陸曉東2005-12-1313:07:52中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志2004年6月第2卷第6期
難治性腎病綜合征(NS)的治療是臨床頗為棘手的問題 [1],如何減少其復(fù)發(fā)率是臨床研究的重要課題。1990~1995年我們采用中西醫(yī)結(jié)合治療14例NS患者,報告如下。
1資料與方法
1.1病歷資料26例NS為住院患者,診斷符合文獻(xiàn) [2] 標(biāo)準(zhǔn),為原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)首次激素治療后完全緩解,但在1年內(nèi)復(fù)發(fā)4次或半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次者。隨機(jī)分為2組,西醫(yī)治療組(A組)12例中男7例,女5例;年齡18~54歲;病程6~32個月;重度水腫(全身性水腫) [3]8例,中度水腫(介于輕、重度水腫之間)2例,輕度水腫(晨起時顏面及眼瞼水腫)2例;實驗室檢查:血膽固醇6.20~7.25mmol/L,血清白蛋白16.90~26.70g/L;尿蛋白3.80~10.10g/24h;有氮質(zhì)血癥者3例[血尿素氮(BUN)8.23~15.08mmol/L,血肌酐(Scr)148.6~172.2μmol/L]。中西醫(yī)結(jié)合治療組(B組)14例中男8例,女6例;年齡16~59歲;病程8~40個月;重度水腫8例,中度水腫4例,輕度水腫2例;實驗室檢查:血膽固醇6.17~9.12mmol/L,血清白蛋白15.18~27.36g/L;尿蛋白3.79~12.00g/24h;有氮質(zhì)血癥者4例[血BUN10.12~18.32mmol/L,Scr142.6~213.3μmol/L]。2組臨床表現(xiàn)、病情及腎功能差異無顯著性,有可比性。
1.2治療方法
1.2.1A組 采用激素標(biāo)準(zhǔn)療程,給予潑尼松1mg/(kg·d),于清晨頓服,連用8周;此后每周減量5mg,當(dāng)減為30mg/d時,改為2日劑量隔日晨頓服,視尿蛋白消失情況逐步減量,至隔日晨頓服15mg,維持1年或更長時間。療效差者加用環(huán)磷酰胺0.2g加生理鹽水20ml靜注,隔日1次,環(huán)磷酰胺累計總量6~8g。
1.2.2B組 在A組治療基礎(chǔ)上不同階段按辨證加用中藥:①在激素治療初期均加用滋養(yǎng)腎陰藥,如生地、知母、地骨皮、女貞子等;②在激素減量時加用溫補(bǔ)腎陽藥,如補(bǔ)骨脂、仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子等;③在病情緩解后持續(xù)服用一段時間益氣補(bǔ)腎中藥,以鞏固療效;④在療程的始終均加用活血化瘀藥,如丹參、川芎等;⑤整個治療期及時防治上呼吸道感染。2組激素治療相同,療程為1年。B組中藥應(yīng)用主要在激素使用的初期及減量時;緩解期服用一般滋腎中成藥,整個中藥療程為半年左右。
1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)文獻(xiàn) [3] 標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解:連續(xù)3日尿蛋白35g/L,腎功能正常;部分緩解:連續(xù)3日尿蛋白0.31~2.00g/24h,血漿白蛋白水平較治療前升高(但7.14mmol/L,Scr尚>108.0μmol/L);無效:尿蛋白和血漿白蛋白水平無改善,腎功能無好轉(zhuǎn)。
2結(jié)果
A組患者完全緩解5例,部分緩解2例,無效5例,總緩解率58.3%。B組完全緩解9例,部分緩解5例,總緩解率100.0%。2組療效比較差異有顯著性(P
3討論
NS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前糖皮質(zhì)激素仍是首選治療藥物。在NS開始治療階段,必須用大劑量激素,且療程也很長 [1],不良反應(yīng)率高。如何減少激素不良反應(yīng)而增加療效是NS治療成功的關(guān)鍵。在激素治療的初始階段,多有引起腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的癥狀如面色潮紅、五心煩熱,舌紅無 苔,脈象細(xì)數(shù),這符合中醫(yī)陰虛火旺的證候,故選加生地滋陰補(bǔ)腎,地骨皮清虛熱、瀉肺火,知母滋腎降火。當(dāng)激素減量時,每出現(xiàn)不同程度的激素撤減綜合征,如頭暈、耳鳴,尿清長,舌質(zhì)淡胖,脈象細(xì)微,這些改變符合腎陽虛證候。使用肉蓯蓉補(bǔ)腎陽且無燥性;菟絲子補(bǔ)肝腎、益精血;補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎陽、固下元。已有實驗證明溫補(bǔ)腎陽的中藥具有保護(hù)腎上腺皮質(zhì)免受外源性激素抑制而萎縮的作用 [4]。且臨床溫補(bǔ)腎陽中藥對NS時激素撤減腎陽虛有防治效果,在一定程度上可減輕NS對激素的依賴性,減少其復(fù)發(fā) [5]。NS多有高凝狀態(tài),故在激素治療各階段加用丹參活血化瘀,川芎行氣活血。在NS治療的整個過程中要防治上呼吸道感染,有研究發(fā)現(xiàn)NS復(fù)發(fā)與上呼吸道感染有關(guān) [5],可藥用黃芪、白術(shù)、旱蓮草、白花蛇舌草、防風(fēng)等。方中黃芪益氣固表,輔以白術(shù)健脾補(bǔ)中;防風(fēng)疏風(fēng)解表,脾健則正氣復(fù),邪去則外無擾,衛(wèi)和則邪不復(fù)侵;旱蓮草補(bǔ)腎益陰,使上呼吸道感染減少;白花蛇舌草清熱解毒,有助腎病恢復(fù)與防止復(fù)發(fā)。本資料表明中西醫(yī)結(jié)合治療難治性NS,可提高緩解率,減少復(fù)發(fā)率,是一種較為滿意的治療方法。
參考文獻(xiàn)
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作者單位:222004江蘇省連云港市中醫(yī)院
你好,對于腎病綜合征的治療,臨床上一般是常規(guī)激素沖擊治療,見效比較快,但是后期一旦停藥很容易出現(xiàn)病情的二次反彈,關(guān)鍵是對身體有很大的副作用,不能根治,建議最好可以通過中醫(yī)系統(tǒng)治療來達(dá)到從根本修復(fù)受損的腎小球基底膜達(dá)到控制蛋白和潛血的流失,同時也抵消常規(guī)口服激素等藥物對于腎臟的損傷的同時達(dá)到根治的目的,現(xiàn)在臨床上青島靜康中醫(yī)腎臟病醫(yī)院“循經(jīng)護(hù)腎療法”對于治療腎病綜合征的臨床效果反應(yīng)比較顯著,你不妨可以了解一下“循經(jīng)護(hù)腎療法”對于腎綜的治療方案,看患者的身體情況是否合適治療,希望我的回答能夠幫助到你。
腎病綜合征患者應(yīng)去三甲以醫(yī)院腎內(nèi)科接受正規(guī)治療。
腎病綜合癥治療方法:
一、 對癥治療-利尿消腫
導(dǎo)致腎病綜合征水腫的機(jī)制并不單一,但是肯定有低血漿膠體滲透壓(由低蛋白血癥導(dǎo)致)因素存在,因此,欲有效利尿,靜脈補(bǔ)充膠體液是重要措施之一。臨床多靜脈輸注血漿代用品(如右旋糖酐或羥乙基淀粉)來提高病人血漿膠體滲透壓,但應(yīng)注意:①選低分子制劑(分子量2-4萬道爾頓)以兼顧擴(kuò)容及滲透性利尿;②應(yīng)用含糖而不含鈉制劑,以免氯化鈉影響利尿療效;③當(dāng)尿量<400ml/d時應(yīng)禁用此類藥物,此時藥物易滯留及堵塞腎小管,致成“滲透性腎病”,誘發(fā)急性腎衰竭。若無心功能障礙時,可每次靜脈輸注500ml,隔日1次,輸注結(jié)束立刻從滴壺入袢利尿劑,以獲取最佳利尿效果。
現(xiàn)在不主張輸注血漿或其制品(如白蛋白)來提高膠體滲透壓。因為輸注的血漿或其制品均于24-48小時內(nèi)經(jīng)腎從尿丟失,如此將加重腎小球高濾過,嚴(yán)重時損傷腎小球臟層上皮細(xì)胞導(dǎo)致“蛋白負(fù)荷腎病”,而且濾過的蛋白將被近端腎小管上皮重吸收,過度重吸收將損傷腎小管,導(dǎo)致上皮細(xì)胞變性脫落。有人用血漿及其制品作為營養(yǎng)藥頻繁輸注來提高病人血漿蛋白水平,則更錯誤。試驗已證明輸注血漿或白蛋白后將反饋抑制病人肝臟蛋白合成,只有弊而無利。
利尿效果不佳時,應(yīng)檢查病人是否嚴(yán)格限制食鹽攝入。利尿效果差的嚴(yán)重水腫病人,可輔助應(yīng)用超濾脫水消腫;利尿效果差的嚴(yán)重腹水病人,亦可考慮進(jìn)行自身腹水濃縮回輸。而病人利尿效果好時,亦需注意勿利尿過度、過猛,以免血液濃縮形成血栓,病人體重以每日下降0.5-1.0Kg為宜。
二、主要治療-抗免疫抗炎癥
導(dǎo)致原發(fā)性腎病綜合征的腎小球疾病幾乎都是免疫介導(dǎo)性疾病,而且多為免疫介導(dǎo)性炎癥,故其主要治療必為抗免疫及抗炎癥治療。
合理應(yīng)用各種治療藥物:
類固醇激素
盡管激素治療存在多種方案,但是一般均遵循“足量、慢減、長期維持”的用藥原則。①開始用量要足:以潑尼松為例,起始劑量需達(dá)到每日1mg/kg(不過,多數(shù)國內(nèi)醫(yī)師主張最大量不超過60mg/d),足量(≥40mg/d)服藥12周。②減撤藥要慢:有效病例每2-3周減原用量的1/10,當(dāng)減至20mg/d左右時疾病尤易反跳,更應(yīng)謹(jǐn)慎。③維持用藥要久:常以隔日20mg頓服作維持量,共服半年至1年或更久。起始量足有利于誘導(dǎo)疾病緩解,減量慢及維持用藥久可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。
某些難治性原發(fā)性腎病綜合征(尤其少數(shù)病理為微小病變或輕度系膜增生性腎炎者)可以試用甲基氫化潑尼松沖擊治療,0.5-1.0g溶于5%葡萄糖靜脈點滴,隔日1次,共3次。用藥期間,必須注意防止感染、水鈉潴留及消化道出血等副作用。
細(xì)胞毒藥物
包括鹽酸氮芥、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及長春新堿等,它們常與激素配伍應(yīng)用。
此類藥物中氮芥療效最佳,但因副作用大(骨髓抑制、胃腸反應(yīng)及局部刺激),臨床現(xiàn)已少用,或僅用作二線藥物(環(huán)磷酰胺療效不佳時)。該藥多在睡前從靜脈點滴的三通頭中推注,始量1mg/次,漸增至5mg/次,每周注射兩次,直至累積量達(dá)80-100mg。
現(xiàn)在臨床最常用環(huán)磷酰胺,每日100m口服,或200mg靜脈注射,累積量達(dá)6-8g停藥。該藥出具有骨髓抑制作用及胃腸反應(yīng),但遠(yuǎn)比鹽酸氮芥輕,此外還有中毒性肝炎、性腺抑制(主要為男性)、脫發(fā)及出血性膀胱炎等副作用,均應(yīng)注意。環(huán)磷酰胺沖擊療法(每次0.75/平方米體表面積,或每次1g溶于5%葡萄糖靜脈點滴,每月1次,共6次),雖已廣泛應(yīng)用于狼瘡性腎炎(尤其腎間質(zhì)病變重者),但對于原發(fā)性腎病綜合征未必有特殊優(yōu)越性。
苯丁酸氮芥也可用于原發(fā)性腎病綜合征治療,常用量為每日0.15-0.2mg/kg,共服8-10周,累積量達(dá)10-15mg/kg停藥。該藥副作用與環(huán)磷酰胺相似,但比環(huán)磷酰胺輕。
霉酚酸酯
為新型的免疫抑制劑。該藥選擇性作用于T、B淋巴細(xì)胞抑制免疫,而對其它體細(xì)胞無作用,故副作用小(僅輕度胃腸反應(yīng),偶有輕度貧血或白細(xì)胞減少)。霉酚酸酯也常與激素全用,劑量1-2g/d,分兩次空腹口服,需持續(xù)服藥1年以上。有人認(rèn)為此藥對膜性腎病(包括II期膜性腎病)療效遠(yuǎn)較其它細(xì)胞毒藥物良好。
環(huán)孢素A
該藥選擇性地作用于T淋巴細(xì)胞抑制免疫反應(yīng),臨床也常與激素合用,起始用量常為5mg/kg.d,分兩次口服,2-3月后緩慢減量,共服藥半年至1年。服藥期間定期監(jiān)測藥物血濃度,以保持其谷值在100-200ng/ml。該藥對某些給難治性原發(fā)性腎病綜合征(系膜毛細(xì)血管性腎炎除外)病例,尤其呈激素依賴性者,有一定療效,但是該藥副作用大(急、慢性腎毒性、肝毒性、高尿酸血癥、高血壓、齒齦增生以及多毛癥等),故一般只作為二線用藥。
雷公藤
中藥雷公藤根(去皮)含有多甙、二萜內(nèi)酯、三萜甾醇、倍半萜生物堿等30多種化學(xué)成分,現(xiàn)知其中某些成分主要為雷公藤多甙,故臨床現(xiàn)用雷公藤多甙治療原發(fā)性腎病綜合癥(30-60mg/d,分3次服用,也多與激素配伍)。雷公藤多甙也有一定副作用,如性腺抑制(男性精子生成減少,女性月經(jīng)紊亂)、肝臟損害及外周血白細(xì)胞減少等,但比環(huán)磷酰胺輕。此外,雷公藤可導(dǎo)致急性腎衰竭,需注意。
三、有區(qū)別地進(jìn)行個體化治療
應(yīng)根據(jù)患者年齡、體表面積及有無相對禁忌癥等調(diào)節(jié)藥物藥量,但是更重要的是要根據(jù)病理類型制定不同治療方案。
四、并發(fā)癥防治
1、感染
感染是腎病綜合征的常見并發(fā)癥,包括細(xì)菌、病毒及霉菌感染等,其中以血行播散性結(jié)核及深部霉菌感染最嚴(yán)重,可威脅病人生命。感染的防治原則是:①不盲目給用激素及細(xì)胞毒藥物的病人并用抗生素“預(yù)防”感染,這不但不能防止細(xì)播菌感染,反易導(dǎo)致霉菌感染發(fā)生。②病人一旦出現(xiàn)感染,即應(yīng)盡快選用敏感、強(qiáng)效、無腎毒性的藥物進(jìn)行治療(如血行播散性結(jié)核用異煙肼、乙胺丁醇及匹嗪酰胺四聯(lián)治療,深部霉菌感染用氟康唑靜脈點滴治療等),并加強(qiáng)支持療法。③反復(fù)感染者,可輔以免疫增強(qiáng)劑(如胸腺肽肌肉注射、丙種球蛋白5g靜脈點滴)治療,減少感染發(fā)生。
2 、血栓及栓塞
血栓及栓塞是腎病綜合征的另一常見并發(fā)癥,膜性腎病尤易發(fā)生。此并發(fā)癥重在預(yù)防,主要措施是:①腎病綜合征病人均應(yīng)給予抗血小板治療(雙密達(dá)莫300mg/d或阿司匹林100mg/d);②血漿蛋白低于20g/L的腎病綜合征病人,還應(yīng)進(jìn)行抗凝治療:常予肝素鈣50mg,每12小時皮下注射1次(肝素鈣吸收代謝較慢,故可每日注射兩次),或肝素鈉25mg,每6小時皮下注射一次(肝素鈉體內(nèi)吸收代謝快,4-6小時作用消失,必須反復(fù)注射),以保持凝血時間(試管法)達(dá)正常2倍;③血栓栓塞一旦發(fā)生,即應(yīng)盡快進(jìn)行溶栓治療(6小時內(nèi)最佳,3日內(nèi)仍可望有效):臨床常用尿激酶(20萬單位/d靜脈點滴),近年基因重組的組織型纖溶酶原激活劑(rT-PA)問世,溶栓效果優(yōu)于尿激酶,亦可試用。出現(xiàn)血栓栓塞的病人還需持續(xù)抗凝半年以上,以防新血栓栓塞再發(fā),此時常選口服抗凝藥服用(如華法令或其它雙香豆素類制劑),需保持凝血酶原時間達(dá)正常的2倍。
3 、高脂血癥及其并發(fā)癥
只要估計NS難以迅速緩解(如激素抵抗或激素依賴性腎病綜合征),脂代謝紊亂要持續(xù)較長時間,降脂治療就應(yīng)盡早開始。雖然腎病綜合緩解前其脂代謝紊亂無法完全矯正,但降脂治療仍可能減輕高脂血癥,從而減少其并發(fā)癥(動脈粥樣硬化、血栓形成及腎臟損害)發(fā)生。
以血清膽固醇增高為主者,應(yīng)首選羥甲基二酰輔酶A(HMG-GoA)還原酶抑制劑治療;而以血清甘油三酯增高為主者,應(yīng)首選纖維酸類衍生物治療。兩藥均有一定的肝毒性及肌毒性,必須注意,因此兩藥不宜輕易并用。兩藥均能使雙香豆素類藥物抗凝作用加強(qiáng),所以與雙香豆素類藥物并用時,后者需酌情減量。
藥物治療必須配合飲食治療才能獲得最佳效果。病人膳食應(yīng)少含飽和脂肪酸和膽固醇(主要指動物油脂),而應(yīng)富含多聚不飽和脂肪酸(豆油、玉米胚油和芝麻油富含η6系脂肪酸,深海魚油富含η3系脂肪酸)及甾醇(向日葵油、米糖油及菜籽油富含甾醇,并應(yīng)增添可溶性纖維食物(燕麥、谷類麩皮)。
4 、低蛋白血癥及其并發(fā)癥治療
主要治療環(huán)節(jié)如下:
①供給適當(dāng)?shù)鞍罪嬍场T诒WC患者每日食物總熱量(125.5-146.1KJ/kg,即30-35cal/kg)前提下,要注意飲食蛋白的量和質(zhì)。高蛋白飲食會增加尿蛋白排泄及損害腎臟,早已被廢棄,目前主張每日蛋白入量以0.8-1.0g/kg為宜。近年研究發(fā)現(xiàn),飲食蛋白組成(氨基酸成份)也影響尿蛋白排泄,故有學(xué)者提倡腎病綜合征宜多進(jìn)大豆蛋白為主的素食,而不宜多動物蛋白,此觀點也應(yīng)重視。
②促進(jìn)肝臟合成蛋白:從前多用同化激素(如苯丙酸諾龍),但療效不著而副作用大,現(xiàn)已不用。北京醫(yī)科大學(xué)腎臟病研究所經(jīng)多年研究推薦用中藥當(dāng)歸30g、黃芪60g煎劑每日一劑,可促進(jìn)蛋白合成,現(xiàn)已推廣應(yīng)用。
③減少尿中蛋白丟失:可應(yīng)用ACEI(如苯拉普利、雷米普利等),該類藥能減低腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過,并能改善腎小球濾過膜選擇通透性而減少尿蛋白(可減少30%-50%)。近年,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑問世,該類藥治療作用在某些方面與ACEI相似,亦有良好應(yīng)用前景。
腎病綜合征由于體內(nèi)金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白隨尿丟失,導(dǎo)致機(jī)體鐵、鋅、銅等微量元素及活性維生素D缺乏,這也應(yīng)通過飲食及藥物補(bǔ)充進(jìn)行治療。其中服用25(OH)D3或1.25(OH)2D3治療活性維生素D缺乏及低鈣血癥療效最佳。
5 、特發(fā)性腎功能衰竭
腎病綜合征本身可引起一種機(jī)制欠清的特發(fā)性急性腎功能衰竭,可能與腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管及原尿中大量蛋白在少尿時與Tamm-Horsfall蛋白共同形成管型堵塞腎小管,導(dǎo)致“腎單位內(nèi)梗阻性腎病”相關(guān)。該急性腎衰竭的主要治療措施為:①血液透析。除維持生命外,可在補(bǔ)充血漿制品后適當(dāng)脫水,以減輕組織(包括腎間質(zhì))水腫;②利尿。對袢利尿劑仍有反應(yīng)時,應(yīng)積極給予,以沖刷掉阻塞腎小管的管型。③積極治療基礎(chǔ)腎小球病。由于導(dǎo)致特發(fā)性急性腎衰竭的多數(shù)原發(fā)性病例為微小病變病,故對強(qiáng)化治療(如甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療)反應(yīng)十分良好。隨著尿量增多急性腎衰竭逆轉(zhuǎn),但是基礎(chǔ)病若為局灶節(jié)段性腎小球硬化等激素抵抗性疾病時,病人預(yù)后差,急性腎衰竭可能無法恢復(fù)。
中西醫(yī)結(jié)合對治療腎病綜合征有獨特的療效。強(qiáng)的松和中藥要同時服用,通過對激素治療不同階段分期辨證,隨著激素劑量的變化“首劑量——減量——維持量一一停用”,機(jī)體相應(yīng)出現(xiàn)“陰虛——氣陰兩虛——陽虛——陰陽兩虛”的病理改變。在初期大劑量激素治療階段病人表現(xiàn)陰虛火旺時,治療予滋陰降火;激素減量階段表現(xiàn)為氣陰不足者,治療予益氣養(yǎng)陰,在激素維持治療階段病人可能出現(xiàn)腎陽不足表現(xiàn),治療予溫腎助陽,而在激素停止階段為防止復(fù)發(fā),以陰陽并補(bǔ)為主。
強(qiáng)的松在治療過程中最大的缺點有二個復(fù)發(fā)期:一,當(dāng)激素減至每天4片時。二,停服激素后。如何能順利地渡過這二個復(fù)發(fā)期,只能依靠中藥。
<小柴胡湯加味治療慢性腎炎蛋白尿>
慢性腎炎頑固性蛋白尿,在使用激素或免疫抑制劑治療后,有部份患者療效不 明顯.本文總結(jié)均在服用激素治療無效的患者,同時服用中藥加味小柴胡湯,總有效率為 85%, 提示本方法對消除慢性腎炎蛋白尿確實見效快,療程短,遠(yuǎn)期療效較好等優(yōu)點。
對于腎病綜合征,西醫(yī)多采用激素和免疫抑制劑進(jìn)行治療,這兩種方式,都是單純控制免疫復(fù)合物的產(chǎn)生,卻不能排出沉積在腎小球基底膜的免疫復(fù)合物,也不能修復(fù)正在受損的腎小球基底膜,因此治標(biāo)不治本,病情容易反復(fù)發(fā)作。本醫(yī)院治療腎病采用獲得國家專利技術(shù)的獨特療法“循經(jīng)護(hù)腎療法”,過中藥外用及中醫(yī)針灸推拿的方式為腎病患者綠色排毒,不透析,不換腎,避免了口服中藥“藥到病重”的尷尬,又一對一解決患者發(fā)病根源,修復(fù)腎單位,恢復(fù)腎功能?!⊙?jīng)護(hù)腎療法,根據(jù)個體差異準(zhǔn)確的判定患者癥結(jié),一人一方,可以減少用藥量,降低毒副作用,為治療腎病提供可靠的保證。建議您咨詢本院官網(wǎng)專家看看您適不適合一人一方循經(jīng)護(hù)腎療法
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