程門雪遺稿（上）

崩漏篇

崩漏，重癥也，輕者纏綿成損，重者立致殞生，其治可不審乎。昔人云：崩如山崩，忽然大下；漏如卮漏，不斷淋漓。一則橫決莫制，一則漫無關(guān)防，癥見雖有不同，其為血之不守則一也。原其致病之由，有因脾虛不能統(tǒng)血者；有因熱在下焦，迫血妄行者；有因元?dú)獯筇?，不能收斂其血者；有因宿瘀?nèi)阻，新血不能歸經(jīng)而下者。因既不同，癥亦各異。因其癥異，而考其病因，就其病因，而酌為治法，庶幾乎病無遁形，治無遺漏矣。沖任不能攝血者，當(dāng)分陰陽調(diào)治。陽虛者血來必淡，膚容必晄，唇口不榮，爪甲無色，肢體畏冷，軟弱不仁，熱之不暖，似無感覺，腰脊痠軟，畏寒尤甚，或腰冷如冰，背寒如浸，脈來沉遲而微弱。治分緩急兩法：急者，益氣以培生陽；緩者，溫?cái)z以固下真。以沖任陽虛，本宜溫?cái)z下元，固補(bǔ)奇脈，惟癥勢急者，陽微欲脫，變在頃刻，溫?cái)z之品，只能固補(bǔ)于平時，不能挽回于一瞬，若守成方，緩不濟(jì)急。此時惟有回陽固氣，佐以潛降，暫回欲脫之陽。待其氣固陽回，徐圖固補(bǔ)。參附、芪附、龍牡、真武為必用急用之要方也。緩者癥雖陽虛，暫無脫象，當(dāng)宜血肉有情之品為之主，佐以溫腎填精，助陽攝納之品為佐。固補(bǔ)奇經(jīng)，緩圖功效，多服久服，自見奇功。血肉有情如鹿角、鹿茸、羊肉、羊腎、膃肭、河車之屬；益腎陽填精如蓯蓉、巴戟、狗腎、故紙、骨碎補(bǔ)、杜仲、肉桂、茴香之類；攝納如紫石英、赤石脂、五味、金櫻、龍、牡之屬。觀其病情輕重，進(jìn)退制方，此沖任陽虛之治法也。沖任陰虛者，血來必鮮，時時顴紅，面白唇丹，外寒內(nèi)熱，熱在骨髓，心嘈心熱，腹中氣沖，食過如饑，舌絳，脈來細(xì)數(shù)，或兩尺數(shù)駃。血去陰傷，陰虛陽亢，涓涓不塞，五液將枯。治非育陰潛陽，涼榮清火不可。亦分輕重兩法：輕者熱重血鮮而多，熱重于虛，涼榮清火為主，育陰滋燥佐之。涼榮如生地、白芍、桑葉、丹皮、地榆、地骨、青蒿、白薇之類；清火如知母、黃柏、黃芩、黃連、童便之類；育陰如女貞、旱蓮、阿膠、天麥冬、鮑魚之類；滋燥如麻仁、芝麻、柏子仁、雞子黃之類。待其火熱漸平，方能全用育陰之劑，以為善后。重者陰虛為甚，血鮮而少，點(diǎn)滴不絕，皮膚干澀，骨蒸無汗，咽干口燥，鬢發(fā)焦枯，舌絳中干，脈細(xì)數(shù)而澀。陽由陰亢，熱自虛來，五液焦槁，津血皆涸。非用大劑滋陰壯水，不能制其無畏之陽光。宜大劑三甲復(fù)脈為主，而以上列育陰諸品佐之，更當(dāng)復(fù)入潛陽攝納之法，以冀挽回于萬一。惟病至此者，每成不救，以其陰液已涸，而復(fù)涓漏不除，生者既難，去者不復(fù)，雖有神丹，亦奈之何哉。此沖任陰虛者之治法也。大抵陽虛者每兼脾土，多見食少不運(yùn)，大便溏瀉諸癥，治宜兼溫脾陽；陰虛者每兼肝木，多見頭暈眼花，耳鳴心悸諸癥，治宜兼清風(fēng)木，此又一定之理也。況肝為藏血之臟，脾為統(tǒng)血之所，脾為后天，女子又以肝為先天，故崩漏諸癥，肝脾亦為緊要之侯，肝虛則血不藏，脾虛則血不統(tǒng)也。純?yōu)楦翁摬徊卣?，?dāng)分寒熱：虛熱者，甘酸咸寒補(bǔ)之，如二至丸、丹地四物湯、阿膠雞子黃湯之類。若兼脾虛不統(tǒng)者，歸芍異功散、歸脾湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、圣愈湯之類。肝脾兩虛，藏統(tǒng)失職，治宜并顧是也。更有進(jìn)乎此者，脾為陰土，肝為剛臟，脾臟喜溫而惡涼，病多偏于虛寒；肝臟喜清而惡溫，病多偏于實(shí)熱。每有肝實(shí)脾虛，脾寒肝熱之癥，肝熱不藏，脾寒失統(tǒng)，肝實(shí)宜瀉，脾虛當(dāng)補(bǔ)者。治既兼乎二臟，尤當(dāng)溫清并進(jìn)，寒熱同投，瀉實(shí)補(bǔ)虛，溫寒清熱者，少有不合，便失病機(jī)。昔人成方如膠艾四物、膠姜飲、側(cè)柏葉湯、黃土湯之類，均為此癥化裁。而交加散一方，尤為奇妙，生地涼肝熱，生姜溫脾寒，一寒一熱，銖兩悉稱。其生地絞汁不煎，尤有深意，煎則涼潤性減，不能散生姜之溫，而行清肝之力也。昔人治崩，熱用荊、芩，寒取姜、艾，以為定法，而不知二者合用，尤能立建奇勛。蓋夾雜之病多，單純之癥少，故寒熱并用者，治效獨(dú)多耳。又有肝脾郁結(jié)之癥。肝郁，木失條達(dá)者，逍遙散疏之；脾郁，陰火下流者，升陽散火湯散之。書所謂木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，結(jié)者散之也?；馂橛艋穑⒅?，火遂炎上之性，自不逼血妄行。若見熱投涼，火愈下郁，崩愈不止矣。舊論以歸脾湯為郁傷心脾之主方，加味逍遙為肝脾郁結(jié)之主方，其中均有可議。逍遙燥土升木，能治肝脾郁結(jié)，其妙處正在只用升散開發(fā)，不用降泄，方與治郁火達(dá)發(fā)之旨相合，若加丹、梔，苦寒沉降，火無上達(dá)之期，是愈益其郁，自相矛盾矣。歸脾養(yǎng)心和肝，調(diào)營益氣，自是要方，惟因郁結(jié)而經(jīng)事不行者，用之極宜，無須更動，若因郁傷而崩漏不止者，則方中木香行氣之品，斷不可用。血既不止，而通其氣，氣行血行，當(dāng)奔駛矣。古人謂歸脾之妙，只在木香一味，得補(bǔ)中有行，靜中有動之旨。但為閉塞之癥而言，若言崩漏，則不能作如是解也。有熱在下焦，逼血妄行者，其人平時必經(jīng)事超前，色必紫黑，脈必弦數(shù)，其癥多沸熱不斷，宜荊芩四物湯加貫仲炭、丹皮、藕節(jié)之類。荊芥炒黑，清榮止血，極有功效。熱去則血無所逼，漏不止而自止。后以育陰柔肝清榮之品，調(diào)理自愈。古人謂暴崩漏宜溫?cái)z，久崩漏宜清通。所謂清通，即是熱在下焦之癥也。其言暴久，亦有分等，蓋暴崩亦有宜清者，久漏亦多宜溫者，惟當(dāng)審癥施治。大抵宜溫?cái)z者，須有虛脫之形；宜清通者，必見熱盛之象。久漏不止，而無虛象，則知其漏久不止之故，必別有所因而然。若屬虛癥久延，必致殞其生命，即不致此，其虛弱之行，在所必見也矣。今漏久而不見虛象，當(dāng)知非虛，既非虛則漏何以不止，推求原理，必屬下焦有熱，血海不藏，熱逼而血妄行也。治此之癥，自當(dāng)清通為法，非謂一切久崩久漏，均可清通，惟久漏無弱象，或久崩服補(bǔ)攝而更劇者，方可用此。此讀古人書所不宜拘泥者也。有元?dú)獯筇?，氣不攝血者，此癥暴崩為多，其來極驟，如堤之決，如山之崩，崩至如潮，奔驟不止。崩后氣喘汗出，頭暈眼黑，面唇晄白，肢冷畏寒。崩癥之血，其色先紅后淡，純至全為黃水。若不速治，或治不如法，即有喘脫之虞，此崩癥之至急者也。蓋以血隨氣行，氣升血升，氣脫血脫，元?dú)獯筇?，中氣不舉，氣既下陷，血亦隨之。況氣為血固，血為氣戀，未崩之先，氣脫則血無所固，如水無堤，豈能免于橫溢，而崩遂成。既崩之后，血脫則氣無所戀，如魂無依，豈能助其升舉，而崩益盛。以此因緣，連環(huán)增劇，茍不為施治，非至陰陽決離，氣血兩脫不止。治之之法，一則由氣虛而成崩，當(dāng)以補(bǔ)氣為主；二則血脫者宜益氣，亦當(dāng)以益氣為主?？芍獏?、芪為必需之要藥。人參大補(bǔ)元?dú)?，黃芪補(bǔ)中，兼益下焦衛(wèi)氣，與此癥極宜，惟須多用、專用，始有大力。凡治此種大癥急癥，藥貴重貴專，輕則力薄，薄則力雜，均不中病。再當(dāng)驗(yàn)其兼證，如純見氣血下脫之象者，宜補(bǔ)氣為主，佐以升舉固澀，升其下陷，澀其下脫也。如補(bǔ)中益氣湯加赤石脂、禹余糧之類，重用參、芪治之。如既有氣虛下脫，又兼面赤戴陽，咽干咽痛，脈洪大無根者，宜補(bǔ)元益氣為主，育陰潛陽為佐，以血去陰傷，陰虛陽亢，若一味補(bǔ)氣升舉，與氣虛固宜，與陰虛陽亢則不合。且升舉為有虛陽上浮者所忌也。如生脈散用人參扶元，麥冬育陰，五味斂虛，頗為合劑，再加花龍（骨）潛戀，則更善矣?；蛑赜命S芪至數(shù)兩，而以炮姜、艾葉、側(cè)柏、童便之類佐之，以此治前癥尤佳。補(bǔ)元?dú)?，降虛火，引血?dú)w經(jīng)，面面俱到，每有重癥險象服之得效者，亦一善法也?？傊?dú)獯筇撝Y，自非峻用參、芪不可，惟須知補(bǔ)氣之品，多助氣流通，癥既滑脫，稍行其氣，血必不止，即參、芪亦能行氣，不必烏、附、青、陳始然。故每見氣虛補(bǔ)氣而倍劇者，此則不知藥性之理故耳。用時必兼固澀靜戀之品，始能得力，而不致反為所用。或佐升提，或兼固澀，或附滋戀并酸收，審癥而施，奏效如響。而止血引經(jīng)之品，如炮姜、艾炭、黑草、棕炭、牛角腮灰、絲瓜絡(luò)灰、藕炭、血余灰、釜臍墨之類，亦當(dāng)佐用不缺。又有熏法，坐法以為外治，如血崩大虛厥脫者，以黃芪十?dāng)?shù)斤，煎湯置床下熏之，嚴(yán)閉窗戶，使氣不泄，藥氣內(nèi)達(dá)，厥脫自回。稍輕能起坐者，則置凈桶中坐之，熱氣上騰，藥力亦速。更內(nèi)服參附、芪附、龍牡，回陽潛陽，補(bǔ)元固氣之劑，內(nèi)外并治，亦有得生者，此許胤宗法也。有瘀血阻其新血，積而成崩者，水滿則溢，堤漲則決，如《金匱》云：婦人半產(chǎn)后，漏下不絕，唇燥漱水，及宿有癥痼，續(xù)得漏下者。其漏下均為宿瘀阻其生化，新血不得流通，遇瘀而停，日積月累，愈聚愈多，一旦滿而外溢，則為崩漏，書所謂“癥不去，血不止”者是也。其人必腹有痞塊，其崩必?cái)?shù)月一下。痞塊者，宿瘀之外征也；數(shù)月一下者，以其崩乃盈科而流，必間數(shù)月，始有盈滿之可能。若時時淋，則漏卮不塞，斷不能盈。不能盈，亦斷不成崩也。其治不必治崩，不宜止?jié)?，但?dāng)去其宿結(jié)，宿積去則血無所阻，新血暢行，按月而下，崩不治而自止矣。此崩因宿積，治宜去瘀者之原理也。輕者桂枝大黃、桃仁承氣，重者抵當(dāng)湯丸、大黃蟅蟲丸之類攻之。若素體虛弱，不能用攻，及無堅(jiān)積不可攻者，倘余癥頗同，或未來之先，先有腹痛筋掣，既崩之后，血來成塊，色紫者，此氣滯血凝，積久成崩，與上所述者大半相同。所不同者，一因瘀阻，一因氣滯耳。甚則兩目黯黑，肌膚甲錯，大類干血瘀象，以氣滯則血凝，亦能成瘀也。此不可攻，但當(dāng)理氣，氣行則血自調(diào)，氣不滯則血不停，血不積則崩不成。若用攻瘀，犯其無過，必多遺害。其理以一則由瘀而礙血，一則因氣而停瘀。因瘀者其結(jié)堅(jiān)，非攻不下；因氣者其結(jié)輕，氣順即行。攻瘀者乃破其舊積，非攻其新停之血，以其新積之血，滿而自下，無待于攻也。理氣者乃防其復(fù)積，其已積者已從崩而下，即有余留，亦屬易行，行氣已足，不必用攻也。其癥則因瘀者必見堅(jiān)凝之象，因氣者必有氣滯之形。從數(shù)月一下，辨其積血成崩；從堅(jiān)結(jié)有無，辨其因瘀因氣，思過半矣。簡言之，則因瘀而崩者，重則攻崩，輕者但宜調(diào)氣。因氣而凝者，則無論輕重，均以理氣為先，古人謂調(diào)經(jīng)以理氣為主，確有深意。帶下篇

江南之人，十女九帶。良以土地卑濕，風(fēng)俗靡侈，或以思想之無窮，或?qū)倭仲\，故病者甚眾。然輕者不為害，重者非藥不可。帶下之名，亦有數(shù)說。帶脈環(huán)腰，狀如束帶，帶失約束，白液綿綿而下，故曰帶下，此一說也。帶下者，婦人隱疾，不便明言，古人束裳以帶，故諱言腰以下之隱疾為帶下，此二說也。痢出后竅，乃邪熱傳于大腸；帶出前陰，乃濕熱注于胞中，二證大致相同，痢古稱滯下，帶亦即滯下也。其云帶下者，滯下之誤耳，此三說也。雖各不同，均有其理，但于帶下之病理治法無干，可以存而不議。至言帶下之病源，則《素問》以任脈為病。其文曰：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚?！蓖踝⒅^“任脈起于胞中，上過帶脈，似束帶狀，故曰帶下?！钡晕牧x言之，不曰帶脈為病，而言任脈為病，則帶下之名，決非如上述帶脈似束帶狀之義。以帶下與瘕聚并言，則滯下之理似當(dāng)，若以帶脈不束為論，則不當(dāng)引經(jīng)義任脈為病之旨。然以實(shí)驗(yàn)所得，則帶任二脈均有造成此病之可能。且普通帶病亦不能限定一因，其源甚眾。言病則有內(nèi)因、有外因，言癥則有虛有實(shí)。虛者有寒熱之不同，實(shí)者有風(fēng)冷、濕熱之不同。更有純虛之癥，當(dāng)全用填補(bǔ)者；純實(shí)之癥，全用攻下者。以言乎治，則溫清通澀，升補(bǔ)攻下均可依癥而施。今特分言如下?！端貑枴吩唬骸八枷霟o窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，發(fā)為白淫?！奔窗讕缛宥葰馓刂?，近身即聞。其因則以“思想無窮，所愿不得”八字為總綱，而有室女與已嫁之別。意淫于外，所愿不遂，每多發(fā)于室女，以及師尼寡婦。若已嫁有夫之婦，則入房太甚而得者為多。細(xì)言之，則內(nèi)因之中又分二種：意淫于外，為純粹內(nèi)因；入房太甚，為內(nèi)因中之兼不內(nèi)外因者矣。論治則房室太過者，以寡欲為根本解決之法。以多欲則陰精消耗，水竭泉枯，相火愈熾，火爍津液，如泉而下，不竭不止。左尺主水，右尺主火，水虧火旺，故右尺必?cái)?shù)駃弦數(shù)。節(jié)欲之外，再以方藥治之，則養(yǎng)陰清火、滋腎制相為一定不移之法，如六味丸、知柏八味丸、大補(bǔ)陰丸、三甲飲之類，均可按癥取用。若脈不數(shù)而遲，不弦而弱，面色萎黃，唇口晄白，舌淡納少，少腹作痛，腰痠冰冷，或重墜如帶重物，則屬虛而兼寒，又非溫補(bǔ)不可。初則溫脾，繼則溫腎，終則以有情血肉溫補(bǔ)奇脈。溫脾如異功、理中、香砂、豆蔻、益智之類；溫腎如腎氣、四神、膠姜、膠艾之類；溫補(bǔ)奇經(jīng)如鹿茸、鹿角、狗脊、巴戟、羊肉、虎骨膠之類。初起宜溫，溫之不應(yīng)則補(bǔ)之，補(bǔ)之不應(yīng)則升之，升之不應(yīng)則澀之，澀之不應(yīng)則非治奇經(jīng)不可矣。其腰重墜而作冷者，近效附子白術(shù)湯甚效。若帶下如崩欲脫，非大劑補(bǔ)中益氣，加熟地、龍牡不為功。老年體虛者每多此癥，不可不知也。若癥見虛弱而有口苦咽干，五心煩熱，脈數(shù)苔黃，舌絳諸象，是虛而兼熱，其帶必兼黃色，或赤白相雜，宜補(bǔ)虛之中少佐清熱為用。如洋參、沙參、川斛、麥冬、天冬、蓮子、玉竹、扁豆之類。一派清靈之品，補(bǔ)而不膩者為君，以治其虛，少佐知、柏、丹、澤、芩、連之品，一二味為佐，以治其熱。其必取用苦寒者，一則以苦寒之品能清下熱，一則以苦寒之質(zhì)能堅(jiān)陰也。若胃氣強(qiáng)者，可用厚味，則三甲復(fù)脈、大補(bǔ)陰丸、知柏八味各方均可加減取用。兼赤者，丹地四物、荊芩四物、六味丸均屬效方。依癥進(jìn)退，治無不效。此虛熱帶下之大要治法也。其屬實(shí)癥者，有風(fēng)冷所致者，《圣惠方》曰：“婦人帶下，由受于風(fēng)冷入于脬胞而成?！眹?yán)用和亦云：“勞傷過度，沖任虛損，風(fēng)冷踞于胞絡(luò)，此病所由生也。且婦人平居之時，血欲常多，氣欲常少，方謂主氣有源，百疾不生。倘或氣倍于血，氣倍生寒，血不化赤，遂成白帶。”其癥腰冷重墜，下半體無汗，帶下清稀，子戶作冷，少腹時痛，喜熱畏寒，雖無虛象，實(shí)屬寒邪，治非溫散不可。楊仁齋謂：“帶下之由于風(fēng)冷停宿者，官桂、干姜、細(xì)辛、白芷為要藥。先散寒邪，后為封固。若初起即用溫補(bǔ)，風(fēng)冷便無出路。”可謂要言不煩。其治宜用辛溫、香燥之品，燥以勝濕，溫以勝寒，辛以散風(fēng)也。風(fēng)冷甚者，可以坐藥暖之。風(fēng)冷既除，再用溫腎燥土之劑以善其后。如參、術(shù)、艾、附之類可也。若無風(fēng)而但屬濕痰勝者，其人必屬體豐，體豐多痰，痰滯下流，帶脈不舉，帶下稠濃，白滑如涕，但重不痛，脈來沉滑。宜二陳、平胃、星香、導(dǎo)痰之類?；蛴蔑L(fēng)以燥濕亦可。但治其痰，痰清而滯自減。痰滯結(jié)者，可用十棗、滌痰之類攻之，峻去其痰，源清則流自潔，此通因通用法也。藥雖峻而用靈，癥重者非此不效，惟少見耳。世傳威喜丸為濕痰帶下效方，實(shí)則黃蠟油膩，犯胃欲惡，殊不適用，惟帶脈虛滑而脾有濕痰，虛多濕少者頗宜。亦當(dāng)煎好去油，然后可服也。其濕熱帶下，帶色必黃，身無虛象，但常帶下，苔黃口苦，小溲短赤，宜苦辛燥濕，苦寒清熱，如二妙丸之蒼術(shù)、黃柏同用甚為可法。傅氏女科用苡仁、黃柏一方，以治濕熱帶下清靈周到，取用極效。兼赤者夾心火，心與小腸相表里，小腸為火府，宜瀉小腸，用導(dǎo)赤散加山梔。兼青者夾肝火也，土濕木陷，肝郁不舒，郁而化火者，宜加味逍遙散，或黑防風(fēng)、白芍、川楝、烏梅、左金等疏之和之。肝膽相火有余，熱逼下注，癥現(xiàn)有余者，龍膽瀉肝湯、柴胡清肝飲之類瀉之。濕熱既除，始用清養(yǎng)之品，以資調(diào)理。若赤白帶下已久，少腹作痛，來而甚多，體見虛弱，而氣滯血不調(diào)者，用震靈丹虛實(shí)同治。氣滯血凝，故用乳、沒；體虛滑脫，故用禹、脂。一則澀其久帶，一則溫通其痛，亦一通補(bǔ)之良方也。而世人莫用，藥肆中十九不備，妙藥不傳，其湮沒者眾矣，誠可惜哉。昔謂女科帶下，有如男子白濁，均為濕熱下流，非通不可。其言誠是，惟不能統(tǒng)治一切帶下者。昔人有分白帶、白濁、白淫為三癥者，謂白帶時時流出，清冷稠粘；白濁則隨小便而來，渾濁如泔；白淫常在小便之后而來，亦不多，此男精不攝，滑而自出也。其辨白淫，另出一解，頗覺新穎。其癥亦多，其因非相火旺即腎氣虛。腎氣虛不能攝精，相火旺亦不能攝精。至其所論白帶，乃白帶屬虛寒者之一種耳。所論白濁，與帶下之屬濕熱者同治而異其名，固可辨而不必辨者也。大抵濕熱帶下，初起宜通利，如四芩、八正、六一、分清之類，治濁者均能治帶。久則傷其腎陰，純用通劑，或致虛虛之流弊，當(dāng)育陰與通利同用。豬苓之用阿膠、春澤之用人參、威喜之用黃蠟、六味之用地黃、山藥，均是虛實(shí)同顧。王冰謂“壬水患其不流，葵水患其不足?！逼洳涣髡?，正由不足而來，欲通其流，誠非滋其不足不可矣。此濕熱帶下之大略也。更有純虛之癥，宜于用補(bǔ)者，如脾虛者，甘溫補(bǔ)脾，必佐升陽；腎虛者，咸溫補(bǔ)腎，必佐澀精。肝虛者，甘酸斂肝，必兼伸木；奇經(jīng)虛者，更以血肉填補(bǔ)，兼以介類潛之，石類鎮(zhèn)之，咸以引之，酸以收之，苦以堅(jiān)之，澀以固之，治虛之法備矣。又有純實(shí)之證，非攻不可。帶下本為通病，而更用通法，即所謂通因通用也。潔古謂濕熱帶下，冤結(jié)而痛者，先以十棗湯下之。子和治痰實(shí)帶下，以導(dǎo)水禹功丸瀉之。丹溪治痰滯帶下，以小胃丹通之。均為治痰水結(jié)滯，純實(shí)之癥立法。若《準(zhǔn)繩》所謂腸有敗膿，淋漓不已，腥穢特甚，臍腹結(jié)痛者，當(dāng)祛瘀排膿?！督饏T》所謂小腹里急，腹?jié)M，曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在小腹者，宜祛瘀破蓄，則又為瘀血結(jié)滯，純實(shí)之癥立論矣。總之，純虛之癥。治不離于肝脾腎，而極于奇經(jīng)；純實(shí)之癥，治不出瘀血痰結(jié)。論帶至此，其大法已漸備，若再詳其細(xì)則，考其變遷，則在乎博覽各家之專書矣。

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