溫病解誤：溫病初期不是表證

一、表證的定義

表證是寒邪襲表，束縛衛(wèi)氣所產(chǎn)生的證候。其特征性的表現(xiàn)是“惡寒”。所以中醫(yī)認(rèn)為“有一分惡寒，必有一分表證”。判斷是不是表證的關(guān)鍵是“惡寒”的有無?！秱摗分械奶柌∈堑湫偷谋碜C。太陽病的提綱條文是“太陽之為病，脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒”。雖然脈浮，頭項強(qiáng)痛等也常見于表證，但不屬于表證的特異性表現(xiàn)，也就是說，雖然這些表現(xiàn)常見于表證，但不是僅見于表證。

二、溫病初期不是表證

因為溫病的病因是熱邪，熱邪沒有收引、凝滯之性，不會束縛衛(wèi)氣，不會導(dǎo)致“惡寒”，所以不會導(dǎo)致表證。同時其感邪途徑是從口鼻而入的，不經(jīng)過肌表，所以無表證的可能。葉天士說“溫邪上受，首先犯肺”?！稖夭l辨》上焦篇第2條“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。說明溫病初起，病位在肺，是熱邪犯肺，不是表證，這與《傷寒論》第6條“太陽病發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”相符。

1.《溫?zé)嵴摗分械摹靶l(wèi)”不是表證

溫病的衛(wèi)、氣、營、血，實(shí)為氣分和血分兩個層次，其中衛(wèi)為氣分的初期輕證，營為血分的初期輕證。衛(wèi)，并不是表證。

如《溫?zé)嵴摗分杏小胺沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營”，“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里；溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺。肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬；挾濕加蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣?！彼^衛(wèi)分證和表證，其實(shí)是肺熱證。因為肺有主表、外合皮毛的功能，所以也可以稱為表證。表證，即衛(wèi)分證的治法是初用辛涼輕劑，現(xiàn)在一般認(rèn)為辛涼輕劑指的是桑菊飲，從組方來看，桑菊飲實(shí)為清熱宣肺之劑。

葉天士接著又說“營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點(diǎn)隱隱，即撤去氣藥。”明確指出了前面說的“在表初用辛涼輕劑”是“氣藥”，而不是解表藥。這一點(diǎn)從后面還可找到證據(jù)。在辨舌時葉天士又說“再論其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也。初傳，絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛(wèi)透營，兩和可也?！奔热弧皻夥帧敝拔幢M，治法怎么說成是“泄衛(wèi)”呢？足見在葉天士的心目中，“衛(wèi)”和“氣”是一個概念，而這個概念的實(shí)質(zhì)是我們現(xiàn)在所說的“氣分證”的概念。我們現(xiàn)在把“衛(wèi)分證”和“氣分證”分開來，把“衛(wèi)分證”定義為“表證”不符合葉天士的本意。

2.常見溫病的初期沒有表證

再從現(xiàn)在的《溫病學(xué)》（孟澍江主編，上海科學(xué)技術(shù)出版社1985年3月出版）教材中的幾種溫病來分析，也不難看出溫病初期不是表證，下面我們分述之。

風(fēng)溫：邪襲肺衛(wèi)證。癥狀：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，頭痛，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。治法：辛涼解表，宣肺泄熱。方藥：銀翹散，桑菊飲（第43頁）。如果根據(jù)《溫病條辨》上焦篇第4條“太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之。但惡熱、不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之”，去掉癥狀中的“微惡風(fēng)寒”，則更加通順，然后相應(yīng)去掉方中的解表藥荊芥、豆豉，那么銀翹散證就是邪熱在肺的輕證。比銀翹散證再輕一點(diǎn)就是桑菊飲證，比銀翹散重的就是白虎湯證。所以風(fēng)溫初期的證候應(yīng)該是邪熱在肺證，不是表證，不是我們現(xiàn)在所說的“衛(wèi)分證”。

春溫：屬于伏氣溫病，為里熱外發(fā)，所以更無表證可言，春溫沒有解表的道理。有些病人可感受風(fēng)寒之邪而引發(fā)伏熱，可以有表證，但這種表證不春溫的表證，而是兼挾的表證。

暑溫：葉天士說“夏暑發(fā)自陽明”。暑溫初起即見陽明氣分熱盛證，沒有表證。

濕溫：濕重于熱之邪遏衛(wèi)氣證。癥狀：惡寒少汗，身熱不揚(yáng)，午后熱象較顯，頭重如裹，身重肢倦，胸悶脘痞，苔白膩，脈濡緩。治法：芳香辛散，宣化表里濕邪。方藥：藿樸夏苓湯，三仁湯（第78頁）。濕溫初期可以有 “惡寒”，但“惡寒”是濕不是溫，因為濕性重濁粘滯，可以束縛衛(wèi)氣，導(dǎo)致“惡寒”，而深層次的理論根據(jù)是“濕性類水，水性本寒”。所以治濕的方藥和治寒類同，可用藿樸夏苓湯，因為本方辛溫芳香化濕，寒濕并治。

伏暑：屬于伏氣溫病，本身不會有表證。出現(xiàn)惡寒是兼有表證。

秋燥：邪在肺衛(wèi)證治。癥狀：發(fā)熱，微惡寒風(fēng)，頭痛，少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，苔白舌紅，右脈數(shù)大。治法：辛涼甘潤，輕透肺衛(wèi)。方藥：桑杏湯（第96頁）。因為燥邪的特性是干燥，并無收引、凝滯之性，不會束縛衛(wèi)氣，所以不會導(dǎo)致“惡寒”，應(yīng)該去掉癥狀中的“微惡寒風(fēng)”。則是肺熱津傷證，治療用清宣肺熱，養(yǎng)陰潤燥即可，方如桑菊飲加沙參、麥冬、花粉、梨皮之類。出現(xiàn)惡寒是兼有表證，可加荊芥、豆豉兼以解表；或用桑杏湯加荊芥。

大頭瘟、爛喉痧更加不會有表證。

三、溫病初起的治法不是解表

如上所述，因為溫病初起不是表證，而是邪熱犯肺證，所以溫病初起的治法不是解表，而是清解肺熱，方用銀翹散、桑菊飲。趙紹琴教授認(rèn)為，溫病初起治法不可言辛涼解表，只能是辛涼清解?！稖夭l辨》上焦篇第2條“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。第4條“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之。但惡熱、不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之”。這2條關(guān)于溫病初起的病位在肺是正確的，但“初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之”，顯然就不是溫病了。銀翹散所主沒有惡寒，應(yīng)去荊芥、豆豉。這樣也更符合桑菊飲、銀翹散、白虎湯三方為辛涼輕劑、平劑、重劑的程度的區(qū)分。

在孟澍江教授主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社1985年3月出版的《溫病學(xué)》教材中我們也可以找到有關(guān)證據(jù)。

在“風(fēng)溫”病的“肺熱發(fā)疹”時，治法是“宣肺泄熱，涼營透疹”，方是銀翹散去豆豉，加細(xì)生地、丹皮、大青葉、倍玄參方。后面的方解說“本證邪不在表，所以去豆豉之解表，因肺熱及營發(fā)紅疹，故加生地、丹皮、大青葉、玄參等涼營泄熱解毒，以共奏宣肺泄熱、涼營透疹之效。臨床運(yùn)用時若無表郁見證，荊芥亦可去之”（見第45頁）?？梢娿y翹散本來是清泄肺熱的方劑，吳鞠通也認(rèn)為其主證是“但惡熱、不惡寒而渴”。因其不惡寒，方中的荊芥、豆豉應(yīng)該去掉。如果兼有“惡寒”，是兼有表證，可加荊芥、豆豉兼以解表。

在“暑溫”的“暑傷肺絡(luò)”證，治法是“涼血解毒，清絡(luò)宣肺”，方是犀角地黃湯合銀翹散。方解說“合以銀翹散乃取其清解肺絡(luò)之熱，且以宣降肺氣。因無表證，故方中荊芥、豆豉、薄荷等透表之品應(yīng)予減去”（見第68頁）。

在“爛喉痧”的涼營清氣湯的方解中說“方用梔子、薄荷、連翹殼、川連、生石膏清透氣分邪熱”（見第109頁）?？梢娢覀儸F(xiàn)在最常用的“辛涼解表藥”薄荷、連翹其功效也是以清解氣分熱邪為主。
辛涼解表面面觀

金代劉河間，不滿于醫(yī)人墨守仲景成規(guī)成法，倡用“辛涼、甘寒解表”之法以治熱病。但劉氏之所謂“辛涼之劑”，不同于后來溫?zé)釋W(xué)家的桑菊、銀翹之類處方，而是苦寒、甘寒藥與辛溫藥配合，寒以勝熱，辛以達(dá)表，俾陽熱之拂郁既除，而表自解、熱自潔。例如他常用的防風(fēng)通圣散，就既有苦寒的梔子、黃芩、連翹、大黃，又有甘寒的石膏、滑石，辛溫的防風(fēng)、麻黃、荊芥、川芎等。

此方的源頭，可以追溯到晉唐方書。如冉雪峰先生在《八法效方舉隅》中論及萎蕤湯一方時指出：“萎蕤湯一方，……乃麻杏石甘湯之變相，加白薇以清上，獨(dú)活以啟下，皆所以助麻黃解表；玉竹合石膏能清能潤，川芎伍青木香則疏而能清，……芳香則化濁，柔潤則益陰。故寒溫夾雜、熱壅氣郁、熱中伏寒、寒中包火，悉可治之。其清涼已開后人銀翹、桑菊之漸，其芳香已開后人香蘇、神芎之漸，其方一寒一熱已開后人啟毒、雙解之漸?！辈贿^晉唐時不以“辛涼”名之罷了。

明初王安道《醫(yī)經(jīng)溯洄集》有溫暑當(dāng)用辛涼，不當(dāng)用辛溫之論，論者以為至他始能“脫卻傷寒”?！懊搮s傷寒”，也就是后來吳鞠通說的“跳出傷寒圈子”。陶華《傷寒六書》之說與王氏相近，謂傷寒為殺厲之氣，其性凜烈，故初起者治宜辛溫；溫病則邪熱自里發(fā)外，故首起便當(dāng)用辛涼。惜乎仲景書非全書，溫暑必另有方，他補(bǔ)了一首“辛涼解表法”的方，即張潔古的“九味羌活湯”。此方亦以羌活、防風(fēng)、白芷、蒼術(shù)、川芎等辛溫藥與苦寒的黃芩、甘寒的生地相伍，而名之為“辛涼”者。大率清代葉天士之前的所謂“辛涼解表”者，皆此類也。

葉氏治風(fēng)溫初起，主張用“辛涼清上”“微苦以清降，微辛以宣通”，即《外感溫?zé)崞匪^“在衛(wèi)汗之可也”，但他反對“醫(yī)謂六經(jīng)，輒投羌防，泄陽氣，劫胃汁”。《臨證指南醫(yī)案》風(fēng)溫、溫?zé)嶂T案，輕清靈動，足以為后世法。無怪與之同時而稍晚的俞震贊譽(yù)他“真足超越前賢，且不蹈用重藥者，一匙偶誤，覆水難收之弊也。此翁聰明誠不可及。”

至吳鞠通《溫病條辨》乃大倡辛涼解表之說，力辟“以溫治溫”之非，他大聲疾呼“世人悉以羌、防、柴、葛治四時外感，竟謂天地有冬而無夏，不亦冤哉！”影響所及，醫(yī)人皆以為溫病不可用溫藥，如《溫病四字訣》說：“病以瘟稱，顧名思義，熱邪傷陰，與熱迥異，要之溫病，忌用溫藥，”就連一代名醫(yī)張錫純也以為麻杏石甘湯的麻黃、杏仁皆溫，犯了以溫治溫之忌，竟以薄荷換麻黃，牛蒡子換杏仁。

我們現(xiàn)在來看吳氏自創(chuàng)的銀翹散，其用藥顯然是師法葉氏《臨證指南》風(fēng)溫、溫?zé)後t(yī)案，但也有他自己的經(jīng)驗，例如葉天士治風(fēng)溫初起，用連翹，卻絕不用銀花。此方對表證明顯而見身痛、惡寒、無汗者，解表之力不足，何廉臣《通俗傷寒論》按語及今人孫純一《溫病一得》于此都主張加少許麻黃，蒲輔周則常用蔥白，認(rèn)為蔥白辛溫而不燥烈，加之原方有豆豉合蔥白則為蔥豉湯，正是“溫病開手必用之劑”（王孟英語）。

其實(shí)，吳鞠通也看到了此方存在解表之力不足的問題，但他惑于喻嘉言“微發(fā)于不發(fā)”之論，用了桂枝湯，甚至不惜捏造仲景原文。其方用得不好，其論則無中生有，所以頗遭物議。如里熱明顯而見口渴、壯熱、心煩、咽痛者，銀翹散清熱之力也嫌不足。溫病初起即見里熱，便須早用涼劑直折其熱，不必等到熱邪深入才用苦寒，等到“舌黃、渴甚、大汗、面赤、惡熱”悉具才用白虎湯。張菊人《菊人醫(yī)話》是有見于此，才主張去荊芥、桔梗早加黃芩、瓜蔞。

近20年來，又涌現(xiàn)出一批新型的辛涼解表方，與前述金代、明代的辛涼方相近。如羌活板藍(lán)根湯（羌活、板藍(lán)根）、羌活黃芩湯（羌活、黃芩）、羌蒡蒲薄湯（羌活、牛蒡子、蒲公英、薄荷）等。這些方，無論解表、清熱，兩方面作用都很強(qiáng)，也不拘于傷寒、溫病，劑量也不再是“治上焦如羽，非輕不舉”，如羌活一般用9?15g，板藍(lán)根用15?30g。

本文地址:http://www.mcys1996.com/zhongyizatan/124597.html.

聲明： 我們致力于保護(hù)作者版權(quán)，注重分享，被刊用文章因無法核實(shí)真實(shí)出處，未能及時與作者取得聯(lián)系，或有版權(quán)異議的，請聯(lián)系管理員，我們會立即處理，本站部分文字與圖片資源來自于網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)載是出于傳遞更多信息之目的,若有來源標(biāo)注錯誤或侵犯了您的合法權(quán)益，請立即通知我們(管理員郵箱：douchuanxin@foxmail.com)，情況屬實(shí)，我們會第一時間予以刪除，并同時向您表示歉意,謝謝!

上一篇: 眼睛布滿紅血絲！用這個千古名方-瀉白···

下一篇: 陰陽實(shí)據(jù)：中醫(yī)人斷不可錯的陰陽兩綱