桃核承氣湯醫(yī)案分析

【組成】桃仁 大黃各12g 桂枝 芒硝 甘草各6g

【主治】下焦蓄血證。少腹急結(jié)，小便自利，甚則譫語(yǔ)煩躁，其人如狂，至夜發(fā)熱。以及血瘀經(jīng)閉，痛經(jīng)，脈沉實(shí)而澀者。

【病案】李某某，男，26歲，工人。發(fā)病已半月，身體壯實(shí)，呼吸氣粗，面紅口渴，語(yǔ)無(wú)倫次，哭笑無(wú)常。煩躁不安，狂跑登高，經(jīng)常徹夜不眠，舌質(zhì)紅紫有瘀點(diǎn)、苔燥黃，脈洪大。先予滋陰潛陽(yáng)、安神寧心之品未效。后以桃仁（核）承氣湯（桃仁12g、川軍24g、芒硝9g、桂枝6g、炙甘草6g），2劑水煎服。服藥后大便略溏，奔走減少?？缮倥P片刻，躁動(dòng)亦略平息。但仍有言語(yǔ)顛倒之時(shí)。上方川軍減為9g，桂枝減為3g，又2劑，癥狀大減。繼服《金匱》防己地黃湯3劑，滋陰抑陽(yáng)、養(yǎng)血除熱以善其后，癥狀消失而疾病痊愈，至今十余年未見(jiàn)再發(fā)。（摘自《名方廣用》）

【分析】本病案患者癥見(jiàn)“身體壯實(shí)，呼吸氣粗”，故其病機(jī)當(dāng)為實(shí)證；從“面紅口渴”，“苔燥黃”來(lái)判斷，患者當(dāng)有熱證；以上病機(jī)不難發(fā)現(xiàn)。從以下癥狀來(lái)看，“語(yǔ)無(wú)倫次，哭笑無(wú)常。煩躁不安，狂跑登高，經(jīng)常徹夜不眠”，癥雖屬神志不安，但病機(jī)病位卻不易找到。從一般情況而言，神志不安多屬于心，故開(kāi)始作者從“安神寧心”等著手進(jìn)行治療，可效果并不理想；患者雖有陽(yáng)盛熱象，但以實(shí)證為主，陰虛之象不顯，故“滋陰潛陽(yáng)”治療亦無(wú)明顯療效。殊不知此患者的病機(jī)雖有陽(yáng)盛之熱，據(jù)“舌質(zhì)紅紫有瘀點(diǎn)”以及“苔燥黃，脈洪大”等舌苔脈象來(lái)看，此患者實(shí)為蓄血留瘀，瘀熱互結(jié)下焦所致。究其病位并不在心，而在下焦。瘀與熱結(jié)，可上攻于心，蓋心主血脈，故與瘀相親。

治療當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，順病位而治，以瀉熱、逐瘀為大法，選方以桃核承氣湯為宜。本方破血逐瘀之中具有較好的瀉下功效，且有“以瀉代清”的作用?？紤]病情較重，且患者年輕體實(shí)，正氣不虛，大黃劑量加倍，芒硝亦加量，以取速效。由于方藥對(duì)癥，2劑后患者的癥狀即有所改善。大便略溏，乃是大黃的劑量偏大所致。為不致攻伐正氣，大黃劑量減少，同時(shí)減少桂枝劑量，防止其助熱。又2劑后癥狀大減，提示邪氣基本被祛，此時(shí)遂轉(zhuǎn)以扶正為主以善其后。

——本段摘自《方劑學(xué)案例分析》

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