膽郁痰擾
醫(yī)案日記
2023-05-10 15:14:51
膽郁痰擾
膽郁痰擾證是膽失疏泄痰熱內(nèi)擾所致的病證
。多因情志不遂
，膽失疏泄
，膽氣不寧
，生濕生痰化熱所致
。
主要臨床表現(xiàn)：驚悸失眠，煩躁不安
，膽怯
，口苦泛惡，胸悶脅脹
，頭暈目眩耳鳴
，苔黃膩，脈弦滑
。
病機分析：本證以膽失疏泄痰熱內(nèi)擾為特征
。膽失疏泄，氣機郁滯
，痰濕化熱
，膽氣不寧則驚悸失眠、煩躁不安
，膽怯
；痰熱內(nèi)擾則日苦泛惡，胸悶脅脹
；痰熱上擾則頭暈目眩耳鳴
。苔黃膩，脈弦滑為痰熱內(nèi)擾之象
。
相似證候的辨別：本證當與疾火擾心證辨別
。痰火擾心證以心煩不寧，神志異常
，甚則言語錯亂
、妄躁為主。本證以驚悸
，膽怯
，泛惡等為主，證情較輕
。
辨證注意點：有驚悸
、失眠、膽怯等輕度神志癥狀
，同時又有胸悶
，泛惡，苔黃膩等疾熱之象
。
白血病奇效病案分享
師父張勝兵接診了一個白血病術(shù)后伴低燒幾個月的患者
，只吃了5付中藥，熱就退了，各種癥狀明顯改善
，那么師父是如何治療的呢
？
現(xiàn)將病案介紹如下：
患者女，34歲
，患有急性淋巴細胞白血病
，做了骨髓移植后，出現(xiàn)了腎損傷
，最近兩個月來傍晚出現(xiàn)低燒（多次核酸檢測均為陰性），西醫(yī)沒有辦法有效處理
，患者每天下午5點開始
，先是怕冷，然后開始發(fā)熱
，一直到半夜10-11點左右醒后滿頭大汗
，出了汗以后燒就會退下來。飯量很小
，雖然感覺沒有飽
，但飯到口里又不想下咽，午休后會吐
，即使瞇一小會兒
，醒了以后也容易吐。睡眠質(zhì)量不好
，感覺特別煩躁
，多夢易醒。腎積水
，右側(cè)腎區(qū)感覺脹痛
，有一跳一跳的感覺，尿頻
，小便到后段感覺灼熱
，尿乳白色，伴粘稠狀如濃痰樣東西
，偶爾還有血色
。夜起2-3次，大便可
。
患者舌淡苔白膩
，根部偏腐，舌中凹陷
，舌下脈絡瘀阻
。左脈滑數(shù)有力，略澀，關(guān)小豆
，浮而搏指
，略有結(jié)代；右脈滑小數(shù)略澀
，遲沉細
。
這么多情況，應該怎么用藥呢
？用一個方劑能解決問題嗎
？用幾個方劑，是直接堆積
，還是合方化裁
？又該如何化裁呢？且看師父是如何處方的
。
處方：
澤瀉20g
、茯苓15g、豬苓15g
、白術(shù)15g
、滑石15g、阿膠10g（烊化兌服）
、通草6g
、萆薢15g、石菖蒲15g
、苦杏仁10g
、豆蔻6g（后下）、薏苡仁30g
、淡竹葉10g
、甘草6g、厚樸10g
、法半夏15g
、黃芩10g、竹茹15g
、茯神15g
、枳實10g、陳皮15g
、佩蘭10g（后下）
、藿香10g（后下）、車前草15g
、小薊10g
，5劑
。
二診：患者吃了上方后，各種癥狀都好轉(zhuǎn)
，困擾了患者幾個月的低燒
、失眠
、胃口不好的問題都明顯好轉(zhuǎn)
。只是小便問題還有，大便偏干
。在上方的基礎(chǔ)上加梔子
、柴胡
、木通、生地
。
處方如下：
澤瀉20g
、茯苓15g、豬苓15g
、白術(shù)15g
、滑石15g
、阿膠10g（烊化兌服）
、通草6g、萆薢15g
、石菖蒲15g
、苦杏仁10g、豆蔻6g（后下）
、薏苡仁30g
、淡竹葉10g、甘草6g
、厚樸10g
、法半夏15g、黃芩10g
、竹茹15g
、茯神15g、枳實10g
、陳皮15g
、佩蘭10g（后下）、藿香10g（后下）
、車前草15g
、小薊10g、梔子10g
、柴胡25g
、木通10g、生地黃30g，7劑
。
從患者的病程和癥狀來看
，患者的情況比較復雜，即有移植手術(shù)后人體元氣虛損
，又有中焦脾胃虛弱
，脾強胃弱，知饑而不欲食
，睡后易嘔
，同時又有失眠多夢，膽郁痰擾
，而且還有尿頻之淋證
，即有灼熱血尿之血淋，又有尿白濁之膏淋
，最主要的是真陰虧虛
、三焦?jié)駸嶂挛绲蜔幔涟胍箘t汗出而解
。
復雜的病證
，用單方肯定是無法解決全部問題，必須根據(jù)患者具體情況進行合方化裁
，對于這個患者的情況師父用到了豬苓湯
、三仁湯、黃芩滑石湯
、溫膽湯
、程氏萆薢分清飲，復診時還用到了小薊飲子
，諸方合方化裁
，有的用到了全方，有的只是用了其中的幾味藥
，但取其方意
，所有一切都是根據(jù)患者情況而設(shè)，故效果很好
。
圖片
下面我們先看一下所涉諸方：
豬苓湯
，出處《傷寒論》，主治：水熱互結(jié)證
。小便不利
，發(fā)熱，口渴欲飲
，或心煩不寐
，或兼有咳嗽
、嘔惡、下利
，舌紅苔白或微黃
，脈細數(shù)。又治血淋
，小便澀痛
，點滴難出，小腹?jié)M痛者
。
組成：豬苓（去皮）
、茯苓、澤瀉
、阿膠
、滑石（碎）各等份。方中以豬苓為君
，取其歸腎
、膀胱經(jīng)，專以淡滲利水
。臣以澤瀉
、茯苓之甘淡，益豬苓利水滲濕之力
，且澤瀉性寒兼可泄熱
，茯苓尚可健脾以助運濕
。佐入滑石之甘寒
，利水、清熱兩彰其功
；阿膠滋陰潤燥
，既益已傷之陰，又防諸藥滲利重傷陰血
。五藥合方
，利水滲濕為主，清熱養(yǎng)陰為輔
，體現(xiàn)了利水而不傷陰
、滋陰而不礙濕的配伍特點。水濕去
，邪熱清
，陰津復，諸癥自除
。本方可用于熱淋
、血淋
、尿血之屬于水熱互結(jié)而兼陰虛者。用治熱淋
，可加梔子
、車前子，以清熱利水通淋
；用治血淋
、尿血，可加白茅根
、大薊
、小薊以涼血止血。
三仁湯
，出自《溫病條辨》
，組成：杏仁、半夏
、飛滑石
、生薏苡仁、白通草
、白蔻仁
、竹葉、厚樸
。主治：濕溫初起及暑溫夾濕之濕重于熱證
。頭痛惡寒，身重疼痛
，肢體倦怠
，面色淡黃，胸悶不饑
，午后身熱
，苔白不渴，脈弦細而濡
。本方是治療濕溫初起
，邪在氣分，濕重于熱的常用方劑
。方中杏仁宣利上焦肺氣
，氣行則濕化；白蔻仁芳香化濕
，行氣寬中
，暢中焦之脾氣；薏苡仁甘淡性寒
，滲濕利水而健脾
，使?jié)駸釓南陆苟?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">。三仁合用，三焦分消
，是為君藥
。滑石
、通草
、竹葉甘寒淡滲，加強君藥利濕清熱之功
，是為臣藥
。半夏、厚樸行氣化濕
，散結(jié)除滿
，是為佐藥。綜觀全方
，體現(xiàn)了宣上
、暢中、滲下
，三焦分消的配伍特點
，氣暢濕行，暑解熱清
，三焦通暢
，諸癥自除。
黃芩滑石湯
，亦出自《溫病條辨》
，組成：黃芩、滑石
、茯苓皮
、豬苓各9g
，大腹皮6g
，白蔻仁、通草各3g
。主治：濕溫邪在中焦
，發(fā)熱身痛，汗出熱解
，繼而復熱
，渴不多飲，或競不渴
，舌苔淡黃而滑
，脈緩
。本方以黃芩苦寒清熱燥濕，滑石
，茯苓皮
，通草，豬苓清利濕熱
，白蔻仁
，大腹皮化濕利水，兼以暢氣
，使氣化則濕化
。眾藥合用，則濕祛熱清
，諸癥自解
。
圖片
溫膽湯，出自《三因極一病證方論》
。組成：半夏
、竹茹、枳實
、陳皮
、甘草、茯苓
。
主治：膽郁痰擾證
。膽怯易驚，頭眩心悸
，心煩不眠
，夜多異夢；或嘔惡呃逆
，眩暈
，癲癇。苔白膩
，脈弦滑
。本方證多因素體膽氣不足，復由情志不遂
，膽失疏泄
，氣郁生痰，痰濁內(nèi)擾
，膽胃不和所致
。若膽為邪擾，失其寧謐
，則膽怯易驚
、心煩不眠
、夜多異夢、驚悸不安
；膽胃不和
，胃失和降，則嘔吐痰涎或呃逆
、心悸
；痰蒙清竅，則可發(fā)為眩暈
，甚至癲癇
。
方中半夏辛溫，燥濕化痰
，和胃止嘔
，為君藥。臣以竹茹
，取其甘而微寒
，清熱化痰，除煩止嘔
。半夏與竹茹相伍
，一溫一涼，化痰和胃
，止嘔除煩之功倍
；陳皮辛苦溫，理氣行滯
，燥濕化痰
；枳實辛苦微寒，降氣導滯
，消痰除痞
。陳皮與枳實相合，亦為一溫一涼
，而理氣化痰之力增
。佐以茯苓，健脾滲濕
，以杜生痰之源
；煎加生姜、大棗調(diào)和脾胃
，且生姜兼制半夏毒性。以甘草為使
，調(diào)和諸藥
。綜合全方
，半夏、陳皮
、生姜偏溫
，竹茹、枳實偏涼
，溫涼兼進
，令全方不寒不燥，理氣化痰以和胃
，胃氣和降則膽郁得舒
，痰濁得去則膽無邪擾，如是則復其寧謐
，諸癥自愈
。
萆薢分清飲有二，其一出自《醫(yī)學心悟》
，因其作者為程國彭
，故稱程氏萆薢分清飲。組成：川萆薢
、黃柏
、石菖蒲、茯苓
、白術(shù)
、蓮子心、丹參
、車前子
。主治：赤白濁屬濕熱者。諸淋
。方中以萆薢
、菖蒲利濕化濁，配伍黃柏
、車前子等
，其藥性偏涼，故偏于治療下焦?jié)駸岫掳诐嶂C
。腎與膀胱相表里
，腎氣虛弱，則不能固攝
，膀胱開闔失司
，濕濁下注，則分清泄?jié)峁δ苁д{(diào)，以致小便混濁不清
。本方以川萆薢為主藥
，有利濕清熱、化濁分清作用
，故稱萆薢分清飲
。
小薊飲子，出處《濟生方》
，組成：生地黃
、小薊、滑石
、木通
、蒲黃、藕節(jié)
、淡竹葉
、當歸、山梔子
、甘草
。主治：熱結(jié)下焦之血淋、尿血
。尿中帶血
，小便頻數(shù)，赤澀熱痛
，舌紅
，脈數(shù)。本方證因下焦瘀熱
，損傷膀胱血絡
，氣化失司所致。方中小薊甘涼入血分
，功擅清熱涼血止血
，又可利尿通淋，尤宜于尿血
、血淋之癥
，是為君藥。生地黃甘苦性寒
，涼血止血
，養(yǎng)陰清熱；蒲黃
、藕節(jié)助君藥涼血止血
，并能消瘀
，共為臣藥。君臣相配
，使血止而不留瘀
。熱在下焦
，宜因勢利導
，故以滑石、竹葉
、木通清熱利水通淋
；梔子清泄三焦之火，導熱從下而出
；當歸養(yǎng)血和血
，引血歸經(jīng)，尚有防諸藥寒涼滯血之功
，合而為佐
。使以甘草緩急止痛，和中調(diào)藥
。諸藥合用
，共成涼血止血為主，利水通淋為輔之方
。
圖片
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患者的主要病機是陰虛發(fā)熱，濕熱互結(jié)
，故顯下午發(fā)低熱
，夜半汗出而解，下有熱淋
、血淋諸淋證
，故選用豬苓湯，即可清熱利濕
，又可治熱淋
、血淋，一方多用
，是為主方
，加小薊以增強涼血止血的作用，加車前草以利濕清熱
。又因尿色白濁
，故合治下焦?jié)駸岫掳诐嶂C的萆薢分清飲
，而且是只用萆薢與石菖蒲這一藥對，取其分清瀉濁之意
，未用全方
。患者濕氣彌漫三焦
，濕熱互結(jié)
，故用三仁湯而去三焦之濕，用黃芩滑石湯中部分主藥而兼清其熱
。黃芩滑石湯與三仁湯均用蔻仁
，通草，滑石以清熱祛濕
，治療濕溫
。但黃芩滑石湯中尚配黃芩，二苓
，大腹皮
，為清熱化濕并施之劑，其清熱作用強于三仁湯
，適用于邪滯中焦
，濕熱并重，膠著不解者
；三仁湯則用杏仁
，苡仁，竹葉
，半夏
，厚樸，于化氣利濕之中佐以清熱
，其祛濕作用優(yōu)于黃芩滑石湯
。而兩方合用，清熱與祛濕并重
，加強了祛濕清熱的作用
，因三仁湯已有理氣之藥，故去黃芩滑石湯中大腹皮
、茯苓皮等行氣藥
，只取其清熱之意。而患者還有心煩不眠
，夜多異夢
，睡后易吐，故用治膽郁痰擾的溫膽湯
。溫膽湯中半夏即可燥濕化痰
，和胃止嘔
，竹茹清熱化痰，除煩止嘔
。半夏與竹茹相伍
，化痰和胃，止嘔除煩
，同時加佩蘭
、藿香以芳香醒脾，祛濕化濁
。上述各方
，加減化裁
，巧妙融合
，藥不多而效卻著。二診時諸癥皆有好轉(zhuǎn)
，唯余小便問題
，故在原方基礎(chǔ)上加小薊飲子之方意，加強清熱止淋之功
