哮病
醫(yī)案日記
2023-05-16 10:05:12
哮病
哮病是由于宿痰伏肺
，遇誘因或感邪引觸，以致痰阻氣道
，肺失肅降
，痰氣搏擊所引起的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患
。發(fā)作時喉中哮鳴有聲
，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥為主要表現(xiàn)
。
哮病是內(nèi)科常見病證之一
，在我國北方更為多見
，一般認(rèn)為本病發(fā)病率約占人口的2％左右
。中醫(yī)藥對本病積累了豐富的治療經(jīng)驗
，方法多樣
，療效顯著
，它不僅可以緩解發(fā)作時的癥狀
，而且通過扶正治療，達(dá)到祛除夙根
，控制復(fù)發(fā)的目的。
《內(nèi)經(jīng)》雖無哮病之名
，但有“喘鳴”、“夠貽”之類的記載
，與本病的發(fā)作特點相似
。
漢·《金匱要略》將本病稱為“上氣”
，不僅具體描述了本病發(fā)作時的典型癥狀，提出了治療方藥
，而且從病理上將其歸屬于痰飲病中的“伏飲”，堪稱后世頑痰伏肺為哮病夙根的淵藪
。隋·《諸病源候論》稱本病為“呷嗽”，明確指出本病病理為“痰氣相擊
，隨嗽動息，呼呷有聲”
，治療“應(yīng)加消痰破飲之藥”。直至元代朱丹溪才首創(chuàng)“哮喘”病名
，闡明病機(jī)專主于痰，提出“未發(fā)以扶正氣為主
，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則
，不僅把本病從籠統(tǒng)的“喘鳴”
、“上氣”中分離出來
，成為一個獨立的病名，而且確定了本病的施治要領(lǐng)
。明，《醫(yī)學(xué)正傳》進(jìn)一步對哮與喘作了明確的區(qū)別
。后世醫(yī)家鑒于哮必兼喘，故一般通稱“哮喘”
，為-與喘病區(qū)分故定名為“哮病”。
根據(jù)本病的定義和臨床表現(xiàn)
，本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘，西醫(yī)學(xué)的喘息性支氣管炎
、或其他急性肺部過敏性疾患所致的哮喘均可參考本病辨證論治。
【病因病機(jī)】
哮病的發(fā)生
，為宿痰內(nèi)伏于肺，每因外感
、飲食、情志
、勞倦等誘因而引觸，以致痰阻氣道
，肺失肅降，肺氣上逆
，痰氣搏擊而發(fā)出痰鳴氣喘聲。
1．外邪侵襲外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪
，失于表散，邪蘊(yùn)于肺，壅阻肺氣
，氣不布津，聚液生痰
。《臨證指南醫(yī)案·哮》說：“宿哮……沉痼之病
，……寒人背腧，內(nèi)合肺系
，宿邪阻氣阻痰?div id="4qifd00" class="flower right">
！彼缥孙L(fēng)媒花粉、煙塵
、異味氣體等，影響肺氣的宣發(fā)
，以致津液凝痰，亦為哮病的常見病因
。
2．飲食不當(dāng)具有特異體質(zhì)的人，常因飲食不當(dāng)
，誤食自己不能食的食物，如海膻魚蟹蝦等發(fā)物
，而致脾失健運，飲食不歸正化
，痰濁內(nèi)生而病哮，故古有“食哮”
、“魚腥哮”
、“鹵哮”
、“糖哮
、“醋哮”等名。
3．體虛及病后體質(zhì)不強(qiáng)
，有因家族稟賦而病哮者
，如《臨證指南醫(yī)案·哮》指出有“幼稚天哮”
。部分哮病患者因幼年患麻疹、頓咳
，或反復(fù)感冒，咳嗽日久等病，以致肺氣虧虛
，氣不化津，痰飲內(nèi)生
；或病后陰虛火旺，熱蒸液聚
，痰熱膠固而病哮
。體質(zhì)不強(qiáng)多以腎虛為主
，而病后所致者多以肺脾虛為主
。
上述各種病因，既是引起本病的重要原因
，亦為每次發(fā)作的誘因，如氣候變化
、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)
、勞累過度等俱可誘發(fā)，其中尤以氣候因素為主
。誠如《癥因脈治·哮病》所說：“哮病之因，痰飲留伏
，結(jié)成巢臼
，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯
，飲食之傷，或外有時令之風(fēng)寒束其肌表
，則哮喘之癥作矣。”哮病的病理因素以痰為主
，丹溪云：“哮病專主于痰?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！?/p>
痰的產(chǎn)生，由于上述病因影響及肺
、脾
、腎
，肺不能布散津液，脾不能運化精微
，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰
，伏藏于肺
，成為發(fā)病的潛在“夙根”
，因各種誘因而引發(fā)
。
哮病發(fā)作的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，邪氣觸動停積之痰
，痰隨氣升，氣因痰阻
，痰氣壅塞于氣道，氣道狹窄攣急
，通暢不利，肺氣宣降失常而喘促
，痰氣相互搏擊而致痰鳴有聲?div id="m50uktp" class="box-center"> ！蹲C治匯補(bǔ)·哮病》說：“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感
，膈有膠固之痰，三者相合
，閉拒氣道，搏擊有聲
，發(fā)為哮病?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！薄夺t(yī)學(xué)實在易·哮證》也認(rèn)為哮病為邪氣與伏痰“狼狽相因，窒塞關(guān)隘
，不容呼吸，而呼吸正氣
，轉(zhuǎn)觸其痰，鼾駒有聲
。”由此可知
，哮病發(fā)作時的病理環(huán)節(jié)為痰阻氣閉，以邪實為主
。由于病因不同，體質(zhì)差異
，又有寒哮、熱哮之分
。哮因寒誘發(fā)
，素體陽虛
，痰從寒化
，屬寒痰為患則發(fā)為冷哮；若因熱邪誘發(fā)
，素體陽盛，痰從熱化
，屬痰熱為患則發(fā)為熱哮?div id="m50uktp" class="box-center"> ；蛴商禑醿?nèi)郁，風(fēng)寒外束
，則為寒包火證
。寒痰內(nèi)郁化熱
，寒哮亦可轉(zhuǎn)化為熱哮
。
若哮病反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽
，痰熱傷及肺腎之陰，則可從實轉(zhuǎn)虛
。于是，肺虛不能主氣
，氣不布津，則痰濁內(nèi)蘊(yùn)
，并因肺不主皮毛，衛(wèi)外不固
，而更易受外邪的侵襲誘發(fā)
；脾虛不能轉(zhuǎn)輸水津上歸于肺
，反而積濕生痰
；腎虛精氣虧乏
，攝納失常
，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津生痰
，因肺、脾
、腎虛所生之痰上貯于肺，影響肺之宣發(fā)肅降功能
。可見
，哮病為本虛標(biāo)實之病，標(biāo)實為痰濁
，本虛為肺脾腎虛。因痰濁而導(dǎo)致肺
、脾
、腎虛衰
；肺
、脾、腎虛衰又促使痰濁生成
，使伏痰益固，且正虛降低了機(jī)體抗御誘因的能力
。本虛與標(biāo)實互為因果，相互影響
，故本病難以速愈和根治。發(fā)作時以標(biāo)實為主
，表現(xiàn)為痰鳴氣喘
；在間歇期以肺
、脾、腎等臟器虛弱之候為主
，表現(xiàn)為短氣
、疲乏，常有輕度哮癥
。若哮病大發(fā)作，或發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài)
，邪實與正虛錯綜并見，肺腎兩虛而痰濁又復(fù)壅盛
，嚴(yán)重者因不能治理調(diào)節(jié)心血的運行
，命門之火不能上濟(jì)于心
，則心陽亦同時受累
，甚至發(fā)生“喘脫”危候。
【臨床表現(xiàn)】
痰阻氣道
，肺失肅降，痰氣搏擊引起的喉中哮鳴有聲
，呼吸急促困難，甚則喘息不能平臥等
，是哮病的基本證候特征。本病呈發(fā)作性
，發(fā)作突然
，緩解迅速
，一般以傍晚、夜間或清晨為最常見
，多在氣候變化，由熱轉(zhuǎn)寒
，及深秋、冬春寒冷季節(jié)發(fā)病率高
。發(fā)作前或有鼻癢
、咽癢
、噴嚏
、流涕、咳嗽
、胸悶等先兆癥狀。發(fā)作時病人突感胸悶窒息
，咳嗽
，迅即呼吸氣促困難
，呼氣延長，伴有哮鳴
，為減輕氣喘，病人被迫坐位
，雙手前撐，張口抬肩
，煩躁汗出，甚則面青肢冷
。發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘
、幾小時或更長
。由于感受病邪的不同，發(fā)作時病人除具上述證候特征外
，還可呈現(xiàn)或寒或熱的證候。
哮病反復(fù)發(fā)作
，正氣必虛，故哮病緩解期多表現(xiàn)為肺
、脾
、腎虛的癥狀。
【診斷】
。
1．呈發(fā)作性，發(fā)無定時
，以夜間為多，但有個體差異
，發(fā)作與緩解均迅速
，多為突然而起
，或發(fā)作前有鼻塞
、噴嚏、咳嗽
、胸悶等先兆
。每因氣候變化
、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)
、疲乏等因素而誘發(fā)
。
2．發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸困難
，甚則張口抬肩。不能平臥
，或口唇指甲紫紺。
3．哮病的發(fā)作常有明顯的季節(jié)性
，一般發(fā)于秋初或冬令者居多
，其次是春季
，至夏季則緩解
。但也有常年反復(fù)發(fā)作者。
4．緩解期可有輕度咳嗽
、咯痰、呼吸急迫等癥狀
，但也有毫無癥狀者；久病患者
，緩解期可見咳嗽
、咯痰
、自汗、短氣
、疲乏、腰膝酸軟等癥狀
。
5．大多起于童稚之時，有反復(fù)發(fā)作史
，有過敏史或家族史。
6．發(fā)作時
，兩肺可聞及哮鳴音，或伴有濕噦音
。
7．血嗜酸性粒細(xì)胞可增高，痰液涂片可見嗜酸細(xì)胞
。
8．胸部X線檢查一般無特殊改變，久病可見肺氣腫影象改變
，查體可見肺氣腫體征。
【鑒別診斷】
1．喘病哮病與喘病都有呼吸急促的表現(xiàn)
，哮必兼喘，而喘未必兼哮
。喘以氣息言
，以呼吸急促困難為主要特征；哮以聲響言
，以發(fā)作時喉中哮鳴有聲為主要臨床特征
。哮為一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾病
，喘證并發(fā)于急慢性疾病過程中
。
2．支飲支飲雖然也有痰鳴氣喘的癥狀，但多系部分慢性咳嗽經(jīng)久不愈
，逐漸加重而成，病勢時輕時重
，發(fā)作與間歇界限不清，咳和喘重于哮鳴
，與哮病間歇發(fā)作，突然發(fā)病
，迅速緩解，哮吼聲重而咳輕
，或不咳，兩者有顯著的不同
。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨虛實本病屬邪實正虛，發(fā)作時以邪實為主
，未發(fā)時以正虛為主
，但久病正虛者
，發(fā)時每多虛實錯雜
，故當(dāng)按病程新久及全身癥狀以辨明虛實主次。虛證當(dāng)進(jìn)一步明確虛之陰陽屬性和虛之臟腑所在
。
2．分寒熱實證需分清痰之寒熱以及是否兼有表證的不同。
【治療原則】
《丹溪治法心要·喘》：“未發(fā)以扶正氣為要
，已發(fā)以攻邪為主?div id="4qifd00" class="flower right">
！惫拾l(fā)作時治標(biāo)
，平時治本是本病的治療原則
。發(fā)作時痰阻氣道為主，故治以祛邪治標(biāo)
，豁痰利氣，但應(yīng)分清痰之寒熱
，寒痰則溫化宣肺，熱痰則清化肅肺
，表證明顯者兼以解表
。乎時正虛為主
，故治以扶正固本
，但應(yīng)分清臟腑陰陽
，陽氣虛者予以溫補(bǔ)，陰虛者予以滋養(yǎng)
，肺虛者補(bǔ)肺，脾虛者健脾
，腎虛者益腎，以冀減輕
、減少或控制其發(fā)作
。至于病深日久
，發(fā)時虛實兼見者
，不可拘泥于祛邪治標(biāo)，當(dāng)標(biāo)本兼顧
，攻補(bǔ)兼施，寒熱錯雜者，當(dāng)溫清并用
。《景岳全書·喘促》說：“扶正氣者
，須辨陰陽，陰虛者補(bǔ)其陰
，陽虛者補(bǔ)其陽。攻邪氣者
，須分微甚，或散其風(fēng)
，或溫其寒，或清其火
。然發(fā)久者，氣無不虛……若攻之太過
，未有不致日甚而危者?div id="jfovm50" class="index-wrap">！笨盀橄”嬷蔚囊I(lǐng)、臨證應(yīng)用的準(zhǔn)則
。
【分證論治】
『發(fā)作期』
·寒哮
癥狀：呼吸急促，喉中哮鳴有聲
，胸膈滿悶如窒，咳不甚
，痰少咳吐不爽，白色粘痰
，口不渴
，或渴喜熱飲
，天冷或遇寒而發(fā)
，形寒怕冷，或有惡寒
，噴嚏，流涕等表寒證
，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊
。
治法：溫肺散寒，化痰平喘
。·
方藥：射干麻黃湯
。·
本方用射干
、麻黃宜肺平喘，豁痰利咽
；細(xì)辛、半夏
、生姜溫肺蠲飲降逆
；紫菀
、款冬花
、甘草化痰止咳；五味子收斂肺氣
；大棗和中。痰涌喘逆不能平臥者
，加葶藶子
、蘇子
、杏仁瀉肺降逆平喘
。若表寒里飲
，寒象較甚者，可用小青龍湯解表化痰
，溫肺平喘
。若痰稠膠固難出
，哮喘持續(xù)難平者，加豬牙皂
、白芥子豁痰利竅以平喘。
若哮喘甚劇
，惡寒背冷，痰白呈小泡沫
，舌苔白而水滑
，脈弦緊有力
，體無虛象
，屬典型寒實證者，可服紫金丹
。本方由主藥砒石配豆豉而成，有劫痰定喘之功
，對部分患者奏效較快，每服米粒大5—10粒（
病久陽虛
，發(fā)作頻繁，發(fā)時喉中痰鳴如鼾
，聲低，氣短不足以息
，咯痰清稀
，面色蒼白
，汗出肢冷
，舌淡苔白，脈沉細(xì)者
，當(dāng)標(biāo)本同治
，溫陽補(bǔ)虛
，降氣化痰
，用蘇子降氣湯
，酌配黃芪、山萸肉
、紫石英、沉香
、訶子之類；陽虛者
，伍以附子、補(bǔ)骨脂
、鐘乳石等溫補(bǔ)腎陽。
·熱哮
癥狀：氣粗息涌
，喉中痰鳴如吼
，胸高脅脹，張口抬肩
，咳嗆陣作，咯痰色黃或白
，粘濁稠厚，排吐不利
，煩悶不安，汗出
，面赤，口苦
，口渴喜飲
，舌質(zhì)紅，苔黃膩
，脈弦數(shù)或滑數(shù)。
治法：清熱宣肺
，化痰定喘。
方藥：定喘湯
。
方用麻黃、杏仁宣降肺氣以平喘
；黃芩
、桑白皮清肺熱而止咳平喘
；半夏、款冬花
、蘇子化痰止咳，降逆平喘
；白果斂肺氣以定喘
，且可防麻黃過于耗散之弊
；甘草和中
，調(diào)和諸藥。全方合用
，宣、清
、降俱備
，共奏清熱化痰
，宣降肺氣，平喘定哮之功
。若痰稠膠粘
，酌加知母
、浙貝母、海蛤粉
、瓜蔞
、膽南星之類以清化熱痰
。氣息喘促，加葶藶子
、地龍瀉肺清熱平喘。內(nèi)熱壅盛
，加石膏
、銀花
、魚腥草以清熱
，大便秘結(jié)，加大黃
、芒硝通腑利肺。表寒里熱
，加桂枝
、生姜兼治表寒
。
若病久熱盛傷陰
，痰熱不凈，虛實夾雜，氣急難續(xù)
，咳嗆痰少質(zhì)粘
，口燥咽干，煩熱顴紅
，舌紅少苔
，脈細(xì)數(shù)者，又當(dāng)養(yǎng)陰清熱
，斂肺化痰，可用麥門冬湯
。偏于肺陰不足者，酌加沙參
、冬蟲夏草
、五味子
、川貝母
；腎虛氣逆，酌配地黃
、山萸肉、胡桃肉
、紫石英
、訶子等補(bǔ)腎納氣定喘
。
若哮病發(fā)作時寒與熱俱不顯著
，但哮鳴喘咳甚劇，胸高氣滿，但坐不得臥
，痰涎壅盛
，喉如曳鋸，咯痰粘膩難出
，舌苔厚濁
，脈滑實者，此為痰阻氣壅
，痰氣壅盛之實證
，當(dāng)滌痰除壅，降氣利竅以平喘逆
，用三子養(yǎng)親湯加葶藶子
、厚樸、杏仁
，另吞皂莢丸以利氣滌痰
，必要時可加大黃、芒硝以通腑瀉實
。
若久病正虛
，發(fā)作時邪少虛多，肺腎兩虧
，痰濁壅盛
，甚至出現(xiàn)張口抬肩，鼻煽氣促
，面青
，汗出，肢冷
，脈浮大無根等喘脫危候者
，當(dāng)參照喘病之喘脫救治。
『緩解期』
·肺虛
癥狀：氣短聲低
，動則尤甚
，或喉中有輕度哮鳴聲
，咳痰清稀色白
，面色觥白
，常自汗畏風(fēng)
，易感冒，每因勞倦
、氣候變化等誘發(fā)哮病
，舌淡苔白
，脈細(xì)弱或虛大。
治法：補(bǔ)肺固衛(wèi)
。
方藥：玉屏風(fēng)散?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！?
方中黃芪益氣固表
；白術(shù)健脾補(bǔ)肺；防風(fēng)亦名“屏風(fēng)”
，《本草綱目·防風(fēng)》說：“防者
，御也
，……屏風(fēng)者
，防風(fēng)隱語也?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！笨梢姡里L(fēng)有屏蔽御邪之功效
。李東垣說：“防風(fēng)能制黃芪
，黃芪得防風(fēng)其功愈大，乃相畏而相使者也”
。若怕冷畏風(fēng)明顯
，加桂枝
、白芍、姜
、棗調(diào)和營衛(wèi)。陽虛甚者
，加附子助黃芪溫陽益氣。若氣陰兩虛
，咳嗆，痰少質(zhì)粘
，口咽干，舌質(zhì)紅者
，可用生脈散加北沙參
、玉竹
、黃芪等益氣養(yǎng)陰。
·脾虛·
癥狀：平素痰多氣短
，倦怠無力，面色萎黃
，食少便溏，或食油膩易于腹瀉
，每因飲食不當(dāng)則易誘發(fā)哮病，舌質(zhì)淡
，苔薄膩或白滑，脈細(xì)弱
。
治法：健脾化痰。
方藥：六君子湯
。
方中黨參
、茯苓
、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾
；陳皮、半夏理氣化痰
。若形寒肢冷便溏者，可加干姜
、桂枝以溫脾化飲
，甚者加附子以振奮脾陽。脾肺兩虛者
，可與玉屏風(fēng)散配合應(yīng)用。
·腎虛
癥狀：平素短氣息促
，動則尤甚
，吸氣不利
，或喉中有輕度哮鳴
，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴
，勞累后易誘發(fā)哮病
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；蛭泛洌嫔n白
，舌淡苔白，質(zhì)胖嫩
，脈象沉細(xì)?div id="4qifd00" class="flower right">
；蝻E紅，煩熱
，汗出粘手，舌紅苔少
，脈細(xì)數(shù)。
治法：補(bǔ)腎攝納
。；
方藥：金匱腎氣丸或七味都?xì)馔琛?/p>
前方偏于溫腎助陽
，后方偏于益腎納氣。陽虛明顯者
，腎氣丸加補(bǔ)骨脂
、仙靈脾、鹿角片
；陰虛明顯者，七味都?xì)馔杓欲湺?div id="jfovm50" class="index-wrap">、?dāng)歸、龜膠
。腎虛不能納氣者，胡桃肉
、冬蟲夏草、紫石英等補(bǔ)腎納氣之晶隨證加入
，喘甚時予人參蛤蚧散。有痰者
，酌加蘇子
、半夏
、橘紅
、貝母等以化痰止咳。
若平時無明顯癥狀
，可用平補(bǔ)肺腎之劑
，如黨參
、黃芪
、五味子、胡桃肉
、冬蟲夏草
、紫河車之類，并可酌配化痰之品
。
另外
，白芥子敷貼法對減少和控制哮病的發(fā)作也有一定療效。其方法是將白芥子
、延胡索各20g
，甘遂
