膿毒癥需采用綜合治療策略

膿毒癥需采用綜合治療策略

發(fā)病機制復雜，單一的治療方法難以奏效

李春盛

膿毒癥的本質(zhì)含義為機體受到病原微生物侵入而引起發(fā)熱、呼吸加快、脈搏加快、白細胞升高或降低的炎癥反應現(xiàn)象。從這層意義上講，其實自從有人類社會以來，膿毒癥這一疾病或綜合征就已存在。作為一種疾病，它一直伴隨人類社會從遠古走到現(xiàn)在，相信也會一直持續(xù)到將來。

目前，膿毒癥的治療已陷入困境，如何尋找新的治療思路是擺在我們面前的迫切任務。

困境：發(fā)病率居高不下

人類生息繁衍，與疾病作斗爭的歷史其實也是一部研究和治療膿毒癥的歷史。但使其真正為臨床醫(yī)學重視的是在1991年美國胸科協(xié)會/危重病醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合會議定義全身炎癥反應綜合征（SIRS）/膿毒癥之后。在此之前，此類綜合征或疾病一直存在，只是不叫膿毒癥而已。在有明確的感染灶，或感染部位時多將其稱為某部位的炎癥，如肺炎或膽囊炎；當感染灶不明，或找不到明確病原微生物存在，但確實證明有感染灶時，常常稱之為敗血癥，但其實質(zhì)內(nèi)容是一樣的。

毋庸置疑的是，感染或膿毒癥一直是戰(zhàn)傷和平時影響人類存活的主要疾病。后來，隨著磺胺藥問世，青霉素能工業(yè)化生產(chǎn)并廣泛地應用于臨床抗感染治療以來，對感染性疾病——膿毒癥的治療產(chǎn)生了革命性的甚至是里程碑式的影響。當時1000單位青霉素就能治愈一例肺炎，創(chuàng)造了醫(yī)學史上的奇跡。此后有各種類型抗生素，抗結(jié)核藥、抗病毒藥、抗真菌藥和抗寄生蟲病藥相繼問世，很多人因此樂觀地認為，人類與膿毒癥的斗爭暫可歇一口氣，戰(zhàn)勝膿毒癥之時指日可待。

但是，在進入21世紀時，膿毒癥并不是被戰(zhàn)勝或消滅了，而是發(fā)病率仍然居高不下，患者越治越多。據(jù)美國疾病控制與預防中心報告，嚴重膿毒癥發(fā)病數(shù)在最近10年中增加了139%；美國每年至少有75萬例新發(fā)病例；膿毒癥在疾病死亡原因中占第11位，有人甚至認為僅次于心血管疾病。

這一現(xiàn)象引起世界醫(yī)學界的重視，使全世界急危重病醫(yī)學專家于2001年聚集華盛頓召開了“國際膿毒癥定義會議”，對膿毒癥概念定義和診斷標準進行了重新規(guī)定；2002年又發(fā)布了巴塞羅那宣言，發(fā)誓要在未來5年內(nèi)將膿毒癥死亡率下降25%。為達此目的，2004年又起草了《拯救膿毒癥/膿毒性休克治療指南》在世界范圍內(nèi)公告。但令人遺憾的是，截至2007年底，對于膿毒癥的治療仍然收效甚微。2008年新年伊始又公布了第二版《拯救膿毒癥運動，嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療2008國際指南》。

這一切足可以證明膿毒癥治療的困難和醫(yī)學界給予的重視。

究因：影響因素多種多樣

為什么膿毒癥治療如此困難，而致使死亡率居高不下？究其原因是復雜的，影響因素是多方面的，大致包括以下幾點。

由于醫(yī)學科技的進步，使人的預期壽命越來越長，老年特有的生理免疫功能低下造成易發(fā)生膿毒癥；

醫(yī)學的進步使原本致死的慢性病得以延續(xù)，如血液凈化技術(shù)使慢性腎功能不全、肝功能不全者生命得以延長；化療、放療使晚期腫瘤者生命延長；新的治療方法可使某些惡性腫瘤患者帶瘤生存，這樣就使得感染機會增加；

多種慢性病重疊交織在一起，造成免疫功能低下；

有效的治療技術(shù)手段已使一些難治疾病得到治療，使一些過去的次要問題逐漸凸顯上升為主要問題，如冠心病介入治療或搭橋治療技術(shù)，雖使心臟缺血問題得以解決，但心功能問題逐漸凸顯，最后易形成心衰合并肺感染；器官移植之后長期使用免疫抑制劑使易感染、難治性感染問題上升為主要矛盾；

環(huán)境、人與自然和諧遭到破壞，病原微生物產(chǎn)生耐藥性；

在救治危重病或做各種有創(chuàng)檢查時需要身體內(nèi)插入各種導管，由此容易造成感染；

靜脈內(nèi)營養(yǎng)使胃腸道空置造成細菌毒素易位，發(fā)生“自體中毒”，即內(nèi)源性的膿毒癥。

如此種種不一而足，均是造成膿毒癥發(fā)病率有增無減的主要原因。

困惑：單一治療方法收效甚微

膿毒癥的發(fā)病機制很復雜。從目前的基礎研究可知，膿毒癥發(fā)病絕不僅僅是病原微生物侵入人體引起的炎癥防御性反應，還涉及到一系列全身整體反應。從基因?qū)用嫔峡?，同樣接觸同一種病原微生物，為什么有人易感染而有人則不發(fā)??；有人發(fā)病易治，有人則在得病后很短時間內(nèi)陷入多個臟器受累導致不治？這就是基因易感性。其次還有致病微生物作用的超強效應和機體反應：炎性因子細胞介質(zhì)瀑布性釋放，即形成所謂的炎性介質(zhì)級聯(lián)效應；凝血機制，微循環(huán)狀態(tài)和缺血再灌注損傷等等。

理論上這些機制均參與膿毒癥的發(fā)病過程，但在這一系列過程中哪一階段、哪些因素處于主要矛盾，哪些因素處于從屬地位；他們之間如何相互影響，如此等等還遠遠沒有搞清楚。

正因為沒有搞清楚，才給治療帶來一系列困惑。如用抗菌藥物治療革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌感染的膿毒癥，用抗病毒藥治療病毒感染，抗真菌藥治療真菌感染均未取得預期效果；應用內(nèi)毒素、外毒素抗體治療也宣告失敗，由此考慮到是細胞因子或炎性介質(zhì)在膿毒癥發(fā)病機制中起到關(guān)鍵性作用。但令人遺憾的是，針對腫瘤壞死因子（TNF）-α抗體，白介素族的抗體的治療也未取得明確效果。其他如應用免疫治療、擴張微循環(huán)、抗凝治療、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)的治療也收效甚微。

反思：應采用綜合治療策略

是什么原因?qū)е履摱景Y治療陷入如些尷尬的境地？在與膿毒癥斗爭的漫長歲月中，我們能有哪些經(jīng)驗和教訓值得反思或總結(jié)？

從上所述我們可以看出，膿毒癥的治療絕不是單純的抗感染、清除病原微生物或針對某種物質(zhì)進行抗體治療所能解決的。這種“單純的軍事觀點”或“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的臨床治療思路已給我們深刻的教訓。

就某一靶點針對某一病因，應用針對性強的拮抗劑或殺滅劑并未從根本上解決問題，像這樣的問題在醫(yī)學上已屢見不鮮。讓我們回顧糖尿病的治療歷程就很能說明問題。糖尿病主要問題是胰島素分泌相對不足或絕對不足所致，似乎補充胰島素就可以完全解決問題，一勞永逸了，但事實并非如此。截至目前，幾十年過去了，糖尿病仍是威脅人類健康的一個重要問題。

與糖尿病類似的是膿毒癥的治療，盡管有抗菌藥、抗病毒、抗原蟲、抗真菌的藥物，且加上病灶清除，拮抗內(nèi)毒素，TNF-α、白介素族類抗體加上激素、抗凝治療、呼吸機、人工腎等多種方法和多種措施治療，膿毒癥死亡率仍居高不下。

任何治療手段都是雙刃劍，既有有利的一面又有它的副作用。例如，膿毒癥應用血液凈化技術(shù)治療可以消除炎性因子或有毒的物質(zhì)，但這種治療也易使炎癥擴散，促使病情更進一步加??；在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）應用人工機械通氣時，可以改善氧合，但也可使炎性介質(zhì)向遠端擴散，造成遠處器官損傷；應用廣譜抗菌藥廣覆蓋殺滅致病菌是最有效的治療手段，但在抗菌治療的同時，患者抵抗力也會隨著時間的推移逐漸下降，殺滅了敏感菌而選擇出劣勢菌的生長，使原本是條件致病菌的微生物逐漸成為主要致病菌，如單純皰疹病毒感染、巨細胞病毒感染、真菌感染、卡氏肺囊蟲病……致使感染此起彼伏，接連不斷，造成患者病程拖延甚至死亡。

從這個角度上講，抗感染藥物、病原微生物與機體免疫力三者彼此消長是此類疾病能否治愈的關(guān)鍵。由此可以認為，膿毒癥的治療不是單純的一藥、一種方法所能解決的問題，而是需要進行綜合評估，分層、分時，因時、因地、因人采用綜合治療，也就是近期提出的“捆綁式治療”或“集束治療”的觀點。

最為啟發(fā)人深思的，就是要采用中醫(yī)中藥整體觀的治療觀點，把膿毒癥當作一個整體，正確處理好局部（感染灶）與整體關(guān)系、致病因子與機體抵抗力的關(guān)系，采用審時度勢、因勢利導，達到戰(zhàn)而勝之目的。只有致病因素和抗病因素達到平衡，臟器功能間達到和諧才能使患者逐漸康復。

膿毒癥治療是一個很復雜的問題，如果想在膿毒癥治療方面有所作為或突破，就需要新思維：借助現(xiàn)代醫(yī)學新技術(shù)、新方法和新藥物，結(jié)合我國傳統(tǒng)文化中獨有的辨證論治、整體觀、同病異治、異病同治、扶正祛邪、個體化治療等哲學思維方法，兩者相輔相成相得益彰，可能是將來膿毒癥治療的一個新路子。

（作者為首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院急診科主任）

湖南男子被蚊子叮咬患膿毒癥進ICU，膿毒癥是什么？病得嚴重嗎？

湖南省常德市張先生釣魚時，腿上被十幾只蚊子叮咬。我被診斷出患有敗血癥后被送進了重癥監(jiān)護室，因為我的腿突然腫痛，并且發(fā)高燒。膿毒癥是由細菌和其他病原微生物侵入體內(nèi)引起的全身性炎癥反應綜合征，據(jù)報道其發(fā)病率和死亡率都很高。據(jù)醫(yī)生分析，張先生患有糖尿病，免疫力低下，刺傷他的蚊子有毒，反應強烈。張先生已經(jīng)康復。被蚊子咬了真是瘋了！如果感覺不適，請及時就醫(yī)。那么這個膿毒癥是什么呢？病得到底有多嚴重？我們就一起來了解一下。
膿毒癥是由細菌和其他病原微生物侵入體內(nèi)引起的全身性炎癥反應綜合征。除了全身炎癥反應綜合征和原發(fā)感染性病變的癥狀外，重癥患者常出現(xiàn)器官灌注不足的癥狀。這通常包括以前的敗血癥和敗血癥。膿毒癥的發(fā)病率很高，全世界每年有超過 1800 萬例嚴重膿毒癥。
膿毒癥是一種危險的疾病，病死率很高。全世界每天約有 14,000 人死于并發(fā)癥，美國每年約有 215,000 人死亡。根據(jù)國外流行病學研究，膿毒癥病死率超過心肌梗死病死率，是重癥監(jiān)護室非心臟病患者死亡的主要原因。盡管近年來在抗感染治療和器官功能輔助技術(shù)方面取得了突破，但膿毒癥的病死率仍高達 30% 至 70%。膿毒癥治療費用高昂，醫(yī)療資源消耗大，嚴重影響人類生活質(zhì)量，對人類健康構(gòu)成重大威脅。
根據(jù)國外流行病學研究，膿毒癥病死率超過心肌梗死病死率，是重癥監(jiān)護室非心臟病患者死亡的主要原因。總的來說，一旦患了膿毒癥就一定要及時就醫(yī)，不要以為是一個小小問題就不重視，一旦錯過了救治時間很有可能造成非常嚴重的后果。

重癥肺炎,膿毒癥,多臟器官衰竭怎么辦？

建議：重癥肺炎是屬于膿毒癥的一種疾病,所有患者都存在全身炎癥反應綜合征(SIRS),絕大多數(shù)存在重度膿毒癥或膿毒性休克,是一類進展快,死亡率高的疾病.在救治過程中,所有病例都存在不同程度的全身水腫,其機制可能與感染導致的SIRS和毛細血管滲漏綜合征（CLS）有關(guān).
意見建議:抗感染,機械通氣,液體負平衡等等,這種多臟衰的治療是相當復雜的.隨時可能危及生命,導致死亡.建議至綜合性大醫(yī)院的呼吸科ICU救治

Sepsis3.0定義發(fā)布于2015年,對嗎?

不對，Sepsis3.0定義發(fā)布于2016年二月份
擴展資料：膿毒癥3.0是發(fā)生在患有嚴重疾病的人身上，比如嚴重的燒傷或者慢性肺炎和白血病等疾病，嚴重的可以造成器官功能的障礙，產(chǎn)生低血壓或者休克。必須馬上進行治療，可以通過服用藥物治療和輸液治療，還需要按時到醫(yī)院進行檢查，因為這個病特別容易反復。
膿毒癥3.0是由于感染引起了全身發(fā)生炎癥反應綜合癥，最常見的癥狀是發(fā)燒心跳加速和呼吸急促等。治療不及時特別容易產(chǎn)生并發(fā)癥，引起膿毒癥的原因有環(huán)境因素和遺傳因素特別的復雜，一定要高度重視。

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