送你一張神方：柴胡桂枝干姜湯

古經(jīng)方張仲景的《傷寒論》中的方劑：柴胡桂枝干姜湯

柴胡9克，桂枝9克，黃芩9克，干姜6克，煅牡蠣6克，甘草6克，天花粉12克。

適應情況：人受風寒，發(fā)汗之后形成的情況。

太陽病誤用汗下后，形成小柴胡證的兼證，其證寒熱往來，胸脅滿結，口渴但渴而不嘔，心煩，但頭汗出，小便不利。但有大便溏稀，口苦。

該方對膽熱脾寒有作用。也就是膽胃上逆中的寒多熱少現(xiàn)象，一般特點是口苦和胸脅痞滿為主，同時有口渴腹痛的癥狀。

1、抓主證是收效迅速的關鍵

我們都知道本方有“往來寒熱、胸脅苦滿、汗出、口渴，便溏、小便不利、心煩”這些方證，在臨床上一旦出現(xiàn)以上方證，不管是什么病，不管是什么人，果斷應用，必然會收到立竿見影的效果。但在臨床上這些方證不一定會完全出現(xiàn)，那么在這些方證不完全出現(xiàn)的時候，我們該怎么辦呢？這個時候，抓主證非常關鍵。

兵法有云：“擒賊先擒王”，我們應用經(jīng)方的時候，臨床時會發(fā)現(xiàn)有些疾病和我們的方證有些出入，病人的癥狀和我們的經(jīng)方方證不完全符合，這個時候關鍵是要抓它的主證。尤其是我們剛剛走入臨床的青年同道，有時面對一些疑難病癥時，感覺癥狀紛繁復雜，無所適從，不知從何著手。我們有經(jīng)驗的同道啊，有這樣的感覺，我們要抓主證，擒賊先擒王，抓住主證以后，單刀直入，這個時候效果馬上就會出來。

那么柴胡桂枝干姜湯的主證是什么呢？我臨床應用一般著眼以下幾個方面。一是病人要有口干口苦。二是看病人下腹部以及下肢有無喜暖畏寒（涼）。腹瀉呢，有的人有，有的人沒有。那么我的兩個抓手就是一：口干口苦，二：下腹部的喜暖畏寒。如果有我說的兩個方證的話，我臨床就會非常果斷應用此方，頭汗、小便不利，并非它的主證。如果我們臨床遇到頭汗、小便不利當然可以應用，如果沒有，只要抓住口干口苦，下腹部以及下肢喜暖畏寒就可以應用。

臨床中應用經(jīng)方抓主證也是劉渡舟、岳美中先生經(jīng)常應用的經(jīng)驗，他們認為只要抓住了主證，主要矛盾解決后，次要矛盾也會慢慢解決。

如果說不抓主證，面面俱到，臨床中碰到一個病人，既要看有沒有這個證，又要看有沒有那個證，就會無所適從，不知從何下手，這樣在臨床上就會有很大的局限性。小柴胡湯證里說“但見一證便是，不必悉具”。那么不只是小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯的應用如此，我認為其他的經(jīng)方應用也是一樣。

2、深研病機，拓寬應用的范圍

我們知道柴胡桂枝干姜湯是治療太陽兼太陰虛寒的方子。病機為肝膽郁熱兼脾胃虛寒，那么我們臨床上就會見到寒熱錯雜，虛實共見的情況。為了進一步拓寬本方應用，也為了更加迅速地提高本方的療效，我在本方中加入附子，我在臨床中應用此方時很多時候都是加附子的。

那么加入附子后的柴胡桂枝干姜湯，我們用開闔樞機的理論再來看一下這個方子的組成結構：桂枝開太陽，柴胡、黃芩樞少陽，天花粉合陽明，干姜開太陰，牡蠣合厥陰，附子樞少陰。如果這樣分析的話，我們可以看出此方六經(jīng)皆入。他可以使肝脾清氣從左升，肺胃濁氣從右降，從而達到天地交泰，清升濁降的境地。

那么具體到臨床的應用，就是說不論五臟六腑、氣血津液、四肢百骸，只要是出現(xiàn)寒熱交雜，或者說虛實夾雜的情況，我們就可以考慮柴胡桂枝干姜湯的應用，而絕對不能局限于肝膽郁熱和脾胃虛寒。

可能有好多同道會說，柴胡桂枝干姜湯是一個寒熱并用的方子，那么傷寒論里經(jīng)方有好多寒熱并用的方子，比如梔子干姜湯、附子瀉心湯、烏梅丸，那么這些方子和柴胡桂枝干姜湯有什么區(qū)別呢？我個人認為，這些方劑和柴胡桂枝干姜湯還是有區(qū)別的。像附子瀉心湯靶點局限在脾胃，大青龍湯靶點在肺部，柴胡桂枝干姜湯不同，我認為是六經(jīng)皆入。正是因為六經(jīng)皆入，所以我們臨床應用起來非常好用，非常靈活。柴胡桂枝干姜湯很多學者認識不盡相同，有的人認為是少陽病的方子，有人認為是厥陰病的方子，那么我們現(xiàn)在先不看他是哪個病的方子，先看他的主證。

3、柴胡桂枝干姜湯適用的病癥有哪些

第一個，久治不愈的發(fā)熱疾病。第二個，久治不愈的頭面部疾病。如病毒性結膜炎、角膜炎，還有鼻竇炎、中耳炎、淋巴結炎、痤瘡。第三個，肝膽脾胃疾病。我認為此方在肝膽和脾胃疾病方面，作用尤為突出。同道們應引起注意。第四個，就是婦科炎癥以及痛經(jīng)。第五個，自身免疫性疾病，風濕、類風濕、強直性脊柱炎等。這些是我總結的使用柴胡桂枝干姜湯適用的病癥。

4、柴胡桂枝干姜湯體質

我在臨床中受黃煌老師體質學說影響，發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝干姜湯在臨床上應用機會非常多，經(jīng)過長期仔細的觀察，我把適用柴胡桂枝干姜湯的患者體質類型暫且定為柴胡桂枝干姜湯體質。柴胡桂枝干姜湯的體質特征，多表現(xiàn)為體型中等或偏瘦，面色黃白或青紫，易有情緒波動，愛生氣惱怒，胸脅脹滿或疼痛，易心悸，口干而苦，常失眠，頭部烘熱感，面紅目赤或牙痛，或鼻流黃涕，或咽喉疼痛，或口腔潰瘍，或胃脘燒灼泛酸，或肩臂酸痛，但手腳多有涼感，胃脘和下肢多畏寒喜暖，或有腹瀉和大便不成形。柴胡桂枝干姜湯體質者舌質多是淡的，不管它舌苔多黃多厚，它的舌質往往是淡的。這一點，臨床大夫要注意觀察。它的脈象，左手脈一般多見弦細。右手脈多滑實有力量。而尺部脈多沉緊。

5、柴胡桂枝干姜湯的加減與合方

如果熱證突出，寒證次之者，原方加連翹梔子。腹脹便干者加大黃。虛寒證明顯者，減黃芩天花粉劑量，加黨參白術。寒熱夾雜的咳嗽，加半夏厚樸湯。寒熱夾雜的痞滿，加枳術湯。寒熱夾雜的盆腔炎加當歸芍藥散。痤瘡及一些慢性的皮膚病，柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散。

我要特別指出的是，尤其是一些慢性痤瘡的患者應用柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散的機會非常非常多，而且療效非常非常的好。

（編者按：所謂英雄所見略同，中醫(yī)書友會曾發(fā)表過一篇治療痤瘡的好文，用的也是柴胡桂枝干姜湯）

風濕、類風濕及強直性脊柱炎多用此方合桂枝芍藥知母湯。我們臨床中遇到慢性胃炎就是中醫(yī)講的痞滿證時，發(fā)現(xiàn)很多時候有寒熱夾雜、寒熱共見的癥狀，也就是我們常說的半夏瀉心湯證。我個人體會，半夏瀉心湯證多見于熱多寒少的痞滿證，而柴胡桂枝干姜湯合枳術湯多見于寒多熱少的情況。

柴胡桂枝干姜湯我們按六經(jīng)講屬半表半里寒證，病在少陽和太陰，從病機上講屬膽熱脾寒。那么火神派認為是陽不入陰之方，那么我認為是六經(jīng)皆入之方。六經(jīng)皆入這句話非常重要。

這個方子臨床應用確實非常廣泛，療效非常好，但是我認為越是應用廣泛的方子，越是有嚴格的方證。我們方證的認識不能僅僅局限于在癥狀上，黃師說得好：方證就是應用方藥的證據(jù)。那么我們應用柴胡桂枝干姜湯的方證是什么，證據(jù)是什么，就是他的病，他的證，他的體。我反反復復跟我周圍的朋友說一句話，就是用好這個方子的關鍵就是它能使人體整體動起來，轉起來，該升的升，該降的降，該補的補，該泄的泄，該通的通，該和的和。

還有一個用好此方的關鍵是要加附子的，必須要加附子。附子的量不要太大，就6~10克之間即可，太大有時候療效不僅不好還有相反的作用。有時候火神派提倡的大劑量應用附子我不太贊成，很多時候附子小劑量應用有四兩拔千斤的作用。臨床中往往你遇到的單純的寒證、熱證、虛證、實證，反倒不是太多，臨床中很多時候寒熱錯雜、虛實共見的情況更多，遇到這樣的病人的時候，大家不要忽視柴胡桂枝干姜湯的應用。

我推薦一下我應用此方的劑量：柴胡12克、黃芩10克、天花粉15克、桂枝10克、干姜10克、牡蠣20克、附子6克、甘草10克。如果不注意藥物劑量調(diào)整的話，效果有時也不是太理想。我們要根據(jù)臨床病人寒熱癥狀的多與少，適當?shù)南鄳{(diào)整此方寒熱藥物的比例。

很多時候我感覺應用此方得心應手的時候更多是頭面部的疾病，比如說病毒性的角膜炎、慢性咽喉炎、痤瘡，這一類疾病應用此方療效尤為突出。再一個用好的關鍵就是要合方。畢竟此方有他的局限性，它是同時調(diào)整寒熱的兩個大的方向，我們還需加入單刀直入的，力猛效宏的能解決主要矛盾的經(jīng)方，這樣效果比較好些。

我們看胡希恕先生應用此方的機率特別高，這是他臨床收效率特高的方子，他應用此方常和當歸芍藥散合方，那么這兩個方子合方意義何在，我感覺耐人尋味。我們從傳統(tǒng)中醫(yī)的角度來看，此方有調(diào)整氣機升降得作用。那么我們看人的氣機升降失常的話，那么他的氣血水會不會有變化呢？我去年有一段時間在臨床當中，用黃師小柴胡湯合當歸芍藥散和柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散在臨床中做了不少實踐，感覺效果不錯。柴歸湯適用于半表半里的陽證，柴胡桂枝干姜湯和歸芍散作用靶點偏于半表半里的陰證。

我經(jīng)常聽到很多同道說，應用經(jīng)方時一開始效果很好，到了收工時感覺不盡人意，那么問題出在哪里？我認為我們還是失掉了我們中醫(yī)傳統(tǒng)的整體觀念，我們忽視了六經(jīng)，我們忽視了氣血水。那么這個時候這個方子不會讓你失望。最后我還有一句話想要說，如果熱證應用汗法效果不理想時，我們首當其沖想到的是柴胡桂枝干姜湯。

6、答問討論

（1）大便是干是溏的問題，得這么說，看他的病機是什么，有時候便干的病人用此方后變正常，有時候便溏的病人用此方也變正常。那么我曾遇見一個頑固性口腔潰瘍病人，大約5~6年病史。他吃此方口腔潰瘍好了，他去年春天找我，說你上次開的方子吃了便秘就好了，你再給我開上次的方子。我又給他開柴胡桂枝干姜湯，他吃了以后便秘也好了。

（2）柴胡桂枝干姜湯治療扁平苔蘚我沒有經(jīng)驗，我用此方治療過一例外陰白斑，效果不錯，曾經(jīng)發(fā)在經(jīng)方論壇。

7.柴胡桂枝干姜湯加減適合哪些情況？

1、乳腺增生伴口苦

乳房有腫塊，月經(jīng)來之前脹痛，口苦，兩肋脹滿。柴胡9克，黃芩9克，桂枝8克，干姜6克，天花粉15克，甘草6克，夏枯草30克，這是一付的量，一付熬出兩袋，早晚飯后各一袋。

2、月經(jīng)腥，口苦尿道刺痛

女人白帶多而口苦，胸脅苦滿，不思飲食，月經(jīng)來時，氣腥量少，小便不利，便時尿道刺痛，唇干燥，口渴，喜熱飲，心煩，夜間頭部汗出，腰酸腹痛。

這是因為血虛少陽受邪，用柴胡桂枝干姜湯加減：

柴胡10克，桂枝10克，干姜6克，天花粉12克，黃芩10克，炙甘草6克，牡蠣12克，干地黃10克，赤芍10克，川芎3克，當歸10克。這是一付的量，一付熬出兩袋，早晚各一袋。

3、有口苦癥狀的腹瀉

飲酒或者生冷食物加重，一天多次。肝膽有熱，脾虛有寒。柴胡10克、黃芩10克、半夏10克、天花粉10克、元胡10克，干姜10克，煅牡蠣30克，桂枝6克、黃連6克、甘草6克，這是一付的量，一付熬出兩袋。早晚飯后各一袋。

4、長期不明原因的低燒

柴胡桂枝干姜湯與當歸芍藥散配合。柴胡15克，桂枝9克，干姜6克，天花粉12克，黃芩9克，煅牡蠣9克，炙甘草6克，白芍18克，當歸9克，川芎9克，茯苓12克，蒼術10克，澤瀉18克，這是一付的量，一付熬出兩袋。早晚飯后各一袋。該方對紅斑狼瘡也有很好效果。

5、肝炎引發(fā)的腹脹

乙型肝炎、夜晚腹脹加重、大便溏稀。柴胡15克，桂枝10克，干姜12克，煅牡蠣30克（搗碎），天花粉10克，黃芩4克，炙甘草10克。這是一付的量，一付熬出兩袋。早晚飯后各一袋。

附：單志華《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯解密

《傷寒論》第147條：傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。

柴胡半斤 桂枝三兩（去皮） 干姜二兩 栝樓根四兩 黃芩三兩

牡蠣二兩（熬） 甘草二兩（炙）

上七味，以水一斗 二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出便愈。

這條經(jīng)文，想必學過《傷寒論》的人都有印象，但比較費解。它的深層涵義到底有多深？臨證適用范圍到底有多廣？高等教材《傷寒論講義》將此條病機歸納為“少陽病兼水飲內(nèi)結的證治。”——是否就是張仲景的本意？

以個人近40年中醫(yī)經(jīng)典著作的研讀與臨證，我覺得像《傷寒論》這部經(jīng)典中的經(jīng)典，如果簡單地隨文釋義或者簡單地把某條歸為某種病機的學習方法，會嚴重干擾我們的思維，甚至嚴重局限住經(jīng)文經(jīng)方的豐富內(nèi)涵。

比如這個柴胡桂枝干姜湯，經(jīng)過本人長期臨床驗證與反復學習琢磨，可以毫不夸張地講：此方用好了就是一個神方，攜帶大量的信息密碼。

這么說吧，如果你按照常規(guī)的病機辯證用于臨床，則效果一般，范圍也局限。

但換一個思路（回到歷史，回到產(chǎn)生這部巨著的文化生態(tài)，原汁原味地去揣摩它認識它），即便是些無法解釋的疾病，同樣可以出現(xiàn)意想不到的效果！

正所謂：分明香在梅花上，尋到梅花香又無?！@是學中醫(yī)必須出現(xiàn)的境界！當我們看到始料不及的療效而重新審視這段經(jīng)文與這張方劑時，竟怎么也找不到那神奇療效的所以然?！?jīng)方魅力如此！

遍覽各家注解，我以為正應了那句話：紙上學來終覺淺。紙上談兵學傷寒論，實不如扎扎實實以臨證為出發(fā)點和歸宿點，充分調(diào)動自己的中醫(yī)和傳統(tǒng)文化知識結構，運用悟性思維，有時會發(fā)現(xiàn)更多信息，解決更多一般辨證論治思維定式不可能解決的頑癥難疾。

以下結合實例談一談：

例一： 我在一篇文章中談到我那高齡老母親，97歲壽終。老人家83歲那年患重感冒，開始小有寒熱，也“對癥”服過感冒沖劑，四五天后，體溫突然上升至38.5度，關鍵是合并消化 道潰瘍（這是多年的老胃?。┒霈F(xiàn)柏油便，但頭汗出齊頸而還。如此內(nèi)外合邪，苦寒清熱，必重傷胃氣，預后不良；從脾胃消化道救治，高燒不解決，病情會瞬息萬變。怎么辦？此時病人叫渴，問喜冷飲熱飲？答曰：越熱越好。腦中突然閃出柴胡桂枝干姜湯，太陽少陽并病，表熱未解又出現(xiàn)太陰（脾統(tǒng)血）之變,當內(nèi)外合治。用上方將干姜改為炮姜炭6克，加生石膏30克，三七粉6克（分二次沖服）。

藥后一劑頭汗止，體溫37.5以下，病人想喝粥。翌日再劑體溫正常，病人欲下地，自己上衛(wèi)生間，解下破破糟糟黑便若干，精神狀態(tài)明顯好多了。第三劑服后，大便顏色轉為正常。老太太自己說病好了。為鞏固，于上方去生石膏，三七粉和炮姜各減為3克，余藥量均減半，加大棗6枚，生姜3片顧護脾胃，又服兩劑告愈。

例二：某 女性 58歲 于2014年夏患甲狀腺血腫，經(jīng)抗生素治療而血腫消失。一個月后無意中發(fā)現(xiàn)軀干及四肢呈圓形或卵圓形大小不等斑片若干，以背腰臀部居多，色紅，癢不甚，干燥，患膚表面覆蓋有白色鱗屑，經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院診斷為銀屑?。ㄅＦぐ_）。于盛夏7月底來我處門診。查舌質暗紅，舌苔白稍膩，問其飲食一般，大便日2次，從來不干燥。睡眠長期欠佳。脈細尺沉，右關脈洪。以涼血四物湯合四君子湯加茜草，珍珠母，炒棗仁，遠志。服藥一周自覺尚好，皮疹色紅減輕，睡眠好轉。如此又服一周。色紅變淺，尤以腰背皮疹部分隱退。考慮天氣炎熱，問其出汗多否？答曰不大出汗。因思“其在皮者，汗而發(fā)之”，借天時之助，可輔以宣透之法。故第三診減涼血藥而酌加發(fā)表之品助其外達，并囑病人藥后有可能還要出一些。病人服至第四副藥時，突然皮膚大面積紅斑出現(xiàn)，程度重于初得，有癢，但無汗，其人煩躁，因囑咐病人在先有此心理準備，她堅持服完后三劑。復診時見其皮疹陳舊者復發(fā)，同時又有部分新生者，色鮮紅，有部分干燥脫屑，病人面帶憂慮，觀舌象基本如前而苔白稍干，脈弦細。問其渴否？答曰：但欲漱水不欲咽。大便仍一天2次，心里煩躁。

嘗試用六經(jīng)辨證：此銀屑病患病之前有甲狀腺血腫病史，乃少陽膽經(jīng)郁熱入血可知，雖經(jīng)抗生素治療，但火郁內(nèi)閉時值暑熱流竄經(jīng)脈；加之病人太陰脾虛，大便不成形；又平素睡眠欠佳，陰血暗耗。如此分析，有少陽樞機不利郁熱入血的一面，還有平素血虛水盛病在太陰的一面。

從運氣學說分析，甲午年值土運太過而濕盛；再從六氣主客加臨推算，自小滿日巳初至大暑日卯初為三之氣，主氣少陽相火，客氣少陰君火；而從大暑日卯正至秋分日丑正為四之氣，主氣客氣均為太陰濕土。很顯然，患者甲狀腺血腫發(fā)病之時正值少陽相火主氣，而大面積暴發(fā)銀屑病又值太陰濕土主客加臨。外界的氣候特點勢必對患者病情造成影響。故這個病位主因當是少陽膽火內(nèi)郁深入血分在前，而太陰濕土主客加臨加重脾虛濕盛在后，病屬內(nèi)外合邪。遂以柴胡桂枝干姜湯原方原量，調(diào)和少陽樞機以解外，加歸、芍養(yǎng)血柔肝，加術、苓健脾利水，因皮疹大片色紅加生石膏之涼散以為佐。

服藥一周，皮疹消退一半，色紅大部分消失，煩熱大減。兩周后皮疹完全消退，只留褐色痕跡。如此用柴胡桂枝干姜湯加減治療兩個月（沒用一味治療皮膚病的藥），病情穩(wěn)定好轉，未再反復。后減藥量，以每周服藥二劑鞏固。半年后隨訪，痕跡消失皮膚光澤如初。

例三：某老嫗 69歲 患濕疹20余年 自述每晚瘙癢異常，夜不能寐。查其頸背連及腰臀呈鮮紅色大片濕疹，與暗紅之陳舊性濕疹重疊，有明顯抓痕與結痂。前胸/腹部/小腿亦見。人消瘦，心煩，手足心熱，皮膚干燥粗糙，但口干不思飲，大便日2次，從不便秘。查其舌瘦紅少苔，脈弦有洪象。病屬陰虛火旺，津液虧耗而失濡潤，日久血虛生風，風勝作癢。經(jīng)曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！币詫С鄿现氐攸S湯加白蘚皮，白蒺藜，白花蛇舌草，烏梢蛇等。如此斷續(xù)治療2月余，服藥期間好轉，停藥沒幾天又反復。后加外洗中藥涼血清熱，止癢潤膚。如此這般內(nèi)服外洗，依舊是用藥好轉，停藥兩周以上仍時有瘙癢，但程度有所減輕?？傊?，來來去去的。

后詳細分析，病位在君相二火，當從少陽少陰求之。經(jīng)曰：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰。厥陰之上，風氣治之，中見少陽?！被鹋c風，是病在標，本質上是血虛津虧，而這只是問題的一個方面；另一方面，根據(jù)病人不想喝水，大便從來不干燥，甚至一天兩次，說明體內(nèi)有潛在水停。君火上炎，相火游行，中焦水濕不化，生津乏源，脾主肌肉失養(yǎng)，人見消瘦；《靈樞·本藏》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！狈文I金水相生，脾氣散精失于轉輸，在肺則皮毛枯燥，在腎則衛(wèi)氣不行。經(jīng)曰：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟?！惫手螐纳訇枠袡C入手，司開闔以健脾養(yǎng)血利水。主用柴胡桂枝干姜湯加歸、芍斂陰養(yǎng)血柔肝，加澤瀉升清降濁，苓、術健脾利水。且白芍與桂枝相配又能解肌調(diào)和營衛(wèi)。

從五行方位氣化角度分析方義，柴胡苦平，是南方火中土藥，主入少陽相火游行之地而秉太陰坤土之氣；配黃芩/栝蔞根之苦寒，得南方火味，秉太陽寒水之氣，故清相火而生津液；配牡蠣咸平微寒，得北方水味，入少陰腎水以藏精，合柴胡有水生木義，疏利肝膽兼能軟堅散結。桂枝辛溫，葉天士講：“桂氣溫，秉天春和之氣，入足厥陰肝經(jīng)；味辛無毒，得地西方潤澤之金味，入手太陰肺經(jīng)?！毙翜貧馍督担ㄐ聊軡櫍?，恰和左肝右肺升降之輪生理，所以治“胸脅滿微結”。干姜辛溫，較生姜則發(fā)散之力弱而溫中之力增，故位居西方溫而不散，得沖和之氣而屬土也。土虛易生寒，以少量干姜溫之，溫運脾氣使津液上行下達，助桂枝以散“微結”；炙甘草入土守中，其外紅內(nèi)黃乃火生土義，且甘能緩急，緩和姜桂之辛熱。

患者服藥第一周入晚感覺瘙癢程度減輕，因而未用外洗藥；效不更方，繼服一周，而五心煩熱大減，大便日一次，成形。服藥三周后，舌紅轉潤出現(xiàn)薄白苔，皮膚瘙癢基本消失，紅疹消退未見新生，且有微微欲汗之感。如此加減進退月余，患者皮膚代謝在緩慢恢復，干燥亦有所緩解。

例四：某 女性 56歲 腔隙性腦梗塞三年 高脂血癥 高血壓病（每日服藥）初以頭目眩暈、頸項強直、右上眼瞼抬舉不適感來就診，經(jīng)兩月治療，上癥明顯好轉，右提上瞼肌恢復良好。但自入冬以來，患蕁麻疹，皮膚瘙癢，且越來越重，以手抓搔則迅速隆起，色紅成片，入晚尤甚，以致不能洗澡，沾溫水后同樣呈風團狀連接成片，病人甚感痛苦，癢起來每每無法入睡。查病人體豐，納可，大便正常偏軟，舌暗紅小有裂紋，苔潤，左脈沉弦，右寸關脈稍浮?？紤]其肝陽上亢和腦血管病史，主打鎮(zhèn)肝熄風湯加涼血熄風及抗過敏中藥（加生地、丹皮、防風、五味子、白蒺藜、僵蠶、連翹）。如此思路加減治療月余，自覺搔癢減輕。于兩周前，因管理等方面的壓力而心情急躁，蕁麻疹反復，且癥狀加重，幾乎不能入睡。病人要求先集中解決搔癢問題。

余細審其證，此次反復的起因是肝膽氣郁，郁而化火生風，在外則營衛(wèi)不調(diào)。考慮病人體態(tài)豐滿，左脈沉弦，體內(nèi)當有潛在水濕，遂以少陽樞機為治，用柴胡桂枝干姜湯加養(yǎng)血利水之歸、芍、苓、術，另加地龍、鉤藤兼顧血壓。一周后病人來復診時見其表情輕松，問疹癢減輕否？答曰：自服上藥后，蕁麻疹迅速消退，搔癢基本消失。效不更方，繼服一周，自覺良好。

例五：某女 28歲 患雙手癬近8年，伴頑固性便秘。雙手背食指中指為明顯，皮損狀如苔癬，粗糙角化，有抓痕，皸裂，入晚劇烈瘙癢以致夜難入睡。食欲好，大便干燥3日一行，解如羊糞。觀其人面色黑紅，額頭呈水色。月經(jīng)周期30天，量適中小有血塊。舌黯紅小有滑膩苔，脈沉滑。按一般辨證，乃津虧腸燥，手陽明大腸腑氣不通，經(jīng)氣郁滯使然。治以清瀉陽明，活血祛風止癢。藥用桃紅四物與小承氣湯加白蘚皮，白蒺藜，烏梢蛇，地膚子等。囑忌口辣椒羊肉海鮮。服藥兩周，病人自覺效果不顯，大便稍稍好點，仍干。于是加外洗中藥，囑每晚擦洗后藥液留在手上陰干后睡覺，翌日早清洗。如此近兩個月，有效但很慢。

細審其證，從手陽明大腸經(jīng)腑論治不能算錯。但張仲景講：“陽明居中主土也，萬物所歸，無所復傳。”這講的是陽明的局部，只是一個傳導化物。既然局部治療效果不顯，可否調(diào)動全身，用整體帶動局部？所謂“大氣一轉，其氣乃散?！倍{(diào)動整體莫過于少陽。

太陽主開，陽明主合，少陽主樞。走少陽樞機的思路，正如仲景描述服柴胡湯后的反映：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！鄙辖沟猛?，指肺氣的宣發(fā)（左升右降，肝肺升降之輪的運轉）；津液得下，主要指前后陰，即肺主通調(diào)水道下輸膀胱，肺與大腸相表里，大便潤降得以順暢下行；繼而胃氣因和，作汗化源，由內(nèi)達外而解。很明顯，柴胡劑的作用是一個縱向，一個橫向，經(jīng)緯交織，網(wǎng)絡周身胸腹腔間。此病例，盡管燥象明顯，但下焦同樣有水濕不化，何以見得？額頭黯黑呈水色也！舌苔小有滑膩為濕濁，脈沉滑說明下焦有水有積滯。

本此思路，照用柴胡桂枝干姜湯加歸、芍，疏解少陽三焦，運脾調(diào)達內(nèi)外。服藥一周，癢減輕些，未用洗藥亦可入睡。有時夜半也癢，但基本不影響入睡。尤其稱奇者，多年頑固性之便秘也明顯好轉，很規(guī)律的一天一次。要知道方中沒有一味專通或潤降大便的藥，而大便解之順暢。此后照方又繼服一周，大便正常，手癬瘙癢緩解，未再用洗藥。此病例目前仍在治療中，療效尚待進一步觀察。

翻閱前賢醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)此方還可以加減治療發(fā)狂、瘡瘍、郁冒、癇證、癃閉、勞瘵、肺痿、肺癰、痔漏、久痢、婦科諸疾，還有神衰、失眠、驚恐、抑郁、過敏性哮喘、更年期綜合癥、中耳炎、頭瘡、紫斑病，甚至口吃等，不一而足。

可見這首柴桂姜湯方，足以讓我等驚嘆其中豐富的內(nèi)涵！

余每覽《史記. 孔子世家》，見司馬遷贊美孔子：“《詩》有之‘高山仰止，景行行止?！m不能至，然心向往之?！辈唤ぞと灰?。自慚庸愚智淺，雖于傷寒手不釋卷，終無力窺其底蘊，每有趙括空讀之嘆！

今撰此文，前述病例直觀排列強化感覺，在感覺的基礎上再去理解闡發(fā)經(jīng)文，試述如下：

“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之”。這個“傷寒”是麻黃證的傷寒，以法當“發(fā)汗”，是為正治；已發(fā)汗而后下之，先汗后下，是為汗下有序，不失為正治。在傷寒五六日期間使用過下法，按理當有轉屬陽明之可下癥，但通過本條下文“此為未解也”，說明復用下法之時存在著表證，則“下”屬誤治；

“胸脅滿，微結”。胸為太陽之里，乃心肺所居。《醫(yī)宗金鑒》所謂“邪氣傳里必先胸，由胸及肋少陽經(jīng)，太陽脈浮惟胸滿，過經(jīng)不解有陽明?！毕潞蟊硇叭肜铮滴辶丈訇柊氡戆肜镏诙Y于胸脅。邪氣壅于胸中脅下則滿，因表邪不甚，只是“微結”而已。這個胸脅滿微結，較大柴胡湯“心下急”“心下痞硬”者，則不急，不硬。說明邪氣傳里但屬輕微；

緊承下文：小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者。這一組癥候說明什么？教材講是少陽病兼水飲內(nèi)結，現(xiàn)代學者包括著名傷寒論專家也認為是少陽膽熱兼太陰脾寒。往往用所謂“以方測癥”來推理:方中有干姜當太陰脾寒，而太陰脾寒當有大便溏瀉等等。事實果真如此嗎？前文引證的病例五，恰恰是頑固性便秘且食欲蠻好——服柴桂姜湯竟大便恢復正常。其實結合臨床看張仲景此條論述，邏輯上很是嚴密。讓我們逐一分析：

“小便不利，渴而不嘔”，病起于傷寒，且經(jīng)發(fā)汗（或下）而表未解，邪氣傳里由胸及脅，那么到了胸位首當其沖的就是肺，到了這一步，可以有化熱化寒兩種變化趨勢：化熱則肺金耗傷而渴，熱入陽明則不嘔。故“渴而不嘔”是講太陽初傳陽明的癥候，所謂“太陽陽明者，脾約是也”，脾不能為胃行津，不但沒有便溏，反而可以是大便干燥。

這是講化熱順傳；若經(jīng)誤下?lián)p傷胸陽，肺受寒邪，失于肅降，于是胸滿微結，肺主通調(diào)水道下輸膀胱失司，則小便不利。汗后表虛，下后里虛，這個“里”，順傳就是陽明胃腸之里，逆?zhèn)髯钪苯拥木褪翘帲ㄒ蛱幹鏖_）。邪氣到了陽明（陽明主合）便無所復傳，而邪氣逆?zhèn)髦撂庍€會繼續(xù)發(fā)展。明白了這個道理，則不難看出“小便不利，渴而不嘔”是講的兩種轉歸。

“但頭汗出，往來寒熱”，很顯然是熱邪循經(jīng)上蒸于頭（頭為三陽之會），再看熱型：這個但頭汗出伴見的熱型既非太陽，更非陽明，而是典型的“往來寒熱”少陽病。

因汗后表虛而依舊表不解，故解表加桂枝（注意不用麻黃。此為定法），又因下后胸陽受損肺寒氣閉見胸脅滿微結，故以少量干姜助桂枝通陽散結，且與方中炙甘草相配而守中（辛甘化陽）。

“心煩者，此為未解也” ?？梢娺@個心煩是表不解，正氣拒邪外出不得，陽郁化熱之“心煩”。

方后注云：“初服微煩，復服汗出便愈”。 初服少陽樞機外達助桂枝解肌，故煩已見微。復服使停留在半表半里之邪轉出太陽而解，是為“汗出便愈”。

總之，本條基本病機是徘徊于太少兩經(jīng)循行之地而偏重少陽樞機不利。從病的來路上有表不解，從病的發(fā)展趨勢看，更多是化熱的見端。方中少量干姜是針對胸脅滿微結而設，而不是簡單的什么脾虛便溏（離題太遠且很局限），拿它與小柴胡湯稍作比較便其義昭然。

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