小兒水腫
醫(yī)案日記
2023-05-16 06:39:01
小兒水腫
小兒水腫是指體內(nèi)水液潴留
，泛溢肌膚
，引起面目
、四肢甚至全身浮腫
，小便短少的一種常見病證
。根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為陽水和陰水。陽水多見于西醫(yī)學急性腎小球腎炎
，陰水多見于西醫(yī)學腎病綜合征
。小兒水腫好發(fā)于2—7歲的兒童。陽水發(fā)病較急
，若治療及時
，調(diào)護得當，易于康復
，預后一般良好
；陰水起病緩慢，病程較長
，容易反復發(fā)作
，遷延難愈。
小兒水腫的發(fā)病
，陽水多于成人
，總的療效預后亦好于成人。
古代醫(yī)籍關于水腫的記載頗多
?div id="m50uktp" class="box-center"> ！秲?nèi)經(jīng)》就有“肺水”、“脾水”
、“腎水”
、“風水”
、“皮水”等記載。以后歷代醫(yī)家多有闡述
，至元代朱丹溪將水腫分為“陽水”和“陰水”兩類
。《內(nèi)經(jīng)》提出的“開鬼門
，潔凈府”
，即發(fā)汗、利小便
，為治療陽水確立了治療大法
。
[病因病機]
本病的發(fā)生，外因為感受風邪
、水濕或瘡毒入侵
，內(nèi)因主要是肺、脾
、腎三臟功能失調(diào)
。由于小兒感受風熱、風寒
，或患乳蛾
、丹痧、瘡瘍病后
，加之稟賦不足或素體差異
，內(nèi)、外因相合導致水液代謝異常
，水濕潴留發(fā)為水腫
。．
感受風邪風為百病之長，常兼夾熱
、寒
、濕邪，從口鼻或皮毛侵犯肺經(jīng)
，使肺失宣降
，通調(diào)水道失職，風遏水阻
，不能下輸膀胱
，風水相搏，流溢肌膚
，發(fā)為水腫
，是為“風水”。
濕熱內(nèi)侵肌膚患有瘡瘍癤癰、丹痧疹毒
，由風毒則內(nèi)歸于肺
，由濕毒則內(nèi)歸于脾。風濕熱毒外襲肌表
，內(nèi)歸肺脾
，肺失通調(diào)，脾失運化
，水濕內(nèi)停
，泛溢肌膚，引起水腫
。肺脾氣虛肺脾不足
，亦是發(fā)生水腫的重要因素。蓋肺為水之上源
，有通調(diào)水道之功
，且水由氣化，氣行則水行
；脾為土臟居中焦
，有運化水濕之能，為水之堤防
，脾健則水濕自能運化。小兒有肺常不足
、脾常不足的生理病理特點
。若素體不足，肺虛通調(diào)失職
，氣不化水
，脾虛運化失權，土不制水
，以致水不歸經(jīng)而橫溢肌膚
，產(chǎn)生水腫。
脾腎陽虛腎為水臟
，與膀胱互為表里
，為水之下源，主溫煦和蒸化水液
。若小兒素體不足
，腎常虛，或水濕內(nèi)侵
，影響脾陽運化
，脾虛及腎，命門火衰，無以溫化水濕從膀胱而去
，所謂關門不利則聚水發(fā)生水腫
，是為陰水。
在本病的發(fā)展過程中
，若水氣內(nèi)盛
，上逆凌心射肺，產(chǎn)生心悸
、氣急暴喘
；或邪毒逆陷心肝，出現(xiàn)昏迷
、抽搐
；甚則水毒閉阻，上則頭痛嘔惡
、口中氣穢
，下則尿少尿閉，以致神昏
、驚厥
。此三者均為水腫之危重變證，多見于陽水
，水毒內(nèi)閉則也見于陰水后期
。
綜上所述，外感風邪
，內(nèi)傳于肺
，或瘡毒入侵，內(nèi)歸肺脾
，多見于陽水
；若陽水日久，損傷肺脾
，則由實轉虛
，肺脾氣虛；或稟賦不足
，脾腎陽虛
，則多見于陰水。不論陽水
、陰水
，其病變部位主要在肺、脾
、腎
，變證可涉及心肝
。其病機可概括為“其標在肺，其制在脾
，其本在腎
。”
[臨床診斷]
一
、診斷要點
（一）陽水
1．病程短
，病前1-4周常有乳蛾、膿皰瘡
、丹痧等病史
。
2．浮腫多由眼瞼開始，逐漸遍及全身
，皮膚光亮
，按之隨手而起，尿量減少
，甚至尿閉
。部分患兒出現(xiàn)肉眼血尿，常伴血壓增高
。
3．嚴重病例可出現(xiàn)頭痛
、嘔吐、惡心
、抽風
、昏迷，或面色青灰
、煩躁
、呼吸急促等變證。
4．實驗室檢查
，尿常規(guī)鏡檢有大量紅細胞，可見顆粒管型和紅細胞管型
，尿蛋白增多
。
（二）陰水
1．病程較長，常反復發(fā)作
，纏綿難愈
。
2．全身浮腫明顯，呈凹陷性
，腰以下腫甚
，皮膚蒼白，甚則出現(xiàn)腹水
、胸水
，脈沉無力
。
3．實驗室檢查，尿常規(guī)蛋白顯著增多
。
二
、鑒別診斷
小兒水腫在臨床上應區(qū)別是急性腎小球腎炎，還是腎病綜合征
，對于指導治療和了解預后是有重要意義的
。
急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應引起的急性彌漫性腎小球炎性病變
，臨床以血尿
、少尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn)
。
腎病綜合證簡稱腎病
，是由于腎小球濾過膜的通透性增高，導致大量血漿白蛋白從尿中丟失而引起的一種臨床癥候群
，以大量蛋白尿
、低白蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為其特征
。
[辨證論治]
一
、辨證要點
1．辨陰陽虛實凡起病急，病程短
，水腫以頭面為重
，皮膚光亮，按之即起者多為陽水
，屬實
；起病緩慢，病程長
，水腫以腰以下為重
，皮膚色暗，按之凹陷難起者多為陰水
，屬虛或虛中夾實
。
2．辨常證、變證凡見水腫
，尿少
，精神食欲尚可者，為常證
。水腫見有尿少
、胸滿、咳喘
、心悸
，或見神昏譫語
、抽風痙厥，甚則見有尿閉
、惡心嘔吐
、口有穢氣、衄血者
，均為危重變證
。
二、治療原則
水腫治療
，以通利水道為基本法則
。陽水屬實，應以祛邪為主
，治以發(fā)汗利尿
，清熱解毒等法；陰水屬虛
，治以扶正祛邪
，健脾宣肺，溫陽利水
。如陽水由實轉虛
，應配合培本扶正之法；陰水復感外邪
，則應注意急則治標
，邪去方治其本。出現(xiàn)重危變證
，當審因立法
，積極采用中西醫(yī)結合療法搶救。
三
、分證論治
（一）常證
1．風水相搏
證候：水腫大都先從眼瞼開始
，繼而四肢，甚則全身浮腫
，來勢迅速
，顏面為甚，皮膚光亮
，按之凹陷即起，尿少或有尿血
，伴發(fā)熱惡風
，咳嗽，咽痛
，肢體酸痛
，苔薄白
，脈浮。
分析：風性向上
，善行而數(shù)變
，故浮腫先見于頭面，繼而四肢
，來勢迅速
，，肌膚浮腫
，按之凹陷即起
，是為風水之象。肺失通調(diào)
，水聚肌膚則小便短少
；風夾濕熱蘊結下焦，邪傷血絡
，故見尿血
。發(fā)熱惡風、咽痛身痛
、咳嗽
，均為風熱上受，肺失清肅所致
；舌苔薄白
，脈浮為風邪之征。
洽法：疏風利水
。
方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減
。常用藥：麻黃發(fā)散風寒、宣肺利水
，連翹清熱解毒
，赤小豆利水消腫，三者為主藥
。配杏仁
、桑白皮、車前子宣肺降氣
、利水消腫
，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)
，甘草調(diào)和諸藥
。
表寒重加防風、荊芥
、桂枝祛風散寒解表
；表熱重加金銀花
、浮萍辛涼清熱解表；尿少
、水腫甚者
，加澤瀉、茯苓
、豬苓利水消腫
；尿血加白茅根、大薊
、小薊涼血止血
；咽痛、咳嗽
，加土牛膝根
、牛蒡子、蟬蛻清熱解毒
，宣肺利咽止咳
。若頭痛目眩，去麻黃
，加浮萍
、鉤藤、菊花
、決明子平肝潛陽
。
2．濕熱內(nèi)侵
證候：面肢浮腫或輕或重，小便黃赤短少或見尿血
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；加心摪挴彙X腫
、丹毒等瘡毒
，煩熱口渴，大便干結
，舌紅
，苔黃膩，脈滑數(shù)
。
分析：濕熱或瘡毒內(nèi)侵
，留注三焦，水道通調(diào)失職
，水濕泛溢肌膚而成水腫
。濕熱下注故小便黃赤短少；熱傷血絡則尿血。煩熱口渴
，大便于結，乃熱重于濕或瘡瘍熱毒所致
。舌紅
，苔黃膩，脈滑數(shù)
，皆為濕熱之象
。
治法：清熱解毒，淡滲利濕
。
方藥：五味消毒飲合五皮飲加減
。常用藥：金銀花、野菊花
、蒲公英
、紫花地丁、天葵子清熱解毒
，桑白皮
、生姜皮、大腹皮
、茯苓皮利水消腫
，陳皮理氣和中。
高熱口渴加生石膏
、知母清熱生津
；大便干結加大黃泄熱通腑；皮膚瘡毒加苦參
、白鮮皮清熱解毒
；小便灼熱短黃加黃柏、車前子清下焦?jié)駸嵋岳?div id="d48novz" class="flower left">
；尿血加大薊
、小薊，并服琥珀粉
，以清熱涼血止血
。
3．肺脾氣虛
證候：浮腫不著，或僅見面目浮腫
，面色少華
，倦怠乏力，納少便溏
，小便略少
，易出汗，易感冒，舌質(zhì)淡
，苔薄白
，脈緩弱。
分析：本證常出現(xiàn)在病程較長者中
，或出現(xiàn)在陽水后期
，或出現(xiàn)在陰水初期。正氣不足
，肺脾氣虛
，邪少虛多，故浮腫不著
，或僅見面目浮腫
。面色少華，倦怠乏力
，舌質(zhì)淡
，苔薄白，脈緩弱
，均為氣虛之征
。脾虛運化失職，則納少便溏
；肺虛衛(wèi)表失固
，則易出汗，易感冒
。
治法：益氣健脾
，利水滲濕。
，
方藥：參苓白術散合玉屏風散加減
。常用藥：黨參、黃芪
、白術
、山藥、蓮子補氣益肺以固表
、健脾以利濕
，薏仁、茯苓健脾利濕
，砂仁醒脾開胃
，防風配黃芪、白術益氣祛風固表
，甘草調(diào)和諸藥
。
食少便溏加蒼術、焦山楂運脾消食以止瀉；脘痞腹脹加陳皮
、半夏理氣寬中消脹
。若小便清長，四肢欠溫
，加附子
、桂枝溫陽通經(jīng)；鏡下血尿加益母草
、丹皮活血止血；水腫明顯
，去山藥
、蓮子、砂仁
，加桑白皮
、澤瀉、大腹皮
、車前子利水消腫
。
4．脾腎陽虛
證候：全身浮腫，以腰腹下肢為甚
，按之深陷難起
，畏寒肢冷，面白無華
，神倦乏力
，小便少，大便溏
，舌淡胖
，苔白滑，脈沉細
。
分析：脾腎陽虛
，水液失于氣化和溫運，以致水濕內(nèi)停
，外溢肌膚
，因濕性趨下，則見全身浮腫
，以下肢腰腹為甚
，按之凹陷難起。腎陽不足
，氣化不利
，水液不得下泄，故小便量少甚或無尿；脾陽不足
，運化失職
，則大便溏；陽氣不足
，失于溫煦
，精微不足，失于充養(yǎng)
，故畏寒肢冷
，面色無華，神倦乏力
；舌淡胖
，苔白滑，脈沉細
，均為脾腎陽虛之候
。
治法：溫腎健脾，化氣利水
。
方藥：真武湯加減
。常用藥：附子、補骨脂溫腎壯陽以化氣行水
，白術
、茯苓健脾利水，白芍
、生姜和營溫中
。
偏于脾陽虛者，加蒼術
、黨參
、干姜溫陽助運；偏于腎陽虛者
，加仙靈脾
、肉桂溫腎壯陽；神疲氣短乏力
，加黨參
、黃芪補氣益腎健脾；水腫較甚
，尿少
，加豬苓、澤瀉
、大腹皮
、桂枝化氣利水
；久病夾瘀，加丹參
；水蛭活血化瘀
。
（二）變證
1．水氣上凌心肺
證候：肢體浮腫，尿少或尿閉
，咳嗽
，氣急，心悸
，胸悶
，煩躁夜間尤甚，喘息不得平臥
，口唇青紫
，指甲發(fā)紺，苔白或白膩
，脈細數(shù)無力。
分析：水氣上逆
，射肺凌心
，肺失肅降，心失所養(yǎng)
，故咳嗽氣急
，胸悶心悸，甚則喘息不能平臥
。水阻氣滯
，血脈瘀滯，則口唇青紫
，指甲發(fā)紺
；水濕內(nèi)阻，耗損心陽
，神不守舍
，則煩躁夜間尤甚，脈細數(shù)無力
。水濕泛濫
，膀胱氣化不行，則肢體浮腫
，尿少或尿閉
。
治法：瀉肺逐水，溫陽扶正
。
方藥：己椒藶黃丸合參附湯加減
。常用藥：葶藶子
、大黃瀉肺逐水，椒目
、防己利水
，人參大補元氣，附子溫陽救逆
。
水腫
、喘息較甚，二便不利
，體質(zhì)尚好者
，可短期應用峻下逐水藥物，如商陸
、牽牛子
、桑白皮、車前子
，以瀉肺逐水
。胸悶心悸，唇甲青紫
，加桃仁
、紅花、丹參
、赤芍活血祛瘀
；痰濁內(nèi)閉，神志不清者
，加用蘇合香丸以芳香開竅
。
2．邪陷心肝
證候：頭痛，眩暈
，視物模糊
，煩躁，甚則抽搐
、昏迷
，舌紅，苔黃糙
，脈弦
。
分析：濕邪熱毒郁于肝經(jīng)，耗損肝陰
，使肝氣橫逆
，肝陽上亢，故頭痛眩暈
，視物模糊
，煩躁
。水毒之邪內(nèi)陷厥陰，故昏迷
，抽搐
。舌紅，苔黃糙
，脈弦
，為熱毒內(nèi)犯之象。
治法：平肝潛陽
，瀉火熄風
。
方藥：龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減。常用藥：龍膽草瀉肝經(jīng)實火
，山梔
、黃芩苦寒瀉火，澤瀉
、木通
、車前子清熱利濕，羚羊角
、鉤藤
、菊花平肝熄風，生地
、當歸、白芍滋陰養(yǎng)血柔肝
，甘草調(diào)和諸藥
。
大便秘結加大黃瀉火通腑；嘔惡加半夏
、膽星化痰降逆
；神昏、抽搐者
，選用牛黃清心丸或紫雪丹
，以清心開竅，熄風止痙
。
3．水毒內(nèi)閉
證候：全身浮腫
，尿少或尿閉，頭暈
，頭痛
，惡心嘔吐，口中氣穢
，腹脹
，甚或昏迷
，苔膩，脈弦
。
分析：此乃濁邪壅塞三焦
，氣機升降失常，腎主水液功能喪失
，水毒內(nèi)閉
，中焦格拒之惡候。腎氣不足
，氣化不利
，水濕泛濫，則全身浮腫
。濕濁水毒
，壅阻為患，中焦格拒
，上下不通
，則腹脹；胃失和降
，氣逆于上
，則惡心嘔吐，口中氣穢
；上蒙清竅
，則頭痛頭暈，甚則昏迷
；壅滯下焦
，則尿少或尿閉。
治法：辛開苦降
，辟穢解毒
。
方藥：溫膽湯合附子瀉心湯加減。常用藥：大黃
、黃連
、黃芩瀉三焦之火
，泄?jié)岫局?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">，通壅阻之氣
