論《金匱》之奔豚氣病即《內(nèi)經(jīng)》之心痹病

關(guān)鍵詞：奔豚氣病 心痹病《金匱》《內(nèi)經(jīng)》摘要：本文通過(guò)《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》和《素問(wèn)·痹論》原文對(duì)照，發(fā)現(xiàn)《金匱》之奔豚氣病與《內(nèi)經(jīng)》之心痹病除致病因素有所不同外，其病證、病機(jī)幾乎如出一轍，從而認(rèn)為《金匱》之奔豚氣病即《內(nèi)經(jīng)》之心痹病。張仲景是漢代研讀《內(nèi)經(jīng)》最深入細(xì)致且卓有成就的一位醫(yī)家，他的傳世之作《傷寒雜病論》，處處都可見到他以《內(nèi)經(jīng)》作為圭臬而加以應(yīng)用與發(fā)揮，正如他在該書“自序”中所說(shuō)的：“乃勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問(wèn)》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽(yáng)大論》、《胎臚藥錄》，并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷。雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源?！北疚脑噺摹秱s病論》的雜病部分，即《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》論述其與《素問(wèn)·痹論》之心痹病的聯(lián)系，并提出一些與現(xiàn)行高等中醫(yī)院校所用之《金匱要略》教材中不太一致的觀點(diǎn)，與同道者共同商榷。奔豚氣病《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》共有4條原文：一、“師曰：病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發(fā)得之。師曰：奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之?！痹摋l原文是論述奔豚氣病的病因和癥狀，并指出奔豚、吐膿、驚怖、火邪等病的發(fā)病機(jī)理都與心有關(guān)。二、“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來(lái)寒熱，奔豚湯主之。奔豚湯方：甘草，芎窮，當(dāng)歸各二兩，半夏四兩，黃芩二兩，生葛五兩，芍藥二兩，生姜四兩，甘李根白皮一升。右九味，以水二斗，煮取五升，溫服一升，日三服，夜一服。”該條原文論述奔豚氣病的證治方藥及服藥方法。三、“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。桂枝加桂湯方：桂枝五兩，芍藥三兩，甘草二兩（炙），生姜三兩，大棗十二枚。右五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升。”該條論述因誤治而導(dǎo)致奔豚氣病的證治。四、“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯方主之。茯苓桂枝甘草大棗湯方：茯苓半斤，甘草二兩（炙），大棗十五枚，桂枝四兩。右四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服?！痹摋l原文論述發(fā)汗后欲作奔豚的證治。以上即《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》全部?jī)?nèi)容。若將各條所述內(nèi)容歸納之，則可見：病因：①由七情之驚、恐所致；②發(fā)汗后，汗出過(guò)多損傷心陽(yáng)所致；③發(fā)汗后，又經(jīng)燒針，重發(fā)其汗，損傷心陽(yáng)所致。病證：氣上沖胸/上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，腹痛，往來(lái)寒熱，臍下悸/心悸。病機(jī)：心陽(yáng)受損→心脈痹阻 證候分析：①驚為心志，驚則氣亂→心無(wú)所倚，神無(wú)所歸；恐為腎志，恐則氣下→腎陽(yáng)失其氣化→水氣凌心→氣上沖胸/上沖咽喉；②汗為心之液，汗出過(guò)多則心陰受損，心血不足→血不養(yǎng)心，心無(wú)所倚→心悸；心陰耗損→陰損及陽(yáng)→心陽(yáng)不足，水飲內(nèi)動(dòng)→臍下悸；③汗出過(guò)多則營(yíng)陰受損→營(yíng)衛(wèi)不調(diào)→往來(lái)寒熱；④心腎陽(yáng)虛→厥氣上逆→腹痛；⑤心腎陽(yáng)虛，陽(yáng)失溫煦→厥氣上行發(fā)作欲死；陽(yáng)回則復(fù)還止。病位：心腎，以心為主。治則：溫通心陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，佐以斂陰生津，益氣健脾。方藥：奔豚湯、桂枝加桂湯或茯苓桂枝甘草大棗湯。心痹病 再看《素問(wèn)·痹論》之心痹病證的論述：“黃帝問(wèn)曰：痹之安生？岐伯對(duì)曰：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！韵挠龃苏邽槊}痹，……脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心?！谋哉?，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐?！睔w納之，則可見：病因：夏季感受風(fēng)寒濕三氣→脈痹，脈痹不已（不愈），反復(fù)感受風(fēng)寒濕邪氣→邪損心陽(yáng)。另，從“煩則心下鼓”看，心痹病證的病因除了“風(fēng)寒濕”等六淫外邪外，還應(yīng)該有情志因素“心煩”所致，情志不舒暢，憂思焦慮，往往導(dǎo)致“心煩”。病證：脈不通/脈澀，心煩，心下鼓動(dòng)（心下悸動(dòng)），暴氣上沖而喘（突發(fā)性氣上沖胸咽→胸悶、喘息、短氣），咽喉干燥，噯氣，逆氣/寒氣上擾心→驚恐。病機(jī)：邪客心脈，心陽(yáng)受損→心脈痹阻，腎水凌心 證候分析：邪客心脈→心陽(yáng)受損，心陽(yáng)失其溫煦、推動(dòng)之功→氣血運(yùn)行不暢→氣滯血瘀，心脈痹阻，故脈不通；邪擾心神則心煩；氣滯血瘀，心失所養(yǎng)故心下鼓動(dòng)（心下悸動(dòng)）不得安寧；心陽(yáng)受損→心陽(yáng)虛衰，心火不得下溫腎陽(yáng)，則腎水上凌心肺，故暴氣上沖而喘；逆氣上乘→上焦陽(yáng)失氣化，津液不布，故咽喉干燥，經(jīng)常噯氣；逆氣上乘于心，則令人驚恐。治則：祛邪養(yǎng)心，通陽(yáng)宣痹《內(nèi)經(jīng)》未出示方藥，只說(shuō)明了“五藏有俞，六府有合”，隨其發(fā)病部位而針剌，即心痹可以剌其背部的心俞穴，疏通心之陽(yáng)氣，祛除注入之病邪，“則病瘳也”。若用湯劑，同樣可以奔豚湯、桂枝加桂湯或茯苓桂枝甘草大棗湯治之。討 論 奔豚氣病與心痹病除了致病因素有所不同外，其病證、病機(jī)幾乎如出一轍。心痹病：脈不通（或脈失從容和緩之象），煩則嗌干善噫，厥氣上則恐。奔豚氣?。簹馍蠜_胸，發(fā)作欲死，復(fù)還止，腹痛，往來(lái)寒熱，氣從少腹至心，臍下悸。不知為何，張仲景省略了奔豚氣病的脈象，是有意還是怕與《內(nèi)經(jīng)》重復(fù)，縱觀歷版高等中醫(yī)院?！督饏T要略》教材，也沒(méi)有哪版教材專門提出了奔豚氣病的具體脈象，只是第四、第五版《金匱要略》教材的［選注］中，引用了隋·巢元方《諸病源候論·賁豚氣候》中“診其脈來(lái)觸祝觸祝者，病奔豚也”，而最新的、中醫(yī)高等院校正在使用的“21世紀(jì)”（黃仰模主編）和“新世紀(jì)”（范永升主編）教材，根本未涉及脈象，“新世紀(jì)”教材甚至連所舉病例中都沒(méi)有脈象。在《金匱要略》（第四、五版）教材的第一條原文釋義中有如下一段：“奔豚的發(fā)病原因?yàn)轶@恐引起，其病機(jī)與心、肝、腎有關(guān)，其上沖之理又與沖脈有聯(lián)系。驚則傷心，恐則傷腎，沖脈起于胞中，與少陰經(jīng)脈挾臍上行，至胸中而散，如心腎之陽(yáng)不足，下焦寒水隨沖脈上沖則發(fā)為奔豚”，已經(jīng)點(diǎn)明奔豚之發(fā)病機(jī)理為“心腎之陽(yáng)不足，下焦寒水隨沖脈上沖”，從病機(jī)測(cè)脈，眾所周知，心陽(yáng)心氣的能量轉(zhuǎn)換成為脈搏的跳動(dòng)，現(xiàn)心腎之陽(yáng)不足，則“脈不通”是顯而易見的。再?gòu)谋茧鄿娇矗褐倬笆琢小案什?、芎窮、當(dāng)歸”三味，份量相等，可見三者共同為君，甘草，甘、平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，首要之功效為“益氣和中”；芎窮，辛、溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，首要之功效為活血行氣；當(dāng)歸，甘、辛、溫，歸肝、心、脾經(jīng)，首要之功效為補(bǔ)血活血，三味君藥，以甘草為首，全部入心經(jīng)，三者相須相使，以達(dá)養(yǎng)心氣，補(bǔ)心血，通心脈之功；半夏，辛、溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，降逆氣，黃苓，苦、寒，歸肺、胃、膽、大腸經(jīng)，與半夏相使，調(diào)寒熱，降逆氣，以恢復(fù)肺、胃之肅降與和降；甘李根白皮，苦、咸、寒，歸肝經(jīng)，清熱降逆氣，且苦味入心，咸味入腎，共走水火之臟，以協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，成既濟(jì)之功，又與半夏相須相使，共降逆氣；生姜味辛微溫，歸肺脾二經(jīng)，溫中溫肺以散水氣；葛根，甘、辛、涼，歸脾、胃經(jīng)，用在本方，意在生津與升陽(yáng)；芍藥，苦、酸、甘、微寒，歸肝脾經(jīng)，與上述各藥中之辛味藥，尤其是與葛根配合，可辛甘化陽(yáng)，升舉陽(yáng)氣，以助脾之升清與運(yùn)化，脾運(yùn)健，清氣升，則寒水可化；芍藥與上述之甘味藥，尤其是與葛根相伍，又可甘酸化陰，生津斂陰。由此可見，奔豚湯是治療奔豚氣的基礎(chǔ)方，其制方宗旨在于益氣養(yǎng)心，通脈升陽(yáng)，降逆氣，散水氣。與《內(nèi)經(jīng)》心痹病證治理論有異曲同工之妙，而并非如歷版《金匱要略》教材中所說(shuō)的，只是治療“肝氣奔豚”方。至于桂枝加桂湯與茯苓桂枝甘草大棗湯，則不用分析其組方原則與方解，明眼人一看就知道，不論是單味藥還是組成了方劑，其功用導(dǎo)向都在于溫經(jīng)通脈、通陽(yáng)化氣，所以，盡管仲景文中通篇沒(méi)有一個(gè)字提及奔豚氣病的脈象，然而不論從病機(jī)測(cè)脈也好，從方測(cè)脈也好，從證測(cè)脈也好，都支持奔豚氣病具有“脈不通”的臨床表現(xiàn)。由于第四、第五版《金匱要略》教材［選注］中引用了巢元方《諸病源候論·賁豚氣候》中的全文，下面我們就可以來(lái)分析一下巢元方的原文：“夫賁豚氣者，腎之積氣。起于驚恐、憂思所生。若驚恐，則傷神，心藏神也。憂思則傷志，腎藏志也。神志傷動(dòng)，氣積于腎，而氣下上游走，如豚之奔，故曰奔豚。其氣乘心，若心中踴踴如事所驚，如人所恐，五藏不定，食飲輒嘔，氣滿胸中，狂癡不定，妄言妄見，此驚恐賁豚之狀。若氣滿支心，心下悶亂，不欲聞人聲，休作有時(shí)，乍瘥乍極，吸吸短氣，手足厥逆，內(nèi)心結(jié)痛，溫溫欲欲嘔，此憂思賁豚之狀?！背彩系脑模匀恢С仲S豚氣病的病機(jī)重心在于心腎。而癥狀中的“若心中踴踴如事所驚，如人所恐”與《內(nèi)經(jīng)》心痹病中的“煩則心下鼓”、“厥氣上則恐?！蓖耆粯樱靶闹雄x踴”即心跳、心下鼓動(dòng)，“如事所驚，如人所恐”即逆氣上行而驚恐。再看脈，“觸祝觸?！奔疵}象陣陣躍動(dòng)，其來(lái)搏手，也是脈失從容和緩之象，與《內(nèi)經(jīng)》心痹病之“脈不通”精神吻合。綜上所述，《金匱要略》中所論之“奔豚氣病”即《素問(wèn)·痹論》之心痹病，因《內(nèi)經(jīng)》主要從其宏觀的方面論述痹病之病因、傳變、分類，而對(duì)于具體的心痹的癥狀治則有所省略，張仲景則以癥狀“奔豚”為切入點(diǎn)，詳細(xì)論述了心痹病具體的癥狀、治則、方藥。從這一角度可以說(shuō)，《金匱要略》之奔豚氣病證治理論，是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》心痹病證治理論進(jìn)一步的發(fā)揮與發(fā)展。而現(xiàn)行各版教材中將仲景原書中的4條原文分解成“水飲奔豚”、“肝氣奔豚”、“腎氣奔豚”，筆者認(rèn)為是沒(méi)有必要的，倘若從《內(nèi)經(jīng)》心痹病的角度來(lái)分析、理解仲景之已言或未言之文，就會(huì)順理成章得多。江西中醫(yī)學(xué)院 （南昌，330006） 劉春援

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