大建中湯方歌方解,臨床運用醫(yī)案
道醫(yī)
2023-06-24 22:52:23
【方劑組成】蜀椒9克，干姜18克
，人參9克
，膠飴一杯（分沖）。
【用法】以水三杯
，煮三味
，取一杯
，去滓
，內膠飴半杯，微火更煎
，溫服
。如一炊頃，可飲粥二杯
，后更服
，當一日食糜，溫覆之
。
案.png)
歌訣:大建中湯用干姜
，人參蜀椒加飴糖，里虛寒重腹痛甚
，更使蛔蟲無處藏
。
【方解】大建中是針對小建中而言
。小建中用桂枝、大棗
、甘草緩中祛寒
。大建中用大量干姜、蜀椒
，并用人參補胃
，比小建中溫中作用大，故名大建中
。方中蜀椒
、干姜驅寒止嘔，人參
、膠飴補中緩痛
，故此治胃虛有寒，腹痛呃逆不能食者
。
【仲景原文解析】
《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》第14條：心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起出見有頭足，上下痛而不可觸近,大建中湯主之。
解析:寒氣自里迫于上
，則心胸中大寒痛
，嘔而不能食;迫于下，則腹中寒
，腸被寒激
，蠕動不寧，上沖腹皮起伏無常
，出見有頭足上下
，痛劇不可觸近，宜大建中湯主之
。
【臨證思考】本方應用于腹痛比較重證
，小建中湯側重于腹肌拘攣，大建中湯則重在溫里驅寒凝
。凡心腹痛劇
、嘔逆不能食，確知其里之虛寒者
，即可用之
。又因蜀椒有殺蟲作用，若蟲積而心腹痛劇者，本方亦有驗
。
【辨證要點】心腹痛劇
、嘔逆不能食屬虛寒者。
【驗案】李某
，男性
，32歲，病歷號478529,1965年3月16日初診
。二年來常胃腹串痛
，胃脘喜溫喜按，但痛甚時不能按
，痛作時惡心
，不能食，稍吃生冷胃亦痛
，常畏寒
，苔薄白，脈沉細弦
。證屬里虛寒凝
，治以溫中驅寒，與大建中湯：
川椒12克
，干姜15克
，黨參10克，飴糖45克
，細辛6克
。
結果：上藥服三劑，腹痛發(fā)作次數(shù)大減
，連續(xù)兩天大便中下蛔蟲
，共5條，繼服三劑諸癥已
。
甲狀腺結節(jié)，中醫(yī)是如何治療的？臨床醫(yī)案2則
甲狀腺結節(jié)在中醫(yī)學中可以歸屬于“癭”病的范疇，有關癭病的記載
，可追溯到戰(zhàn)國時期。如《
莊子·德充符》即有“癭”的病名
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！?a href="/ddjy_99/221.html">神農本草經(jīng)》認為“海藻”可“主癭瘤結氣”。癭病分類包括“癭氣”“癭囊”“癭瘤”“石癭”“癭癰”等。而甲狀腺結節(jié)對應“癭瘤”
，是氣郁
、痰阻、血瘀互結于頸前喉結部位所致的
，以頸前腫大或結而成塊為主要表現(xiàn)的病癥總稱
。
針對甲狀腺結節(jié)的治療，臨床上采用較多的方法有內服疏肝解郁
，活血化瘀的中藥
，還有外敷的散結消腫，祛瘀消結的中藥膏
，局部治療
，臨床效果也是肯定的。
中醫(yī)認為人體是一個有機整體
在結構上不可分離
，功能上相互聯(lián)系
，病理上相互影響，并以五臟為中心
，依靠經(jīng)絡之間的密切聯(lián)絡而實現(xiàn)
。整體觀念貫穿于中醫(yī)學的生理、病理
、診療及預后等各方面
。
清代名醫(yī)徐靈胎在《醫(yī)學源流論》中指出：“……湯藥不足盡病，用膏藥貼之
，閉塞其氣
，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡
，或提而出之
，或攻而散之，較之服藥尤有力
，此至妙之法
。”
穴位貼敷的作用
穴位貼敷給藥是中醫(yī)外治法的一種
，其通過在特定穴位給藥
，起到疏通經(jīng)絡氣血，調理臟腑陰陽
，從而達到防病治病的作用
。
《靈樞·海論》篇云: “夫十二經(jīng)脈者，內屬于府藏
，外絡于支（枝）節(jié)
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！毖ㄎ毁N敷療法以此為基本指導，通過相關穴位刺激和藥物吸收
，達到治療作用
。穴位貼敷的雙重作用，主要分為兩個方面
，一是通過刺激特定穴位
，激發(fā)經(jīng)氣，起到疏通經(jīng)絡
、調節(jié)氣血陰陽的作用
，二可通過貼敷藥物，經(jīng)皮毛腠理吸收
，達到對全身或局部的藥理作用
。
癭瘤的發(fā)生與體質因素及情志失調有關，是氣、痰
、瘀互結所致。
其發(fā)病病機與肝
、脾兩臟關系密切
。臨床上甲狀腺結節(jié)患者多為精神壓力大，焦慮易怒
，長期情志不暢致肝氣郁結
，疏泄失常，影響人體氣血運行
，且與瘀血互為影響
；情志不暢，肝失條達
，同樣可以影響人體津液的運行
，聚濕為痰，痰瘀互結壅于頸前
。
正如《濟生方·癭瘤論治》中記載：“夫癭瘤者
，多由喜怒不節(jié)，憂思過度而成斯疾焉
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！北砻髑橹疽蛩厥前`病的重要致病因素。又如《
黃帝內經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈第十》曰：“肝足厥陰之脈……挾胃
，屬肝
，絡膽……循喉嚨之后，上入頏顙
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！背浞终f明肝與甲狀腺的關系密切
，從肝論治甲狀腺疾病的重要性
。
癭瘤的發(fā)生首先責之于肝
但正如“見肝之病
，知肝傳脾，當先實脾”所說
，肝郁失于調達
，橫逆犯脾，而致脾失健運
，水液代謝失常
，蘊化為痰，痰氣交阻
，壅滯脈絡
，痰郁成形而成結塊。
由于癭瘤之病的治療療程較長
，正如《雜病源流犀燭·癭瘤》所說“癭瘤者
，氣血凝滯，年數(shù)深遠
，漸長漸大之癥”
，所以治療此病，首先病程較長
，短則數(shù)月
，長則年余，過長的治療療程
，內服藥物患者多不易堅持
，外用藥物易于堅持用藥，從而達到較好的療效
。其次
，由于癭瘤之病，病位不在皮膚毛發(fā)
，而是深入血肉筋脈
，非峻猛之破血散結之藥不可療。
而此類藥物
，長期服用多對脾胃有損傷
，加之癭瘤患者本身脾失健運者多見，長期服用此類藥物
，會加重脾胃負擔
，反不利于疾病康復，故穴位貼敷較適合本病患者治療
。再次
，穴位貼敷有穴位和藥物的雙重作用
。所以在臨床上，對于那些脾胃不好的患者
，首選的方法就是中藥外敷
。
外敷中藥里使用配方最多的有幾味，莪術、姜黃、急性子、天葵子、木鱉子、白芷這六味藥組方而成。
莪術是君藥
，在宋代《本草圖經(jīng)》中就已經(jīng)記載莪術為“醫(yī)家治集聚諸氣
，為最要之藥”。姜黃和急性子為臣藥
，姜黃入脾行氣破瘀
，急性子治諸惡瘡，軟堅消腫
。此二味藥加強莪術之效
，且療其兼癥。天葵子和木鱉子
，不僅消除君臣三味的峻烈之性
，并且可以起到消腫散結、破血祛瘀的功效
。而白芷芳香上達為陽明經(jīng)引經(jīng)之藥
，同時入足厥陰肝經(jīng)，可以率領眾藥通達表里
，運行上下
。
貼敷所選穴位：①水突穴，在喉結兩旁
，有通利降逆的作用
，主治咽喉腫痛、癭瘤
、瘰疬
。②天鼎穴，在水突穴外側
，有調和水火之意
，亦有通暢之效，主治功用同水突穴
。此兩穴在藥物的作用下
，加強了通經(jīng)絡散結節(jié)的作用
。同時貼敷部位在甲狀腺局部，藥物可以透過皮膚
，直接作用于甲狀腺腺體及結節(jié)
，起到破瘀散結的作用。
臨床醫(yī)案記錄一
程某
，女
，53歲
，2019年10月就診
。患者2年前體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺多發(fā)結節(jié)
，右側葉最大實性結節(jié)1.5mm 0.9mm（4a級）
，在當?shù)蒯t(yī)院穿刺檢查，提示結節(jié)為良性
，在當?shù)刂嗅t(yī)院口服中藥湯劑2月
，復查結節(jié)稍有減小，自行停藥
。今年自覺頸部腫脹不適
，復查彩超提示結節(jié)變大，到醫(yī)院尋求外治療法
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；颊咂剿匦约币着诟煽诳?div id="jfovm50" class="index-wrap">，易生口瘡
，五心煩熱，偶有反酸
，易腹脹
，眠差易醒，大便黏滯不暢
，小便可
。舌質紫紅，苔黃膩
。證屬肝郁脾虛
，濕熱內蘊。治宜疏肝健脾
，清熱化濕
。給散結膏貼敷雙側水突、天鼎穴
，同時配以大柴胡湯合茵陳蒿湯加減
。三個月后
，癥狀均有所緩解。
臨床醫(yī)案記錄二
韓某
，男25歲
，2019年6月來診?div id="d48novz" class="flower left">
；颊甙肽昵绑w檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺體積增大并彌漫性病變
，甲狀腺右葉囊實性結節(jié)1.9mm 1.0mm，診斷為橋本氏甲狀腺炎伴結節(jié)
，患者頸部飽滿
，平素性格內向，易生悶氣
，畏寒肢冷
，口干口苦，多夢
，易腹脹
，大便2~3天/次，便干
，小便可
。舌淡白胖大，邊有齒痕
，苔白膩
。證屬肝胃不和，脾虛濕盛
。治宜疏肝和胃
，健脾祛濕。給予散結乳癖膏貼敷雙側水突
、天鼎穴
，同時配以逍遙散加六君子湯加減。三個月后
，患者頸部變細
，復查彩超：甲狀腺大小正常，實質回聲增粗
、分布不均勻
，其內未見明顯異常回聲
。
感謝大家關注@內分泌科呂主任 大家有問題可以評論區(qū)留言交流
！
中醫(yī)考研方劑學部分方劑方歌
四妙勇安湯：四妙勇安，組成謹嚴，歸二草一
，銀玄各三
，脫疽化熱，服之可痊牛蒡解肌湯：牛蒡解肌用荊薄
，山梔丹皮石斛翹
，玄參夏枯共成方，頭面風熱瘡瘍消透膿散：透膿散治毒成膿
，芪歸山甲皂刺芎
，程氏又加銀蒡芷，更能速奏潰破功內補黃芪湯：內補黃芪用麥冬
，參苓歸地芍川芎
，遠志肉桂炙甘草，瘡瘍潰后理虛功陽和湯：陽和湯法解寒凝
，內證虛寒色屬陰
，熟地鹿膠姜炭桂，麻黃白芥草相承小金丹：小金丹內白膠香
，木鱉地龍乳沒當，麝香五靈墨草烏
，流注瘰疬服之康
。 秦艽鱉甲散：秦艽鱉甲治風勞，地骨柴胡及青蒿
，當歸知母烏梅合
，止嗽除蒸斂汗高
犀黃丸：犀黃丸內用麝香，乳香沒藥共牛黃
，乳巖流注腸癰等
，正氣未虛均可嘗
新加香薷飲 新加香薷樸銀翹，扁豆鮮花一起熬
；暑溫口渴汗不出
，清熱化濕又解表大建中湯建中陽，飴糖人參配椒姜
，中陽衰弱胸腹痛
，痛而拒按服之康石膏湯：石膏湯用芩柏連，麻黃梔豉七味全
，發(fā)汗解表清熱毒
，壯熱神昏此方煎
五積散：五積散將五積醫(yī)，二陳平胃痰食祛
，三物枳桔行氣血
，麻芷姜桂溫表里完帶湯：中二術陳,車前甘草和人參,柴芍淮山黑芥穗,化濕止帶此方金虎潛丸：虎潛足痿是妙方，虎骨陳皮并鎖陽；龜板干姜知母芍
，再加柏地作丸嘗
珍珠母丸： 珍珠母丸參地歸
，犀沉龍齒柏茯神，更加酸棗寧神志
，鎮(zhèn)心平肝此方推
枳實薤白桂枝湯：枳實薤白桂枝湯
，厚樸瓜蔞合成方；通陽散結祛胸痹
，胸滿而痛急煎嘗大黃蟄蟲丸：大黃蟄蟲丸
，桃杏虻蛭甘，芩芍與干漆
，生地蠐螬全活絡丹：活絡效靈主丹參
，當歸乳香沒藥存； 癥瘕積聚腹中痛
，煎服此方可回春膠艾湯：膠艾湯中當歸芍
，生地川芎生甘草，固沖安胎崩漏止
，補血養(yǎng)血月經(jīng)調阿膠雞子黃湯：阿膠雞子黃湯好
，地芍鉤藤牡蠣草；決明茯神絡石藤
，陰虛風動此方保羌活勝濕湯 ：羌活勝濕羌獨芎
，蔓甘藁本與防風；濕邪在表頭腰痛
，微微發(fā)汗有異功三子養(yǎng)親湯： 三子養(yǎng)親祛痰方
，芥蘇萊菔共煎湯，大便實硬加熟蜜
，冬寒更可加生姜枳術丸：枳術丸是消補方
，荷葉燒飯作丸嘗，若加麥芽與神曲
，消食化滯力更強葛花解酲湯:葛花解酲香砂仁 二苓參術蔻青陳 神曲干姜兼澤瀉 溫中利濕酒傷珍七里散:七厘散治跌打傷
，血竭紅花冰麝香，乳沒兒茶朱共末
，外敷內服均見長
逍遙散及加味
調和肝脾劑
，適用于肝脾不和之證。代表方如四逆散
、逍遙散
、痛瀉要方等。
《太平惠民和劑局方》
【組成】甘草微炙赤
，半兩（4.5g）? ? 當歸去苗
，銼
，微炒? ?茯苓去皮，白者? ?芍藥白者? ? 白術? ? ? ? 柴胡去苗?
，各一兩（各9g）
【用法】上為粗末
，每服二錢（6g），水一大盞
，燒生姜一塊切破
，薄荷少許，同煎至七分
，去渣熱服
，不拘時候（現(xiàn)代用法：加生姜3片，薄荷6g
，水煎服
；丸劑，每服6～9g
，日服2次）
。
【功用】疏肝解郁，養(yǎng)血健脾
。
【主治】肝郁血虛脾弱證
。兩脅作痛，頭痛目眩
，口燥咽干
，神疲食少，或往來寒熱
，或月經(jīng)不調，乳房脹痛
，脈弦而虛
。
【證治機理】肝性喜條達，惡抑郁
，為藏血之臟
，體陰而用陽。若情志不暢
，肝木不能條達
，則肝體失于柔和，以致肝郁血虛
，則兩脅作痛
、頭痛目眩；郁而化火
，故口燥咽干
；肝木為病，易于傳脾，脾胃虛弱
，故神疲食少
；脾為營之本，胃為衛(wèi)之源
，脾胃虛弱則營衛(wèi)受損
，不能調和而致往來寒熱；肝藏血
，主疏泄
，肝郁血虛脾弱，則見婦女月經(jīng)不調
、乳房脹痛
。治宜疏肝解郁，養(yǎng)血健脾
。
【方解】方中以柴胡疏肝解郁
，使肝郁得以條達，為君藥
。當歸甘辛苦溫
，養(yǎng)血和血，且其味辛散
，乃血中氣藥
；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰
，柔肝緩急
；歸、芍與柴胡同用
，補肝體而助肝用
，使血和則肝和，血充則肝柔
，共為臣藥
。木郁則土衰，肝病易傳脾
，故以白術
、茯苓、甘草健脾益氣
，非但實土以御木乘
，且使營血生化有源，共為佐藥
。用法中加薄荷少許
，疏散郁遏之氣
，透達肝經(jīng)郁熱；燒生姜降逆和中
，且能辛散達郁
，亦為佐藥。柴胡引藥入肝
，甘草調和藥性
，二者兼使藥之用。全方深合《素問·臟氣法時論》“肝苦急
，急食甘以緩之……脾欲緩
，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之”之旨
，可使肝郁得疏
，血虛得養(yǎng)，脾弱得復
，氣血兼顧
，肝脾同調，立法周全
，組方嚴謹
，故為調肝養(yǎng)血健脾之名方。
【配伍特點】疏柔合法
，肝脾同調
，氣血兼顧。
【運用】本方為治療肝郁血虛脾弱證之基礎方
，亦為婦科調經(jīng)之常用方
。以兩脅作痛，神疲食少
，月經(jīng)不調
，脈弦而虛為辨證要點。原方以疏肝為主
，君以柴胡，臣佐養(yǎng)血
、健脾之品
。臨證使用本方時，宜視病機之主次酌定君藥
。若以血虛為主者
，君以當歸、白芍
，臣佐健脾
、疏肝之品
；脾氣虛為著者，君以白術
，臣以茯苓
，佐以疏肝、養(yǎng)血之品
；脾虛濕盛者
，君以茯苓，臣以白術
，佐以疏肝
、養(yǎng)血之品。臨證執(zhí)此一方
，圓機活法
，方效無窮，乃窺“方之精
，變也”之一斑
。
【附方】
1.加味逍遙散（《內科摘要》）
當歸 芍藥 茯苓 白術炒 柴胡各一錢（各3g） 牡丹皮 山梔炒 甘草炙，各五分（各1.5g） 水煎服
。
功用：養(yǎng)血健脾
，疏肝清熱。主治：肝郁血虛內熱證
。癥見煩躁易怒
，或自汗盜汗，或頭痛目澀
，或頰赤口干
，或月經(jīng)不調，少腹脹痛
，或經(jīng)期吐衄
，舌紅苔薄黃，脈弦虛數(shù)
。
2.黑逍遙散（《醫(yī)略六書》）
即逍遙散加生地或熟地（6g）
。
功用：疏肝健脾，養(yǎng)血調經(jīng)
。主治：肝脾血虛
，臨經(jīng)腹痛，脈弦虛
。
3.當歸芍藥散（《金匱要略》）
當歸三兩（9g） 芍藥一斤（48g）茯苓四兩（12g） 白術四兩（12g） 澤瀉半斤（24g） 川芎半斤
，一作三兩（24g） 上六味，杵為散
，取方寸匕
，酒和
，日三服。
功用：養(yǎng)肝和血
，健脾祛濕
。主治：肝脾兩虛，血瘀濕滯證
。癥見腹中拘急
，綿綿作痛，或脘脅疼痛
，頭目眩暈
，食少神疲，或下肢浮腫
，小便不利
，舌淡苔白，脈細弦或濡緩
。
【鑒別】加味逍遙散與黑逍遙散均由逍遙散加味而成
，皆可治療肝郁血虛脾弱之證。加味逍遙散是在逍遙散的基礎上加丹皮
、梔子
，故又名丹梔逍遙散、八味逍遙散
。肝郁血虛日久
，則生熱化火，故加丹皮以清血中之伏火
，加炒山梔清肝熱
、瀉火除煩，并導熱下行
。加味逍遙散臨床多用于肝郁血虛有熱所致的月經(jīng)不調
、經(jīng)量過多、日久不止
，以及經(jīng)期吐衄等
。黑逍遙散是在逍遙散的基礎上加地黃，治逍遙散證而血虛較甚者
。若血虛而有內熱者
，宜加生地黃；血虛無熱象者
，應加熟地黃。當歸芍藥散與四逆散乃仲景調和肝脾之祖方
，兩方相合
，去利水之澤瀉
，活血之川芎，行氣之枳實
，即為逍遙散
，主治肝郁血虛脾弱之證。但當歸芍藥散無柴胡
，疏散之力銳減
，而重用芍藥柔肝養(yǎng)血止痛，取川芎既助芍藥調肝之氣
，又助當歸以行血
，入澤瀉以助茯苓利水，存白術意在健脾
，遂主治之證當為脾虛血虛而木郁兼有水濕者
。
【方論選錄】五臟苦欲補瀉，云肝苦急
，急食甘以緩之
。蓋肝性急善怒，其氣上行則順
，下行則郁
，郁則火動，而諸病生矣
。故發(fā)于上則頭眩耳鳴
，而或為目赤；發(fā)于中則胸滿脅痛
，而或作吞酸
；發(fā)于下則少腹疼疝，而或溲溺不利
；發(fā)于外則寒熱往來
，似瘧非瘧。凡此諸癥
，何莫非肝郁之象乎
？而肝木之所以郁，其說有二：一為土虛不能升木也
