胰島素皮下注射更換部位可減少不良反應

胰島素皮下注射更換部位可減少不良反應

本報訊 糖尿病患者每日進行胰島素皮下注射的目標是為了達到正常的血糖水平，從而預防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。胰島素的給藥方式已成為當前糖尿病研究的重點，研究表明，有規(guī)律地更換注射部位可以預防各類不良反應的發(fā)生。

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院內分泌科主任徐向進主任醫(yī)師近日指出，胰島素皮下注射如果多次注射在同一部位，會使局部皮下組織吸收能力減低，使胰島素得不到全部吸收。那些含有魚精蛋白的長效胰島素制劑可與體內某些成分結合，在皮下形成塊狀物造成毛細淋巴管堵塞，更應經常更換注射部位。特別是長期在一個部位注射，胰島素會刺激皮下脂肪增生肥大，在脂肪墊部位注射胰島素，將影響吸收。

不同注射部位對胰島素的吸收速度由快到慢分別為：腹部、上臂、大腿和臀部。徐向進說，要根據患者自身情況確定注射部位，并經常改變注射部位；兩周內在同一部位不能注射兩次。最好將身體上可注射的部位劃出許多線條，每條線上可注射4～7次；兩次注射點相隔距離最好約兩厘米。沿注射線上順序皮下注射，這樣每一點可以在相當長的時間以后才接受第2次注射。

通常認為，胰島素應注射在皮下組織層，而不應注射在肌肉層，因為肌肉層吸收快，易引起血糖波動；有硬結或脂肪萎縮處不易吸取胰島素，也應避免使用。人體適合注射胰島素的部位是腹部、手臂前外側、大腿前外側和臀部外上1/4。主要是因為這些部位下面都有一層可吸收胰島素的皮下脂肪組織，而且沒有較多的神經分布，注射時不舒適的感覺相對較少。而且在這些部位注射時還要注意不要打到肌肉組織上。

徐向進還介紹說，腹部是胰島素注射優(yōu)先選擇的部位，因為腹部的胰島素吸收率可達100%，吸收速度較快且皮下組織較肥厚，能減少注射至肌肉層的風險，最容易進行自我注射；手臂皮下組織的胰島素吸收率為85%，吸收速度較快；大腿較適合進行自我注射，但皮下層很薄，要捏起皮膚注射，皮下組織的胰島素吸收率為70%，吸收速度慢；臀部皮下層最厚，注射時可不捏起皮膚。由于臀部的胰島素吸收率低、吸收速度慢，現已較少使用，可用于注射中長效胰島素。另外，打球或跑步前不應在手臂和大腿注射，以免過快吸收引起低血糖。

（吳志）

胰導素的藥理作用、用途、不良反應？

1.藥理作用 　胰島素是機體內唯一降低血糖的激素，也是唯一同時促進糖原、脂肪、蛋白質合成的激素。作用機理屬于受體酪氨酸激酶機制。
調節(jié)糖代謝
胰島素能促進全身組織對葡萄糖的攝取和利用，并抑制糖原的分解和糖原異生，因此，胰島素有降低血糖的作用。胰島素分泌過多時，血糖下降迅速，腦組織受影響最大，可出現驚厥、昏迷，甚至引起胰島素休克。相反，胰島素分泌不足或胰島素受體缺乏常導致血糖升高；若超過腎糖閾，則糖從尿中排出，引起糖尿；同時由于血液成份中改變(含有過量的葡萄糖), 亦導致高血壓、冠心病和視網膜血管病等病變。胰島素降血糖是多方面作用的結果：
（1）促進肌肉、脂肪組織等處的靶細胞細胞膜載體將血液中的葡萄糖轉運入細胞。
（2）通過共價修飾增強磷酸二酯酶活性、降低cAMP水平、升高cGMP濃度，從而使糖原合成酶活性增加、磷酸化酶活性降低，加速糖原合成、抑制糖原分解。
（3）通過激活丙酮酸脫氫酶磷酸酶而使丙酮酸脫氫酶激活，加速丙酮酸氧化為乙酰輔酶A，加快糖的有氧氧化。
（4）通過抑制PEP羧激酶的合成以及減少糖異生的原料，抑制糖異生。
（5）抑制脂肪組織內的激素敏感性脂肪酶，減緩脂肪動員，使組織利用葡萄糖增加。
調節(jié)脂肪代謝
胰島素能促進脂肪的合成與貯存，使血中游離脂肪酸減少，同時抑制脂肪的分解氧化。胰島素缺乏可造成脂肪代謝紊亂，脂肪貯存減少，分解加強，血脂升高，久之可引起動脈硬化，進而導致心腦血管的嚴重疾患；與此同時，由于脂肪分解加強，生成大量酮體，出現酮癥酸中毒。
調節(jié)蛋白質代謝
胰島素一方面促進細胞對氨基酸的攝取和蛋白質的合成，一方面抑制蛋白質的分解，因而有利于生長。腺垂體生長激素的促蛋白質合成作用，必須有胰島素的存在才能表現出來。因此，對于生長來說，胰島素也是不可缺少的激素之一。
其它功能
胰島素可促進鉀離子和鎂離子穿過細胞膜進入細胞內；可促進脫氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。
2.用途　①1型糖尿病患者，由于自身胰島β細胞功能受損，胰島素分泌絕對不足，在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療以維持生命和生活。約占糖尿病總人數5%。②2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，如果血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服藥物和胰島素的聯合治療。一般經過較大劑量多種口服藥物聯合治療后 HbA1c仍大于 7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。③新發(fā)病并與 1 型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者。④在糖尿病病程中（包括新診斷的 2 型糖尿病患者），出現無明顯誘因的體重下降時，應該盡早使用胰島素治療。⑤對于血糖較高的初發(fā) 2 型糖尿病患者，由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制，而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗和逆轉β細胞功能，故新診斷的2 型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療。⑥還有一些特殊情況下也須應用胰島素治療：圍手術期；出現嚴重的急性并發(fā)癥或應激狀態(tài)時需臨時使用胰島素度過危險期，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸酸中毒、感染等；出現嚴重慢性并發(fā)癥，如糖尿病足、重癥糖尿病腎病等；合并一些嚴重的疾病，如冠心病、腦血管病、血液病、肝病等；妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的婦女，妊娠期、分娩前后、哺乳期，如血糖不能單用飲食控制達到要求目標值時，需用胰島素治療，禁用口服降糖藥。⑦繼發(fā)性糖尿病和特異性糖尿病人。
3.不良反應全身反應
⑴低血糖反應：最常見。多見于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型，特別是消瘦者。一般由于體力活動運動太多，偶或飲食太少、減量、失時或劑量過大。癥狀有饑餓感、頭暈、軟弱、出汗、出悸，甚而出現神經癥狀，如定向失常、煩躁不安、語無倫次、哭笑無常，有時可更嚴重，甚而昏厥、抽搦、狀似癲癇，昏迷不醒，以致死亡。治程中應教會病人熟知此反應而隨時提高警惕，及早攝食糕餅糖食或糖水以緩解，較重者應立即靜脈注射50%葡萄糖40ml以上，繼以靜脈滴注10%葡萄糖水直至清醒狀態(tài)；有時可先注胰高血糖素，每次皮下或肌肉1mg，如低血糖反應歷時較久而嚴重者還可采用氫化可的松，每次100～300mg于5%～10%葡萄糖水中靜滴。當低血糖反應恢復后必須謹慎估計下次劑量，分析病情，以防再發(fā)。在多次低血糖癥后由于刺激胰島α細胞及腎上腺可發(fā)生反應性高血糖（Somogyi效應），由此常導致脆性型，必須盡量避免。
⑵過敏反應：少數病人有過敏反應，如蕁麻疹、血管神經性水腫、紫癜，極個別有過敏性休克。此種反應大致由于制劑中有雜質所致。輕者可治以抗組胺類藥物，重者須調換高純度制劑如單組分人胰島素，由于其氨基酸序列與內源性胰島素相同，且所含雜質極少，引起過敏極罕見，或可改用口服藥。必需時還可采用小劑量多鎰胰島素皮下注射脫敏處理。
⑶胰島素性水腫：糖尿病未控制前常有失水失鈉，細胞中葡萄糖減少，控制后4～6日可發(fā)生水鈉滯留而水腫，可能與胰島素促進腎小管回吸收鈉有關，稱為胰島素水腫。
⑷屈光失常：胰島素治程中有時病人感視力模糊，由于治療時血糖迅速下降，影響晶狀體及玻璃體內滲透壓，使晶狀體內水分逸出而屈光率下降，發(fā)生遠視。但此屬暫時性變化，一般隨血糖濃度恢復正常而迅速消失，不致發(fā)生永久性改變。此種屈光突變多見于血糖波動較大的幼年型病者。
局部反應
⑴注射局部皮膚紅腫、發(fā)熱及皮下有小結發(fā)生，多見于NPH或PZI初治期數周內，由于含有蛋白質等雜質所致，改變注意部位后可自行消失，不影響療效。
⑵皮下脂肪萎縮或增生，脂肪萎縮成凹陷性皮脂缺失，多見于女青年及小兒大腿、腹壁等注射部位；皮下組織增生成硬塊，多見于男性臀部等注射部位，有時呈麻木刺痛，可影響吸收，須更換注射部位而保證治療。
胰島素抗藥性
很少數病者有胰島素抗藥性，每日胰島素需要量超過200U，歷時48小時以上，同時無酮癥酸中毒及其他內分泌病引起的繼發(fā)性糖尿病者稱為胰島素抗藥性。此組不包括肥胖、感染、肝病、血色病、白血病、類風濕性關節(jié)炎、脂肪萎縮性糖尿病等所致的抗藥性。據近年來多方面研究，大多認為此種抗藥性屬胰島素免疫反應，由于注射胰島素后血液中產生抗胰島素抗體，一般屬IgG類，尤以牛胰島素易于產生。因而，此處的胰島素抗藥性不要與病理生理中的胰島素抵抗相混淆。
處理方案：
①改用單組分人胰島素可明顯減少抗體產生，緩解抗藥性；
②試改用口服抗糖尿病藥物及其相互的聯合；
③在抗體濃度明顯增高的患者，必要時可試服強的松，30mg～40mg/d，分3次服，大多也可于1～2周內使胰島素劑量明顯減少，見效后漸減，停強的松。治程中，須密切觀察病情和血糖，以免在抗藥性消退時發(fā)生反復嚴重的低血糖癥。

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