老年人用藥摳門點(diǎn)

老年人用藥摳門點(diǎn)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人消費(fèi)的處方藥占23％~40％，非處方藥占40％~50％。我們經(jīng)常在藥品說明書上看到“小兒酌減”字樣，但許多人卻不了解“酌減”的規(guī)則同樣適用于老年人。

現(xiàn)在市場(chǎng)上有很多兒童專用藥，用藥量可按年齡和體重計(jì)算，但卻很少能找到“老年人專用藥”。專家介紹，老年人各器官功能逐漸衰退，且由于生活環(huán)境和體質(zhì)的差別，對(duì)藥物用量個(gè)體差異大，耐受性低。因此，一般藥物應(yīng)用時(shí)，要從最小劑量開始，逐漸加量，摸索出既能控制病情，又能避免不良反應(yīng)的劑量，比較適合自己的劑量。

根據(jù)《中國(guó)藥典》規(guī)定，60歲以上的老年人，其用藥量相當(dāng)于成人用藥量的3／4，不可自行增加用藥劑量。對(duì)80歲以上的老年人，只能給予成人量的1／2。

老年人由于耐受性下降，易致不良反應(yīng)或中毒，需要從小劑量開始服藥，年齡大、體重輕、身體情況差的老年人更應(yīng)酌情減量用藥。另外，老年人常同時(shí)患多種疾病，在用藥時(shí)，應(yīng)先服用治療急、重病癥的藥物，待病情穩(wěn)定后，再適當(dāng)兼顧其他病癥的治療而服用其他藥物，不要多種藥物一起用。

老年人同時(shí)用藥不能超過5種。專家表示，要明確治療目標(biāo)，抓住主要矛盾、選擇主要藥物治療。凡是療效不確切、耐受性差、未按醫(yī)囑服用的藥物都可考慮停止使用，以減少用藥數(shù)目。如果病情危重需要使用多種藥物時(shí)，在病情穩(wěn)定后仍應(yīng)遵守5種藥物原則。

專家建議，長(zhǎng)期服藥的患者要定期到醫(yī)院進(jìn)行體檢，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、防止藥物蓄積給您帶來的損害。一般來說45歲以上的普通人群，每年至少保證全面體檢兩次；患有慢性病的老年人，最好能根據(jù)所患疾病定期檢查身體。對(duì)于長(zhǎng)期服用某些藥物的患者，更應(yīng)該定期做專項(xiàng)檢查。（李穎）

特殊人群用藥（四）

老年人用藥

1、老年人藥效學(xué)方面的改變

（1）對(duì)大多數(shù)藥物敏感性增高、藥物作用增強(qiáng)

（2）對(duì)少數(shù)藥物敏感性降低、反應(yīng)減弱

老年人β受體激動(dòng)劑及阻斷劑的敏感性均減弱

（3）因用藥依從性差而影響療效

2、老年人藥動(dòng)學(xué)方面的改變

（1）吸收

老年人胃液PH改變，胃排空速度和胃腸運(yùn)動(dòng)變化，消化道血流量減少，吸收組織面積縮小，都會(huì)使藥物吸收隨年齡增長(zhǎng)而減少。

（2）分布

老年人機(jī)體組成、血漿蛋白含量的變化會(huì)影響藥物在體內(nèi)的分布。

（3）代謝

肝臟是藥物代謝的主要器官。老年人肝血流量減少，功能性肝細(xì)胞數(shù)量減少，肝細(xì)胞微粒體酶系統(tǒng)活性降低，導(dǎo)致了老年人肝臟代謝藥物能力下降，藥物血漿半衰期延長(zhǎng)。

（4）排泄

腎臟是藥物的主要排泄器官。腎功能隨年齡增長(zhǎng)而減退，表現(xiàn)為老年人腎小球?yàn)V過率降低，腎血流量明顯減少，腎小管功能減退。

3、老年人疾病特點(diǎn)

（1）起病隱匿

（2）多種疾病同時(shí)存在

（3）病情進(jìn)展快
老年人醫(yī)源性疾病最常見原因是不適當(dāng)用藥，老年人用藥應(yīng)注意：

（1）避免多重用藥

（2）合理選擇藥物

（3）選擇適當(dāng)?shù)膭┝考隘煶?br>
用藥個(gè)體化是當(dāng)今藥物治療的重要原則。一般來說，老年人初始用藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加至治療劑量，尤其是一些老年人敏感的藥物，如鎮(zhèn)靜催眠藥物、抗抑郁藥、甲狀腺激素等。
肝功能不全患者用藥

（一）肝臟疾病對(duì)藥物作用的影響

1、肝功能不全時(shí)的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

一般來說，不同程度的肝功能損害時(shí)，藥動(dòng)學(xué)均有不同程度的改變，藥物代謝的改變與肝臟疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系。

（1）吸收

肝臟疾病時(shí)，可出現(xiàn)肝內(nèi)血流阻力增加，門靜脈高壓，肝內(nèi)外的門體分流以及肝實(shí)質(zhì)損害，肝臟內(nèi)在清除率下降。

（2）分布

藥物在體內(nèi)的分布主要通過與血漿蛋白結(jié)合而轉(zhuǎn)運(yùn)。

（3）代謝

肝臟是藥物代謝最重要的器官。

2、肝功能不全時(shí)的藥效學(xué)特點(diǎn)

慢性肝功能損害的患者由于肝功能損害而影響藥物的吸收、分布、血漿蛋白結(jié)合率、肝藥酶數(shù)量和活性以及排泄，結(jié)果導(dǎo)致藥物作用和藥理效應(yīng)發(fā)生改變。

藥理效應(yīng)可表現(xiàn)為增強(qiáng)或減弱。

（二）肝功能不全患者的給藥方案調(diào)整

1、肝功能的評(píng)估方法

臨床上常用生化指標(biāo)評(píng)價(jià)肝功能損害，常用的指標(biāo)有ALT、AST、ALP和BIL。

2、肝功能不全患者用藥原則

（1）明確診斷，合理選藥

（2）避免或減少使用對(duì)肝臟毒性大的藥物

（3）注意藥物相互作用，特別應(yīng)避免與肝毒性的藥物合用

（4）肝功能不全而腎功能正常的患者可選用對(duì)肝毒性小并且從腎臟排泄的藥物

（5）初始劑量宜小，必要時(shí)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，做到給藥方案?jìng)€(gè)體化

（6）定期監(jiān)測(cè)肝功能，及時(shí)調(diào)整治療方案

3、肝功能不全患者調(diào)整劑量的方法

（1）根據(jù)生化指標(biāo)調(diào)整劑量

（2）根據(jù)CTP評(píng)分調(diào)整劑量

4、肝功能不全患者給藥方案調(diào)整

（1）由肝臟清除，但無明顯毒性反應(yīng)的藥物

須謹(jǐn)慎使用，必要時(shí)減量給藥。

（2）經(jīng)肝或相當(dāng)藥量經(jīng)肝清除的藥物

（3）經(jīng)肝、腎兩種途徑清除的藥物

（4）經(jīng)腎排泄的藥物

在肝功能障礙時(shí)，一般無需調(diào)整劑量。

老人用藥 五項(xiàng)原則

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年5000萬住院患者中，至少有250萬人的入院與藥物不良反應(yīng)(ADR)有關(guān)，其中重癥ADR50萬人，死亡19萬人，其中老年人數(shù)量比成年人高3倍以上，在所有ADR致死病例中占一半。因此老年人合理用藥是一個(gè)亟待解決的臨床問題。

中南大學(xué)湘雅二院老年病科蹇在金教授是湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員，在老年藥理學(xué)等方面有較高造詣，針對(duì)老年人ADR發(fā)生率居高不下的情況，他特別推薦采用老年人用藥五大原則，以提高安全性。

1.受益原則

首先要有明確的用藥適應(yīng)癥，另外還要保證用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)比大于1。即便有適應(yīng)癥但用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)比小于1時(shí)，就不應(yīng)給予藥物治療。

蹇在金建議給醫(yī)生老年人用藥必須權(quán)衡利弊，以確保用藥對(duì)患者有益。資料顯示，住院老年人ADR發(fā)生率為27.3%，入院原因中，15%～30% 是ADR所致，而成年人僅占3%，這主要與老年人的病情較重和多藥合用有關(guān)。

另外，老年人ADR表現(xiàn)形式特殊，除皮疹、惡心、嘔吐等一般癥狀外，更多見的是老年病五聯(lián)癥———精神癥狀、跌倒、大小便失禁、不想活動(dòng)、生活能力喪失，極易導(dǎo)致誤診漏診。

對(duì)于老年人心律失常，如果無器質(zhì)性心臟病又無血液動(dòng)力學(xué)障礙，則發(fā)生心源性猝死的可能性很小，而長(zhǎng)期使用抗心律失常藥可能發(fā)生藥源性心律失常，增加死亡率，故此類患者應(yīng)盡可能不用或少用抗心律失常藥。

2.5種藥物原則

老年人同時(shí)用藥不能超過5種。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，同時(shí)使用5種藥物以下的ADR發(fā)生率為4%，6～10種為10%，11～15種為25%，16～20種為54%。老年人因多病共存，常采用多種藥物治療，這不僅加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了依從性，而且導(dǎo)致ADR的發(fā)生。同時(shí)使用2種藥物的潛在藥物相互作用發(fā)生率為6%，5種藥物為 50%，8種藥物增至100%，雖然并非所有藥物相互作用都能導(dǎo)致ADR，但這種潛在的危險(xiǎn)性無疑是增加的。

這一原則就是根據(jù)用藥數(shù)目與ADR發(fā)生率的關(guān)系提出的。當(dāng)用藥超過5種時(shí)，就應(yīng)考慮是否都是必要用藥，以及依從性和ADR等問題。

蹇在金指出，目前許多老年病(如鈣化性心臟瓣膜病)無相應(yīng)的藥物治療或藥物治療無效，如此時(shí)仍堅(jiān)持用藥，則藥物不良反應(yīng)對(duì)老年人的危害大于疾病本身，故這類疾病應(yīng)避免藥物治療。

其次，要具體分析老年人現(xiàn)階段的病情變化，明確治療目標(biāo)，抓住主要矛盾、選擇主要藥物進(jìn)行治療。凡是療效不確切、耐受性差、未按醫(yī)囑服用的藥物都可考慮停止使用，以減少用藥數(shù)目。如果病情危重需要使用多種藥物時(shí)，在病情穩(wěn)定后仍應(yīng)遵守5種藥物原則。

第三，盡量選擇一箭雙雕的藥物，比如應(yīng)用β阻滯劑或鈣拮抗劑治療高血壓和心絞痛，使用α阻滯劑治療高血壓和前列腺增生，可以減少用藥數(shù)目。

指導(dǎo)老年人合理用藥應(yīng)著重于哪些方面？

老年人合理用藥主要集中在一下幾個(gè)方面(1)老年人的腎血流量減少導(dǎo)致腎功能減退，所以用藥劑量要適度調(diào)整(2)老年人的感知功能下降導(dǎo)致用藥的依從性很差，所以要時(shí)時(shí)提醒老年人吃藥(3)老年人盡量選擇口服給藥

執(zhí)業(yè)西藥師　老年人的用藥知識(shí)

老人不適用藥物

老人應(yīng)慎用麻黃、甘草和大黃。麻黃有中樞和交感興奮作用，易致老人失眠、血壓升高、心絞痛，男性老人還易引起尿潴留；甘草易引起血壓升高、浮腫、血清鉀降低等，而加劇高血壓癥狀。高血壓時(shí)，服用利尿劑可使血清鉀降低，與甘草方劑并用時(shí)要注意。要減少大黃的使用率，一旦使用，應(yīng)從小量開始，否則可引起腹瀉和腹痛。

要五先五后

一、先取食療，而后用藥。俗話說：“是藥三分毒”，所以，能用食療的先用食療，此乃一舉雙得。例如喝姜片紅糖水可治療風(fēng)寒性感冒。食療后仍不見效可考慮用理療、按摩、針灸等方法，最后選擇用藥物治療。

二、先用中藥，后用西藥。中藥多屬于天然藥物，其毒性及副作用一般比西藥要小，除非是使用西藥確有特效。

三、先以外用，后用內(nèi)服。為減少藥物對(duì)機(jī)體的毒害，能用外用藥治療的疾病，比如皮膚病、牙齦炎、扭傷等等可先用外敷藥解毒、消腫，不用內(nèi)服消炎藥。

四、先用內(nèi)服，后用注射。有些中老年人一有病就想注射針劑，以為用注射劑病好得快，其實(shí)不然。藥劑通過血流向全身，最后進(jìn)入心臟，直接危及血管壁和心臟。因此，能用內(nèi)服藥使疾病緩解的，就不必用注射劑。

五、先用成藥，后用新藥。近年來，新藥、特藥不斷涌現(xiàn)，一般地說它們?cè)谀骋环矫嬗歇?dú)特療效，但由于應(yīng)用時(shí)間較短，其缺點(diǎn)和毒副作用尤其是遠(yuǎn)期副作用還沒被人們認(rèn)識(shí)，經(jīng)不起時(shí)間考驗(yàn)而最終被淘汰的新藥屢見不鮮。因此，中老年人患病時(shí)先用中西成藥，確實(shí)需要使用新、特藥時(shí)，也要慎重，特別是對(duì)進(jìn)口藥物尤其要慎重。

忌重復(fù)用藥

老年人因肝腎功能減退，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)藥物的吸收、分布、代謝和排泄等能力減退，所以其不良反應(yīng)率要比年輕人高2～3倍，只有充分認(rèn)識(shí)這一問題，合理用藥，方能達(dá)到用藥安全有效和防病治病之目的。

從現(xiàn)實(shí)情況來看，老年人用藥上存在許多問題，包括配伍不合理，用法用量不當(dāng)及重復(fù)用藥等。其中重復(fù)用藥問題尤為顯著。筆者僅就下面的病例來說明其嚴(yán)重性和危害性：

某老人，63歲，為某機(jī)械廠退休職工，患高血壓冠心病多年，長(zhǎng)期服異搏定（維拉帕米）、丹參片及雙氫克尿塞等藥物來控制病情。近日來，老人感心悸不適，經(jīng)廠醫(yī)院檢查為頻發(fā)性室性早搏，醫(yī)生開處方用藥為硝苯地平和舒樂心安。老人的子女擔(dān)心廠醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)不全面，就又陪老人到市醫(yī)院就診，市醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生檢查同意廠醫(yī)院的診斷，又給開了尼莫地平、心得安等藥物。回家后，老人很認(rèn)真地按時(shí)服藥，但他犯了一個(gè)極大的錯(cuò)誤，即“三管齊下”，先服市醫(yī)院醫(yī)生開的藥，呆一會(huì)兒后再服廠醫(yī)院醫(yī)生開的藥，最后還將平日所用的藥也服上。這樣僅服藥一天，于第二天早上便感全身不適，頭痛、頭暈、全身乏力，病情看似很重。又由子女護(hù)送到了市醫(yī)院。經(jīng)過檢查，老人的心跳頻率緩慢，血壓明顯下降，而室性早搏依然存在。經(jīng)過了解老人的用藥史，住院部醫(yī)生弄清了老人病情加重的考試，大收集整理原因便是重復(fù)用藥，其中至少有兩類藥是重復(fù)的：一是心得安和舒樂心安同屬β－受體阻滯劑，都可減慢心率；二是異搏定、硝苯地平和尼莫地平都屬鈣通道拮抗劑，都可擴(kuò)張血管。

導(dǎo)致重復(fù)用藥的原因還有很多，所表現(xiàn)出的主要問題一是患者有多種疾病，臨床癥狀多，病因復(fù)雜，加之求治心切，常先后在多家醫(yī)院或不同科室就診，出現(xiàn)處方藥物相同或相似，而患者又不懂，結(jié)果就會(huì)重復(fù)用藥；二是目前治療常見病的合成藥物不少，其中治同一種或同一類疾病的合成藥中的主要成分大同小異，但藥名不同，患者自行購(gòu)藥，幾種同買，買回后又不仔細(xì)讀藥品說明書，結(jié)果將幾種藥名不同但成分相近的藥物同服，也是重復(fù)用藥的突出現(xiàn)象。

重復(fù)用藥的危害是增加藥物不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可致生命危險(xiǎn)。因此，當(dāng)人們患病后，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下并堅(jiān)持少而精的原則，盡量避免重復(fù)用藥所帶來的危害。

避免用激素類藥

腎上腺糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）具有抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克作用。臨床作用較廣泛，在一些疾病的過程中和臨床情況下，單用或與其它藥物同時(shí)使用，可獲得一定的療效。但決不意味著激素可作為一種特殊藥物不經(jīng)選擇地任意應(yīng)用。尤其對(duì)老年人疾病，用激素時(shí)更應(yīng)慎重。其中的道理很簡(jiǎn)單：

（1）老年人在增齡過程中可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和器官萎縮等一系列表現(xiàn)，由于骨質(zhì)疏松發(fā)生脊柱后凸，站立時(shí)，髖和膝部屈曲，身材更顯變短。骨密度降低，女性比男性更明顯。在成人長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素（如強(qiáng)的松、地塞米松等），能促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和抑制蛋白質(zhì)合成，造成負(fù)氮平衡，使組織水腫和纖維性變，引起肌肉萎縮；并能增加鈣磷代謝和排泄，抑制成骨細(xì)胞活動(dòng)力，減少蛋白質(zhì)和粘多糖合成，同時(shí)刺激甲狀旁腺，使之分泌加強(qiáng)，從而導(dǎo)致溶骨作用，使骨質(zhì)形成障礙，造成骨質(zhì)疏松和肌病、肌痛。因此，當(dāng)老年人本有生理性老化的骨質(zhì)疏松存在，加上激素有致骨質(zhì)疏松的作用，?？稍斐晒钦刍蚬菈乃?，以及肌萎縮所致的肌無力和疼痛，對(duì)于絕經(jīng)期的婦女更易發(fā)生。

（2）老年人腎重量減輕、皮質(zhì)變薄、腎竇內(nèi)脂肪增加、間質(zhì)纖維化增加。從25歲～80歲，腎小單位減少30％～40％，腎小球透明變性、硬化、基底膜增厚，40歲以后，腎血流量每10年約減少10％，從20歲～40歲腎小球?yàn)V過率減少46％；腎小管也有脂肪變性及透明變性，再吸收能力降低，濃縮功能中度降低，尿比重由青年人的1.032降至80歲的1.024，腎功能降低可導(dǎo)致低血鉀。另外，有很多老年人由于疾病關(guān)系而偏食或忌口，都可以影響鉀的攝入和吸收，而激素則可引起水鹽代謝異常，促使原有的血清鉀的進(jìn)一步降低，嚴(yán)重時(shí)可引起肌無力、癱瘓、還可以引起缺鉀性腎病和心律失常。

（3）老年人疾病比較常見的如高血壓、糖尿病、老年性支氣管炎、泌尿系感染等，在應(yīng)用激素時(shí)都可誘發(fā)或加重其病情。激素可引起鈉水潴留，使原有的高血壓進(jìn)一步加重；可促進(jìn)糖元異生，對(duì)抗胰島素作用，抑制葡萄糖沖擊時(shí)的胰島素分泌，引起血糖升高和糖尿，從而使原有的糖尿病病情惡化；還由于激素的抗炎而不抗菌，并使機(jī)體抵抗力降低，促進(jìn)原有的感染病灶，如結(jié)核、化膿病灶等的蔓延和擴(kuò)散，但又常常不表現(xiàn)顯著癥狀，容易造成漏診。

因此，對(duì)于老年人的疾病，治療時(shí)盡量不用激素，在家庭購(gòu)藥治病時(shí)尤應(yīng)切記這一點(diǎn)。倘若有危及生命的緊急情況，使用激素確有解救作用者，也只可短期用之，但一俟危情度過，立即減量或撤除，以免招致嚴(yán)重危害。

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