如果不渴，說明有表證停水，單純汗法不能解表，解表利水才行，就用茯苓甘草湯，可以和28條對比。

222.若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之

222.若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。

豬苓湯方

豬苓（去皮，甘平）　茯苓（甘平）　阿膠（甘平）　滑石（碎，甘寒）　澤瀉（甘咸寒）各一兩

右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)下阿膠烊消，溫服七合，日三服。

劉渡舟

這條有兩種解釋，一種是認(rèn)為如果陽明熱影響到下焦，熱與水結(jié)，就會小便不利。小便不利有陽虛有寒，有陰虛有熱。陽虛有寒就要用溫藥，入五苓散；陰虛有熱就要用豬苓湯，脈浮發(fā)熱說明患者有熱。另一種就是這條是白虎湯證，因為飲水過多而小便不利，用豬苓湯清熱利水。陽明上焦火郁用梔子豉湯，下焦水郁用豬苓湯，中焦有熱用白虎加人參湯。

陳修園總結(jié)豬苓湯是育陰清熱利水，真武湯是扶陽振水驅(qū)寒。少陰病陰虛有水用豬苓湯，陽虛有寒有水用真武湯。腎能主水，因為少陰是陰陽之根，水火之本，所以有陽虛停水，也有陰虛停水。

胡希恕

吃了瀉藥，出現(xiàn)了三個變證：一個是虛煩；一個是傷了津液，口渴欲飲，就是白虎加人參湯證；這里說的是第三個，虛其胃導(dǎo)致小便不利。后世說胃屬土，是因為胃氣強(qiáng)可以治水。小便不利，里有停水影響表熱、外熱，外有郁熱，所以脈浮發(fā)熱；停水是水不化氣，人還煩渴，和五苓散那個渴是一樣的。小便不利廢水排不出去，新水不能吸收，組織上缺水，所以人覺得口渴。

但是豬苓湯和五苓散不同，五苓散治療氣上沖，因為用了桂枝，所以有頭暈、心悸，胃里有停水造成的，偏于表證。豬苓湯幾味藥都是寒性利尿藥，一方面利小便，一方面解熱，這里水不上頭，所以沒有氣上沖。豬苓湯治療小便不利而發(fā)炎時比較好用。比如泌尿系感染，就用豬苓湯加生薏苡仁；大便稍干，就加少量大黃，少用它走前陰，重用就通大便。

治療渴的利尿藥里一定有豬苓，它起到了利尿解渴的作用。阿膠是養(yǎng)血的，由于被熱所傷。

劉志杰

這條也是接著上條說的，下后胃虛水盛。小便不利就是水飲不能氣化津液，出現(xiàn)口渴；脈浮發(fā)熱就是表證不解。豬苓湯里沒有解表藥物，因為內(nèi)不通，表難解，把里面的水飲化開了，內(nèi)外通徹就好了。這里表熱應(yīng)該是陽明外證發(fā)熱，也就是說本來應(yīng)該是白虎湯治療，但是出現(xiàn)小便不利的水飲不化，就不能用白虎湯了。

這里用到的都是甘藥，因為水盛則血虧，所以養(yǎng)血同時必須利水。貧血、白血病都同時有水飲盛。膀胱炎、淋病、尿路結(jié)石，只要是濕熱，用豬苓湯馬上見效。

附：病位上，五苓散主全身的水液代謝異常，豬苓湯則側(cè)重于治療泌尿生殖系統(tǒng)為主的下焦疾病。病性上，五苓散用桂枝，又要白飲服，服后須多飲暖水，其證偏寒;豬苓湯用滑石，其證偏熱;舌象上，五苓散證舌體多胖大，邊見齒痕，舌苔白，豬苓湯證舌多紅而少苔。豬苓湯方中的滑石主治小便不利而赤，阿膠主治血證。《傷寒論》第84條：“淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血?！秉c出了下焦?jié)駸嵴咭谆寄蜓臐撛诓±恚赋隽肆芗遗c尿血的內(nèi)在關(guān)系。臨床所見，泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)石多有血尿癥狀或者是鏡下血尿，用阿膠止血也是符合實際的。五苓散證是沒有血尿的，這也是二者的重要不同。五苓散可治汗出異常，豬苓湯證卻不可用于汗出過多。 /thread-3405255-1.html

五苓散詳細(xì)資料大全

五苓散，中醫(yī)方劑名。為祛濕劑，具有利水滲濕，溫陽化氣之功效。主治膀胱氣化不利之蓄水證。小便不利，頭痛微熱，煩渴欲飲，甚則水入即吐；或臍下動悸，吐涎沫而頭目眩暈；或短氣而咳；或水腫、泄瀉。舌苔白，脈浮或浮數(shù)。臨床常用于治療急慢性腎炎、水腫、肝硬化腹水、心源性水腫、急性腸炎、尿潴留、腦積水等屬水濕內(nèi)停者。

基本介紹中文名 ：五苓散 功用 ：利水滲濕，溫陽化氣 主治 ：膀胱氣化不利之蓄水證 分類 ：祛濕劑-利水滲濕 出處 ：《傷寒論》 歌訣,組成,用量,用法,功用,主治,方義,配伍特點,運用,加減化裁,附注,附方1,組成,用法,功用,主治,出處,附方 2,組成,用法,功用,主治,出處,附方3,組成,用法,功用,主治,出處,化裁方之間的鑒別,重要文獻(xiàn)摘要,歌訣五苓散治太陽腑，白術(shù)澤瀉豬苓茯，桂枝化氣兼解表，小便通利水飲除。組成豬苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝。用量豬苓(去皮)、茯苓、白術(shù)各9g，澤瀉15g，桂枝(去皮)6g。用法搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈，如法將息?，F(xiàn)代用法：散劑，每服6-l0g；湯劑，水煎服，多飲熱水，取微汗，用量按原方比例酌定。功用利水滲濕，溫陽化氣。主治膀胱氣化不利之蓄水證。小便不利，頭痛微熱，煩渴欲飲，甚則水入即吐；或臍下動悸，吐涎沫而頭目眩暈；或短氣而咳；或水腫、泄瀉。舌苔白，脈浮或浮數(shù)。方義本方主治病癥雖多，但其病機(jī)均為水濕內(nèi)盛，膀胱氣化不利所致。在《傷寒論》中原治蓄水證，乃由太陽表邪不解，循經(jīng)傳腑，導(dǎo)致膀胱氣化不利，而成太陽經(jīng)腑同病。太陽表邪未解，故頭痛微熱；膀胱氣化失司，故小便不利；水蓄不化，郁遏陽氣，氣不化津，津液不得上承于口，故渴欲飲水；其人本有水蓄下焦，飲入之水不得輸布而上逆，致水入即吐，故此又稱“水逆證"；水濕內(nèi)盛，泛溢肌膚，則為水腫；水濕之邪，下注大腸，則為泄瀉；水濕稽留腸胃，升降失常，清濁相干，則為霍亂吐瀉；水飲停于下焦，水氣內(nèi)動，則臍下動悸；水飲上犯，阻遏清陽，則吐涎沫而頭眩；水飲凌肺，肺氣不利，則短氣而咳。治宜利水滲濕為主，兼以溫陽化氣之法。方中重用澤瀉為君，以其甘淡，直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕。臣以茯苓、豬苓之淡滲，增強(qiáng)其利水滲濕之力。佐以白術(shù)、茯苓健脾以運化水濕。《素問·靈蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰，故方中又佐以桂枝溫陽化氣以助利水，解表散邪以祛表邪，《傷寒論》示人服后當(dāng)飲暖水，以助發(fā)汗，使表邪從汗而解。配伍特點諸藥相伍，甘淡滲利為主，佐以溫陽化氣，使水濕之邪從小便而去。運用本方為利水化氣之劑。臨床套用以小便不利，舌苔白，脈浮或緩為辨證要點。加減化裁若水腫兼有表證者，可與越婢湯合用；水濕壅盛者，可與五皮散合用；泄瀉偏于熱者，須去桂枝，可加車前子、木通以利水清熱。附注

附方1

四苓散

組成

白術(shù)、茯苓、豬苓各45g，澤瀉75g。

用法

四味共為末，每次12g，水煎服。

功用

健脾滲濕。

主治

脾胃虛弱，水濕內(nèi)停證。小便赤少，大便溏泄。

出處

《丹溪心法》

附方 2

胃苓湯

組成

五苓散、平胃散各6-10g。

用法

上二藥合和，蘇子、烏梅煎湯送下，未效，加木香、縮砂、白術(shù)、丁香煎服。

功用

祛濕和胃，行氣利水。

主治

夏秋之間，脾胃傷冷，水谷不分，泄瀉如水，以及水腫、腹脹、小便不利者。

出處

《世醫(yī)得效方》

附方3

茵陳五苓散

組成

茵陳蒿末4g，五苓散2g。

用法

上二物合，先食，飲方6g，日三服。

功用

利濕退黃。

主治

濕熱黃疸，濕重于熱，小便不利者。

出處

《金匱要略》

化裁方之間的鑒別

四苓散即五苓散去桂枝，功專淡滲利水，主治水濕內(nèi)停，小便不利諸證。胃苓湯系平胃散與五苓散合方，具有祛濕和胃，行氣利水之功，主要用于水濕內(nèi)盛之泄瀉、水腫、小便不利等。茵陳五苓散即五苓散與倍量的茵陳相合而成，具有利濕清熱退黃之功，適用于黃疸濕多熱少、小便不利之證。重要文獻(xiàn)摘要1.原書主治 《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中乾，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水人則吐者，名日水逆，五苓散主之?！?2.方論選錄 柯琴《傷寒來蘇集·傷寒附翼》卷上：“凡中風(fēng)、傷寒，結(jié)熱在里，熱傷氣分，必?zé)┛曙嬎?，治之有二法：表證已罷，而脈洪大，是熱邪在陽明之半表里，用白虎加人參清火以益氣；表證未罷，而脈仍浮數(shù)，是寒邪在太陽之半表里，用五苓散，飲暖水，利水而發(fā)汗。此因表邪不解，心下之水氣亦不散，既不能為溺，更不能生津，故渴；及與之水，非上焦不受，即下焦不通，所以名為水逆。水者腎所司也，澤瀉味咸人腎，而培水之本；豬苓黑色人腎，以利水之用；白術(shù)味甘歸脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委，而水氣順矣。然表里之邪，諒不因水利而頓解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外達(dá)皮毛，溱溱汗出，表里之寒熱兩除也。白飲和服，亦啜稀粥之微義，又復(fù)方之輕劑矣?！?

胡希恕醫(yī)案-132

『醫(yī)案』郭某，女，48歲，病歷號缺。

1962年2月19日初診：一月來腹脹痛，時吐稀涎，因氣惱故胸悶不思飲食，氣短，腹脹，大便不暢，小便黃濁。西醫(yī)檢查心肺正常，婦科亦無病。腹部按之則痛，口干苦，舌根黃膩，脈弦數(shù)。熱結(jié)在里兼宿食之證。

柴胡四錢，黃芩三錢，生姜三錢，半夏三錢，炙甘草二錢，大棗三枚，白芍三錢，枳實三錢，大黃二錢，厚樸三錢，吳茱萸二錢。二付。

2月21日復(fù)診：諸癥減，仍吐涎沫，口干不欲飲食，午后腹脹，脹甚即痛，大便少，小便黃少，夜寐不寧，口干苦，苔黃根膩，脈弦數(shù)。

半夏三錢，橘皮八錢，炮姜二錢，茯苓三錢，白術(shù)三錢，蘇子三錢，厚樸三錢，桂枝三錢，豬苓三錢，澤瀉三錢，炙甘草二錢。三付。

2月24日三診：腹脹減輕，午前不脹，午后脹滿不適，吐涎沫已減，稍夾痰液，仍不欲食，不喜甜物，小便赤黃量少。上方去桂枝、白術(shù)，加滑石五錢，阿膠二錢，炒薏苡仁六錢，三付。

『分析』

一診時病家的脈證表現(xiàn)：腹脹痛，時吐稀涎，胸悶，納差，氣短，大便不暢，小便黃濁，口干苦，舌根黃膩，脈弦數(shù)。

1、胸悶、氣短、口干苦、腹脹痛、納差、大便不暢、小便黃濁、苔黃膩、脈弦數(shù)——少陽陽明合病，考慮使用大柴胡湯；

2、吐稀涎——水毒為患，再加上前面的少陽陽明問題，此癥不應(yīng)是典型的寒象，并且不黏稠，也不是明顯的熱，因此選擇小半夏加茯苓湯比較合適。

綜合而言，選擇大柴胡湯合小半夏加茯苓湯，實際藥物時大柴胡湯加茯苓。

胡老此時選擇的是大柴胡湯加厚樸、吳茱萸。使用厚樸可能是因為腹脹，以此來消脹除滿；選擇吳茱萸，可能是因為稀涎，但病家整體是陽性病，不會有如此嚴(yán)重的陰寒問題。

二診時病家的脈證表現(xiàn)：吐涎沫，口干不欲飲食，午后腹脹，脹甚即痛，大便少，小便黃少，夜寐不寧，口干苦，苔黃根膩，脈弦。

1、口干苦、納差、腹脹痛、便少、溲黃少、苔黃、脈弦——還是少陽陽明合病，考慮大柴胡湯治療；

2、但是少陽情況減輕、陽明腑實明顯，又出現(xiàn)了夜寐不寧，因此大柴胡湯中大黃增加劑量；

3、吐涎沫——依舊是水毒。

治療上還是采用大柴胡湯合小半夏加茯苓湯。

胡老此時選擇的是半夏厚樸湯合五苓散、橘皮湯，易生姜為炮姜，添炙甘草。整體是祛濕化痰、行氣，針對水毒以及太陰病。但病家整體是陽性病，胡老如此治療的原因不明。

另外，此時胡老選擇的是白術(shù)，二十年的講座中，胡老明確說明臨床用蒼術(shù)不用白術(shù)，可見胡老是在不斷摸索前進(jìn)的，不斷推翻自己，不斷進(jìn)步。

三診時病家的脈證表現(xiàn)：腹脹、吐涎沫、納差、溲黃少。

單純這些癥狀，可能是太陰病兼有微熱，全身脈證描述少，無法準(zhǔn)確分析。

胡老此時選擇的是半夏厚樸湯合豬苓湯、橘皮湯加減。選擇半夏厚樸湯很合適，用豬苓湯可能是因為小便的異常。整體不理解胡老的思路。

其后病家未再診，不知轉(zhuǎn)歸。

藥物的常用劑量及煎服方法：

小半夏加茯苓湯：半夏18克 生姜24克 茯苓12克，七碗水泡四十分鐘，煎至1.5碗，分兩次溫服。

半夏厚樸湯：半夏12—18克 厚樸9克 茯苓12克 蘇子6克 生姜15克，七碗水泡四十分鐘，煎至三碗，分三次溫服。

橘皮湯：橘皮12克 生姜24克，七碗水泡四十分鐘，煎至三碗，分三次溫服。

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