一、表證的定義
表證是寒邪襲表,束縛衛(wèi)氣所產(chǎn)生的證候。其特征性的表現(xiàn)是“惡寒”。所以中醫(yī)認(rèn)為“有一分惡寒,必有一分表證”。判斷是不是表證的關(guān)鍵是“惡寒”的有無?!秱摗分械奶柌∈堑湫偷谋碜C。太陽病的提綱條文是“太陽之為病,脈浮,頭項強(qiáng)痛而惡寒”。雖然脈浮,頭項強(qiáng)痛等也常見于表證,但不屬于表證的特異性表現(xiàn),也就是說,雖然這些表現(xiàn)常見于表證,但不是僅見于表證。
二、溫病初期不是表證
因為溫病的病因是熱邪,熱邪沒有收引、凝滯之性,不會束縛衛(wèi)氣,不會導(dǎo)致“惡寒”,所以不會導(dǎo)致表證。同時其感邪途徑是從口鼻而入的,不經(jīng)過肌表,所以無表證的可能。葉天士說“溫邪上受,首先犯肺”?!稖夭l辨》上焦篇第2條“凡病溫者,始于上焦,在手太陰”。說明溫病初起,病位在肺,是熱邪犯肺,不是表證,這與《傷寒論》第6條“太陽病發(fā)熱而渴,不惡寒者為溫病”相符。
1.《溫?zé)嵴摗分械摹靶l(wèi)”不是表證
溫病的衛(wèi)、氣、營、血,實(shí)為氣分和血分兩個層次,其中衛(wèi)為氣分的初期輕證,營為血分的初期輕證。衛(wèi),并不是表證。
如《溫?zé)嵴摗分杏小胺沃鳉鈱傩l(wèi),心主血屬營”,“蓋傷寒之邪留戀在表,然后化熱入里;溫邪則熱變最速,未傳心包,邪尚在肺。肺主氣,其合皮毛,故云在表。在表初用辛涼輕劑,挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬;挾濕加蘆根、滑石之流?;蛲革L(fēng)于熱外,或滲濕于熱下,不與熱相搏,勢必孤矣?!彼^衛(wèi)分證和表證,其實(shí)是肺熱證。因為肺有主表、外合皮毛的功能,所以也可以稱為表證。表證,即衛(wèi)分證的治法是初用辛涼輕劑,現(xiàn)在一般認(rèn)為辛涼輕劑指的是桑菊飲,從組方來看,桑菊飲實(shí)為清熱宣肺之劑。
葉天士接著又說“營分受熱,則血液受劫,心神不安,夜甚無寐,或斑點(diǎn)隱隱,即撤去氣藥。”明確指出了前面說的“在表初用辛涼輕劑”是“氣藥”,而不是解表藥。這一點(diǎn)從后面還可找到證據(jù)。在辨舌時葉天士又說“再論其熱傳營,舌色必絳。絳,深紅色也。初傳,絳色中兼黃白色,此氣分之邪未盡也,泄衛(wèi)透營,兩和可也?!奔热弧皻夥帧敝拔幢M,治法怎么說成是“泄衛(wèi)”呢?足見在葉天士的心目中,“衛(wèi)”和“氣”是一個概念,而這個概念的實(shí)質(zhì)是我們現(xiàn)在所說的“氣分證”的概念。我們現(xiàn)在把“衛(wèi)分證”和“氣分證”分開來,把“衛(wèi)分證”定義為“表證”不符合葉天士的本意。
2.常見溫病的初期沒有表證
再從現(xiàn)在的《溫病學(xué)》(孟澍江主編,上海科學(xué)技術(shù)出版社1985年3月出版)教材中的幾種溫病來分析,也不難看出溫病初期不是表證,下面我們分述之。
風(fēng)溫:邪襲肺衛(wèi)證。癥狀:發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,無汗或少汗,頭痛,咳嗽,口微渴,苔薄白,舌邊尖紅,脈浮數(shù)。治法:辛涼解表,宣肺泄熱。方藥:銀翹散,桑菊飲(第43頁)。如果根據(jù)《溫病條辨》上焦篇第4條“太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、冬溫,初起惡風(fēng)寒者,桂枝湯主之。但惡熱、不惡寒而渴者,辛涼平劑銀翹散主之”,去掉癥狀中的“微惡風(fēng)寒”,則更加通順,然后相應(yīng)去掉方中的解表藥荊芥、豆豉,那么銀翹散證就是邪熱在肺的輕證。比銀翹散證再輕一點(diǎn)就是桑菊飲證,比銀翹散重的就是白虎湯證。所以風(fēng)溫初期的證候應(yīng)該是邪熱在肺證,不是表證,不是我們現(xiàn)在所說的“衛(wèi)分證”。
春溫:屬于伏氣溫病,為里熱外發(fā),所以更無表證可言,春溫沒有解表的道理。有些病人可感受風(fēng)寒之邪而引發(fā)伏熱,可以有表證,但這種表證不春溫的表證,而是兼挾的表證。
暑溫:葉天士說“夏暑發(fā)自陽明”。暑溫初起即見陽明氣分熱盛證,沒有表證。
濕溫:濕重于熱之邪遏衛(wèi)氣證。癥狀:惡寒少汗,身熱不揚(yáng),午后熱象較顯,頭重如裹,身重肢倦,胸悶脘痞,苔白膩,脈濡緩。治法:芳香辛散,宣化表里濕邪。方藥:藿樸夏苓湯,三仁湯(第78頁)。濕溫初期可以有 “惡寒”,但“惡寒”是濕不是溫,因為濕性重濁粘滯,可以束縛衛(wèi)氣,導(dǎo)致“惡寒”,而深層次的理論根據(jù)是“濕性類水,水性本寒”。所以治濕的方藥和治寒類同,可用藿樸夏苓湯,因為本方辛溫芳香化濕,寒濕并治。
伏暑:屬于伏氣溫病,本身不會有表證。出現(xiàn)惡寒是兼有表證。
秋燥:邪在肺衛(wèi)證治。癥狀:發(fā)熱,微惡寒風(fēng),頭痛,少汗,咳嗽少痰,咽干鼻燥,口渴,苔白舌紅,右脈數(shù)大。治法:辛涼甘潤,輕透肺衛(wèi)。方藥:桑杏湯(第96頁)。因為燥邪的特性是干燥,并無收引、凝滯之性,不會束縛衛(wèi)氣,所以不會導(dǎo)致“惡寒”,應(yīng)該去掉癥狀中的“微惡寒風(fēng)”。則是肺熱津傷證,治療用清宣肺熱,養(yǎng)陰潤燥即可,方如桑菊飲加沙參、麥冬、花粉、梨皮之類。出現(xiàn)惡寒是兼有表證,可加荊芥、豆豉兼以解表;或用桑杏湯加荊芥。
大頭瘟、爛喉痧更加不會有表證。
三、溫病初起的治法不是解表
如上所述,因為溫病初起不是表證,而是邪熱犯肺證,所以溫病初起的治法不是解表,而是清解肺熱,方用銀翹散、桑菊飲。趙紹琴教授認(rèn)為,溫病初起治法不可言辛涼解表,只能是辛涼清解?!稖夭l辨》上焦篇第2條“凡病溫者,始于上焦,在手太陰”。第4條“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫,初起惡風(fēng)寒者,桂枝湯主之。但惡熱、不惡寒而渴者,辛涼平劑銀翹散主之”。這2條關(guān)于溫病初起的病位在肺是正確的,但“初起惡風(fēng)寒者,桂枝湯主之”,顯然就不是溫病了。銀翹散所主沒有惡寒,應(yīng)去荊芥、豆豉。這樣也更符合桑菊飲、銀翹散、白虎湯三方為辛涼輕劑、平劑、重劑的程度的區(qū)分。
在孟澍江教授主編,上??茖W(xué)技術(shù)出版社1985年3月出版的《溫病學(xué)》教材中我們也可以找到有關(guān)證據(jù)。
在“風(fēng)溫”病的“肺熱發(fā)疹”時,治法是“宣肺泄熱,涼營透疹”,方是銀翹散去豆豉,加細(xì)生地、丹皮、大青葉、倍玄參方。后面的方解說“本證邪不在表,所以去豆豉之解表,因肺熱及營發(fā)紅疹,故加生地、丹皮、大青葉、玄參等涼營泄熱解毒,以共奏宣肺泄熱、涼營透疹之效。臨床運(yùn)用時若無表郁見證,荊芥亦可去之”(見第45頁)??梢娿y翹散本來是清泄肺熱的方劑,吳鞠通也認(rèn)為其主證是“但惡熱、不惡寒而渴”。因其不惡寒,方中的荊芥、豆豉應(yīng)該去掉。如果兼有“惡寒”,是兼有表證,可加荊芥、豆豉兼以解表。
在“暑溫”的“暑傷肺絡(luò)”證,治法是“涼血解毒,清絡(luò)宣肺”,方是犀角地黃湯合銀翹散。方解說“合以銀翹散乃取其清解肺絡(luò)之熱,且以宣降肺氣。因無表證,故方中荊芥、豆豉、薄荷等透表之品應(yīng)予減去”(見第68頁)。
在“爛喉痧”的涼營清氣湯的方解中說“方用梔子、薄荷、連翹殼、川連、生石膏清透氣分邪熱”(見第109頁)??梢娢覀儸F(xiàn)在最常用的“辛涼解表藥”薄荷、連翹其功效也是以清解氣分熱邪為主。
辛涼解表面面觀
金代劉河間,不滿于醫(yī)人墨守仲景成規(guī)成法,倡用“辛涼、甘寒解表”之法以治熱病。但劉氏之所謂“辛涼之劑”,不同于后來溫?zé)釋W(xué)家的桑菊、銀翹之類處方,而是苦寒、甘寒藥與辛溫藥配合,寒以勝熱,辛以達(dá)表,俾陽熱之拂郁既除,而表自解、熱自潔。例如他常用的防風(fēng)通圣散,就既有苦寒的梔子、黃芩、連翹、大黃,又有甘寒的石膏、滑石,辛溫的防風(fēng)、麻黃、荊芥、川芎等。
此方的源頭,可以追溯到晉唐方書。如冉雪峰先生在《八法效方舉隅》中論及萎蕤湯一方時指出:“萎蕤湯一方,……乃麻杏石甘湯之變相,加白薇以清上,獨(dú)活以啟下,皆所以助麻黃解表;玉竹合石膏能清能潤,川芎伍青木香則疏而能清,……芳香則化濁,柔潤則益陰。故寒溫夾雜、熱壅氣郁、熱中伏寒、寒中包火,悉可治之。其清涼已開后人銀翹、桑菊之漸,其芳香已開后人香蘇、神芎之漸,其方一寒一熱已開后人啟毒、雙解之漸?!辈贿^晉唐時不以“辛涼”名之罷了。
明初王安道《醫(yī)經(jīng)溯洄集》有溫暑當(dāng)用辛涼,不當(dāng)用辛溫之論,論者以為至他始能“脫卻傷寒”?!懊搮s傷寒”,也就是后來吳鞠通說的“跳出傷寒圈子”。陶華《傷寒六書》之說與王氏相近,謂傷寒為殺厲之氣,其性凜烈,故初起者治宜辛溫;溫病則邪熱自里發(fā)外,故首起便當(dāng)用辛涼。惜乎仲景書非全書,溫暑必另有方,他補(bǔ)了一首“辛涼解表法”的方,即張潔古的“九味羌活湯”。此方亦以羌活、防風(fēng)、白芷、蒼術(shù)、川芎等辛溫藥與苦寒的黃芩、甘寒的生地相伍,而名之為“辛涼”者。大率清代葉天士之前的所謂“辛涼解表”者,皆此類也。
葉氏治風(fēng)溫初起,主張用“辛涼清上”“微苦以清降,微辛以宣通”,即《外感溫?zé)崞匪^“在衛(wèi)汗之可也”,但他反對“醫(yī)謂六經(jīng),輒投羌防,泄陽氣,劫胃汁”。《臨證指南醫(yī)案》風(fēng)溫、溫?zé)嶂T案,輕清靈動,足以為后世法。無怪與之同時而稍晚的俞震贊譽(yù)他“真足超越前賢,且不蹈用重藥者,一匙偶誤,覆水難收之弊也。此翁聰明誠不可及。”
至吳鞠通《溫病條辨》乃大倡辛涼解表之說,力辟“以溫治溫”之非,他大聲疾呼“世人悉以羌、防、柴、葛治四時外感,竟謂天地有冬而無夏,不亦冤哉!”影響所及,醫(yī)人皆以為溫病不可用溫藥,如《溫病四字訣》說:“病以瘟稱,顧名思義,熱邪傷陰,與熱迥異,要之溫病,忌用溫藥,”就連一代名醫(yī)張錫純也以為麻杏石甘湯的麻黃、杏仁皆溫,犯了以溫治溫之忌,竟以薄荷換麻黃,牛蒡子換杏仁。
我們現(xiàn)在來看吳氏自創(chuàng)的銀翹散,其用藥顯然是師法葉氏《臨證指南》風(fēng)溫、溫?zé)後t(yī)案,但也有他自己的經(jīng)驗,例如葉天士治風(fēng)溫初起,用連翹,卻絕不用銀花。此方對表證明顯而見身痛、惡寒、無汗者,解表之力不足,何廉臣《通俗傷寒論》按語及今人孫純一《溫病一得》于此都主張加少許麻黃,蒲輔周則常用蔥白,認(rèn)為蔥白辛溫而不燥烈,加之原方有豆豉合蔥白則為蔥豉湯,正是“溫病開手必用之劑”(王孟英語)。
其實(shí),吳鞠通也看到了此方存在解表之力不足的問題,但他惑于喻嘉言“微發(fā)于不發(fā)”之論,用了桂枝湯,甚至不惜捏造仲景原文。其方用得不好,其論則無中生有,所以頗遭物議。如里熱明顯而見口渴、壯熱、心煩、咽痛者,銀翹散清熱之力也嫌不足。溫病初起即見里熱,便須早用涼劑直折其熱,不必等到熱邪深入才用苦寒,等到“舌黃、渴甚、大汗、面赤、惡熱”悉具才用白虎湯。張菊人《菊人醫(yī)話》是有見于此,才主張去荊芥、桔梗早加黃芩、瓜蔞。
近20年來,又涌現(xiàn)出一批新型的辛涼解表方,與前述金代、明代的辛涼方相近。如羌活板藍(lán)根湯(羌活、板藍(lán)根)、羌活黃芩湯(羌活、黃芩)、羌蒡蒲薄湯(羌活、牛蒡子、蒲公英、薄荷)等。這些方,無論解表、清熱,兩方面作用都很強(qiáng),也不拘于傷寒、溫病,劑量也不再是“治上焦如羽,非輕不舉”,如羌活一般用9?15g,板藍(lán)根用15?30g。
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