肺脹
醫(yī)案日記
2023-05-16 10:04:13
肺脹
肺脹是指多種慢性肺系疾病反復發(fā)作
，遷延不愈
，肺脾腎三臟虛損
，從而導致肺管不利
，氣道不暢，肺氣壅滯
，胸膺脹滿為病理改變，以喘息氣促
，咳嗽咯痰
，胸部膨滿，胸悶如塞
，或唇甲紫紺
，心悸浮腫，甚至出現(xiàn)昏迷
，喘脫為臨床特征的病證。
肺脹是內(nèi)科常見病
、多發(fā)病
，嚴重地威脅患者的健康與生命
，尋求防治本病的有效方法是目前國內(nèi)外醫(yī)學界亟待解決的課題
。中醫(yī)藥治療本病有著廣闊的前景，并積累了較為豐富的經(jīng)驗
，有待進一步發(fā)掘與提高。
肺脹的病名首見于《內(nèi)經(jīng)》
?div id="jfovm50" class="index-wrap">！鹅`樞·脹論》說：“肺脹者
，虛滿而喘咳”
。《靈樞·經(jīng)脈》說：“肺手太陰之脈
，……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳?div id="jfovm50" class="index-wrap">！敝赋隽吮静√摑M的基本性質(zhì)和典型癥狀
。漢代《金匱要略》還觀察到肺脹可出現(xiàn)浮腫
，煩躁
，目如脫等癥狀，認為本病與痰飲有關
，開始應用越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方藥進行辨證論治
。隋代《諸病源候論·咳逆短氣候》記載肺脹的發(fā)病機理是由于“肺虛為微寒所傷則咳嗽
，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆
，而肺本虛
，氣為不足
，復為邪所乘
，壅否不能宣暢，故咳逆短乏氣也”
。
可見隋代對本病病機的認識已經(jīng)較為深刻。后世醫(yī)藉多將本病附載于肺痿
、肺癰之后
，有時亦散見于痰飲
、喘促
、咳嗽等門，對本病的認識不斷有所充實和發(fā)展
。如金元時期，《丹溪心法·咳嗽》說：“肺脹而嗽
，或左或右不得眠
，此痰挾瘀血礙氣而病?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！痹诓±砩铣鋵嵙颂叼鲎璧K肺氣的理論。清代．《張氏醫(yī)通·肺痿》說：“蓋肺脹實證居多
?div id="jpandex" class="focus-wrap mb20 cf">！薄蹲C治匯補·咳嗽》認為肺脹：“又有氣散而脹者宜補肺
，氣逆而脹者宜降氣
，當參虛實而施治
。”提示肺脹應當分虛實辨證論治
。
根據(jù)肺脹的臨床表現(xiàn)
，主要見于西醫(yī)學中慢性阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病
，也見于老年性肺氣腫
，當這些疾病出現(xiàn)肺脹的臨床表現(xiàn)時，可參考本節(jié)進行辨證論治
。
【病因病機】
本病的發(fā)生
，多因久病肺虛，痰瘀潴留
，每因復感外邪誘使本病發(fā)作加劇
。
1．肺病遷延肺脹多見于內(nèi)傷久咳
、久喘
、久哮、肺癆等肺系慢性疾患
，遷延失治，逐步發(fā)展所致
，是慢性肺系疾患的一種歸宿
。因此，慢性肺系疾患也就成為肺脹的基本病因
。
2．六淫乘襲六淫既可導致久咳、久喘
、久哮
、支飲等病證的發(fā)生
，又可誘發(fā)加重這些病證
，反復乘襲，使它們反復遷延難愈
，導致病機的轉(zhuǎn)化，逐漸演化成肺脹
。故感受外邪應為肺脹的病因
。
3．年老體虛肺脹患者雖可見于青少年
，但終歸少數(shù)
，而以年老患者為多。年老體虛
，肺腎俱不足，體虛不能衛(wèi)外是六淫反復乘襲的基礎
，感邪后正不勝邪而病益重
，反復罹病而正更虛，如是循環(huán)不已
，促使肺脹形成
。病變首先在肺，繼則影響脾
、腎，后期病及于心
、肝
。因肺主氣
，開竅于鼻
，外合皮毛，主表衛(wèi)外
，故外邪從口鼻、皮毛入侵
，每多首先犯肺
，導致肺氣宣降不利，上逆而為咳
，升降失常則為喘，久則肺虛
，主氣功能失常
。若肺病及脾
，子盜母氣
，脾失健運，則可導致肺脾兩虛
。肺為氣之主，腎為氣之根
，肺傷及腎
，腎氣衰憊
，攝納無權
，則氣短不續(xù)
，動則益甚。且腎主水，腎陽衰微
，則氣不化水
，水邪泛溢則腫
，．J：：凌心肺則喘咳心悸
。肺與心脈相通，肺氣輔佐心臟運行血脈
，肺虛治節(jié)失職，則血行澀滯
，循環(huán)不利
，血瘀肺脈，肺氣更加壅塞
，造成氣虛血滯，血滯氣郁
，由肺及心的惡性后果
，臨床可見心悸
、紫紺
、水腫、舌質(zhì)暗紫等癥
。心陽根于命門真火，腎陽不振
，進一步導致心腎陽衰
，可呈現(xiàn)喘脫危候。
病理因素有痰濁
、水飲、瘀血
、氣虛
、氣滯，它們互為影響
，兼見同病
。痰飲的產(chǎn)生
，初由肺氣郁滯
，脾失健運
，津液不歸正化而成
，漸因肺虛不能布津
，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化
，痰濁潴留益甚。痰
、飲
、濕（濁）同屬津液停積而成。痰飲水濁潴留
，其病理是滯塞氣機，阻塞氣道
，肺不能吸清呼濁
，清氣不足而濁氣有余
，肺氣脹滿不能斂降
，故胸部膨膨脹滿，憋悶如塞
。痰濁水飲亦可損傷正氣和妨礙血脈運行。氣虛氣滯的形成
，因氣根于腎
，主于肺，本已年老體虛
，下元虛憊，加之喘咳日久
，積年不愈
，必傷肺氣
，反復發(fā)作
，由肺及腎，必致肺腎俱虛
。肺不主氣而氣滯，腎不納氣而氣逆
，氣機當升不升
，當降不降，肺腎之氣）S能交相貫通
，以致清氣難人
，濁氣難出
，滯于胸中，壅埋于肺而成肺脹
。瘀血的產(chǎn)生
，與肺，腎氣虛
，氣不行血及痰濁壅阻，血澀不利有關
。瘀血形成后
，又因瘀而滯氣
，加重痰
、氣滯塞胸中，成為肺脹的重要病理環(huán)節(jié)
。
由此可見，肺脹的病理性質(zhì)多屬標實本虛
。標實為痰濁
、水飲
、瘀血和氣滯
，痰有寒化與熱化之分；本虛為肺
、脾、腎氣虛
，晚期則氣虛及陽
，或陰陽兩虛。其基本病機是肺之體用俱損
，呼吸機能錯亂，氣壅于胸
，滯留于肺
，痰瘀阻結(jié)肺管氣道，導致肺體脹滿
，張縮無力
，而成肺脹。如內(nèi)有停飲
，又復感風寒，則可成為外寒內(nèi)飲證
。感受風熱或痰郁化熱
，可表現(xiàn)為痰熱證
。痰濁壅盛
，或痰熱內(nèi)擾
，蒙蔽心竅，心神失主
，則意識朦朧、嗜睡甚至昏迷
；痰熱內(nèi)閉
，熱邪耗灼營陰
，肝腎失養(yǎng)
，陰虛火旺，肝火挾痰上擾
，氣逆痰升，肝風內(nèi)動則發(fā)生肢顫
，抽搐
；痰熱迫血妄行，則動血而致出血
。亦可因氣虛日甚，氣不攝血而致出血
。病情進一步發(fā)展可陰損及陽
，陽虛不能化氣行水
，成為陽虛水泛證
；陽虛至極
，出現(xiàn)肢冷
、汗出
、脈微弱等元陽欲脫現(xiàn)象。
【臨床表現(xiàn)】
喘
、咳、痰
、脹
，即喘息氣促
，咳嗽，咯痰
，胸部膨滿
，脹悶如塞等是肺脹的證候特征。病久可見唇甲紫紺
，心悸浮腫等癥
。兼外邪或調(diào)治不當，其變證壞病可見昏迷
、抽搐以至喘脫等。
肺脹是多種慢性肺系疾病后期轉(zhuǎn)歸而成
，故有長期的咳嗽
、咯痰
、氣喘等癥狀
，胸肺膨脹和病變由肺及心的過程是逐漸形成的。早期除咳嗽
、咯痰外，僅有疲勞或活動后有心悸氣短
，隨著病程的進展
，肺氣壅塞腫滿逐漸加重，叩之膨膨作響
，自覺憋悶如塞，心悸氣急加重或顏面爪甲紫紺
；進一步發(fā)展可出現(xiàn)頸脈動甚
，右脅下癥積，下肢浮腫甚至有腹水
。病變后期
，喘咳上氣進一步加重，倚息不能平臥
，白粘痰增多或咯黃綠色膿痰
，紫紺明顯，頭痛
，有時煩躁不安
，有時神志模糊
，或嗜睡或譫語
，或有肉困，震顫
，抽搐，甚或出現(xiàn)咯血
、吐血
、便血等。舌質(zhì)多為暗紫
、紫絳，舌下脈絡瘀暗增粗
。
【診斷】
1．典型的臨床表現(xiàn)為胸部膨滿
，脹悶如塞
，喘咳上氣
，痰多及煩躁，心悸等
，以喘、咳
、痰
、脹為特征。
2．病程纏綿
，時輕時重，日久可見面色晦暗，唇甲紫紺
，脘腹脹滿
，肢體浮腫
，甚或喘脫等危重證候
，病重可并發(fā)神昏、動風或出血等癥
。
3．有長期慢性喘咳病史及反復發(fā)作史，一般經(jīng)10-20年形成
；發(fā)病年齡多為老年
，中青年少見。
4．常因外感而誘發(fā)
，其中以寒邪為主，過勞
、暴怒
、炎熱也可誘發(fā)本病
。
5．體檢可見桶狀胸，胸部叩診為過清音
，肺部聞及哮鳴音或痰鳴音及濕性鑼音
，且心音遙遠。
6．X線
、心電圖等檢查支持西醫(yī)學肺氣腫
、肺心病的診斷
。
【鑒別診斷】
肺脹與哮病
、喘病均以咳逆上氣，喘滿為主癥
，有其類似之處，其區(qū)別如下
。
1．哮病哮痼是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患
，常突然發(fā)病，迅速緩解
，且以夜間發(fā)作多見；肺脹是包括哮病在內(nèi)的多種慢性肺系疾病后期轉(zhuǎn)歸而成，每次因外感誘發(fā)為逐漸加重
，經(jīng)治療后逐漸緩解，發(fā)作時痰瘀阻痹的癥狀較明顯
，兩病有顯著的不同
。
2．喘病喘病是以呼吸困難為主要表現(xiàn)
，可見于多種急慢性疾病的過程中
，常為某些疾病的重要主癥和治療的重點。但肺脹由多種慢性肺系疾病遷延不愈發(fā)展而來
，喘咳上氣，僅是肺脹的一個癥狀
。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨標本虛實肺脹的本質(zhì)是標實本虛
，要分清標本主次
，虛實輕重
。一般感邪發(fā)作時偏于標實，平時偏于本虛
。標實為痰濁
、瘀血，早期痰濁為主
，漸而痰瘀并重，并可兼見氣滯
、水飲錯雜為患
。后期痰瘀壅盛，正氣虛衰
，本虛與標實并重。
2．辨臟腑陰陽肺脹的早期以氣虛或氣陰兩虛為主
，病位在肺脾腎
，后期氣虛及陽
，
以肺
、腎、心為主
，或陰陽兩虛。
治療原則
根據(jù)標本虛實，分別選用祛邪扶正是本病的治療原則
。一般感邪時偏于邪實
，側(cè)重祛邪為主，根據(jù)病邪的性質(zhì)
，分別采取祛邪宣肺（辛溫、辛涼）
，降氣化痰（溫化
、清化）
，溫陽利水（通陽
、淡滲），活血化瘀
，甚或開竅、熄風
、止血等法
。平時偏于正虛，側(cè)重以扶正為主
，根據(jù)臟腑陰陽的不同，分別以補養(yǎng)心肺
，益腎健脾
，或氣陰兼調(diào)，或陰陽兼顧
。正氣欲脫時則應扶正固脫，救陰回陽
。祛邪與扶正只有主次之分
，一般相輔為用
。
分證論治
·風寒內(nèi)飲
癥狀：咳逆喘滿不得臥
，氣短氣急，咯痰白稀
，呈泡沫狀，胸部膨滿
，惡寒
，周身酸楚，或有口干不欲飲，面色青黯
，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡
，舌苔白滑
，脈浮緊。
治法：溫肺散寒
，降逆滌痰。
方藥：小青龍湯
。
方中麻黃
、桂枝、干姜
、細辛溫肺散寒化飲；半夏
、甘草祛痰降逆
；佐白芍
、五味子收斂肺氣
，使散中有收。若咳而上氣
，喉中如有水雞聲，表寒不著者
，可用射干麻黃湯
。若飲郁化熱，煩躁而喘
，脈浮，用小青龍加石膏湯兼清郁熱
。
·痰熱郁肺
癥狀：咳逆喘息氣粗
，痰黃或白，粘稠難咯
，胸滿煩躁，目脹睛突
，或發(fā)熱汗出
，或微惡寒，溲黃便干
，口渴欲飲
，舌質(zhì)暗紅，苔黃或黃膩
，脈滑數(shù)。
治法：．清肺泄熱
，降逆平喘
。
方藥：越婢加半夏湯。
方用麻黃
、石膏，辛涼配伍
，辛能宣肺散邪
，涼能清泄肺熱
；半夏
、生姜散飲化痰以降逆；甘草
、大棗安內(nèi)攘外，以扶正祛邪
。
若痰熱內(nèi)盛
，痰膠粘不易咯出，加魚腥草＼黃芩
、瓜蔞皮、貝母
、海蛤粉以清化痰熱
，痰熱內(nèi)盛亦可用桑白皮湯。痰熱壅結(jié)，便秘腹?jié)M者
，加大黃
、風化硝通腑泄熱。痰鳴喘息
，不能平臥者
，加射干、葶藶子瀉肺平喘
。若痰熱傷津
，口干舌燥
，加花粉
、知母、麥門冬以生津潤燥
。，
·痰瘀阻肺
癥狀：咳嗽痰多
，色白或呈泡沫
，喉間痰鳴，喘息不能平臥
，胸部膨滿，憋悶如塞
，面色灰白而暗
，唇甲紫紺，舌質(zhì)暗或紫
，舌下瘀筋增粗，苔膩或濁膩
，脈弦滑
。
治法：滌痰祛瘀
，瀉肺平喘
。
方藥：葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸。
方中用葶藶子滌痰除壅
，以開泄肺氣；佐大棗甘溫安中而緩藥性
，使瀉不傷正
；桂枝通陽化氣，溫化寒痰
；茯苓除濕化痰；丹皮
、赤芍助桂枝通血脈
，化瘀滯
。痰多可加三子養(yǎng)親湯化痰下氣平喘
。本證亦可用蘇子降氣湯加紅花
、丹參等化痰祛瘀乎喘。若腑氣不利
，大便不暢者，加大黃
、厚樸以通腑除壅
。
·痰蒙神竅．
癥狀：咳逆喘促日重，咳痰不爽
，表情淡漠，嗜睡
，甚或意識朦朧
，譫妄
，煩躁不安
，入夜尤甚，昏迷
，撮空理線
，或肢體困動
，抽搐
，舌質(zhì)暗紅或淡紫，或紫絳
，苔白膩或黃膩，脈細滑數(shù)
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治法：滌痰開竅。
方藥：滌痰湯合安宮牛黃丸或至寶丹
。
滌痰湯中半夏、茯苓
、甘草
、竹茹
、膽南星清熱滌痰
；橘紅、枳實理氣行痰除壅
；菖蒲芳香開竅
；人參扶正防脫
。加安宮牛黃丸或至寶丹清心開竅
。若舌苔白膩而有寒象者，以制南星易膽南星
，開竅可用蘇合香丸。若痰熱內(nèi)盛
，身熱
，煩躁，譫語
，神昏，舌紅苔黃者
，加黃芩
、桑白皮
、葶藶子
、天竺黃、竹瀝以清熱化痰
。熱結(jié)大腸
，腑氣不通者
，加大黃
、風化硝，或用涼膈散或增液承氣湯通腑泄熱
。若痰熱引動肝風而有抽搐者，加鉤藤
、全蝎
、羚羊角粉涼肝熄風。唇甲紫紺
，瘀血明者，加紅花
、桃仁
、水蛭活血祛瘀。如熱傷血絡
，見皮膚粘膜出血
、咯血、便血色鮮者
