值得精讀：對“火神”的真知灼見

知道“火神”這個帖子是因為碰到下面這樣一個病人。

患者，男，55歲，2005年12月30日初診。

患者的西醫(yī)診斷明確——右肺中心型肺癌。但是，一般情況還相當好，癥狀只是不嚴重的咳嗽和吐過少量的血。他是一位搞內裝修的小包工頭兒，還在跟班趕工程。當然，重體力勞動他已經力不從心。外表完全不像病人，脈象和舌象也看不出明顯的寒熱虛實。西醫(yī)診斷他還不知道——醫(yī)生和家屬不愿意告訴他。這也是診斷明確了近一個月，為什么他還沒有休息。自然是正在治療，中西醫(yī)都用過。西醫(yī)也不是按癌瘤治的，找的中醫(yī)據說是一位名醫(yī)。只是服中藥3天自覺食欲大減，于是輾轉來找我。他帶著那位名醫(yī)開的一副藥。

這副藥很奇怪，附子是單包著的，劑量大約300克。其它可以認出的有干姜大約100克，桂枝30克左右等?？傊浅髣┝康拇鬅嶂畡?。

我百思不得其解，于是問消息靈通的朋友——代肖言。

他說：不止一家與中醫(yī)有關的論壇上出現(xiàn)一個“火神”帖子。其中提倡用上述大熱藥，而且常常用很大的量。此帖很受歡迎，差不多是點擊次數最多的。朋友轉來部分網上資料，我才知道原來如此。

舉這個例子不是說“火神”的做法完全不可取，而是提醒朋友們注意矯枉過正。特別是某大夫和網上朋友對他的溫陽法理論說明不夠，于是出現(xiàn)誤導。有的醫(yī)生會認為，超大劑量的溫陽之劑可以治百病——包括癌瘤，就像上面這個病人碰到的哪位名醫(yī)一樣。

我看過某大夫在廣西中醫(yī)學院做的報告。大體是一年中1萬多個方子，90％以上用干姜、附子，其中中藥種類40多種?？傆行试?5％以上。還有兩三個療效很好的病例。

以上大體情況是否可信呢？

假如就醫(yī)的患者是有選擇的——絕大多數是典型的寒證，自然可信。但如此巧合似乎有些勉強。

至此，有的朋友會說你總是懷疑別人。其實并非如此。

因為，我早已在網上指出過，目前治療熱病最常見的偏差是過用清解、濫用皮質激素和抗菌素，因而常見陽虛、氣虛、陽虛水泛，熱病遷延不愈甚至死亡，也在網上發(fā)出過大約20個病例。

近10多年來，我?guī)缀趺刻炫龅竭@樣的病人，因而提倡重用溫補。上過網的帖子有：

“呼吁停止濫用皮質激素”和“呼吁停止濫用抗菌素和中藥清解制劑”，其中都附有相當多的病案。

我也偏愛桂枝、生姜、干姜和附子。

不過，我卻不敢說90％以上找我看病的患者都宜于溫陽，特別是用那樣大劑量的附子和干姜，尤其是附子量很大。

總之，有必要對溫補法的源流和理論問題作些說明，以便網友們更好地理解“火神”帖子，并恰當運用溫補法。

自覺有責任闡述溫補法，還因為這個派別源于河北。

真正的中醫(yī)學術派別，是從金元時代開始的。即河間學派和易水學派。他們的創(chuàng)始人都出生于今保定附近，而且基本上同時出現(xiàn)——劉河間略早。

有人稱這兩個學派的代表人物為“金元四大家”。說劉河間是寒涼派；張元素是臟腑辯證派；張從正是攻下派；李東垣是補土派。這是不準確的。

準確的說法應該是：

河間派——重用寒涼。攻下不遠寒——張從正還是重用寒涼。

易水派——重用溫補。補中不遠甘溫——李東垣重用甘溫。

于是，到了明代（包括清初）以上兩派演變成溫補派和反溫補派。

李時珍、張景岳是旗幟鮮明的溫補派，徐大椿是旗幟鮮明的反溫補派。

寒涼派后來演變?yōu)闇夭W派，本文從略。

溫補派發(fā)展到頂點，代表人物是明代的趙獻可——代表作《醫(yī)貫》。

徐大椿特別反對他，專門寫有《醫(yī)貫砭》。言詞非常激烈。

李東垣的溫補重在參芪；張景岳則大量用熟地；到趙獻可才重用姜、桂、附。

這是溫補派演變的大體情況。

讀者會問：這樣有名的古代醫(yī)家各持一端，我們該聽誰的呢？

這個問題很難用幾句話說清。

我的看法是：徐大椿不愧學驗俱豐，名重一時。他大約3次奉詔晉京為皇家治病，著述很多，各科水平都相當高。就學理而言，趙獻可不如徐大椿，但他特別重用溫補也頗有可取。

試看當代普遍重用清解（抗菌素幾乎無不寒涼），卻出現(xiàn)了“火神”，本人也大體贊同重用溫補——為了補偏救弊?？傊疅嶂嬷两袢允谴髥栴}。

最簡單的取設自然是看病時辨明寒熱。

不過，這回答不了為什么同是中醫(yī)卻有截然不同的兩派。

看來，不但中西醫(yī)要結合，中醫(yī)內部也要融會貫通。

到底怎樣看這個問題呢？拙見如下：

醫(yī)家的主張和當時常見的病種有關系。但是，河間、易水之爭不能用時代不同來解釋，因為張元素比劉完素大約只小10多歲。

所以，第一個原因是對經典的理解不同。

劉完素是最典型的例子。他的代表作是《素問玄機原病式》。他主張“六氣皆從火化”。又說：“六經傳授，自淺至深，皆是熱證，非有陰寒之疾”。于是，他自然要用寒涼。

張元素的著作一本也沒有傳下來（《珍珠囊》不是完整的書）。有人點校的《醫(yī)學啟源》是偽書，我曾經專門辨?zhèn)?。張元素的九味羌活飲倒是辛溫之劑。王好古專門有《陰證略例》，可見是與不承認傷寒有陰證的河間派針鋒相對。

或問：這兩派得失如何呢？

我看都有偏頗，但是就傷寒而言，劉河間根本否認陰寒之證，偏頗更明顯。李東垣把大疫完全歸咎于內傷，也是門戶之見。但是，他創(chuàng)用甘溫除熱則是空前之舉，也是溫補學派的奠基人。

第二個原因，大約是補偏救弊。

河間之學傳到南方，最著名的傳人是朱丹溪。他的“相火論”是“火熱論”的演變。他尖銳批評《局方》重辛溫或辛燥，也是河間本色。在我看來，他的成就不太大，試看他的名方——二妙散、保和丸等，都不是重要方劑。

朱丹溪是主張“陽有余，陰不足”的，他主張養(yǎng)陰。

張景岳則相反，他主張“陽非有余，真陰不足”，可見河間易水之爭，至此仍然陣線分明。只是張氏最喜歡大量用熟地。

第三個原因，與時代有關。古時熱病為害最大，其中熱證最多。從傷寒到溫病，主要區(qū)別只有一點：傷寒家重在護陽氣，溫病家重在養(yǎng)陰液。特別是明末大疫流行在吳又可的家鄉(xiāng)。他看到的都是瘟疫，而且適于痛下、數下。中醫(yī)熱病學從此一變。不過，吳氏還不是重用辛涼解表，也沒有完成透熱轉氣、清營、滋陰、潤燥、開竅、涼血等法。這是清代的事。

趙獻可是明代人，直接繼承薛己的思想，上溯就是張景岳、李時珍、李東垣。

他倡言“命門之火”是人體之本。于是應該把他看作中醫(yī)史上第一個“火神”。重“命門之火”自然喜歡用桂附干姜。

他對五行六氣的看法是反傳統(tǒng)的，怎樣說的請讀者自己查。

那么，是否古代治熱病該重用桂、附呢？

顯然不是。

近代河北名醫(yī)張錫純先生，人稱張石膏。他最善于用白虎或人參白虎治熱病表里大熱，甚至經常單用石膏?？梢娔菚r熱病仍以熱證最常見。

張先生也提出過，熱病是演變的。他年輕時也曾經喜歡用景岳之方。

不過，總的來說古代熱病規(guī)律基本一致。只是有時在某地以某熱病流行為主。

那時，治熱病還是兼采傷寒、溫病兩家之法為好。

近30年來，人類的疾病譜大變。過去很常見的嚴重熱病病種大都消失或很少見。常見的只有感冒了。

再加之，抗菌素供應十分充足（經濟考慮且不說），輸液手段普及。更加之，開發(fā)出可以靜脈用藥的中醫(yī)清解制劑——如雙黃連、清開靈等用得很濫。于是，表里大熱證也很少見，化燥傷陰幾乎不見。最常見的偏差就是過用抗菌素和中醫(yī)清解制劑造成的陽虛、氣虛和陽虛水泛等。濫用皮質激素后果更嚴重。

這就是為什么目前要提倡溫陽補氣來救偏。

如果問我：溫陽和清熱養(yǎng)陰到底哪方面更重要？

我的看法還是要重陽氣。生命的本質重在陽，沒有太陽就沒有生命。傷寒第一方就是以溫補為用。當然，具體病人要具體辨證。只是如上所說，目前最常見偏差是陽虛和氣虛。

那么是否附子、干姜該用超大劑量呢？

無論是按傳統(tǒng)用量，我的理解和經驗判斷，超大劑量是不必要的。我用附子很少超過30克，干姜很少超過10克。我喜歡用桂枝，也很少超過30克。

對附子須要專門說兩句。即此藥的規(guī)范問題。

市場上的附子，質量千差萬別。傳統(tǒng)的黑附片，應該是不太干，嘗起來有麻辣熱味。但常見質量不好的。仲景時代用附子一大枚算是大量。熟附子最多用三枚。今熟附片減輕了它的毒性，同時也降低了溫陽功用。這應該是為什么用很大的量也很少見中毒。故建議主管部門規(guī)范附子質量標準。

以上幾乎完全靠記憶寫出淺見，若已經有人說清楚了，則更好。倉促成文，難免不妥處，歡迎批評。

本人的有關病案，另文介紹。

安迪：由于我讀書和臨床不多，原來對趙洪鈞老師有些誤解，特別是在評論樓主海威先生以前發(fā)在本論壇的那一篇趙洪鈞老師評思考中醫(yī)的帖子時，出言不恭，讓大家見笑了。雖然沒有人批評我，但現(xiàn)在想來仍然慚愧。前一段時間看了馬堪溫和趙洪鈞老師合作編寫的《傷寒論新解》，才算是真正認識了趙老師。建議沒有看過趙洪鈞老師《傷寒論新解》的壇友有時間也看看，也許會少一些我這樣的錯誤和遺憾。

我是怎樣發(fā)現(xiàn)自己這個錯誤的呢，是看到了黃煌老師提及趙洪鈞老師的回帖后，引起了自己的警覺，就去圖書館借閱趙洪鈞老師的著作。讀了他和馬堪溫教授合著的《傷寒論新解》，才發(fā)現(xiàn)自己的錯誤。其實我很期望有壇友能及時指正我的，但是沒有。我覺得有些諍友會促進自己更快地進步。

本文來自：趙洪鈞

《傷寒論新解》確實解出了一些新東西，值得一讀。

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