平驚定怯責(zé)膽心——十味溫膽湯

平驚定怯責(zé)膽心——十味溫膽湯

楊楨 高琳

在方劑中，溫膽湯系列是一個龐大的家族，以“溫膽”冠名的方劑有幾十個，這些方劑都含有一個相似的基本組成和主治方向。在這里我們要介紹的是應(yīng)用較為廣泛的十味溫膽湯。

十味溫膽湯出自元代醫(yī)家危亦林的《世醫(yī)得效方》，由半夏、枳實(shí)、陳皮、白茯苓、酸棗仁、大遠(yuǎn)志、北五味子、熟地黃、條參、粉草組成，主要功用為益氣養(yǎng)血、化痰寧心，主治心虛膽怯，痰濁內(nèi)擾證，以觸事易驚、驚悸不眠、胸中煩悶、坐臥不安，或短氣心悸、困倦乏力、自汗、四肢浮腫、飲食無味等為常見癥狀。

要理解十味溫膽湯的作用，先要了解這類方劑的淵源——溫膽湯。溫膽湯是南北朝時期姚僧垣的《集驗(yàn)方》中的名方，書中言“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯法”，方中用“生姜（四兩）、半夏（二兩洗）、橘皮（三兩）、竹茹（二兩）、枳實(shí)（二枚炙）、甘草（一兩炙）?！逼渲猩昧亢艽螅由习胂?、橘皮等溫燥藥物，整體藥性以溫?zé)釣橹鳌?/p>

數(shù)百年后，《三因方》記載了另外一個在后世得到更普遍認(rèn)同的溫膽湯。該方是從《集驗(yàn)方》的溫膽湯稍加變化而來，方中大大減少了生姜的用量（由四兩減至5片），并且增加了滲濕寧心的茯苓一兩半。這樣變化之后，全方溫性大減，相對突出了竹茹的清膽和胃之力，但方子卻仍以溫膽為名。這就形成了一個方劑學(xué)中令人困擾的問題，即驚悸虛怯與膽究竟有怎樣的內(nèi)在聯(lián)系？溫膽湯究竟是在清膽還是溫膽？

首先從《三因方》的溫膽湯入手進(jìn)行分析。驚悸不寧、虛煩不眠與情志密切相關(guān)。心氣不足、心失所養(yǎng)則驚易傷心，心驚則神不安舍，故心煩不眠、夜多異夢、驚悸不安；驚恐生怯，怯傷膽氣，膽氣傷則驚惕不安、怯懦畏事；膽氣不能正常升發(fā)疏泄，則膽郁化熱，膽郁之氣橫伐胃氣，導(dǎo)致胃氣不和，氣機(jī)升降失常；胃氣不運(yùn)，則致生痰嘔逆，食少無味，肢體困倦；此外，中焦為樞，中焦郁滯，則心火不得通于腎、腎水不得上濟(jì)于心，心腎不交，神志不安，故有“胃不和則臥不安”的說法。因此治療時應(yīng)圍繞心、膽、胃三個病機(jī)核心，將益心氣、補(bǔ)心血、寧心安神，清熱利膽、行氣、和胃消食、化痰降逆、止嘔等諸多治法有效進(jìn)行組合，有的放矢，協(xié)同取效。由于溫膽湯證的體征以中焦癥狀較為明顯，因此選藥以理氣化痰，清膽和胃為要。方中以半夏燥濕化痰、降逆和胃、安神寧心。半夏一身而多任，力宏效彰，是全方藥效的核心。

《三因方》溫膽湯用藥突出了清膽和胃這一治療核心，治療痰熱之膽胃不和證療效彰顯。但很顯然，其在心腎方面的用藥是存在局限的，特別是對于心血虛明顯的病，有必要加強(qiáng)養(yǎng)血益氣、寧心安神的藥物，這就形成了十味溫膽湯。十味溫膽湯在溫膽湯的基礎(chǔ)上，加入人參、熟地、五味子、酸棗仁則補(bǔ)養(yǎng)安神之力大增，并以遠(yuǎn)志交通心腎，使水火既濟(jì)，更好地對應(yīng)上述病機(jī)中心氣、心血不足的環(huán)節(jié)。

至于膽寒的問題，涉及到中醫(yī)理論變遷的問題和醫(yī)學(xué)語言和社會語言相互滲透后的復(fù)雜現(xiàn)象。有學(xué)者考證，《內(nèi)經(jīng)》和早期醫(yī)家有“實(shí)則為熱，虛則為寒”之說，此觀點(diǎn)與當(dāng)今之寒熱虛實(shí)辨證迥然不同。另外早期的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)也滲入到社會語言，將害怕、膽小、膽怯等稱為“膽寒”，直至現(xiàn)在仍有“心驚膽寒”之類的表述方法，而這類表述不會全部因?yàn)獒t(yī)學(xué)概念的變化而同步變化。這就不難理解，為什么不管是寒熱補(bǔ)瀉，只要治療“膽虛”驚悸膽怯這個主題，就都被掛上了“溫膽”這個頭銜。

研發(fā)前景

雖然本方的現(xiàn)代藥理學(xué)研究較少，但運(yùn)用的臨床報道非常有特點(diǎn)和說服力。本方臨床應(yīng)用主要有兩大類，一類是我們熟悉的頑固性失眠；另一類則主要集中在心臟神經(jīng)官能癥、膽心綜合征、早搏、冠心病心絞痛等疾病的治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在長期的膽道和膽囊疾病后，可以通過神經(jīng)反射引起冠狀動脈收縮，從而導(dǎo)致冠狀動脈供血不足（供氧-需氧失衡），引起心絞痛、心律不齊，甚至心肌梗死；而心臟神經(jīng)官能癥則是在沒有任何臨床證據(jù)的情況下，患者出現(xiàn)心慌、呼吸困難、心前區(qū)疼痛等自覺癥狀，給病人帶來極大的心理和生理的不適，但缺乏充足有效的可供選擇的成藥。大量臨床研究證實(shí)，十味溫膽湯在此領(lǐng)域具有不可多得的應(yīng)用價值，尤其適合于長期肝脾不和、膽胃不和伴見脅痛、胸悶、心悸的患者。制藥企業(yè)應(yīng)該從這些方面挖掘此方的使用價值。目前的中成藥市場上，見不到成熟的溫膽湯和十味溫膽湯的制劑，不能不說是中醫(yī)從業(yè)人員的一大遺憾。

（本文第一作者為北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)方藥系副教授）

劉渡舟：痰為百病之母，談溫膽湯的12種化裁

溫膽湯是《備急千金要方》中的一張名方，主要用來治療”大病后虛煩不得眠”。原方由竹茹、枳實(shí)、半夏、生姜、陳皮、甘草六味藥組成。

從溫膽湯的藥物組成來看，本方屬于化痰清熱，和肝膽，除虛煩，定驚悸的方劑，作用在于清而不在于溫，與溫寒暖膽的方劑明顯有別。那為什么不把本方叫做“清膽湯”，反而叫“溫膽湯”呢？中醫(yī)認(rèn)為肝屬剛臟，性喜條達(dá)而忌抑郁，膽喜寧靜而惡煩擾。

《備急千金要方》說：“膽腑者，主肝也。肝合氣于膽，膽者中清之腑也”，可見肝膽在生理上是相互溝通的。由于肝膽之氣具有生、升的特點(diǎn)，以舒暢條達(dá)為平，古人將肝膽之氣比類如春氣之溫和，溫則膽氣乃能條達(dá)。如果痰熱邪氣客于肝膽，則肝膽失其溫和則發(fā)病。欲復(fù)其性，必先去其痰熱，痰熱去則膽氣自和而溫，因此用“溫膽湯”作為方劑的命名。

一、病因病機(jī)主治

痰氣郁，肝膽失于疏泄，久而化熱生火以致痰、氣、火三者交郁，就形成了“溫膽湯”證。

溫膽湯臨床運(yùn)用十分廣泛，涉及多種病證，但根據(jù)臨床所見，其主要脈證是：頭目眩暈或疼痛，失眠，心煩，惡心，嘔吐，胸脅脹滿或疼痛，膽怯易驚。舌質(zhì)紅絳，舌體胖大，苔黃白而膩，脈弦滑或數(shù)。

此外，痰為百病之母，更兼火性肆虐，病在少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)升降出入失常，各種兼挾證比較多見，或挾濕熱；或挾食滯；或挾陽亢；或挾風(fēng)陽入絡(luò)等證。

二、臨床運(yùn)用特點(diǎn)

凡用溫膽湯，一定要掌握其加減變化的基本規(guī)律，這是臨床上運(yùn)用本方治療多種病證而取效的關(guān)鍵。

1)柴芩溫膽湯 ：治療少陽氣郁化火，經(jīng)氣不利比較嚴(yán)重，如胸脅苦滿或疼痛，口苦，目赤，偏頭疼痛或氣竄作痛等，加柴胡、黃芩，布達(dá)少陽氣郁，發(fā)越少陽而能利少陽樞機(jī)。若脅下痞硬，加生牡蠣、川楝；胸脅疼痛引背者，則加片姜黃、南紅花。

2)黃連溫膽湯 ：治療痰熱擾心而熱勢較重，以心煩不安或失眠為主。火熱重者再加黃芩，清泄膽腑火熱之邪。

3)歸芍溫膽湯 ：治療少陽痰熱而兼陰血虧虛。肝為藏血之臟，體陰而用陽。氣郁化火，最易耗損肝血，血虛不榮則見頭皮或肢體麻木，肢體拘急痙攣或肢顫，或周身竄痛，舌質(zhì)紅絳少苔或有裂紋，加當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)肝血；若頭暈或頭痛以月經(jīng)期間為甚，上方再加白薇、黨參；頭脹痛者加夏枯草，巔頂頭痛加川芎、白蒺藜，后腦痛加桂枝；陰虛嚴(yán)重而舌質(zhì)光絳者，可加生地、烏梅。

4)龍牡溫膽湯 ：治療膽氣虛怯，心神不寧所致的驚怖而夜寐不安，加龍骨、牡蠣可以斂神定志，同時加大茯苓劑量，以加強(qiáng)其安神的功效。嚴(yán)重者，可再加夜合花、夜交藤與龍齒。

5)桃紅溫膽湯 ：治療少陽痰熱而挾有血瘀脈阻，出現(xiàn)神呆或健忘，舌質(zhì)有瘀斑，加桃仁、紅花活血化瘀而通利血脈，嚴(yán)重者可再加川芎、赤芍。

6)丹梔溫膽湯 ：治療痰熱內(nèi)蘊(yùn)，少陽相火郁勃，出現(xiàn)心煩不安或煩熱汗出等，加丹皮、山梔以泄少陽相火。若五心煩熱，加知母、黃柏；午后低熱或盜汗加青蒿、地骨皮。

7)郁蒲溫膽湯 ：治療痰熱蘊(yùn)于胸膈，痹阻氣機(jī)而見胸悶胸疼等，加郁金、菖蒲豁痰利氣以開痹。若善太息或心中懊儂者，加佛手、香附；若由于痰濕上蒙心竅而出現(xiàn)神呆不語或語言不利者，也可加此二味豁痰開竅，嚴(yán)重者加遠(yuǎn)志、珍珠母、膽星、天竺黃等。

8)蒼柏溫膽湯 ：治療痰熱挾濕熱下注，而見腰膝疼痛，尿黃短不利，婦女帶下多等，加蒼術(shù)、黃柏以清下焦?jié)駸?。帶下黃穢加土茯苓、椿根皮；濕邪重而厭食油膩者，加茵陳、滑石。

9)黛蛤溫膽湯 ：治療少陽痰熱，相火郁勃而擾心犯肺，出現(xiàn)躁煩神狂多夢，或咳嗽痰多者，加青黛，海蛤殼清肝涼血，滌痰化結(jié)。痰多加瓜蔞仁、枇杷葉；吐痰不爽加海浮石。

10)羚鉤溫膽湯 ：治療少陽痰熱而挾肝陽上亢動風(fēng)，眩暈耳鳴或昏仆，腰膝酸軟，或肢麻、肢顫，加羚羊角、鉤藤平息肝風(fēng)。

11)蠶蝎溫膽湯 ：治療痰熱動風(fēng)入絡(luò)而見肢體麻木，項(xiàng)強(qiáng)疼痛或肢體拘急痙攣者，加全蝎、僵蠶蟲類搜剔之品以通經(jīng)活絡(luò)。

12)硝黃溫膽湯 ：治療少陽痰熱而挾有胃家實(shí)滯者，癥見腹脹滿，大便干結(jié)或不爽，加大黃、芒硝或風(fēng)化硝通腑泄熱，以和胃氣。

以上所舉的12種兼挾證，常常伴隨著主證而出現(xiàn)，主證與兼證在病機(jī)上有著內(nèi)在的聯(lián)系，如果能將以上所說的各種證治規(guī)律及特點(diǎn)熟記于心中，臨證時審察病機(jī)之所變，病證之所偏重而加減變化不拘一格，則用方投藥，多能取效。

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