心律失常與猝死

心律失常與猝死

猝死，通常指非預(yù)料中的天然死亡。有些平素看起來很健康的人，以及一些盡管有明確的心臟病史，但臨床上沒有心力衰竭、心源性休克、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、心律失常等合并癥的患者，突然發(fā)生心臟停止跳動(dòng)、呼吸停止，隨即出現(xiàn)意識(shí)喪失等臨床表現(xiàn)經(jīng)搶救或來不及搶救而死亡者，均為猝死?，F(xiàn)在一些心臟病專家主張發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)死亡作為猝死的標(biāo)準(zhǔn)。世界衛(wèi)生組織推薦，以發(fā)病6小時(shí)內(nèi)死亡為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)生猝死患者最多的原因是心律失常，其中以室性心動(dòng)過速、室顫及傳導(dǎo)阻滯引起猝死的發(fā)生率最高。有的學(xué)者認(rèn)為，如果以1小時(shí)為限的話，則絕大多數(shù)屬于心源性猝死，其病因主要為心肌炎、心肌病、急性巨大肺動(dòng)脈栓塞、巨大動(dòng)脈瘤破裂、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、Q-T延長綜合征、冠心病等，以冠心病的猝死率為最高，約占總猝死病人的70％～90%。近年來研究證明，直接引起猝死的原因是原發(fā)性室顫。

干貨丨如何預(yù)防心衰導(dǎo)致的猝死？

心力衰竭是多種器質(zhì)性心臟病發(fā)展至晚期的綜合征，患者的最終死亡原因主要是進(jìn)行性心力衰竭和心臟性猝死（SCD）。SCD是臨床常見急重癥，在心力衰竭患者中發(fā)病率較高。SCD由多種病因引起，其主要機(jī)制為心律失常，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防在臨床工作中尤為重要。

一 SCD的流行病學(xué)

SCD是指急性癥狀發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)的突發(fā)死亡，90%由心血管疾病導(dǎo)致的心源性猝死。猝死發(fā)生率呈上升趨勢，猝死易發(fā)的日周期和季節(jié)周期分別是晨起、冬季。在性別方面，男性猝死風(fēng)險(xiǎn)是女性的4~7倍，女性由于雌激素的保護(hù)作用而獲益。

在生活方式層面，有10年吸煙史的患者SCD風(fēng)險(xiǎn)增加2~3倍。超重患者的SCD風(fēng)險(xiǎn)增加30%~70%。與低水平活動(dòng)或不活動(dòng)的患者相比，劇烈活動(dòng)者SCD風(fēng)險(xiǎn)增加17倍。

二 心力衰竭與猝死的關(guān)系

心衰是一種漸進(jìn)性疾病，即使在早期階段，其心臟結(jié)構(gòu)和功能也可能惡化。隨著病情惡化，急性發(fā)作的頻率越來越高，導(dǎo)致住院率高且死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

心衰患者易發(fā)生室性心律失常，其中80%以上是室性早搏，約50%是室性心動(dòng)過速。在心衰死亡中，心律失常性猝死約占50%~60%。心衰患者在整個(gè)疾病過程中都有猝死風(fēng)險(xiǎn)（圖1）。

圖1. 心衰進(jìn)展與猝死風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)隊(duì)列研究納入超過100萬穩(wěn)定的心功能Ⅱ級心衰患者。結(jié)果顯示，患者出院后1年內(nèi)的死亡率為25%~30%；40%的心血管死亡是猝死。癥狀穩(wěn)定并不意味沒有猝死風(fēng)險(xiǎn)。

左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是評估SCD非常重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究顯示，LVEF≤30的患者發(fā)生SCD的危險(xiǎn)很高（圖2）。

圖2. LVEF與SCD風(fēng)險(xiǎn)。

MERIT-HF研究納入233例心功能不全患者，其中心功能II級患者103例、心功能III級患者103例、心功能Ⅳ級患者27例，旨在分析不同程度的心功能不全與猝死之間的聯(lián)系。結(jié)果顯示，心衰患者發(fā)生SCD風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（圖3）。

圖3. 心功能分級與猝死風(fēng)險(xiǎn)。

三 如何預(yù)防心衰導(dǎo)致的猝死？

1. 首先積極治療心衰：2018中國心衰診療指南

改善預(yù)后的三類藥物： 包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（IA類）及腦啡肽酶抑制劑（IB）、β受體阻滯劑（IA）、醛固酮受體拮抗劑（IA/B）。

改善癥狀的藥物： 包括利尿劑（IC）、地高辛（IIa/bB）、伊伐布雷定（IIa/b B/C）等。

植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）患者的總體猝死風(fēng)險(xiǎn)較低，但并不能完全消除風(fēng)險(xiǎn)。PARADIGM-HF研究顯示，不管是否植入ICD，沙庫巴曲/纈沙坦均降低患者的猝死相對風(fēng)險(xiǎn)。在植入ICD患者中，與依那普利相比，沙庫巴曲/纈沙坦顯著降低猝死相對風(fēng)險(xiǎn)近51%（圖4）。

圖4. 是否植入ICD與心衰患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)。

2. 抗心律失常藥物

心律失常合理的治療措施應(yīng)該是綜合性的，不僅包括發(fā)作時(shí)的治療，還需根據(jù)患者個(gè)體情況控制基礎(chǔ)疾病，改善長期預(yù)后，預(yù)防SCD發(fā)生。2018心律失常藥物治療指南改良的Vaughan Wilams抗心律失常藥物分類見表1。

表1. 抗心律失常藥物分類

室早合并心功能不全時(shí)應(yīng)避免使用 I 類抗心律失常藥物，因有較強(qiáng)的負(fù)性肌力作用和致心律失常作用。

β受體阻滯劑可降低心衰合并室性心動(dòng)過速的猝死率。胺碘酮對控制頻發(fā)的室性早搏、室性心動(dòng)過速/非持續(xù)性室速的效果較好，但不降低死亡率。

3. 心衰患者猝死的預(yù)防

在心衰患者猝死的預(yù)防治療中，除β受體阻滯劑外，ICD是預(yù)防猝死的最有效手段。

（1）ICD ：2018中國心衰診療指南

二級預(yù)防

用于慢性心衰伴低LVEF，曾因室顫/室速導(dǎo)致心臟驟停存活者（IA）。

一級預(yù)防非缺血性心衰患者： 用于LVEF≤35%，優(yōu)化藥物治療（至少3個(gè)月）后心功能II/III級，預(yù)期生存期＞1年，且狀態(tài)良好者（IB）； 缺血性心衰患者： 用于心肌梗死后至少40天，LVEF≤35%，預(yù)期生存期＞1年者，ICD可降低SCD和死亡率（IA）。

（2）全皮下ICD（SICD） ： 2017 ACC/AHA猝死預(yù)防指南

有ICD指征，無有效血管通路或高感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不需要抗心動(dòng)過緩起搏也不需要心臟再同步化治療（CRT）者（IB）；有ICD指征，同時(shí)不需要抗心動(dòng)過緩起搏也不需要CRT者（IIaB）。

（3）穿戴式除顫器（WCD）

心梗后WCD研究

研究納入2300例急性心肌梗死（心肌梗死8小時(shí)后，經(jīng)皮冠脈介入治療8小時(shí)后或冠脈旁路移植術(shù)8小時(shí)后）、LVEF≤35%的患者，隨機(jī)分入WCD組或藥物治療組（2:1）。主要復(fù)合終點(diǎn)為90天猝死和心律失常性死亡。結(jié)果顯示，兩組的主要終點(diǎn)發(fā)生率無明顯差異（圖5）。

圖5. 主要終點(diǎn)。

原因分析發(fā)現(xiàn)，WCD組患者依從性不高，許多患者沒有穿戴WCD。治療性分析顯示，期間穿戴WCD的患者，死亡率明顯降低。

WCD適用范圍• 急性心梗后早期不適合植入ICD的高危人群； • 血運(yùn)重建治療后室速/室顫高危人群； • 非缺血性心肌病發(fā)生急性心衰的高危人群； • 心臟移植等待者或需要心室輔助裝置患者突發(fā)心律失常；

• 懷疑為快速心律失常所致暈厥的患者；

• ICD治療中斷或ICD計(jì)劃植入前的保護(hù)。

四 小結(jié)

心力衰竭容易合并室性心律失常，尤其是合并電解質(zhì)紊亂時(shí)，更容易誘發(fā)惡性室性心律失常，更誘發(fā)猝死。有效的抗心衰治療（β受體阻滯劑、ACEI、ARB、ANRI 等）可改善心功能，是減少心律失常性猝死的有效措施。IA及IC類抗心律失常藥物不宜用于心力衰竭患者，急性短期可使用利多卡因（IIb）。

來源

楊杰孚. 心衰與心臟性猝死. 長城會(huì)2019.

猝死的前兆和表現(xiàn)

猝死的前兆和表現(xiàn)

　　猝死的前兆和表現(xiàn)，所謂的猝死就是身體看起來很非常健康的，在突然的短時(shí)間內(nèi)因各種疾病死亡，現(xiàn)在節(jié)奏快的生活方式以及不良習(xí)慣，年輕人越來越多這種現(xiàn)象，下面分享猝死的前兆和表現(xiàn)。

　　猝死的前兆和表現(xiàn)1　　 心前區(qū)疼痛別忽視

　　心前區(qū)疼痛是冠心病、心梗發(fā)作的主要表現(xiàn)，患者會(huì)明顯感覺心前區(qū)有壓榨、緊縮樣痛感，在疼痛發(fā)作時(shí)，還會(huì)伴隨呼吸急促、胸悶等癥狀。

　　由冠心病引發(fā)的心絞痛，在口含硝酸甘油后就可緩解，但是如果疼痛持續(xù)性存在，超過了20分鐘以上，仍然沒有任何減輕，就應(yīng)立刻就醫(yī)進(jìn)行檢查；

　　另外，如果近期在休息或夜間睡眠時(shí)，突然出現(xiàn)了心前區(qū)疼痛癥狀，疼痛感直接讓你從夢中驚醒，需高度警惕心梗。根據(jù)臨床多年的經(jīng)驗(yàn)來看，夜間或休息后出現(xiàn)的心絞痛，都是心梗發(fā)作的先兆。

　　 消化道有異常

　　如果突然出現(xiàn)了消化道異常癥狀，比如上吐下瀉、渾身乏力、食欲不振等，但是卻沒有其他的異常癥狀，這也可能是心梗發(fā)作前的表現(xiàn)。

　　根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來看，在心梗發(fā)作前的3-24小時(shí)內(nèi)，患者就可出現(xiàn)類似癥狀，這屬于特定的內(nèi)臟反應(yīng)，部分患者還會(huì)伴隨劍突部位的異常疼痛感，臨床將其稱為“心梗前綜合癥”。

　　 異常的牙痛

　　牙痛是最容易被心?；颊吆鲆暤男盘?hào)，由心梗引發(fā)的牙痛，在臨床上也被稱為“心源性牙痛”?；颊咄杏X牙齒有劇烈痛感，但卻無法確定具體的.疼痛位置，服用止痛藥物也沒有明顯好轉(zhuǎn)。

　　之所以會(huì)如此，是因?yàn)樾呐K分布了大量的交感及副交感神經(jīng)，這些神經(jīng)會(huì)接受疼痛信號(hào)。在神經(jīng)向著大腦傳遞疼痛信號(hào)的同時(shí)，痛感就會(huì)反應(yīng)在不同的脊髓段區(qū)域上，從而造成了患者的異常牙痛。

　　 心慌、心悸

　　最近總是莫名感覺心慌、心悸，特別是在夜間尤為明顯，心底往往會(huì)用處莫名的恐懼感，甚至能感覺到自己心跳明顯加快，且持續(xù)了幾分鐘以上。

　　這其實(shí)就是心肌缺血的表現(xiàn)，由于冠狀動(dòng)脈已經(jīng)出現(xiàn)了阻塞或硬化，導(dǎo)致心肌無法正常得到血氧供給，從而出現(xiàn)了一系列異常表現(xiàn)。

　　猝死看似突然，但在這背后卻是長年累月的傷害！所以，在日常生活中大家應(yīng)學(xué)會(huì)保護(hù)自己，遠(yuǎn)離不良的生活和飲食習(xí)慣。另外，對于已經(jīng)出現(xiàn)了三高疾病的人來說，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療、控制疾病發(fā)展，如此才能降低后期患急性心腦血管病的可能。

　　猝死的前兆和表現(xiàn)2　　 前兆一：發(fā)生暈厥

　　暈厥是猝死的重要前兆。心跳減緩或者心跳驟停會(huì)導(dǎo)致大腦供血不足，從而導(dǎo)致暈厥。如果出現(xiàn)了不明原因的暈厥，那就一定要提高警惕。

　　 前兆二：突發(fā)胸悶

　　猝死的前兆之一就是近期突然出現(xiàn)胸悶或者胸悶加重的情況。特別是運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的胸悶，雖然經(jīng)過一段時(shí)間的休息，癥狀有所緩解，但這往往預(yù)示冠心病。如果運(yùn)動(dòng)之前就出現(xiàn)胸悶的癥狀，那就說明患冠心病的程度嚴(yán)重。

　　 前兆三：感覺心慌

　　心慌也是猝死的前兆之一。心慌往往表明心率加快，如果大家不定期感到心慌，這是快速性心律失常的結(jié)果。如果頻繁地感到心慌，那就說明心律失常嚴(yán)重。嚴(yán)重的心律失常容易引起室顫，一旦室顫發(fā)作，猝死的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)就會(huì)增加，甚至幾分鐘內(nèi)就會(huì)發(fā)生猝死。

　　 前兆四：心跳過緩

　　心跳過快對心臟健康有影響，心跳過于緩慢對心臟的影響也不容忽視。過于緩慢的心臟跳動(dòng)嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起心臟驟停，直接導(dǎo)致人體猝死。當(dāng)然，心跳過緩有一定的好處，但是對于患有其他疾病者，特別是心腦血管病者來說，心跳過緩不容忽視。

　　 前兆五：莫名疲勞

　　疲勞是現(xiàn)代人的常態(tài)，但如果出現(xiàn)不明原因的疲勞，大家就要小心了，因?yàn)槠谝彩氢赖囊淮笄罢?。如果莫名疲勞的同時(shí)還伴隨有胸悶等癥狀，那往往提示患急性心衰。此時(shí)若還進(jìn)行體力勞動(dòng)，患者非常容易發(fā)生猝死。

　　猝死的前兆和表現(xiàn)3　　1、眩暈，一過性的眼前發(fā)黑。如果在通宵熬夜或者長時(shí)間加班后出現(xiàn)眩暈、眼前發(fā)黑的狀況，一定要注意了，這可能是體力透支后身體發(fā)出的警報(bào)，因?yàn)檠矍鞍l(fā)黑，眩暈都是由于腦部短暫出現(xiàn)供血不足導(dǎo)致的，所以這個(gè)時(shí)候最好是靜臥休息補(bǔ)充體力并且及時(shí)送醫(yī)，以免出現(xiàn)更嚴(yán)重的后果。

　　2、胸悶、心慌、心率不齊。如果沒有心臟病史的人突然感到胸悶、心慌、惡心時(shí)一定要注意，因?yàn)檫@可能是是突發(fā)性心肌缺血的前兆，突發(fā)性心肌缺血會(huì)導(dǎo)致心臟出現(xiàn)快速搏動(dòng)，也就是臨床上經(jīng)常說的心率失常。

　　病情進(jìn)一步發(fā)展，心臟搏動(dòng)過速時(shí)則會(huì)形成“室顫”，當(dāng)機(jī)體發(fā)生“室顫”時(shí)心臟泵血功能喪失，血液在血管中不再流動(dòng)，身體內(nèi)的組織器官因?yàn)槿毖獑适C(jī)能，這個(gè)時(shí)候如果不能及時(shí)有效的對患者進(jìn)行搶救，一旦發(fā)生腦組織缺血，等待患者的只能是死亡。

　　另外高血壓、高血脂患者更容易產(chǎn)生猝死，因?yàn)楦哐獕骸⒏哐颊叩难赫吵矶雀?，血液流速慢，血管彈性差，最終會(huì)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)隨時(shí)引發(fā)心肌缺血，所以高血壓、高血脂患者隨時(shí)會(huì)有猝死的可能。

　　目前醫(yī)學(xué)并不能解釋猝死的病因究竟是什么，所以想要預(yù)防猝死的發(fā)生，只能在日常生活中養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，合理安排工作時(shí)間，減少熬夜，并尋找適當(dāng)?shù)臏p壓方法，學(xué)會(huì)自我紓解。

　　高血壓、高血脂患者要積極治療原發(fā)病，雖然生活壓力越來越大，但是也要保持良好的心態(tài)，相信自己一定能戰(zhàn)勝病魔。

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