中醫(yī)診治標(biāo)準(zhǔn)化方案

中醫(yī)診治標(biāo)準(zhǔn)化方案

近幾年來，國(guó)家越來越意識(shí)到標(biāo)準(zhǔn)的重要性，所以說各行各業(yè)都分別在制定標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)給人們看起來是一個(gè)最缺乏標(biāo)準(zhǔn)的，所以說中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)的制定現(xiàn)在作為一個(gè)非常重要事情被提到議事日程上。為了更好的普及和應(yīng)用已經(jīng)有的科學(xué)技術(shù)成果，促進(jìn)學(xué)說交流，各行各業(yè)建立自己相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)體系是必須的。

西醫(yī)作為現(xiàn)代科學(xué)領(lǐng)域最集中應(yīng)用的一個(gè)領(lǐng)域也不例外，各種診療規(guī)范、指南紛紛出爐，這是西醫(yī)的一個(gè)狀況。

中醫(yī)界也已經(jīng)認(rèn)識(shí)到建立自己的標(biāo)準(zhǔn)化體系的重要性，所以正在加緊進(jìn)行制定。然而中醫(yī)的流派眾多，各有優(yōu)勢(shì)，又非常強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，所以說如何充分利用各家的智慧制定中醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)，這就成了擺在我們中醫(yī)工作者面前的一個(gè)艱巨的任務(wù)。

中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)化是一項(xiàng)意義重大的工作，這是保證中醫(yī)臨床療效的一個(gè)重要措施，事關(guān)中醫(yī)的生死存亡，不得不給予高度的重視。如果沒有標(biāo)準(zhǔn)，那么學(xué)中醫(yī)的人就無所適從。沒有規(guī)范，臨床療效就不能保證，中醫(yī)的生存就成了問題。但是這項(xiàng)工作具體的指導(dǎo)思想和辦法仍然不是非常清晰，有三個(gè)問題我們必須回答：

第一個(gè)問題就是標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容。診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)然主要是辨證標(biāo)準(zhǔn)，和治療標(biāo)準(zhǔn)到底是應(yīng)該分開來制定還是應(yīng)該診治一體化制定?西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以獨(dú)立出來，什么病用什么標(biāo)準(zhǔn)診斷，可以不管治療，它的治療標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)可以對(duì)應(yīng)起來，那么中醫(yī)的可以不可以割裂開來呢?所以說這是必須回答的一個(gè)問題。

回顧中醫(yī)發(fā)展的歷史我們知道，《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了中醫(yī)理論體系的基礎(chǔ)，中醫(yī)診斷方面的內(nèi)容可以說很豐富，但是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面，很少有相應(yīng)的治療措施，這就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的特點(diǎn)。

《傷寒雜病論》則不然，它不但診斷指征明確，而且有相應(yīng)的治療方案，所以說歷代中醫(yī)在臨床上對(duì)《傷寒論》的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的重視程度，所以我們?cè)谥贫ㄖ嗅t(yī)標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候應(yīng)該以《傷寒雜病論》為榜樣，將診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療標(biāo)準(zhǔn)一體化，這樣便于學(xué)習(xí)和應(yīng)用。

第二個(gè)就是標(biāo)準(zhǔn)的性質(zhì)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)到底是應(yīng)該由少數(shù)專家根據(jù)他們的共識(shí)來制定呢還是應(yīng)該怎么樣來制定?標(biāo)準(zhǔn)的性質(zhì)非常重要。

這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的性質(zhì)到底是一個(gè)少數(shù)專家共識(shí)性質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)，還是一個(gè)療效可靠性質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)，那就是你要選擇哪一種性質(zhì)，按說應(yīng)該選擇療效可靠這個(gè)性質(zhì)，為什么呢?你制定的這個(gè)東西最終是治病的，治不好病你這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就沒有用。所以我覺得這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)應(yīng)該是療效可靠性的。

中醫(yī)積累了2000多年的經(jīng)驗(yàn)，任何專家在其有限的時(shí)間和臨床范圍內(nèi)都不可能完全掌握和驗(yàn)證，所以說少數(shù)專家達(dá)成的共識(shí)往往低于歷代中醫(yī)的總體療診水平，因此不應(yīng)該尋求專家共識(shí)性質(zhì)的中醫(yī)診治標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)該建立以可靠療效為導(dǎo)向的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，也就是唯效是求的標(biāo)準(zhǔn)。

以前國(guó)家在制定行業(yè)規(guī)范的時(shí)候，基本上依賴部分專家，制定的標(biāo)準(zhǔn)不具有可行性，也就是幾個(gè)人定，反應(yīng)幾個(gè)人的思想，所以說這樣的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)就成了聾子的耳朵—擺設(shè)，實(shí)際上沒有幾個(gè)人在用，只有在寫中醫(yī)論文的時(shí)候才會(huì)被引用，這個(gè)教訓(xùn)我們是必須要牢記的，不能夠再重蹈覆轍。要還是制定一些大家都不愿意遵循的標(biāo)準(zhǔn)，那這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就沒有用了。

第三個(gè)必須回答的問題就是標(biāo)準(zhǔn)制定的方式。既然我們已經(jīng)認(rèn)為療效可靠性質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)是最好的，僅僅依靠幾個(gè)權(quán)威專家、教授來討論制定，有它的局限性，那么我們應(yīng)該怎么做?我們應(yīng)該通過綜合提煉歷代中醫(yī)積累的有效經(jīng)驗(yàn)來制定，至于具體的標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)方式我們就不應(yīng)該像以往那樣，僅靠少數(shù)專家教授制定，而應(yīng)該以歷代記載的可靠經(jīng)驗(yàn)和確切有效的醫(yī)案為藍(lán)本，以“證候-方藥-有效三統(tǒng)一”為原則，應(yīng)用人工智能技術(shù)對(duì)其進(jìn)行挖掘，整理出代表整體中醫(yī)水平的治療標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)臨床精華是辨證論治，辨證論治的標(biāo)準(zhǔn)是中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化工作中的重中之重，那么怎樣制定標(biāo)準(zhǔn)才能夠提高大家的認(rèn)同度，這是我們更需要注意的。我覺得要從以下幾個(gè)方面著手：

首先，中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)必須反應(yīng)中醫(yī)臨床的客觀規(guī)律。中醫(yī)是長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)概括出來的，實(shí)驗(yàn)性很強(qiáng)，表面上看中醫(yī)有各種豐富的理論學(xué)說做指導(dǎo)，有時(shí)候能夠有效的指導(dǎo)臨床獲得良好的療效，有時(shí)候就不能，這就是我前面講過的“辨證準(zhǔn)確而治療無效”，所以說中醫(yī)理論的正確性是有限的。

實(shí)際上，無論用什么理論做指導(dǎo)，共同遵循的臨床形式就是疾病證候，經(jīng)過某種理論的分析，確定相應(yīng)的治療措施，經(jīng)過一段時(shí)間的治療，就能夠發(fā)現(xiàn)療效如何，這種“疾病證候——治療措施療——效結(jié)果”環(huán)環(huán)相扣的每一個(gè)環(huán)節(jié)上都是客觀的，沒有任何理論痕跡的，這就是中醫(yī)臨床的客觀規(guī)律。

其次，就是中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)必須具有可操作性。也就是它的可操作性要強(qiáng)。清楚了這個(gè)客觀規(guī)律，我們就應(yīng)該遵循它，通過大量搜集各種臨床實(shí)際診療病案，應(yīng)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，從中找出各種類別的證候規(guī)律，然后通過對(duì)有效病案的統(tǒng)計(jì)分析，找出各種證候的有效治療措施，這樣每個(gè)環(huán)節(jié)客觀、具體。醫(yī)生應(yīng)用時(shí)章法清晰，可操作性強(qiáng)，這樣才能保證取得好的臨床療效。

所以要依據(jù)大量各種臨床實(shí)際診療病案，應(yīng)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析方法，應(yīng)該是中醫(yī)辨證論治診療標(biāo)準(zhǔn)建立的基本路線。

列舉并論述傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)

列舉并論傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)如下：

中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)：

中醫(yī)學(xué)起源于中國(guó)，研究人體生理病理，疾病診斷與防治以及養(yǎng)生康復(fù)的一門傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)學(xué)科，至今已有數(shù)千年的歷史。中醫(yī)學(xué)是中國(guó)人民長(zhǎng)期同疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，為中國(guó)人民的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)。中醫(yī)學(xué)理論體系具有兩大基本特點(diǎn)：一是整體觀念，二是辨證論治。

整體觀念：

整體是相對(duì)局部而言的，強(qiáng)調(diào)人體的統(tǒng)一性和完整性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)整體，各個(gè)臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織、官竅等在生理上相互聯(lián)系，相互制約；在病理上相互影響，相互傳變；同時(shí)中醫(yī)學(xué)還認(rèn)為人與自然、社會(huì)環(huán)境之間均有非常密切的關(guān)系。

只有人體與自然環(huán)境、社會(huì)因素協(xié)調(diào)一致，才能保持健康狀態(tài)，反之易導(dǎo)致疾病的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)注重人體自身及與自然、社會(huì)諸多因素相關(guān)聯(lián)的整體觀，無疑與當(dāng)今所倡導(dǎo)的“生物—社會(huì)—心理醫(yī)學(xué)模式”不謀而合。

辨證論治：

辨證論治是中醫(yī)診斷和治療疾病的基本方法，包括辨證與論治兩個(gè)部分。其中辨證是指將通過四診（望、聞、問、切）收集到的臨床癥狀及體征，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，進(jìn)行分析、綜合，辨明機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某一階段病位、病性、病因和邪正關(guān)系等（證候）。論治則是在辨證結(jié)論的基礎(chǔ)上，確定相應(yīng)的治療原則及方法。

證候既可以表達(dá)疾病某一階段的特征，又可以指多種疾病共同病理特征的某個(gè)階段，所以中醫(yī)治病著眼于證的異同，同一種疾病不同證候，治療方法不同，不同疾病，證候相同，治療方法則相同，這就是所謂的“同病異治”和“異病同治”。

如前所述，中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念，常常是在宏觀角度上認(rèn)識(shí)人體的生理病理現(xiàn)象。而在臨床上對(duì)具體證候判定所依據(jù)的主要是通過四診獲得的一些癥狀或體征，在獲得這些資料過程中常會(huì)參雜較多主觀因素，從而不可避免地影響到中醫(yī)對(duì)疾病診治的精確性。

特別是還有一些中醫(yī)證候，如“心陽(yáng)虛”和“心陽(yáng)衰竭”二者的差別在于心陽(yáng)虛損的程度，臨床上很難精確地加以區(qū)分。因此中醫(yī)學(xué)診療過程的不夠精確性，制約了中醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，也一定程度上影響了中醫(yī)的療效的可重復(fù)性。

醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)相關(guān)性：

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辨證論治，也就是對(duì)于相同的疾病，還要依據(jù)患者所表現(xiàn)出來的具體癥狀和患者所處的具體環(huán)境及體質(zhì)狀況采用不同的治療策略，這就是上文提到的“同病異治”，其核心充分體現(xiàn)了個(gè)體化治療的思想。

而醫(yī)學(xué)是以每一位患者的生物學(xué)基礎(chǔ)狀態(tài)作為確立治療方法的重要依據(jù)，也同樣強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，可以說二者在治療疾病的出發(fā)點(diǎn)有一致性。但是中醫(yī)學(xué)在診療疾病中更多的著眼于癥狀、體征及患者所處環(huán)境等的宏觀因素，而醫(yī)學(xué)更多的強(qiáng)調(diào)基因序列對(duì)疾病的影響，因此二者的關(guān)鍵點(diǎn)在于中醫(yī)學(xué)所強(qiáng)調(diào)的宏觀因素和醫(yī)學(xué)所強(qiáng)調(diào)的基因序列的相關(guān)性，本文從以下4點(diǎn)討論。

1、醫(yī)學(xué)與中醫(yī)證候：

中醫(yī)在診治疾病時(shí)，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的辨證，正確的辨證是確定治療方案的前提。而“證候”作為中醫(yī)學(xué)中特有而非常重要的概念，具有極其復(fù)雜的涵義。

郭蕾等提出證候應(yīng)包括“證”與“候”兩個(gè)部分，是一個(gè)非線性的“內(nèi)實(shí)外虛”、“動(dòng)態(tài)時(shí)空”和“多維界面”特點(diǎn)的復(fù)雜系統(tǒng)。而對(duì)這一復(fù)雜系統(tǒng)中的每個(gè)個(gè)體進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化定義，找出每個(gè)中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)困難。

隨著生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展和信息技術(shù)的不斷更新，對(duì)證候進(jìn)行微觀的研究，特別是蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)以及基因組學(xué)等研究手段的廣泛應(yīng)用，為揭示中醫(yī)證候的本質(zhì)提供了新的方法。如劉姬艷鑒定并驗(yàn)證了載脂蛋白C-Ⅲ在肺結(jié)核肺陰虛、陰虛火旺、氣陰兩虛3個(gè)證候中有表達(dá)差異，因此認(rèn)為C-Ⅲ可能為肺結(jié)核中醫(yī)分型的血清潛在標(biāo)志物之一。

以中醫(yī)證候作為研究視角，分析微觀層面的共性變化，這往往與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病分期、分型上有所差異。如肖誠(chéng)等探討了33例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者活動(dòng)期和非活動(dòng)期寒熱證候的基因表達(dá)差異，用基因芯片技術(shù)檢測(cè)靜脈血中CD4+T淋巴細(xì)胞發(fā)現(xiàn)RA 患者穩(wěn)定期和活動(dòng)期的表達(dá)基因差異與寒熱證候的基因表達(dá)差異不一致。

說明現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)RA分期與中醫(yī)對(duì)RA寒熱證候分類都有各自的基因組學(xué)基礎(chǔ)。在中醫(yī)學(xué)中引入醫(yī)學(xué)的方法，無疑會(huì)對(duì)證候的診斷準(zhǔn)確性提供重要依據(jù)。等認(rèn)為利用基因芯片技術(shù)，對(duì)不同個(gè)體的“證”狀態(tài)的基因組進(jìn)行掃描，繪出不同證的基因表達(dá)譜，在此基礎(chǔ)上通過計(jì)算機(jī)分析來建立“證”相關(guān)譜，可望從基因水平為證候的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化研究提供可能。

2、醫(yī)學(xué)與中醫(yī)治療用藥：

將醫(yī)學(xué)的理念引入中醫(yī)學(xué)中，不但可以用來精確辨證，同時(shí)還可以指導(dǎo)臨床用藥。孫松嫻通過研究表明，DUB3具有明顯的癌基因特性。其在肝郁氣滯證型乳腺癌中分布比例較高，這提示對(duì)于DUB3高表達(dá)的患者要適當(dāng)配伍疏肝解郁行氣的中藥，如柴胡、白芍、郁金等。有研究證實(shí)，人體基因的差異常常呈現(xiàn)出對(duì)藥物的特異性反應(yīng)。

因此醫(yī)學(xué)還可以篩選出不同基因群體對(duì)某些藥物的敏感性，特別是某些基因群體對(duì)某些藥物的特異性反應(yīng)，從而有效地防止藥物副反應(yīng)的出現(xiàn)。如炮附子、馬錢子等毒性藥物的用量在不同患者身上差異較大，臨床用藥時(shí)不易掌握；如果在大規(guī)模臨床觀察并結(jié)合患者基因分析的基礎(chǔ)上，可望找出不同基因群體對(duì)藥物耐受的差異性，進(jìn)而大大降低用藥副反應(yīng)的發(fā)生率。

3、醫(yī)學(xué)與中醫(yī)預(yù)防：

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出“治未病”的概念，當(dāng)代學(xué)者對(duì)治未病的詮釋有三：未病先防、既病防變、愈后防復(fù)，這種預(yù)防思想結(jié)合氣候、社會(huì)、心理以及個(gè)人體質(zhì)等因素分別從病前、病中、病后3個(gè)階段探討疾病的預(yù)防。

疾病的發(fā)生與基因和環(huán)境因素關(guān)系密切，研究證明多基因復(fù)雜性疾病是基因和環(huán)境共同作用的結(jié)果，環(huán)境等因素對(duì)有關(guān)疾病的遺傳信息表達(dá)有表觀遺傳控制，而這種表觀遺傳修飾具有遺傳性和可逆性。正是因?yàn)槠淇赡嫘缘拇嬖?，所以通過對(duì)環(huán)境等因素積極干預(yù)能有效預(yù)防和逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)生和發(fā)展，這與中醫(yī)預(yù)防疾病的思想不謀而合。

中醫(yī)的體質(zhì)易感性與基因表達(dá)具有一定關(guān)系，研究中醫(yī)證候?qū)W與易感基因的聯(lián)系有助于積極預(yù)防證候的傳變，這與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的預(yù)防策略頗為相似。在廣泛研究基因表達(dá)、基因修飾與中醫(yī)保健、康復(fù)措施之間關(guān)系的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確不同人群對(duì)不同中醫(yī)保健方法的特異性，從而有針對(duì)地合理運(yùn)用針灸、拔罐、推拿、醫(yī)療氣功等方法預(yù)防疾病的發(fā)生和發(fā)展。

4、醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥決策：

根據(jù)上述基礎(chǔ)研究，運(yùn)用醫(yī)學(xué)的研究成果可以更精確地指導(dǎo)中醫(yī)療法的選擇與中醫(yī)保健措施的應(yīng)用，有利于合理配置醫(yī)療資源，在減少藥物浪費(fèi)和過度醫(yī)療，指導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)的投資方式等方面都將有重要意義。

醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)二者都十分重視對(duì)患者的個(gè)體化治療。所不同的是，前者更注重人體基因序列等微觀層面的因素，后者則注重患者所表現(xiàn)出來的癥狀及體征，是在宏觀視角認(rèn)識(shí)問題。將二者進(jìn)行結(jié)合既可以彌補(bǔ)中醫(yī)學(xué)在診療中的不足，對(duì)提高中醫(yī)、減輕藥物毒副反應(yīng)乃至制訂相關(guān)醫(yī)療政策等方面均有重要意義。

尋找二者之間的結(jié)合點(diǎn)，需要建立患者疾病信息平臺(tái)，進(jìn)一步研究中醫(yī)藥藥效、中醫(yī)藥毒副反應(yīng)與中醫(yī)保健康復(fù)措施對(duì)特異性基因表達(dá)形式的影響，這一工程需要分子生物學(xué)者、中醫(yī)學(xué)者、臨床醫(yī)生、信息技術(shù)專家共同協(xié)作完成，這是當(dāng)前科學(xué)研究者面前任重道遠(yuǎn)的工作。

徐氏中醫(yī)的現(xiàn)狀

目前，徐氏中醫(yī)在上饒市信州區(qū)開設(shè)了兩家醫(yī)館，單家醫(yī)館每日接診量接近200人。建立了從問診到抓藥到煎藥的一體化服務(wù)體系。在未來，徐氏中醫(yī)將以1-2名醫(yī)生坐診的形式，每個(gè)縣最多1家的覆蓋率實(shí)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)館連鎖化。在未來2-3年內(nèi)，實(shí)現(xiàn)上饒周邊縣全覆蓋；未來5年內(nèi)，江西、浙江、福建三省全線覆蓋；未來10年內(nèi)，實(shí)現(xiàn)華東、華中、華南8省覆蓋。
中醫(yī)連鎖難在“診治標(biāo)準(zhǔn)化”，每一個(gè)醫(yī)師由于資質(zhì)差異，導(dǎo)致診治結(jié)果不同。徐氏中醫(yī)憑借100年中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)積累下來的12個(gè)秘方，解決了連鎖中醫(yī)館“診治標(biāo)準(zhǔn)化”難題。按照功能的不同，徐氏中醫(yī)歸納了解表方、驅(qū)寒方、養(yǎng)胃方、滋陰方等共計(jì)12號(hào)基礎(chǔ)處方。針對(duì)每一個(gè)患者，只需根據(jù)具體病情在基礎(chǔ)方上增減藥物，從而實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)化。在未來，徐氏中醫(yī)將會(huì)成立“徐氏中醫(yī)學(xué)苑”培訓(xùn)專職中醫(yī)醫(yī)師，以徐紹萍醫(yī)生親自授醫(yī)的形式，毫無保留地將徐氏中醫(yī)100年來積累下來的寶貴經(jīng)驗(yàn)傳給更多的人。

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