中醫(yī)人必學：肝風內動

肝風內動一般指以眩暈、麻木、震顫、抽搐、猝然昏仆、半身不遂等為主要臨床表現(xiàn)的一類病證，主要病機為肝陽化風、熱極生風、陰虛動風、血虛生風。然而綜觀臨床診療及前人論述，可發(fā)現(xiàn)肝風內動的病機和臨床表現(xiàn)并不局限于此。為全面、深入認識肝風內動證，茲探討、論述于下。

１　肝木失和而致動風

動風為筋脈的病變。肝主筋，體陰用陽，合剛柔之德。筋之性與肝類似，剛勁與柔韌相兼?！峨s病源流犀燭》言：“惟其德屬木，故其體本柔而剛”?！秲冉洝贩Q肝為將軍之官，言其稟性剛暴強急。費伯雄說：“五臟唯肝為最剛”（《醫(yī)方論》）。生理情況下肝柔和條達而不剛暴太過，全賴肝藏陰血柔之、潤之，使其剛勁之質得為柔和之體。任應秋有肝為柔臟之說，認為“柔”是肝的本質和生理狀態(tài)。柔為肝之生理狀態(tài)，故肝非和不柔。筋為肝所主，肝柔則筋柔。若肝木不和，筋則不柔，筋不柔則為風?！读x四家醫(yī)案·評選靜香樓醫(yī)案》云：“肝不柔而風動”。臨床上除陰血虧虛、肝陽亢逆、邪熱熾盛外，其他各種病理變化，凡導致肝木失和、剛柔失濟，均可使筋脈失其柔和之性而形成風證，歸納有以下方面。

①肝氣不疏，郁勃化風

肝主疏泄，功善宣散郁滯，疏調氣機，且性喜條達而惡抑郁。若肝疏泄有令，氣機宣暢，氣血調和，肝能遂其伸展舒暢之性，則筋脈柔和。王琦認為肝的疏泄作用之一是柔和活利筋脈。

《雜病源流犀燭》言：“肝”其性條達而不可郁，其氣偏于急，而激暴易怒，故其為病也多逆”?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“肝氣愈郁愈逆，疏泄之性橫逆于中，其實者薄而上沖，其虛者折而下陷，皆有橫悍逼迫之勢而不可御也”。肝郁氣滯，疏泄失職，氣逆不暢，亂動妄行，可使筋脈失和而生風?！夺t(yī)旨緒余》言：“木性上升，怫逆不遂則郁。故凡脅痛耳鳴，眩暈暴仆，目不認人，皆木郁癥也。當條而達之，以暢其挺然不屈之常。”文中所述耳鳴、眩暈、暴仆等皆為風動的表現(xiàn)。《類證治裁》則更明確地指出：“風依于木，木郁則化風。為眩，為暈，為舌麻，為耳鳴，為痙，為痹，為類中，皆肝風震動也?！?/p>

②肝火熾盛，木火生風

一般認為肝熱生風即熱極生風，見于外感溫熱病極期。然而臨床診療顯示，熱甚動風并非僅見于外感熱病，有外感內傷之分。內傷火熱生風證主要為肝經郁熱郁火而致。此證臨床并非少見，《吳中珍本醫(yī)籍四種·柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》曰：“木郁則化火，火郁則生風”。

《醫(yī)學衷中參西錄》言：“蓋肝屬木，中藏相火，木盛火熾，即能生風也?！庇捎凇皟纫蛑?，火為最烈”（《醫(yī)醇剩義》），致使陽氣鼓動，妄行不寧，越動不羈，形成肝風內動之證?！堆C論》云：“風火交煽，則身不可轉側，手足抽掣。”風乘火勢，火借風威，火熾風煽，使筋脈柔和之質盡失，剛暴之性太過，內風由起。

③肝氣虛寒，筋急動風

《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！苯蠲}不僅賴陰血滋潤，還需得陽氣溫養(yǎng)方能柔和活利。

《四圣心源》曰：“筋膜者，肝木之所生也。肝氣盛則筋膜滋榮而和暢?！倍鴼v來對肝之陰血的病理變化強調較多，對肝之陽氣論及較少。

然肝屬木應春令，其陽氣溫升的作用對機體至為重要。如《證治心傳》所說：“夫肝體固賴陰血為養(yǎng)，而其所以為將軍之性，寄龍相之威者，以真陽之為本也。肝陰不足固多為患，而肝陽亦為至要。”若肝之陽氣虛衰，筋脈失于煦養(yǎng)，筋痙不柔，則拘急而生風?！短绞セ莘健ぶ胃翁撗a肝諸方》說：“夫肝虛則生寒，……關節(jié)不利，筋脈攣縮”。

《嚴氏濟生方·肝膽虛實論治篇》指出：“方其虛也，虛則生寒，寒則苦脅下堅脹，……眼生黑花”，“關節(jié)不利，筋脈攣縮”。并專制柏子仁湯，“治肝氣虛寒，兩脅脹滿，筋脈拘急，腰膝小腹痛，面青口噤”。《三因極一病證方論》亦有補肝湯，治肝經虛寒，筋脈拘急之證。凡此均說明陽氣不足，肝氣虛寒，可使筋急而動風。

④土虛木橫，內動肝風

肝屬木，脾屬土，肝具疏土之職，脾有培木之德，二者相互為用，相互影響。尤其肝為剛臟，剛性難馴，其病最易傳脾?！吨t(yī)必辨》云：“肝氣一動，即乘脾土”。

《臨證指南醫(yī)案》說：“風木過動，中土受戕，不能御其所勝”。如若脾胃虛弱，則更易致肝木克犯中土。土虛木乘，肝木“疏泄之性橫逆于中”，“橫悍逼迫之勢不可御”（《讀醫(yī)隨筆》），遂致內風橫肆。《成方便讀》言：“夫胃者土也，五臟六腑之海也，萬物所歸。風屬木，故風邪最喜乘之。”臨床小兒吐利過度而致的慢脾風即屬此類?！读x四家醫(yī)案·評選環(huán)溪草堂醫(yī)案》言：“土衰則木橫，木橫則土益衰”，“土虛木勝，內風動躍”。清代醫(yī)家王旭高治肝三十法中培土寧風之法便是針對此病機而制。

⑤痰濕壅盛，痰引肝風

《不居集》言：“蓋痰之生也，多由于脾?！敝嗅t(yī)歷來認為脾為生痰之源，肺為貯痰之器。痰之因，多緣于濕；痰之本，不離乎脾。《景岳全書》云：“蓋脾主濕，濕動則為痰”?！夺t(yī)階辯證》言：“痰因濕而生者，病在脾?！庇捎谄⑹Ы∵\而致痰濕壅盛。河北醫(yī)家張德英認為痰為土邪，是為土家之實。造化之機既不可以無生，更不可以無制，根據(jù)五行相制學說，制斯土實，責在肝膽。制痰者木也，若痰邪壅盛于中，每易引發(fā)肝木之制。肝因痰激，痰引肝急，亢而向上，遂引動肝風。臨床上半夏白術天麻湯所治眩暈之證即屬于此。

⑥精虧陽衰，內生肝風

肝屬木，腎屬水，水滋而木榮。腎陰虧虛，水不涵木可致動風。然陰陽相互為用，腎陰作為一身陰液的根本，能夠上承以涵肝、濟心、滋肺、潤胃，實有賴腎中陽氣的蒸騰氣化。《古今名醫(yī)方論》言：“人知腎中有水，始能制火，不知腎中有火，始能致水耳。”《醫(yī)原》則更明確指出：“腎中真陽之氣，氤氳煦育，上通各臟腑之陽；而腎中真陰之氣，即因腎陽蒸運，上通各臟腑之陰?！惫誓I陽虛衰，不能蒸騰陰液上承以滋養(yǎng)肝木，亦可致動風。

尤其腎主藏精而化生腎氣，腎中精氣蘊涵陰陽兩方面功用。若腎中精氣虧耗，日久腎陽衰微，無以化生陰液上承，可致肝木失養(yǎng)，肝風內動。著名醫(yī)家柯雪帆治一中年男子，患書寫痙攣癥三年。寫字手抖，神疲欲睡，形寒怯冷，夜尿增多，大便溏薄，陽痿腰酸，牙齒松浮，思維遲鈍。此為腎精虧耗，腎陽虛衰而致。以鹿角膠、熟地、山萸肉等益腎填精；巴戟天、補骨脂、杜仲、川斷、骨碎補、熟附塊等溫補腎陽。服藥３個月病情好轉，半年后痊愈。

⑦瘀血內蓄，肝風上擾肝主藏血，收受一身之血而藏之，《素問·繆刺論》言：“人有所墮墜，惡血留內”。若跌仆損傷，瘀血內蓄，敗血歸于肝，可使肝木失和而致肝風內動。如腦震蕩后遺癥患者常見頭痛、頭暈、耳鳴，泛惡、噯氣等，發(fā)作時伴惡心、嘔吐。著名傷科老中醫(yī)施維智認為此乃瘀血內結，敗血歸肝，木失條達，克土犯胃，胃失和降，內風上擾所致。治當平肝熄風，理氣和胃，活血化瘀。醫(yī)家王屏忠應用鎮(zhèn)肝熄風湯加活血化瘀、和胃化痰藥治療腦震蕩綜合征２３例，取得較好療效。當代善用活血化瘀療法的名醫(yī)顏德馨亦有活血化瘀、平肝熄風，佐以和胃降逆治愈腦震蕩后遺癥的病案。

2.肝氣、肝火最易動風

由上可見，肝風內動病機復雜，但無論虛實寒熱，均不離肝，凡肝木失和皆可動風。而臨床尤以肝氣、肝火動風多見。

其一，“內風，乃身中陽氣之變動”（《臨證指南醫(yī)案》），而肝火本身即是陽氣亢盛的表現(xiàn)。

《醫(yī)學衷中參西錄》說：“蓋肝為木臟，木火熾盛，亦自有風?！睔鈱儆陉?，肝郁氣逆，陽氣亢奮，亦可化為風陽，故《醫(yī)碥》說：“內風即氣爾”。而且氣有余便是火，肝氣郁勃，“肝木失其常性，從中變火，攻沖激烈，升之不熄為風陽”（《臨證指南醫(yī)案》）。故肝氣郁結、肝火熾盛易致風陽亢逆。

其二，善動不居為風的特性，而肝氣、肝火均具此特性?！吨t(yī)必辨》說：“肝氣一動，即乘脾土”，“又或上犯胃土”，“又或上而攻心”，“又或上而侮肺”，“又或上及巔頂”。其攻沖之劇烈，“如象棋之車，任其縱橫，無敢當之者?！备位鹬愿强毫疑菩?，《成方便讀》言之：“其性易動，動則猖狂莫制”。王旭高說：“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下內外，皆能為病”（《王旭高醫(yī)書六種》）。故諸種病機中肝氣、肝火最易動風，因而《臨證指南醫(yī)案》說：“古人雖分肝風、肝氣、肝火之殊，其實同是一源。”《王旭高醫(yī)書六種》亦說：“肝氣、肝風、肝火，三者同出異名?！备螝鈾M逆，肝火熾烈，最易化風。

一旦化風動風，僅疏肝理氣、瀉火清肝難以平熄，必鎮(zhèn)肝熄風以治之，故王旭高在其治肝三十法中提出，鎮(zhèn)肝、斂肝之法，“無論肝氣、肝風、肝火，相其機宜，皆可用之”。近代名醫(yī)朱小南一醫(yī)案是極好例證：一患者每逢月經來潮即高熱４０℃，甚至昏厥。辨為肝經郁熱，予柴胡疏肝散加減以清肝泄熱。服藥兩劑，正值經行，雖方中有黃芩、青蒿等品，但熱勢燔盛，并無顯效。推敲再三加入鉤藤一味，服藥二劑，體溫下降，頭目清涼，后未再發(fā)。

此乃肝火內郁，風火附木循經上擾，動風成厥。加鉤藤一味，使風靜火熄，諸證自除。

３　內擾臟腑亦為肝風內動的重要表現(xiàn)

一般認為肝風內動的臨床表現(xiàn)，一是風陽上冒巔頂，癥見眩暈、耳鳴、眼花、頭部掣痛、厥仆等；一是肝風旁竄肢體，出現(xiàn)麻木、震顫、抽搐、肌肉順動等。動風為筋脈的病變，然而除肢體外，各臟腑均有微小的筋脈，《赤水玄珠》言：“筋則無處無之”。凡各種原因引起筋脈拘急痙攣，出現(xiàn)以動為特點的病癥，均屬于風。故肝風不僅可竄擾肢體、官竅，還可內擾臟腑。《內經臨證發(fā)微》提出肝風內動有肢體動證和內臟動證兩種。

認為內臟動證是臟腑之筋脈攣急，導致臟腑異動，如肺之痙咳、哮喘；心之悸忡、絞痛；脾胃之呃逆、鳴瀉；肝之掣痛、眩暈；腎之陰縮、攣痛等。驗之臨床可知此說不謬。如湖北名醫(yī)朱曾柏曾以熄風止痙之法治愈患?。保衬甑念B固性哮喘。醫(yī)家賴祥林應用鎮(zhèn)肝熄風湯，４劑治愈患病數(shù)十年的頑固性呃逆。成都醫(yī)家郭子光更是應用平肝熄風法治愈腸蠕動異?？哼M并下血、頑固性呃逆、痙咳昏厥等諸多病癥，并提出肝風內動的表現(xiàn)具復雜性和多樣性。

《內經》言：“風勝則動”，凡人體正常無動象的部位出現(xiàn)異常動象，以及正常活動的部位出現(xiàn)異常太過的動象，均屬于風證。除具有動象外，肝風內擾臟腑還有如下特點：①突作突止。病癥往往無緣而起，變化倏忽，起作無常。②具有與肝相關的病變特點。如脹痛、掣痛、跳動、痙咳、脈弦等。有時發(fā)作與情志失調、情緒變化有關。③少有本臟腑病變的表現(xiàn)。如朱曾柏所治頑固性哮喘案，其喘說發(fā)即發(fā)，除胸悶不適外，并無痰涎壅盛之象，飲食、二便均可。郭子光所治頑固性呃逆、腸蠕動異?？哼M并下血案，患者均口中和，能進食，從不嘔吐、泛酸，從無腹脹、腹痛之苦。臨床若見咳喘、心悸、呃逆、嘔吐、腸鳴腹瀉等按常法辨治不見效驗，且具上述特點，應考慮為肝風內動所致?？卵┓?/p>

所治腹痛一案便體現(xiàn)了這一特點。患者中年男性，腹痛兩月余，各項檢查均無明顯異常。臍周隱痛，時時加劇，伴臍旁悸動、腸鳴。舌正苔薄，脈弦。其腹痛發(fā)無定時，伴見悸動，脈弦，說明與肝有關。但痛在臍周，伴有腸鳴，說明病位在中焦脾胃?？娠嬍橙绯?，無惡心、嘔吐、腹瀉等，表明脾胃本身并無明顯病變，知其病機乃肝氣橫逆，肝風竄擾，克犯中土。予白芍、甘草斂肝、柔肝、緩肝；紫貝齒、肉桂鎮(zhèn)肝、平肝、泄肝；蘇梗、藿梗調理中焦氣機。服藥４劑，腹痛漸緩，臍旁悸動消失。更加吳茱萸、淮小麥、紅棗增強疏肝、緩肝之力，服藥１０劑痊愈。

肝風內動為臨床常見證候，又是肝的重要證候，《臨證指南醫(yī)案》說：“肝風一癥，患者甚多”。《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》甚至說：“治肝不治風，非其治也?！备物L內動病機復雜，具體治法各異。然而無論何種病機，只要風陽旋沸，內風橫肆，皆當鎮(zhèn)肝、斂肝、平肝?！读x四家醫(yī)案·評選環(huán)溪草堂醫(yī)案》言：“非鎮(zhèn)不足以定風”。王旭高提出鎮(zhèn)肝用石決明、龍骨、牡蠣、龍齒、代赭石、磁石等；斂肝用烏梅、白芍、木瓜等。焦樹德教授臨證多重用石決明、龍骨、牡蠣、代赭石，并配以全蝎、蜈蚣或僵蠶等。郭子光教授則善用大劑量芍藥甘草湯斂肝、柔肝、緩肝；用全蝎、地龍、僵蠶三蟲

平肝熄風解痙。

綜上所述，肝風內動病機復雜，并非只傳統(tǒng)所言四端，無論寒熱虛實，凡肝木失和，均可動風?！秴侵姓浔踞t(yī)籍四種·柳寶詒醫(yī)論醫(yī)話》說：“木性化風，風木不和，則上越而為肝風之病”?！夺t(yī)學衷中參西錄》言：“肝木失和，風自肝起”。其中尤以肝氣、肝火最易動風。尤其臨床有動風之象而無明顯寒熱表現(xiàn)者，多為肝氣橫逆而致。至于肝風內動的臨床表現(xiàn)，更是變化多端，除上冒巔頂，旁徹肢體外，內擾臟腑亦為其臨床常見病癥。

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