三陽合病用什么方？從婁紹昆、胡希恕的3個典型案例說起

條文論敘了一個典型的三陽合病，然而條文的句首并沒有冠以三陽合病的命名，正如湯本求真在《皇漢醫(yī)學(xué)·小柴胡湯》中所言：“因條文開頭言傷寒，可知其邪氣為跨越表里的狀態(tài)?！笨梢娫凇秱摗防?，有時即使有合病或者并病，但并不在條文開頭冠以合病或者并病之名。本條即為此例。

條文大概的意思是：外感重癥的患者，如果出現(xiàn)身上發(fā)熱、惡風(fēng)、頸項強急、脅下脹滿、手足溫暖而口渴等癥狀，用小柴胡湯主治。

下面看婁老和胡老的3個典型案例，聽聽他們是怎么辨證分析小柴胡湯的。

婁紹昆案例1

1975年8月4日，王某，女，40歲，狀元漁業(yè)大隊家屬。12天前因納涼受寒，頭痛發(fā)熱寒栗，服西藥3天無效，改服某中醫(yī)所予之銀翹散2劑，癥情反而加劇，后又服祛暑解表藥亦無效。乃邀我診視。癥見脈弦，苔白，寒熱往來，體溫38.5℃，口苦目眩，頭劇痛，咽燥疼，胸悶，脅脹，小便短燙，大便4日未解，面色發(fā)黃，無汗，鼻塞流涕，干咳無痰，全身酸痛，納差，口渴喜飲，飲入不適，惡心欲吐，失眠等。此例雖然癥狀復(fù)雜，一時使人頗為迷惑，但仔細分析，這是一個典型的三陽合病。于是我先從調(diào)理少陽入手，予以小柴胡湯和解少陽。服2劑，諸癥顯緩，食欲亦好轉(zhuǎn)，但咳嗽痰多、痰稀色白、微有惡寒發(fā)熱、脈浮、苔潤，乃改予小青龍湯2劑以解表化飲。服后熱退咳止，諸癥悉除。

某男，35歲，新溫州人。近10日來，牙疼發(fā)熱，服西藥未效。初診日期：2015年6月10日。

牙疼頭痛，日夜不安，精神極度倦怠，體溫38.5℃。中等身材，消瘦憔悴，煩躁不安。惡寒、惡風(fēng)、自汗，惡心欲吐、沒有食欲，口干欲飲涼水，尿黃臭，大便干結(jié)。舌苔黃，脈弦數(shù)，腹部肌肉中度彈力，心下痞硬。

與柴胡桂枝湯加味：柴胡25g，黃芩10g，半夏10g，黨參10g，桂枝10g，生白芍10g，生甘草6g，生姜3片，大棗3 枚，生石膏60g。

二診6月11日：上藥服1劑后，體溫37.3℃。牙疼頭痛消失，口苦口臭口干，沒有食欲，神疲欲睡。上方去桂枝、白芍，2劑而愈。

本例牙疼頭痛，初診有惡寒、惡風(fēng)、自汗，為太陽桂枝湯證；惡心欲吐、沒有食欲，病已入少陽；因有口干欲飲涼水、煩躁不安、尿黃臭、大便干結(jié)，已現(xiàn)陽明證。故為三陽合病，與柴胡桂枝湯加生石膏1 劑，癥大解。太陽表證消除，仍有惡心、口苦口臭、口干欲水、沒有食欲，繼續(xù)投小柴胡湯加生石膏而愈。

這個病例是三陽合病，治少陽以小柴胡湯為主，但是兼顧太陽和陽明的病，所以加桂枝、白芍，加石膏。像這樣的病例，特別是外感的高熱，我們臨床上經(jīng)常能碰到，雖然表證已經(jīng)消除了一部分，但還有少陽病的征候，而且還有口渴、大便干結(jié)等陽明病里熱的征候。

胡希恕老對三陽合病的治療經(jīng)驗非常寶貴。他認為三陽合病如果小柴胡湯證明顯的就用小柴胡湯，但是有里熱要加石膏，有太陽表證要加桂枝湯或葛根湯。

《胡希恕講傷寒論》中記載的一個病例，生動地再現(xiàn)了胡老治療三陽合病的神奇療效。

一個七八歲小孩得了肺炎，住空軍醫(yī)院的。這個孩子在胡老治的這個肺炎中是最重的?；杳运奶炝?，人事不省，滴水不入，眼不睜、口不開的這么一個情景，就聽這個呼吸呀，嘶拉嘶拉地嘶鳴，就像個死孩子一樣。當(dāng)時胡老用小柴胡加石膏，石膏用了四兩，這是最多的時候。一宿把這一副藥吃凈，頻服。他那得灌了，他不會吃藥了，就拿那個調(diào)羮呀往嘴里頭灌。也有一兩個月了，也沒給胡老信，他想這孩子應(yīng)該已經(jīng)不在了。后來他又找我會診治旁的病。那陣空軍醫(yī)院胡老每個禮拜大概都要去，每次去他還想著那個孩子呢。胡老說那個孩子你老沒說了，他是不是不在了？他說你放心，可好了。他說就吃那個藥。他說逐漸地好，就沒改方子。

胡希恕老這個病例的治療成功，不僅僅告訴我們?nèi)柡喜∫绾沃委煟疫€使我們深刻體會到，臨床永遠比書本更加豐富。他的這個病例為《傷寒論》的條文增添了新的內(nèi)容。

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