戴陽(yáng)證與格陽(yáng)證

“戴陽(yáng)證”和“格陽(yáng)證”是少陰病陰寒內(nèi)盛四逆湯證的進(jìn)一步發(fā)展，陰寒盛極與陽(yáng)氣相格拒，寒逼陽(yáng)越，但因其陽(yáng)越程度不同，量之多少不一，故結(jié)合癥狀表現(xiàn)部位，將其區(qū)分為“戴陽(yáng)證”和“格陽(yáng)證”。

戴陽(yáng)證

關(guān)于“戴”的含義，《說(shuō)文》云：“分物得增益曰‘戴’?！倍斡癫米?“引申之凡加于上皆曰‘戴’?！奔捶布釉陬^、頸、面、肩上、胸以上的事物均為“戴”。故《爾雅》說(shuō)：“戴，覆也?！薄缎⒔?jīng)·援神契》注：“在上曰戴?！笨梢?jiàn)，“戴陽(yáng)”即“陽(yáng)在頭面”之意。因陽(yáng)氣具有向外、向上的特性，故“戴陽(yáng)證”指因寒邪內(nèi)盛，逼陽(yáng)上越，集于頭面，而見(jiàn)面紅如妝的證候。

《傷寒論》第314條說(shuō)：“少陰病，下利，白通湯主之?！钡?15條說(shuō)：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆，無(wú)脈，干嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死。微續(xù)者生?！?/p>

少陰病下利、脈微，是少陰病實(shí)寒四逆湯證“惡寒踡臥、手足厥逆、嘔吐泄瀉、下利清谷、脈微欲絕”的簡(jiǎn)略表述，從癥狀描述上看，并無(wú)陽(yáng)氣外越上浮的面赤表現(xiàn)，但從治療用方中蔥白通陽(yáng)的作用來(lái)看，可以確定本證是陽(yáng)氣被陰寒逼迫上越的戴陽(yáng)證，即除了典型實(shí)寒四逆湯證的臨床表現(xiàn)外，應(yīng)有陽(yáng)氣上越而引起的面紅如妝等癥狀。

白通湯中，以蔥白四莖替換四逆湯原方中之炙甘草，除四逆湯原有的祛寒回陽(yáng)功能外，加入蔥白以通陽(yáng)氣，使上越之陽(yáng)回復(fù)歸位，故名之曰白通湯。

從該方主治可以看出，本證上越之陽(yáng)是因陰寒所逼而上越，并非因陽(yáng)虛至極而外越，否則當(dāng)以桂附大補(bǔ)陽(yáng)氣，而不能再用蔥白通透——其證以寒盛為主要矛盾，而陽(yáng)氣并不太虛，也反證四逆湯證是以寒盛為主的實(shí)寒證，而非以陽(yáng)虛為主的虛寒證。

寒盛陽(yáng)越形成戴陽(yáng)證，以白通湯治療。服用白通湯后，不惟下利沒(méi)有停止，厥逆仍在，且脈微變?yōu)闊o(wú)脈，嘔吐轉(zhuǎn)為干嘔，更陡增煩躁，此既非藥不中病，也非病情加重，而是內(nèi)寒太盛，突然服入大辛大熱藥物，寒熱相互格拒，一時(shí)氣機(jī)窒塞所致，故治療仍用白通湯，并加入人尿、豬膽汁等寒涼之品以反佐熱藥，即所謂的“治寒以寒”“甚者從之”之意。

服用白通加豬膽汁湯后，若脈搏驟然暴出，是陽(yáng)氣突泄之危象；若脈搏時(shí)斷時(shí)續(xù)，慢慢增強(qiáng)，則是陰寒漸退，陽(yáng)氣回歸之佳兆，故云“服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。”

格陽(yáng)證

“格”，本意為樹(shù)木的枝杈。司馬相如《上林賦》：“夭嬌枝格，偃蹇杪顛?！币隇椤白柚?、擱置”?！妒酚洝O子吳起列傳》謂：“形格勢(shì)禁，則自為解耳?！贝颂帯案瘛奔础案窬?、格格不入”之意。格陽(yáng)證指因陰寒內(nèi)盛，格拒陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣不得歸位，反而外越，出現(xiàn)一系列寒盛于內(nèi)，陽(yáng)浮于外的臨床表現(xiàn)。

《傷寒論》第317條：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之?！贝松訇帉?shí)寒四逆湯證的典型證候，原文直接點(diǎn)出其病機(jī)是“里寒”，而非陽(yáng)虛；與四逆湯證不同之處在于點(diǎn)出“里寒”的同時(shí)，又提出“外熱”。“外熱”不是病機(jī)，而是癥狀，是體表發(fā)熱。

此“外熱”自何而來(lái)的呢？系內(nèi)寒逼陽(yáng)外越，陽(yáng)氣浮越于表所致。此與陽(yáng)虛發(fā)熱有所區(qū)別，陽(yáng)虛發(fā)熱盡管體溫有所升高，但病人仍舊惡寒；同時(shí)，與表證體溫升高，病人怕冷的發(fā)熱惡寒并見(jiàn)也不相同，與陽(yáng)明熱證的發(fā)熱惡熱更是有明顯區(qū)別。除外熱、身反不惡寒外的格陽(yáng)表現(xiàn)外，還有陽(yáng)氣上浮“其人面色赤”的戴陽(yáng)表現(xiàn)。

格陽(yáng)證何以又出現(xiàn)了戴陽(yáng)的表現(xiàn)呢？一是由陽(yáng)氣向上向外的特性所決定——既然陰寒內(nèi)盛，逼陽(yáng)外越，陽(yáng)氣浮越到肌表，那么必然也會(huì)向上浮騰，故格陽(yáng)證既有發(fā)熱、身反不惡寒，也有其人面色赤。二是由外越的陽(yáng)氣的多少所決定——戴陽(yáng)證中陽(yáng)氣浮越較少，陽(yáng)氣又有向上的特性，故集中在上部頭面而成戴陽(yáng)證；而格陽(yáng)證中陽(yáng)氣大量外越、上浮，彌漫體表上下，故格陽(yáng)證中也有戴陽(yáng)證之表現(xiàn)。

比較而言，戴陽(yáng)證是陰寒內(nèi)盛，逼陽(yáng)上越，陽(yáng)氣外越較少，僅限于頭面上部，故僅見(jiàn)面紅如妝；格陽(yáng)證則是陰寒盛極，逼陽(yáng)外越，陽(yáng)氣大量外浮，體表頭面均有，故見(jiàn)發(fā)熱不惡寒，其人面色赤——類似浴池的水蒸氣，量少時(shí)則集中在上部天花板，量大時(shí)則彌漫于整個(gè)房間。

從某種意義上講，戴陽(yáng)也是陰寒與陽(yáng)氣格拒，故戴陽(yáng)證之實(shí)質(zhì)也是格陽(yáng)；格陽(yáng)證陽(yáng)氣也上浮頭面，故格陽(yáng)證也包含了戴陽(yáng)。格陽(yáng)、戴陽(yáng)，只是為了區(qū)別兩證陽(yáng)氣浮越程度和部位的不同。治療上，都以祛寒為主——戴陽(yáng)證以通陽(yáng)為輔，故以四逆湯甘草易蔥白；格陽(yáng)以回陽(yáng)為輔，故以四逆湯加重藥物用量。

格陽(yáng)證的治療用通脈四逆湯，方用炙甘草二兩、生附子大者一枚、干姜三兩（強(qiáng)人可四兩）。從藥量來(lái)看，與白通湯的蔥白四莖、干姜一兩、生附子一枚比較藥物用量明顯較大，說(shuō)明格陽(yáng)證無(wú)論是陰寒盛的程度，還是陽(yáng)越的程度，都比戴陽(yáng)證重，故格陽(yáng)證自然也包含了戴陽(yáng)證。

在方藥加減中，“面色赤者，加蔥九莖”，這分明是白通湯方意。面色赤是戴陽(yáng)的特征表現(xiàn)，加蔥白九莖，又明顯多于白通湯的蔥白四莖，其通陽(yáng)力量顯然更強(qiáng)更大。

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