導讀：鄧老本文詳細論述了慢性肝炎、肝硬化的病機及治療方法，毫無保留的介紹了自己的兩張經驗方和加減法，有“家傳一張紙”之感。慢性肝炎、肝硬化的辨證論治
作者/鄧鐵濤
慢性肝炎反復難愈，而且容易引起肝炎后肝硬化，早期肝硬化與前者的界限在臨床又往往難以截然區(qū)分，怎樣尋找一條更有效的根治途徑和方藥
，是目前亟待解決的課題
。
西醫(yī)對本病的認識是：肝炎病毒進入人體后即在肝細胞內復制
，繼而釋出病毒顆粒，在潛伏期和急性期引起病毒血癥
，并導致機體的一系列免疫反應。
甲型肝炎病毒可直接引起肝細胞損傷
、炎癥和壞死，在恢復期常被機體免疫反應所清除
，無慢性經過或病毒攜帶狀態(tài)
。
乙型肝炎病毒則通過機體免疫反應而引起組織損傷，若免疫反應正常則表現(xiàn)為急性黃疸型肝炎
，恢復期中病毒被清除而獲得痊愈；若免疫低下則病情較輕微，形成慢性遷延性肝炎和病毒攜帶者
；若抑制性T細胞數(shù)量和質量缺陷
，自身抗體產生過多而致肝細胞不斷被破壞
，則表現(xiàn)為慢性活動性肝炎
；若免疫反應亢進
，HBsAb產生過早過多
，并與HBsAg形成抗體過剩的免疫復合物，導致局部過敏壞死反應
，則表現(xiàn)為急性或亞急性重癥肝炎?div id="jfovm50" class="index-wrap">？梢姍C體的免疫功能正常與否在發(fā)病過程中占有主導作用。
各型肝炎的基本肝臟病變特征為彌漫性肝細胞變性
、壞死
、再生
、炎癥細胞浸潤和間質增生
。急性肝炎時，肝細胞壞死呈局灶性
；慢遷肝炎病變與急性肝炎相似，但程度較輕
；慢活肝炎病變則較急性肝炎為重，可形成橋狀壞死
，并可發(fā)展為肝硬化
。
有人囿于西醫(yī)的病理認識
，辨證時多著眼于肝
，治療亦以調肝為主，或清肝熱
，或清肝利濕，或舒肝解郁
，或養(yǎng)肝陰
，總不離乎肝臟。
根據(jù)臟腑學說可知，祖國醫(yī)學所論之肝與西醫(yī)在解剖學上無異，如《醫(yī)學入門》所說：“肝之系者
，自膈下著右脅肋
，上貫膈入肺
，中與膈膜相連也
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！?br style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;"/>但從生理上看，則大不相同
。西醫(yī)所論肝臟
，屬消化系統(tǒng)
，主要參與大代謝
，是人體中最大的營養(yǎng)加工廠
。而從中醫(yī)角度來看
，這種消化、吸收的生理功能除與肝（肝主疏泄而助脾之健運）有關之外
，更主要是屬于脾的功能（脾主運化）。
再從臨床上來看
，慢性肝炎患者大都表現(xiàn)為倦怠乏力、食欲不振
、肢體困重
、惡心嘔吐、腹脹便溏等一系列脾虛不運之癥
，亦有脅痛、脅部不適
、頭暈失眠等肝郁的癥狀。因此
，本病病位不單在于肝
，更重要在于脾，從臟腑辨證而論
，應屬肝脾同病而以脾病為主之證
。
本病的病因病機：若患者濕熱邪氣外襲內蘊于脾胃與肝膽
，則發(fā)為急性肝炎
；若患者脾氣本虛，或邪郁日久傷脾氣
，或肝郁日久橫逆乘脾，或于治療急性肝炎的過程中寒涼清利太過傷及中陽
，均可導致脾氣虛虧
，而轉變?yōu)槁愿窝住?br style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;"/>此時矛盾的主要方面已由邪實（濕與熱）轉化為脾虛（正虛）
，故此慢勝肝炎之本乃為脾虛
。
在疾病發(fā)展過程中
，由于脾虛不運
，可致濕濁內生，濕郁日久則可化熱
；或氣血運行失暢，而致瘀血內留
；或氣血生化之源不足，陽損及陰
，而致肝陰不足
；或脾虛及腎，而致脾腎兩虛
。
臨床上則可出現(xiàn)各種相應的兼夾證候，但脾氣虛這一基本證候
，始終作為共性而在絕大多數(shù)的慢性肝炎患者身上表現(xiàn)出來。
從論治的角度來看
，根據(jù)《難經·七十七難》：“見肝之病
，則知肝當傳之于脾
，故先實其脾氣
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！睆堉倬百澇纱苏f
，于《金匱要略·臟腑經絡先后病篇》中說：“大治未病者
，見肝之病，知肝傳脾
，當先實脾，四季脾旺不受邪
，即勿補之?div id="d48novz" class="flower left">
！?br style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;"/>根據(jù)這一寶貴的理論
，治肝炎應注意“實脾”
，故提出健脾補氣
，扶土抑木以治療慢性肝炎的總原則。
筆者在“實脾”這一思想指導下
，積累了一些經驗
，擬一方名“慢肝六味飲”
，方藥配伍如下：黨參（或太子參）15~30g
，云茯苓15g
，白術12~15g，甘草5g
，川萆薢10g，黃皮樹葉15~30g
。
本方取四君子湯補脾氣健運脾陽以“實脾”，用黃皮樹葉以疏肝解毒行氣化濁，川萆薢入肝胃兩經升清而降濁。
本方適于單純脾氣虛型的慢性肝炎患者。臨床證候為面色淡白，少氣自汗，倦怠乏力，身重，食欲不振，脅部不適感，腹脹便溏
，舌淡嫩，或舌體胖有齒印
，苔白或兼濁，脈虛弱
。若患者同時有其他兼夾證候出現(xiàn)時
，則可根據(jù)辨證所得
，采取適當?shù)募嬷畏?div id="d48novz" class="flower left">
兼濕濁上泛，并見脘悶，惡心嘔吐，舌苔厚濁，脈緩滑者，加法夏10g、砂仁3g以和胃降濁。
若濕濁中阻，以身肢困重，腹脹便溏明顯者，加苡仁15g、白蔻仁6g以通陽除濕。
兼肝氣郁結，并見脅痛較明顯，易急躁，頭暈
，頭痛
，脈兼弦者，加素馨花10g
、郁金10g以舒肝解郁
。
兼肝陰不足
，并見頭目眩暈
，失眠多夢，舌邊尖紅
，苔少，脈弦細弱稍數(shù)者
，加桑寄生30g（或桑葚15g）
，旱蓮草12g
，女貞子（或五味子）12g
，以太子參20g易黨參，去川萆薢
，以養(yǎng)肝陰。
兼腎陰虛
，并見面白唇紅
，頭暈
，睡眠不佳，口干咽燥
，腰膝酸痛，舌質紅嫩
，苔薄白或苔少
，脈細數(shù)而弱者，加首烏30g
，山萸肉12g，熟地20g
，桑寄生30g，旱蓮草12g
，以太子參18g易黨參
，淮山藥12g易白術
。
兼腎陽虛
，并見面色青白或晦黯
，精神不振
，腰腿酸痛
，四肢欠溫，脈兼遲或稍沉者
，加杜仲15g，巴戟12g
，肉桂2g（焗服）
，楮實子10g
，以溫補腎陽
。
兼血瘀阻絡，并見面色黛黑或唇色紫黯
，脅痛明顯，脅下癥塊（肝大
、質較硬易捫及）
，舌質紫黯，或有瘀點
，脈弦緩或澀者
，加丹參15g
，茜根12g
，桃仁10g，鱉蟲（又稱土鱉）10g
，以活血祛瘀。
兼濕郁化熱
，并見有口苦
，小便黃濁，或輕度黃染
，或低熱，舌嫩紅
，苔黃白厚濁
，脈虛數(shù)者，加金錢草25g
，田基黃（或雞骨草）25g
，土茵陳25g
，以太子參18g易黨參
，以清利濕熱。
上述治法
，總的原則不離健脾，組方的核心是四君子湯加川萆薢
、黃皮樹葉
。這是筆者通過長期的臨證
、科研
，摸索到脾虛是慢性肝炎的共性而確立的。隨證加減則按辨證論治之原則處理
。
至于慢性肝炎之肝臟腫大而稍硬者，按中醫(yī)理論應屬于癥塊（或稱積塊）
，多因氣滯血瘀內結所致，宜用祛瘀藥物治療
。
20世紀50年代參與慢性肝炎之研究
，該研究組不管臨床分型如何，在治療162例中
，治方均配有丹參、桃仁
、?蟲，或鱉甲
、龜板、牡蠣之類祛瘀及軟堅藥
。
但近十多年來筆者通過對脾胃學說及祛瘀療法的深入研究，認為血瘀的形成
，除氣滯
、熱迫之外
，還有一個重要原因是氣虛（心或肺或脾氣虛）
。
其機理是氣虛→推動無力→氣血運行遲滯→血瘀
。而慢性肝炎患者單有肝大，肝質尚柔軟或不易捫及
，且無其他血瘀表現(xiàn)時，脾氣虛是矛盾的主要方面
，只有補氣健脾促使脾功能的恢復
，腫大的肝臟才會隨病情的好轉恢復正常
。此時不宜過早使用祛瘀藥物
，因祛瘀藥物多有傷氣、破氣作用
，若囿于肝腫大而過早使用反不利于治療。
只有當肝質較硬易于捫及
，或并見有面黯
、唇紫
、舌紫黯或有瘀斑瘀點
、脈澀等，揭示矛盾主要方面已轉為血瘀時
，才可加入祛瘀藥
。但“氣為血帥”
，此是仍需在補氣運脾的基礎上使用祛瘀藥
。
肝硬化，應屬中醫(yī)之“積聚”“癥瘕”范疇
，肝硬化腹水則屬“臌脹”之范疇。肝硬化的早期診斷
，西醫(yī)的診斷手段
、生化檢查以及B型超聲波、CT及X線等檢查值得借鑒
，給中醫(yī)藥的治療提供有利條件
。
當然
，論治離不開辨證
，辨證仍要靠中醫(yī)之四診。通過幾十年的摸索
，我發(fā)現(xiàn)舌底靜脈充盈曲張常與X線檢查之食道靜脈曲張相吻合，并對早期肝硬化逐步擬出一條有效方——軟肝煎
。
方藥為：太子參30g
，白術15g
，云苓15g
，川萆薢10g，楮實子12g
，菟絲子12g，鱉甲（先煎）30g
，土鱉蟲（研末沖服）3g
，丹參18g，甘草6g
。此方對肝炎所致之肝硬化及酒精中毒性肝硬化都有一定的效果
。此方健脾養(yǎng)肝腎為主，軟堅化瘀為輔
。
軟肝煎與慢肝六味飲乃姊妹方，均取義于“見肝之病
，知肝傳脾
，當先實脾”之旨
。六味飲治慢性肝炎
，健脾為主配黃皮樹葉以疏肝解毒行氣化濁。早期肝硬化
，病久傷及肝腎，故以楮實
、菟絲子、鱉甲以養(yǎng)肝腎，病已及血分
，故用土鱉、丹參以祛瘀活血
。
此方辨證加減耐心久服
，一則以阻慢其硬化進程，再則冀其軟化
。治療效果與病之淺深成正比。
因此
，早期發(fā)現(xiàn)
、早期治療最為重要
。當然
，患者的精神因素對于此病影響甚大，精神負擔過重者雖淺尤深
，做病人的思想工作，是不可缺少的心理治療
。此病治療必須徹底
，不能但見癥狀改善或肝功能正常便行停藥
。必須繼續(xù)服藥半年至一年以鞏固療效
。另外，堅持太極拳之類的柔軟運動
，注意飲食營養(yǎng)及節(jié)減房事是十分重要的。
肝炎所致之早期肝硬化
，轉氨酶高者
，加黃皮樹葉30g
；
酒精中毒所致之肝硬化
，加葛花10~15g；
肝陰不足
，舌紅苔少者加旱蓮草、女貞子各10g
，石斛15g
，更兼剝苔者加龜板30g
；
牙齦出血或皮下有出血點者加仙鶴草30g或紫珠草30g
；
有黃疸者
，加田基黃15~30g。
化驗檢查
，白蛋白低，或AG比值倒置
，西醫(yī)多采取滴注白蛋白治療
，直接補充白蛋白，似較先進
，但我認為直接給予
，不如間接使之內生為佳
。
除辨證論治能幫助內生之外
，我體會用鱉或龜約斤許加淮山30g、苡米15g燉服
，每周1次或10天1次，對白蛋白的提高有較好的作用
，注意不要食滯使可
。
肝硬化晚期出現(xiàn)腹水
，癥見腹脹大而四肢消瘦
，飲食不振，怠倦乏力
，面色蒼黃少華，甚或黧黑而無華
，舌胖嫩有齒印或舌邊有瘀斑瘀點
，脈虛細或澀。四肢消瘦
、飲食不振、怠倦乏力
，是一派脾虛之象
，而腹大青筋，舌有瘀斑瘀點
，或二便欠通則屬實證
。多數(shù)病例單靠補脾疏肝益腎
，無奈腹水何
。腹脹病人飲食減少
，更兼運化失職，越食少
，營養(yǎng)越不足
，腹越脹
，如此悲性循環(huán)，實者愈實而虛者更虛
，治療原則必先攻逐，寓補于攻
，俟其腹水漸退
，然后再予攻補兼施，辨證論治
。
攻水之法，多源于仲景的十棗湯而各有擅用
，總不離甘遂
、芫花
、大戟
、黑白丑之類。我喜用甘草制甘遂
，其法為用等量之甘草煎濃汁浸泡已打碎之甘遂，共泡3天3夜
，去甘草汁
，將甘遂曬干為細末，每服1~2g
。
可先從1g開始，用腸溶膠囊裝吞
，于清晨用米粥送服
。服后1天之內瀉下數(shù)次至十數(shù)次
，甚者可瀉水幾千毫升
。翌日即用健脾益氣之劑
，或獨參湯補之
，但有些病人
，服參湯或補益之劑，又再瀉水
，這又寓攻于補了。過一二日服調補之劑便不再瀉
，可能過些時候腹水又起
，又再用甘遂攻之，攻后又加辨證論治
，有得愈者。
有人認為今天由于腹水機的應用
，可把腹水抽出脫水除鈉再把蛋白輸回病人
。故腹水的治療
，已可不必再用下法
。我則認為不然，肝硬化腹水
，肝硬化是因，腹水是果
，若只靠機械去除腹水
，病將不治。而中藥攻逐
，能夠治愈，必有其現(xiàn)在尚未知之的機理
，故腹水機與攻逐之劑未可同目而語也
。
我用甘草水浸甘遂，此方實從民間來
。廣州市原工人醫(yī)院治一肝硬化腹水之患者，無法治療
，勸其出院
，半年后主管醫(yī)生路遇病者
，健康如常人
，十分驚訝
。
問知乃服專治臌脹之老太婆的藥
，散水瀉水而愈
。我院張景述老師多方尋訪，從其就近之藥店得知其專買甘草與甘遂而得之
。當然，逐水不一定都能徹底治愈
，但能有愈者則其機理不止于去腹水那么簡單了
。
西藥利尿劑種類不少，速尿等利尿之作用甚強
，為什么對于肝硬化腹水患者取不到理想的效果呢
？我認為治腹水而只知利尿
，不但無益反而有害。因為利尿多傷陰
，一再損害肝腎之陰，容易引發(fā)肝昏迷或大出血
。土壅木郁
，攻逐運化，攻補兼施
，肝陰不傷，脾得健運
，腹水不再起
，則以健脾補肝腎，稍加活血之品
，可望帶病延年，少數(shù)或可治愈
。
攻逐之法
，會不會引起大出血
，根據(jù)近十多年來的文獻報道及個人之經驗
，不會引起大出血，因逐水減輕門靜脈高壓
。肝硬化腹水患者往往舌下靜脈曲張
，經瀉水以后，舌下靜脈曲張之程度往往減輕
，足以為證
。
中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院
，亦曾研究治療肝硬化腹水
，我向他們請教，他們也主張攻逐法治腹水
，治療100多例
，未見因攻逐而大出血者。他們喜用黑白丑末調粥服以攻逐腹水
。當然
，攻逐治腹水只是比較常用之法，若體質過虛
，強用攻伐必死。
我曾治1例肝吸蟲性肝硬化腹水患者
，病已重危
，家人已為其準備后事
。診其面色蒼白無華
，氣逆痰多，說話有氣無力
，納呆，腹大如鼓
，靜脈怒張
，肝區(qū)疼痛夜甚，四肢消瘦
，足背微腫，唇淡舌嫩苔白厚
，脈細弱
。此脾虛不運，水濕停留所致
，人虛至此，不宜攻逐，治療以健脾為主
，兼予養(yǎng)肝驅蟲
。
處方：①方：高麗參9g
，陳皮1.5g（燉服）
，以健運脾陽；②方：太子參12g
，云苓9g
，白術12g
，首烏15g
，菟絲子12g，丹參12g
，楮實子9g，谷芽24g
，蕪荑9g
，雷丸12g，甘草5g
。兩方同日先后服
，第二天精神轉佳
，尿量增多，能起床少坐
。照此治則加減用藥，20劑后腹水消失
，能步行來診
。數(shù)月后能騎自行車從順德到廣州?div id="4qifd00" class="flower right">
？梢娊∵\脾胃以化濕亦是治肝腹水之一法也?div id="jfovm50" class="index-wrap">？晒ゲ豢晒ピ谟诒孀C
。
肝硬化腹水并發(fā)上消化道出血時，宜急用止血法
，可用白及粉、三七粉各3g頓服
，日4次
，或用云南白藥每日8g分服
。
若出血過猛
，采用西醫(yī)之三腔二囊管壓迫法
，或手術結扎胃底和食管曲張靜脈等處理為宜。
并發(fā)肝昏迷宜用安宮牛黃丸
，半粒開水溶化點舌；半粒灌服或鼻飼
，再隨證治之
。
本文摘自《碥石集（第四集）》，陜西科學技術出版社出版。作者/鄧鐵濤，轉載請注明出處。
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