莫西沙星對社區(qū)獲得性肺炎與左氧氟沙星相當(dāng)(抗感染治療方案的思考)

莫西沙星對社區(qū)獲得性肺炎與左氧氟沙星相當(dāng)

德國拜爾公司周三稱，Avelox（莫西沙星）在一項(xiàng)對社區(qū)獲得性肺炎老年病人的試驗(yàn)中，象廣泛使用的Levaquin（左氧氟沙星，強(qiáng)生公司）一樣安全、有效。

這兩種喹諾酮類藥都被批準(zhǔn)用于治療多種細(xì)菌引起的肺炎，包括鏈球菌性肺炎和葡萄球菌肺炎。盡管左氧氟沙星延長了QT間期，但風(fēng)險極小，因此被認(rèn)為非常安全，因此這次莫西沙星與它作了比較。

本試驗(yàn)納入了281名65歲以上病人，多數(shù)有心臟病史。在被診斷為肺炎后，病人進(jìn)行了心電圖檢查，并在住院期間每天用一次左氧氟沙星或莫西沙星治療，連續(xù)監(jiān)測3天，然后再次心電圖檢查。

“令人滿意的是兩組心性事件的發(fā)病率相同”，幫助分析試驗(yàn)資料的尼德曼（Michael Niederman）說，主要是心律失常，但都不嚴(yán)重。因?yàn)榕c左氧氟沙星的安全性相當(dāng)，莫西沙星在本試驗(yàn)中達(dá)到了主要目標(biāo)。來自紐約州立大學(xué)的尼德曼還說，這兩種藥治療肺炎都相當(dāng)有效，但莫西沙星生效更快。這是唯一一個只在肺炎老年病人中進(jìn)行并于治療期間持續(xù)監(jiān)測心臟問題的試驗(yàn)。

“這個試驗(yàn)告訴我們，莫西沙星有效，而且可以安全用于社區(qū)獲得性肺炎老年病人，包括有心臟病者”，他說。

抗感染治療方案的思考

社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率在老年人群中較高。在臨床上，我們治療常常會用到二聯(lián)（頭孢➕左氧）甚至三聯(lián)（頭孢➕左氧+甲硝唑）。臨床實(shí)踐下來療效也不錯。不單單在社區(qū)，在二三級醫(yī)院也廣泛應(yīng)用。那么這個治療有問題嗎？如果一個肺炎，伴氣促病人入院。治療上往往會用到氨茶堿，個別老年患者會出現(xiàn)精神癥狀（急診常遇到莫西沙星治療后出現(xiàn)精神障礙，表現(xiàn)出夜間煩躁，幻聽幻視等，停藥后癥狀消失）。左氧+氨茶堿合用也很常見，如何規(guī)避風(fēng)險呢。

左氧+頭孢合同是否合理？

首先，來說說，左氧氟沙星和頭孢，都能殺哪些細(xì)菌？注意：每種頭孢的抗菌譜有差異，這里的頭孢，指大多數(shù)的頭孢。

在藥物敏感的前提下，左氧和大多數(shù)的頭孢，都能殺死以下細(xì)菌：鏈球菌A、B、C、G組，肺炎球菌，草綠色鏈球菌，金黃色葡萄球菌，腦膜炎球菌；大腸桿菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌、克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌、沙門菌、志賀菌、檸檬酸桿菌（三四代頭孢）、變形桿菌、普羅非登斯菌、摩根菌、氣單胞菌（二~四代頭孢）、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌（部分三四代頭孢）、多殺巴斯德菌（部分頭孢）；厭氧菌中的消化鏈球菌、非艱難梭菌、產(chǎn)黑素普雷澳菌（部分頭孢）。

很明顯，除了很少見的杜克嗜血菌，左氧氟沙星的抗菌譜比頭孢廣泛的多！在抗菌譜方面，頭孢完敗！以抗菌譜來看，聯(lián)用左氧+頭孢治療肺部感染，大多數(shù)情況下，并無足夠的科學(xué)依據(jù)！

那么，只能從藥物敏感性方面，來論證這對組合存在的價值了！

2015 年CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：

■ 葡萄球菌

甲氧西林敏感的金葡菌：左氧氟沙星耐藥率8.5%，苯唑西林耐藥率0%。兩個效果都還不錯。

■ 糞腸球菌

左氧氟沙星耐藥率25.8%，氨芐西林耐藥率6.6%。氨芐西林勝出。但除了頭孢洛林外，其余頭孢對糞腸球菌無效，左氧氟沙星勝出，不過腸球菌首選萬古霉素，一般不用左氧。

為什么不提屎腸球菌？因?yàn)轭^孢無效，左氧耐藥率超高：86.9%。

■ 鏈球菌屬

鏈球菌屬A，左氧耐藥率0.4%，頭孢曲松（Ceftriaxone）耐藥率0.1%。

鏈球菌屬B，左氧耐藥率54.4%，頭孢曲松耐藥率1.7%，頭孢完勝。

鏈球菌屬C，左氧耐藥率10.5%，頭孢曲松耐藥率1.8%，頭孢完勝。

鏈球菌屬G，左氧耐藥率3.4%，頭孢曲松耐藥率8.3%。

草綠色鏈球菌（S. viridans），左氧耐藥率12.3%，頭孢曲松耐藥率16.3%。

不過對人致病的大多屬于A族，鏈球菌，頭孢有優(yōu)勢。

■ 腸桿菌科細(xì)菌

頭孢哌酮舒巴坦對大腸桿菌、變形桿菌、摩根菌的耐藥率，顯著低于環(huán)丙沙星。

環(huán)丙沙星對大腸桿菌的耐藥率57.8%，變形桿菌37.3%。

克雷伯菌、腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸桿菌屬，相對于環(huán)丙沙星，頭孢哌酮舒巴坦略顯優(yōu)勢，總體差不多！

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，頭孢哌酮舒巴坦耐藥率：27.9%，環(huán)丙沙星41.6%！各有優(yōu)缺點(diǎn)。

綠膿桿菌，頭孢哌酮舒巴坦耐藥率：16.5%，環(huán)丙沙星16.4%！

不動桿菌屬，頭孢哌酮舒巴坦耐藥率：38.1%，環(huán)丙沙星64.5%！

嗜麥芽窄食單胞菌，頭孢哌酮舒巴坦耐藥率：23.7%，左氧9.0%！

伯克霍爾德菌屬，頭孢哌酮舒巴坦無可靠數(shù)據(jù)，左氧耐藥率12.3%。

對于腸桿科細(xì)菌，頭孢耐藥率相對低，但左氧、頭孢，各有優(yōu)勢！一個抗菌譜廣，一個耐藥率低，是不是就需要聯(lián)用？

頭孢耐藥率低也只是相對的！很多時候，對于大多數(shù)細(xì)菌，頭孢并沒有壓倒性優(yōu)勢！少數(shù)難治的細(xì)菌，才需要聯(lián)合使用抗生素！很多時候，不需要左氧+頭孢抗感染治療！

【哪些細(xì)菌感染，需要聯(lián)合使用抗生素呢？】

最常見的就是結(jié)核菌。

其他：

▎中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識

常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有：

以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等；

以多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素；

以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。

▎中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識

聯(lián)合治療適用于嚴(yán)重膿毒癥、中性粒細(xì)胞缺乏、混合感染患者，或無法應(yīng)用或不能耐受磺胺的患者，亦可用于廣泛耐藥或全耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療。

▎銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識

選擇有抗銅綠假單胞菌活性的抗生素，通常需要聯(lián)合治療。

國內(nèi)外指南（無論2007年IDSA還是2005年ATS指南）均推薦聯(lián)合用藥，包括：抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類；

或抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類＋抗假單胞菌喹諾酮類；

或抗假單胞菌喹諾酮類＋氨基糖苷類；

或者還有雙β-內(nèi)酰胺類治療，如哌啦西林/他唑巴坦+氨曲南。

而對碳青霉烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部感染，推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多粘菌素的治療。

▎2014 中國產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對策略專家共識

對于超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染的高?；颊撸ㄗh碳青霉烯類+氨基糖苷類抗生素！

左氧、氨茶堿能否聯(lián)用

「左氧氟沙星氯化鈉注射液」說明書

「氨茶堿注射液」說明書

《新編藥物學(xué)（第 17 版）》[3]

依諾沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等可降低氨茶堿清除率，增高其血藥濃度。

總之一句話：避免聯(lián)用！

但是左氧+氨茶堿聯(lián)用十分常見

茶堿具有松弛支氣管平滑肌的作用，因其治療窗窄，個體差異大，目前臨床上常使用其水溶性衍生物，如氨茶堿、多索茶堿、二羥丙茶堿。

呼吸喹諾酮類，如左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等，對多數(shù)呼吸道病原體有很好的殺菌活性，且藥物代謝動力學(xué)顯示較易進(jìn)入肺組織和支氣管分泌物中。

二者常聯(lián)合應(yīng)用于治療下呼吸道疾病。

但是，給大家提個醒：

研究發(fā)現(xiàn)，部分喹諾酮類藥物可使血液中茶堿藥物濃度增高 10～20% 及半衰期延長而導(dǎo)致中毒。

臨床上表現(xiàn)為心律失常、血壓驟降、中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮甚至警覺、惡心、嘔吐、頭暈等茶堿類中毒癥狀。

若因聯(lián)用出現(xiàn)茶堿中毒，可采取以下措施：

1. 減量或停藥。

2. 對癥支持治療：缺氧者應(yīng)吸氧；中樞興奮如煩躁、驚厥等需鎮(zhèn)靜；補(bǔ)液以促進(jìn)毒物排出；糾正酸中毒；中樞抑制癥狀需給予興奮劑等。

3. 對癥支持無效或茶堿血藥濃度過高時可采取血液透析，加速茶堿的清除。

如何安全聯(lián)用氟喹諾酮類和茶堿類？

1. 盡可能不選用已有明確證據(jù)顯示具有藥代動力學(xué)相互作用的藥物聯(lián)用；

2. 若需聯(lián)用，合理配伍，個體化給藥，嚴(yán)格控制給藥劑量，正確掌握給藥速度，用藥期間監(jiān)測茶堿血藥濃度和心電圖。

有種叫拜呼樂的藥是什么東東哦。，麻煩哪位大蝦指教哈。，

藥品商品名稱 拜復(fù)樂
　　藥品正式名稱 鹽酸莫西沙星片
　　藥品英文名稱 Moxiflxacin
　　化學(xué)結(jié)構(gòu)式
　　藥品規(guī)格 400mg/片 3片/盒
　　基本藥理 本品是廣譜和具有抗菌活性的8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥?？咕鷻C(jī)制為干擾II、IV拓?fù)洚悩?gòu)酶。本品是具有濃度依賴性的殺菌活性。
　　臨床用途 本品適應(yīng)癥為治療患有上呼吸道和下呼吸道感染的成人，如急性竇炎，慢性支氣管炎急性發(fā)作，社區(qū)獲得性肺炎，以及皮膚和軟組織感染
　　給藥途徑及用量 任何適應(yīng)癥推薦一次400mg，一日一次，服用時間不受飲食影響
　　治療時間：慢性支氣管炎急性發(fā)作：5天；社區(qū)獲得性肺炎：10天；急性竇炎：7天；治療皮膚和軟組織感染推薦治療時間為7天
　　藥物相互作用 抗酸藥、礦物質(zhì)和多種維生素同服，本品會形成多價螯合而減少藥物吸收，因此抗酸藥、含鎂、鋁和其它礦物質(zhì)如鐵等制劑需服用本品4小時前或2小時后
　　注意事項(xiàng) 1.喹諾酮藥物使用可誘發(fā)癲癇的發(fā)作，因此此類病人服用本品要注意
　　2.本品應(yīng)避免用QT間期延長的患者。本品與西沙比利、紅霉素、抗精神病藥和三環(huán)類抗抑郁藥，不排除有延長QT間期的效應(yīng)，因此應(yīng)避免合用。
　　3.建議患者避免在紫外線及日光下過度暴露。
　　4.對兒童、哺乳、孕婦禁用

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