胃癌外科治療歷史回顧

胃癌外科治療歷史回顧

胃癌外科治療的發(fā)展史可追溯至1881年，其時(shí)Billroth首次為一例胃癌患者作了胃部分切除術(shù)，手術(shù)雖獲成功，但病人不久死于“復(fù)發(fā)”。1897年，Schlatter創(chuàng)用全胃切除術(shù)治療胃癌。至四十年代，已有多個(gè)醫(yī)療中心采用全胃切除術(shù)作為治療胃癌的常規(guī)手段。由于發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移延及胰腺上緣和腹腔動(dòng)脈主干及其分支旁淋巴結(jié)，當(dāng)時(shí)已有少數(shù)學(xué)者主張將胰腺體尾與脾臟列入切除范圍，同時(shí)強(qiáng)調(diào)沿肝動(dòng)脈進(jìn)行解剖，且將大網(wǎng)膜和胃結(jié)腸韌帶與胃一并切除；鑒于手術(shù)范圍廣泛，死亡率高達(dá)50%。隨著操作技術(shù)和術(shù)前、術(shù)后處理的改進(jìn)，手術(shù)死亡率有所降低；然因病例選擇有欠嚴(yán)格，五年生存率未獲顯著提高，至使五、六十年代的部分外科醫(yī)師傾向采取較小的切除范圍。

瑞金醫(yī)院從五十年代中期起即開(kāi)展了擴(kuò)大性切除術(shù)治療胃癌的研究。在邊實(shí)踐、邊總結(jié)，同時(shí)不斷吸取他人的有益經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，有些觀點(diǎn)也幾經(jīng)修正。例如在1965年，根據(jù)24例胃癌擴(kuò)大切除術(shù)標(biāo)本的淋巴結(jié)病理解剖研究，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期病例的轉(zhuǎn)移多不限于病灶鄰近之胃周淋巴結(jié)，而可同時(shí)波及遠(yuǎn)離原發(fā)病灶之胃周及深部淋巴結(jié)，即竇部癌腫有轉(zhuǎn)移至賁門(mén)旁淋巴結(jié)之可能，而賁門(mén)部癌腫也可轉(zhuǎn)移至幽門(mén)上、下淋巴結(jié)；此外，腹腔動(dòng)脈干及其主要要支根部，肝動(dòng)脈周?chē)?，胰十二指腸后，胰腺體尾部上緣的脾動(dòng)脈周?chē)?，及脾門(mén)等處的淋巴結(jié)在各區(qū)胃癌中均可有較高的陽(yáng)性率。當(dāng)時(shí)認(rèn)為，為達(dá)到胃癌根治之目的，應(yīng)做到：1、清掃肝蒂及胰十二指腸后淋巴結(jié)；2、同時(shí)切除胰體尾和脾臟以保證清除脾動(dòng)脈周?chē)推㈤T(mén)區(qū)淋巴結(jié)；3、清掃腹腔動(dòng)脈及基分支根部的淋巴結(jié)；4、作全胃切除術(shù)以保證賁門(mén)旁淋巴結(jié)的清除。

1982年，作者總結(jié)了瑞金醫(yī)院外科于1958-1980年期間所收治的胃癌1，881例，重點(diǎn)分析了作擴(kuò)大切除術(shù)的患者685例。通過(guò)生存率的比較，取得了如下結(jié)論：1、對(duì)早期胃癌，僅需作附加有關(guān)區(qū)域性淋巴結(jié)清掃的胃次全切除術(shù)；2、Ⅱ、Ⅲ期患者應(yīng)作為擴(kuò)大根治術(shù)的對(duì)象；3、Ⅳ期患者只需酌情作相應(yīng)的較簡(jiǎn)單手術(shù)。

1983年，作者又取符合胃癌擴(kuò)大根治術(shù)的手術(shù)標(biāo)本55個(gè)，參照日本胃癌研究會(huì)所制訂的胃分區(qū)法及淋巴結(jié)分組法進(jìn)行研究，結(jié)論為：1、對(duì)進(jìn)展期胃癌有清掃遠(yuǎn)處淋巴結(jié)之必要；2、賁門(mén)胃底區(qū)癌和胃體區(qū)癌由于轉(zhuǎn)移至胃旁1-6組淋巴結(jié)的比率均高，不作全胃切除難以達(dá)到清除全部腫瘤組織之目的；3、在竇區(qū)癌中，發(fā)現(xiàn)賁門(mén)右旁淋巴結(jié)受累者極少，而賁門(mén)左旁淋巴結(jié)均屬陰性，因而除賁門(mén)旁確有可疑淋巴結(jié)者以外，只需施行近全胃切除術(shù)；4、三個(gè)不同區(qū)域的癌腫均易向脾門(mén)及脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為求根治，聯(lián)合脾臟及胰體尾的胃癌擴(kuò)大根治術(shù)勢(shì)在必行；5、再次支持對(duì)不同病期病例采取不同治療方式的方針。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者對(duì)胃癌外科治療的觀點(diǎn)有漸趨一致之勢(shì)，即：1、外科手術(shù)是治療胃癌的主要手段；2、對(duì)全身?xiàng)l件許可，又無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，皆應(yīng)手術(shù)探查并力爭(zhēng)切除；3、手術(shù)務(wù)求徹底，以收根治之效。

手術(shù)可以治療早期胃癌嗎？

胃癌悄然地混雜在許多胃病中，要早期發(fā)現(xiàn)并非易事。特別是胃癌的早期癥狀與許多胃病大同小異，即使就醫(yī)也未必想到是癌腫，從而延誤病情，錯(cuò)失早期治療的時(shí)機(jī)。
外科治療在早期胃癌的治療中有重要地位，是目前能達(dá)到治愈目的的主要治療方法。對(duì)不能做根治性切除的也應(yīng)根據(jù)病人具體情況爭(zhēng)取做原發(fā)灶的姑息切除術(shù)。
此外，根據(jù)胃癌的病期、腫瘤的生物學(xué)特性及患者的機(jī)體情況全面考慮，選擇化療、放療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療。
1）外科治療
凡臨床檢查無(wú)明顯轉(zhuǎn)移征象，各重要臟器無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性病變，估計(jì)全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能能忍受手術(shù)者均應(yīng)予剖腹探查的機(jī)會(huì)。有時(shí)即使有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或伴有幽門(mén)梗阻、穿個(gè)等嚴(yán)重并發(fā)癥而一般情況尚能耐受手術(shù)者，亦應(yīng)予以姑息性手術(shù)的機(jī)會(huì)，以緩解癥狀，減輕痛苦，
胃癌手術(shù)治療的效果與胃癌的早期診斷、病理形態(tài)和手術(shù)方案的選擇有很大關(guān)系。根據(jù)對(duì)胃癌生物學(xué)行為的研究，上部胃癌比中下部胃癌手術(shù)預(yù)后差，因中下部胃癌以團(tuán)生者多，而上部胃癌以彌生者多。腫瘤大小對(duì)預(yù)后無(wú)明顯關(guān)系，浸潤(rùn)彌漫型胃癌因其邊緣不清，手術(shù)切除范圍不易確定，且此種類型的胃癌有轉(zhuǎn)移者多而廣泛，手術(shù)不易徹底清除．故：年生存率較低。而團(tuán)生型胃癌胃周淋巴結(jié)多屬輕度轉(zhuǎn)移且位于癌灶附近，手術(shù)容易徹底清除，故預(yù)后較好。綜合30年來(lái)國(guó)內(nèi)外胃癌術(shù)后的5年生存率在20--30％。
2）化學(xué)治療
胃癌的化療有效率較低，只能作為輔助療法，即一般作為手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的符助治療，可以達(dá)到以下目的：
1. 使病灶局限，以提高手術(shù)切除率。
2. 減少術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散、種植的機(jī)會(huì)。
3. 根治術(shù)后輔助化療，以消滅可能存在的殘留病灶以防止轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。
4. 姑息性手術(shù)治療后，可控制病情發(fā)展，延長(zhǎng)生存期。
3）放射治療
凡未分化癌，低分化癌，管狀腺癌、乳頭狀腺癌對(duì)放療有一定的敏感性，癌灶小而淺者、無(wú)潰瘍者效果最好，可使腫瘤全部消失。粘液腺癌及印戒細(xì)胞癌對(duì)放療無(wú)效，故為禁忌。
胃癌的術(shù)前放療能使60％以上病員的原發(fā)腫瘤有不同程度的退縮，切除率比單純手術(shù)組提高5.3--20％，5年生存率可提高11.9％。對(duì)原發(fā)灶已切除、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在兩組以內(nèi)或原發(fā)灶侵及漿膜面并累及胰腺、無(wú)腹膜及肝轉(zhuǎn)移者可行術(shù)中放療。對(duì)手術(shù)中無(wú)法切除者，應(yīng)在癌殘留處以銀莢標(biāo)記之，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)其組織學(xué)類型非粘液癌或印戒細(xì)胞癌可行術(shù)后補(bǔ)充放療。
4）免疫治療
免疫治療的適應(yīng)證包括：
1. 早期胃癌根治術(shù)后適合全身應(yīng)用免疫刺激劑。
2. 不能切除的或姑息切除的病例可在殘留癌內(nèi)直接注射免疫刺激劑。
3. 晚期病人伴有腹水者適于腹腔內(nèi)注射免疫增強(qiáng)藥物。
5）內(nèi)鏡治療
早期胃癌患者如有全身性疾病不宜手術(shù)切除者可采用內(nèi)鏡治療術(shù)，此外通過(guò)內(nèi)鏡應(yīng)用激光、微波及注射無(wú)水酒精等亦可取得根治效果。
6）術(shù)后指導(dǎo)
1. 保持心情舒暢，適量活動(dòng)，避免勞累及受涼。
2. 飲食定量、適量、宜清淡飲食，避免生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性食物，多食蔬菜及水果，不食脹氣及油脂食物，食后臥床0.5--1小時(shí)可預(yù)防傾倒綜合癥。
3. 少量多餐。出院后每日5--6餐，每餐50克左右，逐漸增加，至6--8個(gè)月恢復(fù)每日3餐，每餐100克左右，1年后接近正常飲食。
4. 遵醫(yī)囑服助消化劑及抗貧血藥物。
5. 保持大便通暢，并觀察有無(wú)黑便、血便，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)門(mén)診或急診就醫(yī)。
6. 忌過(guò)甜食物攝入，餐后休息30分鐘后再活動(dòng)。
7. 如有腹痛、反酸、暖氣甚至惡心、嘔吐者及時(shí)檢查，及早治療。
8. 胃癌術(shù)后堅(jiān)持行化療，出院指導(dǎo)同“化療患者的護(hù)理”。
7）術(shù)后飲食
胃癌術(shù)后還會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥，所以飲食治療是康復(fù)的關(guān)鍵。
1. 胃癌術(shù)后的家庭飲食護(hù)理
① 供給充足的營(yíng)養(yǎng)，保證正常生活和康復(fù)需要，這是基本原則。
② 如進(jìn)行放療和化療，在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)還會(huì)殺傷正常細(xì)胞，必須提高機(jī)體抵抗力，增加白細(xì)胞及紅細(xì)胞等藥膳配合治療。
② 提高機(jī)體抗癌能力，攝取具有殺傷或抑制癌細(xì)胞而保護(hù)正常細(xì)胞的防癌抑癌藥膳。
2. 預(yù)防術(shù)后傾倒綜合癥飲食
胃大部分切除的術(shù)后患者首先應(yīng)消除害怕吃東西會(huì)影響刀口愈合等心理因素，精神放松，相信醫(yī)生的科學(xué)安排。進(jìn)餐采取半臥位，進(jìn)食后要平臥15--30分鐘后再活動(dòng)。這是為了防止殘胃內(nèi)的食物突然進(jìn)入十二指腸和空腸而引起的上腹脹滿、惡心、嘔吐、腹瀉和心慌等傾倒綜合癥。進(jìn)食內(nèi)容，最初以高營(yíng)養(yǎng)易消化的流食、半流食、軟食為主，食物應(yīng)無(wú)刺激性，戒煙酒，宜多食含胡蘿卜和維生素C豐富的水果蔬菜。烹調(diào)方式忌煎、炸，飲食方式應(yīng)量少多餐。
3. 胃癌術(shù)后七天內(nèi)飲食選擇
① 術(shù)后約72小時(shí)(排氣后)開(kāi)始進(jìn)食清流質(zhì)半量；術(shù)后第4--5天給全量清流食；第5--6天可給一般流食；第7天可進(jìn)半量半流質(zhì)，以后逐漸增加質(zhì)和量。
② 進(jìn)食初期應(yīng)注意飲食量，一般由每次60毫升，逐漸增至100--200毫升。由清流質(zhì)逐漸過(guò)渡到1--2號(hào)膳食，以后改用少渣低糖半流質(zhì)，再改為高蛋白半流質(zhì)食。

我姨父，今年才48歲，檢查說(shuō)是胃癌，我們很擔(dān)心，請(qǐng)問(wèn)胃癌的癥狀及治療。

你好，胃癌早期的表現(xiàn)：食欲減退、消瘦、乏力這也是一組常見(jiàn)而又缺乏特異性的胃癌早期信號(hào)。食欲減退可能是胃癌的早期癥狀，且不伴胃部疼痛的癥狀，若與胃痛癥狀同時(shí)出現(xiàn)并可以排除肝炎時(shí)，尤應(yīng)引起重視。有些患者因在進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、噯氣而自動(dòng)限制日常飲食，致使體重下降而消瘦、乏力。
外科治療在胃癌的治療中有重要地位，是目前能達(dá)到治愈目的的主要治療方法。對(duì)不能做根治性切除的也應(yīng)根據(jù)病人具體情況爭(zhēng)取做原發(fā)灶的姑息切除術(shù)。此外，根據(jù)胃癌的病期、腫瘤的生物學(xué)特性及患者的機(jī)體情況全面考慮，選擇化療、放療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療。
胃癌早期主要是手術(shù)治療配合中藥的治療.

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