中醫(yī)證候學研究的思路和方法(淺談病證結合中醫(yī)教育)

中醫(yī)證候學研究的思路和方法

證候是疾病某一發(fā)展階段病因、病理、病位、病勢的綜合表現(xiàn)，辨證是中醫(yī)學所獨特的認識疾病，診斷治療疾病的途徑和方法。因此，對證候進行深入研究，具有十分重要的理論意義和實用價值。1992年以來，我們在原來工作的基礎上，承擔并完成了“八五”國家科技攻關項目“中風病證候學與臨床診斷的研究”，現(xiàn)就工作中的體會以及對中醫(yī)證候學研究的思路和方法，提出以下意見。

1　建立規(guī)范化、定量化證候診斷標準是證候深入研究和多中心協(xié)作研究的基礎

近年來，我國十分重視中醫(yī)證候診斷規(guī)范化的研究，探討了一些疾病證候量化診斷的方法，對指導臨床，促進科研工作和學術交流起到了積極的作用。1986年全國中醫(yī)內科學會制訂了《中風病中醫(yī)證候診斷與療效評定標準》［1］(簡稱《標準》)，使證候診斷有了一個基本的框架和大家共同遵守的基本原則。但是《標準》還存在著一些不足：①《標準》是非定量化的，可重復性、可交流性較差。受到醫(yī)者水平、學術流派等因素的影響，同一病人在不同單位、個人處理時，辨證可能隨個人主觀傾向而偏倚，使多中心協(xié)作研究缺乏共同的基礎。②《標準》把中風病中經(jīng)絡分為5個證類，中臟腑分為4個證類，基本上是2個證候和3個證候的組合，如氣虛血瘀證、風火痰上擾清竅證等。受證類診斷術語的約束，臨床工作中對有些病人難于進行證類的歸屬。1988年1月～1991年6月我們曾應用電子計算機中風病證候診斷軟件對210例中風病人進行了追蹤調查［2］，平均每個病人進入調查時發(fā)生3.16個基本證候，急性期平均每例變化4.9個證次，共出現(xiàn)58種組合形態(tài)。說明不可能用少數(shù)固定的證類概括多數(shù)中風病人，也不可能用一個證類概括一個病人的全過程。③《標準》缺乏等級可分辨性，不可能客觀地記述證候的增減、進退，難以進行證候動態(tài)演變的研究分析。因此對中風病證候進行深入研究亟待解決的問題是建立規(guī)范化、定量化的證候診斷標準。

應用數(shù)學方法進行表述，是一門學科成熟的標志之一。目前，國際上十分流行應用量表的方法進行疾病診斷，并要求量表具有特異性、可靠性、敏感性、可行性、規(guī)范性、可計量性、可推廣性等特點。本次研究，在中醫(yī)理論指導下和大量臨床實踐的基礎上，首先由中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家提出了一個中風病證候診斷專家經(jīng)驗量表。然后應用多元回歸、對應因子分析、聚類分析、線性映射等多種數(shù)學方法，對3026例中風病人、200例假中風病人進行了統(tǒng)計學處理，篩選出——風證、火熱證、痰濕證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證，建立了每個證候的量化診斷標準和數(shù)學模型。應用電子計算機可以迅速作出6個基本證候的量化診斷，并進行基本證候之間的隨機組合。經(jīng)過對1663例中風病人進行前瞻性檢驗，證候可辨率為95.79%，達不到證候診斷標準的70例也均有相應的分值。同時應用基本證候隨機組合的方法能夠準確地、動態(tài)地反映中風病人的真實病機，為中風病證候的深入研究提供了基礎。

2　證候具有疾病本身所決定的特異性、階段性、動態(tài)演變性3個基本特征。

2.1　以病統(tǒng)證、提高證候診斷的特異性

每個疾病都有其特定的病因和病理，有一定的發(fā)展演變規(guī)律，包括了邪正斗爭的全過程，是由不同的階段，也就是不同的證候組成的。證候是呈現(xiàn)于外的綜合性、特征性的總結，是邪正斗爭在特定階段總的形式，是認識疾病的途徑和方法。對證候進行深入研究，目前一方面是研究證候的共性，如探討氣虛、陽虛、陰虛等證候的實質，這對認識和發(fā)展中醫(yī)理論具有非常重要的意義；另一方面是探討不同疾病證候的特異性，這對提高辨證論治水平無疑也是十分重要的。本次研究對1663例經(jīng)CT或MRI確診的腦出血、腦梗塞患者，進行了影像學診斷和證候診斷同步調查，研究分析了證候得分均值、發(fā)生概率、證候組合形式、組合形態(tài)與出血、梗塞等病變性質，左、右、雙側等病變側位，腦出血區(qū)域、腦梗塞血管系統(tǒng)等病變部位，出血量、梗塞范圍之間的相關關系。結果表明：病變性質、范圍對證候有非常顯著的影響，病變部位對證候有一定的影響。腦出血風證、火熱證、痰濕證、血瘀證、氣虛證的均值和發(fā)生概率顯著高于腦梗塞，以3證及其以上組合形式為主，風、火、痰在各種組合形式中的地位高于腦梗塞。腦梗塞陰虛陽亢證的均值和發(fā)生概率顯著高于腦出血，證候組合形式以兩證組合及單證存在為主，在組合形態(tài)中痰瘀互阻的地位高于腦出血?；旌现酗L介于兩者之間。左側病變氣虛證的均值和發(fā)生概率顯著高于右側?？鐓^(qū)出血風證，原發(fā)腦室出血火熱證、血瘀證、陰虛陽亢證，腦干出血氣虛證，丘腦出血痰濕證的均值和發(fā)生概率顯著高于其他部位。梗塞血管系統(tǒng)對證候無顯著影響。腦出血的出血量與風證、氣虛證的均值和發(fā)生概率呈顯著的正相關關系；腦梗塞的梗塞范圍與痰濕證、氣虛證的均值和發(fā)生概率呈顯著的正相關關系。經(jīng)過探討證候與腦病理改變的相關關系，提高了中風病證候的病理診斷水平和特異性，為指導臨床治療提供了客觀依據(jù)。

2.2　對證候階段性的橫斷時限界定是保證證候研究科學性、準確性的基本條件之一

證候是動態(tài)變化的，與疾病的不同階段有顯著的關系，選擇研究對象時所處的病程階段不同可能得出截然不同的結論。特別是中風病的證候變化多端，比如，風證在中風病發(fā)病時得分均值和發(fā)生概率分別為11.24%、80.76%，1周后則變?yōu)?.27%、21.30%。在以往的研究中還沒有人對研究對象作病程階段的限定，這無疑是造成對中風病因病機認識不一致和一些很好的經(jīng)驗在其他單位不能得到重復驗證的原因之一。本研究首次限定發(fā)病至進入調查時間≤72h的患者作為研究對象。在1663例患者中≤24h的951例，占57.19%，平均(25.91±20.1)h，基本上可以反映中風病始發(fā)態(tài)的證候特征。通過證候得分均值、發(fā)生概率、組合形式、組合形態(tài)、證候組合陣形圖、證候相關關系矩陣，分析了中風病證候的發(fā)生組合規(guī)律，為深入認識中風病的病因學、發(fā)病學，客觀評價病因病機提供了理論依據(jù)。

2.3　研究證候的動態(tài)演變規(guī)律才能全面地、完整地認識一個疾病的證候特點

疾病的病理基礎決定了它有一定的傳變規(guī)律和發(fā)展趨勢。研究疾病的病能和病勢，把握其發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，截斷其惡化趨勢，是中醫(yī)學治未病的預防治療思想的體現(xiàn)。病能和病勢是由疾病各個階段的證候體現(xiàn)的，所以研究疾病的發(fā)展規(guī)律實際上就是研究證候的演變規(guī)律。過去由于缺乏客觀的、定量化的證候診斷標準，使追蹤研究證候的動態(tài)變化受到限制。本次研究在建立了證候量化診斷標準的基礎上，對733例中風病始發(fā)態(tài)患者進行了為期4周的7次追蹤調查。結果顯示：證候的得分均值、發(fā)生概率、組合形式、組合形態(tài)是動態(tài)變化的，隨時間序列呈現(xiàn)一定的規(guī)律性，并受到病變性質的影響；求得了不同時間序列6個基本證候逐階轉移概率和高階轉移概率。研究分析了6個基本證候在急性期各個階段的地位和意義，為預測證候由一個階段進入下一個階段或由始發(fā)態(tài)一步進入各個時間序列的發(fā)展趨勢提供了客觀依據(jù)，也為深入認識中風病急性期的病因病機提供了依據(jù)。

3　證候深入研究要注意對影響因素的質量控制

中醫(yī)學認為，體質與發(fā)病，體質與病證的變化都有十分密切的聯(lián)系，同一邪氣致病由于個體的差異性可以導致疾病的多變性和證候的多態(tài)性。所以在辨證論治時十分注意整體觀念和素體、新感、宿疾等因素對辨證的影響。在中風病證候研究時，為了保證研究的準確性，一方面對證候影響因素進行了嚴格的質量控制，研究對象均為未用藥或未正規(guī)用藥的患者，伴發(fā)疾病評分和既往史評分均控制在5分以內，排除了藥物、并發(fā)癥對中風證候的干擾。另一方面，研究分析了年齡、性別、職業(yè)、伴發(fā)疾病、既往史對證候得分均值、發(fā)生概率的影響。結果表明，男性患者痰濕證的均值和發(fā)生概率顯著高于女性；氣虛證、痰濕證、血瘀證得分均值和發(fā)生概率與年齡呈顯著的正相關關系；風證、火熱證的均值和發(fā)生概率，中青年組顯著高于高齡組，提示中風病高齡患者在辨證治療中要高度重視氣虛證和痰瘀互阻的病因病機，而在中青年組要重視風火相煽；職業(yè)對中風病證候無規(guī)律性影響；伴發(fā)疾病和既往史對證候的均值和發(fā)生概率有顯著的影響，二者呈顯著的正相關關系。說明在進行證候的深入研究和新藥開發(fā)評價時，要注意這些影響因素的質量控制。

4　證候研究在方法學上與國際臨床研究的要求接軌問題

近年來，國際上對臨床研究的要求更嚴格?？尚诺慕Y論必須是覆蓋面大、大樣本、多中心協(xié)作的，設計周密，觀察指標明確，研究對象選擇嚴格合理的前瞻性研究，且資料需經(jīng)電子計算機進行科學的統(tǒng)計學處理。進入90年代，世界衛(wèi)生組織和美國國立

神經(jīng)精神疾病研究所作了兩個特別報告［3,4］，對國際腦血管病研究現(xiàn)狀做了總結，除在流行病學部分摘錄了中國的資料外，沒有中醫(yī)藥的內容。這固然和我國的一些研究資料未能進入國際資料庫有關，但更重要的還是研究方法學的缺陷，作為中醫(yī)診斷治療疾病基礎的辨證診斷未能得到承認，中醫(yī)疾病診斷也還沒有列入CCD、ICD。因此，從中醫(yī)藥學術走向世界的需要出發(fā)，中醫(yī)證候學的研究在方法學上，亟待與國際臨床研究的要求接軌。本研究在前瞻性科研設計下組織了12個省市的23家醫(yī)療單位、大專院校協(xié)作攻關，樣本數(shù)量達到6763個。應用DME的方法統(tǒng)一標準、統(tǒng)一研前培訓、填寫統(tǒng)一的調研表，并應用電子計算機進行統(tǒng)一的資料處理，基本符合了國際臨床研究的要求，這在中風病證候學研究上尚屬首次，對中醫(yī)證候學研究也是一種探索和嘗試。中醫(yī)證候學是中醫(yī)理論體系中的精髓，對其進行深入研究的難度很大?，F(xiàn)在一方面做了大量的臨床工作，積累了豐富的經(jīng)驗；另一方面現(xiàn)代科學技術和檢測手段有了相當程度的普及，具備了組織聯(lián)合攻關的基礎和條件。相信經(jīng)過大家的共同努力，中醫(yī)證候學研究必然會出現(xiàn)突破性進展。

作者簡介：王建華，男，29歲，醫(yī)學碩士

參考文獻

1　中華全國中醫(yī)學會.中風病中醫(yī)診斷與療效評定標準.中國醫(yī)藥學報，1986，1(2)：56～57

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3　王年貴.美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究的特別報告.首都醫(yī)學院學報，1991，(專刊)：29

4　王擁軍.WHO卒中及其他腦血管疾病特別工作報告.首都醫(yī)學院學報，1991，(?？?：1

淺談病證結合中醫(yī)教育

淺談病證結合中醫(yī)教育

　　病證結合的診療模式是在西醫(yī)傳入中國的背景下，中西醫(yī)相互碰撞、借鑒而逐步形成，本文是關于病證結合中醫(yī)教育論文。

　　1辨證論治概述及教學中遇到的問題

　　辨證就是依據(jù)四診所獲資料，運用八綱、臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血等中醫(yī)理論，辨明疾病發(fā)生的原因、部位、性質及邪正之間的關系，即證候。證候能綜合反映疾病發(fā)生的病因和病機、部位和范圍、邪正的態(tài)勢、病變的性質、病變的類型和機能異常的特點，是疾病發(fā)展過程中某一階段或某一類型的病理概括。論治就是根據(jù)辨證的結果，確立相應的治療法則。辨證是決定治療的前提和依據(jù)，論治是治療疾病的手段和方法，也是對辨證是否正確的檢驗。劉平等認為這種證候病機理論建立在中國傳統(tǒng)整體綜合的意象思維基礎上，通過對人體表象(自身感受與機體的外在表觀信息“象”)的直接觀察，取類比象，分析歸納出意象病理、病機模型;偏重于對機體整體功能反應狀態(tài)的認識和把握，是對疾病過程中患病機體綜合反應狀態(tài)整體性病態(tài)特征“(意”)的概括性描述，以“證候病機”為主要表述形式，具有整體病理概念的優(yōu)勢特點;治療的目標是改善或消除患者的整體異常反應狀態(tài)。辨證論治在宏觀、定性、動態(tài)方面具有獨到的優(yōu)勢，但在微觀、定量、靜態(tài)方面有所不足;更傾向于主觀，缺少相對客觀的標準;對病情的觀察過于依賴患者的感受和外在表現(xiàn)，缺乏內在病理變化的判斷;對疾病的發(fā)展和預后缺乏系統(tǒng)的評價與判斷。筆者在為西醫(yī)院校學生講述八綱辨證、臟腑辨證、中醫(yī)內科等內容時，學生普遍反映理論較為粗糙，邏輯不甚嚴密，概念較為模糊，內容難以理解，主要靠死記硬背。其原因可能有以下幾個方面：

　　1)課時較少，基礎薄弱。辨證需要扎實的中醫(yī)基礎理論和中醫(yī)診斷的相關知識，一般中醫(yī)院校的學生在此之前都經(jīng)過了超過100學時的系統(tǒng)學習，而筆者所在學校中醫(yī)學基礎的總課時為57學時，有關中醫(yī)基礎理論和中醫(yī)診斷學的課時只有10學時，如此短的時間對知識的理解和掌握程度也就顯而易見。

　　2)中西醫(yī)學理論和診療方式的差異。學員在接觸中醫(yī)之前，已基本完成了醫(yī)學基礎課的學習，現(xiàn)代醫(yī)學關于解剖、生理、病理、疾病的概念已在學生頭腦中基本形成并已鞏固，其以物質為基礎，采用明確定性、精確定量的方式，因相對客觀、因果明確而易于學習和接受;中醫(yī)理論較為樸素，多采用取類比象、分析歸納的方法，診療所關注的是疾病過程中機體綜合反應的“象”，具有相對抽象、主觀性強、缺乏定量的特點，不易學習和掌握。

　　3)對中醫(yī)辨證的認同感較差。在講述中醫(yī)內科時，經(jīng)常會有學員就辨證論治的科學性提出質疑。比如“胃脘痛”既可以出現(xiàn)于胃炎、胃潰瘍，又可以出現(xiàn)于胃癌，明顯兩種疾病的嚴重程度和預后是截然不同的;有些疾病在一段時間內可以沒有明顯的臨床癥狀，無證可辨，如脂肪肝、高脂血癥、某些腫瘤早期階段，但存在遠期危害甚至危及生命。這些辨證的不足之處使得學員對中醫(yī)辨證的認同感較差?；诖耍斜匾倪M目前單一的辨證論治教學內容，使其更加貼近臨床，符合醫(yī)療實踐。

　　2病證結合是中西醫(yī)結合診療的基本思路

　　病證結合的診療模式是在西醫(yī)傳入中國的背景下，中西醫(yī)相互碰撞、借鑒而逐步形成的，是傳統(tǒng)中醫(yī)病證結合的進一步發(fā)展，并在理論、診斷、治療等多個層次加以體現(xiàn)。病證結合這種新的診療模式有以下幾方面的優(yōu)勢：

　　1)病證結合有利于疾病診斷規(guī)范化。中醫(yī)在歷史發(fā)展中存在重視證、輕視病的問題，許多病是根據(jù)主要癥狀確立，有些則包含了證的屬性，相當一部分概念界定不明確，可以說中醫(yī)對許多疾病的認識、命名缺乏統(tǒng)一的標準;西醫(yī)對疾病的界定往往較為明確，其內涵綜合了病因、癥狀、理化檢查、病理變化等內容，能深入揭示疾病發(fā)生、發(fā)展及預后的規(guī)律，具有客觀、明確的優(yōu)勢。辨證與辨病相結合已經(jīng)成為目前中醫(yī)診療的主要模式，并發(fā)展出以病統(tǒng)證、據(jù)病分期而辨證、專病專藥綜合辨證等形式。

　　2)病證結合有利于治療疾病和評價療效。歷史上許多醫(yī)家在模糊病名、把握病機的基礎上直接遣方用藥，其療效體現(xiàn)在患者的主觀感受和機體對疾病反映的改變上，這一現(xiàn)象大量存在于中醫(yī)古籍文獻中，由此產(chǎn)生同證不同病的治療沒有辨析、療效評價留于主觀表淺不成體系的弊病;而結合辨病有助于加深對疾病的認識，合理彌補辨證治療的局限，其客觀的理化指標和病理改變也可建立起較完整的療效評價體系。

　　3)病證結合有利于中醫(yī)的現(xiàn)代化研究。從20世紀50年代以來，在此思路的指導下已經(jīng)取得了許多成就，如沈自尹等進行的腎本質研究、陳可冀等進行的血瘀證和活血化瘀療法的研究、劉平等進行的肝纖維化和扶正化瘀治法的研究等，深入揭示了中醫(yī)理論的`物質基礎和科學內涵，闡明中醫(yī)藥治療的效果和機制。路甬祥認為中西醫(yī)結合是對中西醫(yī)學各自優(yōu)勢的互補和集成，是汲取了中醫(yī)學宏觀整體和西醫(yī)學微觀局部的各自優(yōu)勢，相互取長補短和相輔相成，是整體醫(yī)學時代所追求的目標，可能是中西醫(yī)兩種醫(yī)學體系交叉融合的切入點。

　　3病證結合與西醫(yī)院校的中醫(yī)教育

　　筆者所在大學的中醫(yī)教學一般安排在第二學年的第二學期，此時已完成解剖、生理、病理等基礎課程，正在學習診斷學并進行臨床的見習，針對這種情況，筆者試著在部分內容采用病證結合的教學模式，學員普遍反映內容更有說服力，更容易理解，提高了學習興趣，取得了較好的教學效果。與單一的辨證論治相比，病證結合的模式在教學中有以下幾方面的優(yōu)勢：

　　1)使中醫(yī)的診斷更加規(guī)范，與西醫(yī)的銜接更加順暢，極大程度的避免了因概念模糊混淆造成的理解困難或錯誤，也使西醫(yī)院校學生能夠與所學的西醫(yī)知識進行對比分析，不但容易理解，而且加深了對中西醫(yī)臨床診療思路和方法差異的認識，更能體悟中醫(yī)的特色。

　　2)更加貼合臨床實際，使學生能夠迅速地學以致用，提高了學習興趣。

　　3)使學員了解中醫(yī)的最新發(fā)展和研究成果，能夠以現(xiàn)代科學的角度解讀中醫(yī)，揭開中醫(yī)的神秘面紗，對中醫(yī)有較為客觀的認識。對于西醫(yī)院校的中醫(yī)教育，由于課時等客觀條件和學員專業(yè)的特殊性，筆者認為有必要調整其教學目的，將重點放在對中醫(yī)學的認識上。而在當前的文化、知識背景下，如何在有限的課時內，以學生比較容易理解的方式，傳達中醫(yī)理論和診療的科學內涵，或許需要中醫(yī)教育工作者在教學方法、教學模式等多方面進行積極的探索。

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中醫(yī)證候學的介紹

《中醫(yī)證候學》是中國醫(yī)藥科技出版社2008年出版圖書，作者是李洪成、李新平、李新曄。中醫(yī)證候是指疾病發(fā)生和演變過程中某階段以及患者個體當時所處特定內、外環(huán)境本質的反映，它以相應的癥、舌、脈、形、色、神表現(xiàn)出來，能夠不同程度地揭示病因、病位、病性、邪正盛衰、病勢等病機內容。

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