冠心病穩(wěn)定放支架不是最佳選擇(冠心病搭橋和支架哪個更合適？)

冠心病穩(wěn)定放支架不是最佳選擇

鏡頭:一個很小的金屬彈簧圈，通過導(dǎo)管，從腹股溝大動脈送進(jìn)去。在屏幕上，可以看到它穿過流淌的血流，經(jīng)過胸腔，迂回到達(dá)心臟，在一根因?yàn)槎氯麆倓傆脤?dǎo)絲“鑿?fù)ā钡难劳Ｏ聛?。彈簧圈?nèi)的球囊將金屬圈撐開，變成一個空心的網(wǎng)狀架子，將四周的血管壁頂住，血流通暢無阻……

上面描述的是在心臟上放支架的手術(shù)。這種導(dǎo)管介入手術(shù)改善了嚴(yán)重心血管患者的生活質(zhì)量和提高了存活率。但是，由于種種原因，它也存在濫用問題。

“有一個病人，冠狀動脈狹窄度不到30％，醫(yī)生給他放了一個支架，5個月后出現(xiàn)再度狹窄。像這種情況狹窄20％~30％就安裝支架，在小醫(yī)院做介入后冠狀動脈堵塞，又到大醫(yī)院治療的病人很多?！币晃粯I(yè)內(nèi)專家說。記者采訪中還聽到，某公司一位高管為緩解反復(fù)發(fā)作的心絞痛癥狀，先后放了8個支架。而有醫(yī)生透露，放十幾個支架的也不乏其例。

“放這么多支架，成了鐵管子了，再狹窄率高，出現(xiàn)其他并發(fā)癥的幾率也高?！焙幽鲜⌒乜漆t(yī)院關(guān)懷敏主任醫(yī)師評價，放不放支架要根據(jù)具體情況，如癥狀嚴(yán)重，有嚴(yán)重心絞痛或混合性心絞痛，又有搭橋手術(shù)的禁忌證，這種情況可以放?！暗@種情況在臨床極少，如果是我處理，我要找最重要的部位放。”關(guān)懷敏說。

放不放支架冠脈造影是金標(biāo)準(zhǔn)

去年，衛(wèi)生部對血管造影、支架等心血管疾病介入治療實(shí)行“準(zhǔn)入制”。當(dāng)時公布的《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》規(guī)定，凡通過能力評價的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才準(zhǔn)予心血管疾病介入診療科目登記?！洞蠛咏】祱蟆酚浾卟稍L中了解到，目前這項(xiàng)規(guī)定正在落實(shí)中。

心血管介入治療屬特殊的醫(yī)療技術(shù)，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)適應(yīng)證如何掌握？關(guān)懷敏介紹，冠心病患者首先要有心肌缺血、心絞痛等癥狀。但判斷是否做介入治療的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動脈造影，看病情達(dá)到何種程度。如果冠狀動脈狹窄大于70％就需要放支架；如果有猝死可能，適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)可放寬到50％。

“關(guān)鍵是還有一些可放可不放的情況，這就需要醫(yī)生嚴(yán)格掌握原則了?！标P(guān)懷敏說，還有一部分病人，確實(shí)有心絞痛等癥狀，冠脈造影也大于70％，但他的癥狀穩(wěn)定，此種情況可以放也可以不放，取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和病人的要求。放，可以消除心絞痛癥狀，不放，服藥治療也可以。但醫(yī)生應(yīng)掌握的原則是，如果是關(guān)鍵部位出問題，可以放支架；如果是終遠(yuǎn)端出問題，可采取保守治療。

穩(wěn)定型心絞痛一般不用放支架

冠狀動脈支架置入術(shù)對危重的急性心?；颊邅碚f，可以讓患者轉(zhuǎn)危為安，是冠心病治療的重大進(jìn)展。但其不僅費(fèi)用昂貴，也有嚴(yán)格的適應(yīng)證，不是任何冠心病患者都適用的。

北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師胡大一認(rèn)為，冠心病首發(fā)的臨床癥狀在一半左右的患者是心梗或猝死，另一半患者可有多年的慢性穩(wěn)定的心絞痛癥狀，但不發(fā)生致殘致死后果。對于這些患者，無需支架或搭橋手術(shù)。

對癥狀穩(wěn)定的患者的冠狀動脈斑塊，任何一種支架，任何一種有創(chuàng)治療都是破壞板塊穩(wěn)定性的。這些方法只是暫時性緩解癥狀。即使放了支架，仍離不開藥物。如果疾病癥狀用藥物控制得很好，多數(shù)患者并不需要介入或搭橋。存在的一個問題就是技術(shù)的不恰當(dāng)使用，過度使用，甚至濫用，而缺乏有效的評估系統(tǒng)。

穩(wěn)定型心絞痛患者為防止病情加重，應(yīng)堅(jiān)持健康的飲食和生活方式，并全面控制心血管病的危險因素。在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下，積極進(jìn)行藥物治療，如他汀類、β－受體阻滯劑、阿司匹林等。

冠心病搭橋和支架哪個更合適？

我個人意見：針對冠脈造影結(jié)果分析：你前降支近段及后降支需要考慮行血管重建，下支架難度應(yīng)該不大，作搭橋有點(diǎn)大炮打蚊子的感覺，而且開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大。兩者風(fēng)險應(yīng)該相當(dāng)。

你冠狀動脈粥樣硬化較為嚴(yán)重，你這樣年輕就把冠脈弄的一塌糊涂，考慮與生活習(xí)慣不良有關(guān)，建議積極改善生活習(xí)慣。因多為軟斑塊，尤其50%-70%的軟斑塊因斑塊肩部受血流剪切力的影響容易破潰而發(fā)生急性心肌梗死，所以你應(yīng)該系統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療，有報道稱PAS（阿司匹林、他汀類、普羅布考）療法可能逆轉(zhuǎn)斑塊，你可以嘗試。
中醫(yī)我不懂

冠心病不做支架手術(shù)能治好嗎

首先，冠心病患者不管是否做支架，都是需要終身用藥治療。其次，冠心病目前雖然不能根治，但通過內(nèi)科的規(guī)范化藥物治療，可以明顯控制病情進(jìn)展，很多患者可以像正常人一樣很好的生活。

所謂冠心病，是由于冠狀動脈的供血和心肌耗氧的平衡失調(diào)，導(dǎo)致心肌短暫或持續(xù)的缺血缺氧而發(fā)生的心臟病，所有冠心病的共同病理生理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化。而冠脈支架只是冠心病治療的一種手段而已，也并非適合所有的冠心病患者，是否應(yīng)該放支架主要取決于冠脈狹窄的程度（狹窄超過70%）及病情情況（急性心梗越早放支架越好）。即使是放了支架，也只是以空間換取時間，一定時間內(nèi)保證冠脈的血供，并非是根治冠心病，最終還是要靠終身用藥控制病情發(fā)展。

即使是急性心梗的患者，如果無條件進(jìn)行急診PCI治療或者轉(zhuǎn)運(yùn)時間超過2小時的，也可行靜脈溶栓治療。對于一些穩(wěn)定性心絞痛的患者，其實(shí)放不放支架最終預(yù)后是一樣的，也不要過分迷信支架治療。

所以冠心病的核心治療應(yīng)該是控制冠脈斑塊的進(jìn)展，防止其破裂發(fā)生的嚴(yán)重血栓事件（他汀類藥物+阿司匹林）、改善冠心病的預(yù)后（β受體阻滯劑等）、改善心肌缺血引起的臨床癥狀（硝酸酯類藥物等）等。這些都是可以通過內(nèi)科的規(guī)范化藥物治療做的到的。冠心病雖然不能根治，但這些內(nèi)科規(guī)范化藥物治療，控制血脂、血壓、血糖，改善不良生活方式，特別是早期的冠心病患者可以很好的控制病情，和正常人的生活并沒有太大區(qū)別。

當(dāng)然到了后期的冠心病，如心臟擴(kuò)大、終末期心衰等，一般的治療效果均不佳。

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