兒童房性心動過速電生理機制及射頻消融治療(室上速發(fā)病的原因，及治療)

兒童房性心動過速電生理機制及射頻消融治療

牛凡

關(guān)鍵詞：

房性心動過速；兒童；電生理；射頻消融 報道我院1例房性心動過速兒童患者的電生理特點和射頻消融方法。

臨床資料 患兒女性,10歲,心動過速史3年。入院前心動過速持續(xù)約3個月。入院后常規(guī)體檢,心率100～160次/min,血壓90/60mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),超聲心動圖示左心室增大。入院診斷為心動過速性心肌病。曾用過多種抗心律失常藥物(普羅帕酮、莫雷西嗪、美托洛爾、胺碘酮等,用量不詳),治療無效。于1996年6月29日行電生理檢查及射頻消融術(shù)。局部麻醉后經(jīng)股靜脈和左鎖骨下靜脈穿刺,放置4根電極導(dǎo)管分別至高位右心房、希氏束、右心室及冠狀靜脈竇。電生理檢查明確為房性心動過速后,經(jīng)右側(cè)股靜脈送入2根8F Braided4mm大頭導(dǎo)管到右心房,右前斜位30°透視下,心動過速時在右心房內(nèi)標(biāo)測到最早心房激動點,在心動過速時放電,輸出功率10～20W。放電時出現(xiàn)竇性心律認(rèn)為是有效放電,鞏固放電104s。成功標(biāo)準(zhǔn):放電后10s內(nèi)心動過速終止;靜脈點滴異丙腎上腺素前、后,重復(fù)消融前的誘發(fā)房性心動過速程序,在右心房2～3個部位進行刺激不能誘發(fā)房性心動過速。

結(jié)果 房性心動過速時心房激動以高位右心房A波最早,用2根大頭導(dǎo)管輪流在右心房側(cè)壁標(biāo)測到較體表心電圖P′波提前60ms的高頻低振幅碎裂電位。從10W、15W開始,反復(fù)6次放電,每次都有一過性竇性心律,但馬上又變成房性心動過速,最后1次,大頭導(dǎo)管剛貼上去稍用力,房性心動過速的頻率立即變慢,用20W放電,2s后變成竇性心律,鞏固放電104s,房性心動過速不再發(fā)作。隨訪2年,房性心動過速未發(fā)作,2年后超聲心動圖示:左心室心腔恢復(fù)正常大小。

討論 房性心動過速較為少見,但是需要與下列心動過速進行鑒別診斷:①隱匿性慢旁路所致心動過速。心動過速時存在室房1∶1傳導(dǎo),給予RS2刺激,AA間期有變化;而房性心動過速AA間期無變化;②房室結(jié)折返性心動過速快-慢型,心動過速時,三磷酸腺苷可終止心動過速;而房性心動過速不受其影響;③隱匿性房室旁路所致心動過速,易與右心房間隔下部房性心動過速相混。心動過速時,心室程序刺激,室房傳導(dǎo)固定,無遞減現(xiàn)象;而房性心動過速給予頻率遞增性刺激后,出現(xiàn)房室干擾性脫節(jié)。

房性心動過速發(fā)生的電生理機制主要有自律性增高和折返兩種。但是射頻消融成功與否與發(fā)生機制無關(guān),不必刻意區(qū)別。成功的關(guān)鍵在于標(biāo)測到房性心動過速的起源點。對兩種機制房性心動過速均可用激動標(biāo)測(在房性心動過速時記錄到較體表心電圖P′波提前30ms以上的高頻低振幅的局部激動電位)。折返機制結(jié)合拖帶和隱匿拖帶,自律性增高機制結(jié)合起搏標(biāo)測。有學(xué)者報道在激動標(biāo)測時,大頭導(dǎo)管局部加壓,如機械力能終止房性心動過速為靶點,此法特異性高。本文成功靶點在大頭導(dǎo)管稍用力,房性心動過速的頻率一下變慢,在此點放電消融成功。本病例兒童開始用10W放電時,即感到胸痛,哭鬧不能耐受,每次放電都有一過性竇性心律,但馬上又出現(xiàn)房性心動過速。分析如放電瓦數(shù)稍大,也可能早就成功。但是由于兒童右房壁薄,瓦數(shù)大易穿孔。因此對于兒童房性心動過速進行射頻消融時,還是從小瓦數(shù)開始放電比較安全,然后逐步遞增放電瓦數(shù),這樣既可以提高對于兒童房性心動過速射頻消融的成功率,又可以避免右心房壁穿孔的并發(fā)癥。從小瓦數(shù)開始放電,是兒童射頻消融成功所必需的,也是兒童心腔解剖特點所要求。

本病例還顯示,心動過速所致心室擴大,只要射頻消融成功,心動過速終止,并不再復(fù)發(fā),心室腔大小還能恢復(fù)正常。因此對于一些心動過速反復(fù)發(fā)作所致的心室擴大的患者,尤其是兒童,應(yīng)盡早射頻消融終止心動過速,使其心室腔恢復(fù)正常大小。

牛凡(030001山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科)

室上速發(fā)病的原因，及治療

可發(fā)生于先天性心臟病、預(yù)激綜合征、心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等疾病基礎(chǔ)上，可因疲勞、精神緊張、過度換氣、心臟手術(shù)時手術(shù)后，心導(dǎo)管檢查等誘發(fā)。1、折返性SVT，可分為以下幾種類型：（1）房室結(jié)折返性心動過速（atrioventricularnodereentrytachycardia，AVNRT）是有房室結(jié)具有快慢兩條或多條傳導(dǎo)通路引起的折返而發(fā)生心動過速的。（2）房室折返性心動過速（atrioventricularreentrytachycardia，AVRT）是由于房室之間除有正常的傳導(dǎo)通路之外，還存在旁道（accessorypathways），從而形成折返。根據(jù)旁道的不同該型還可分為以下幾型： ①典型預(yù)激綜合征（Wolff-Parkinsion-WhitesyndromeW-P-W綜合征）是有位于房室溝的Kent束參與的折返環(huán)引起的心動過速。其中有90%的為由房室結(jié)順傳，而由旁道逆?zhèn)?，?0%的陣發(fā)性室上性心動過速為相反的反向，出現(xiàn)寬大的QRS波； ②隱匿性預(yù)激綜合征（concealedpreexcitation）：是指房室旁道只有逆?zhèn)鞴δ芏鵁o前傳功能； ③短PR綜合征：是由連接竇房結(jié)與房室束遠(yuǎn)端的旁道即James束參與的折返環(huán)引起的心動過速。由于竇房結(jié)的激動越過房室結(jié)的下端與房室束相連，故PR間期短； ④異型預(yù)激綜合征：是由連接房室結(jié)或房室束與心室的旁道即Mahaim束參與的折返環(huán)引起的心動過速。但近年來電生理研究發(fā)現(xiàn)，在右房側(cè)壁與右束支之間有一旁道，稱房束支，亦屬于此種類型； ⑤持久性交接性心動過速（permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT）：是近年來發(fā)現(xiàn)在室間隔右后部與心房下部冠狀竇附近存在有遞減性逆向傳導(dǎo)的隱匿旁道而引起的心動過速。多為順傳型折返，激動在旁道逆?zhèn)鞣浅＞徛?，RP間期明顯延長，又稱長RP心動過速，多呈持續(xù)性發(fā)作，故又稱持久性交接性心動過速。 （3）竇房結(jié)折返性心動過速（sinusnodereentrytachycardia，SNRT）激動在竇房結(jié)或竇房結(jié)與心房連接處折返形成心動過速。其在兒童中非常少見，發(fā)作時類似于竇性心動過速，但具有突發(fā)突止的特點。應(yīng)用β受體阻止劑非常有效終止發(fā)作。（4）房內(nèi)折返性心動過速（IART）：是房內(nèi)傳導(dǎo)束或心房肌縱向功能分為兩條途徑，構(gòu)成房內(nèi)折返途徑。異位的P波易見，頻率110-170次/分。2、自律性增高性室上性心動過速，可分為以下幾型：（1）房性異位性心動過速（artialectopictachycardia,AET）：是由于心房潛在的異位節(jié)律點自律性增高所致；（2）交接性異位心動過速（junctionalectopictachycardia，JET）：房室交接區(qū)異位起播點自律性增高，頻率超過交接區(qū)自身固有頻率而形成；（3）非陣發(fā)性房室交接性心動過速：交接區(qū)內(nèi)起搏點自律性增高所致，又稱交接性自律性心動過速，較為少見。3、并行心律性室上性心動過速：心臟內(nèi)存在與主導(dǎo)節(jié)律點并存的異位節(jié)律點，當(dāng)其外出阻滯消失和自身固有頻率高于主導(dǎo)節(jié)律的頻率時，異位搏動即可連續(xù)出現(xiàn)形成并行心律性心動過速。4、其他類型的室上性心動過速：（1）慢性房性心動過速：產(chǎn)生機制為激動為在房內(nèi)折返，也可能為房性異位灶，較少見；（2）紊亂性房性心律：又稱多源性房性心動過速（multifocalatrialtachycardia）發(fā)病機制可能為心房內(nèi)多個異位節(jié)律點自律性增高，或由于心房肌生理性或病理性的不應(yīng)期不均衡致激動在心房內(nèi)形成微折返。很少見；（3）短陣性室上性心動過速：指早搏連續(xù)出現(xiàn)三次以上或短陣發(fā)作持續(xù)20秒以上。其發(fā)病機制同早搏，依起源不同分為房性及交接性。治療方案1．興奮迷走神經(jīng)終止發(fā)作對無器質(zhì)性心臟病，無明顯心衰者，可先用此方法刺激咽部以壓舌板或手指刺激患兒咽部使之產(chǎn)生惡心、嘔吐、及使患兒深吸氣后屏氣。如無時可試用壓迫頸動脈竇法、潛水反射法2．以上方法無效或當(dāng)即有效但很快復(fù)發(fā)時，可考慮下列藥物治療。（1）洋地黃類藥物適用于病情較重，發(fā)作持續(xù)24小時以上，有心力衰竭表現(xiàn)者，室性心動過速或洋地黃中毒引起的室上性心動過速禁用此藥。低鉀、心肌炎、陣法性室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯或腎功能減退者慎用。（2）β受體阻滯劑 可試用心得安靜注，重度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有哮喘癥及心力衰竭者禁用。（3）異搏定此藥為選擇性鈣離子拮抗劑抑制鈣離子進入細(xì)胞內(nèi)，療效顯著。不良反應(yīng)為血壓下降，并能加重房室傳導(dǎo)阻滯。3．藥物通過升高血壓，使迷走神經(jīng)興奮對陣發(fā)性室上性心動過速伴有低血壓者更適宜，因增加心臟后負(fù)荷，需慎用。4．電學(xué)治療對個別藥物療效不佳者，除洋地黃中毒外可考慮用直流點同步電擊轉(zhuǎn)律。有條件者，可使用經(jīng)食管心房調(diào)搏或經(jīng)靜脈右房內(nèi)調(diào)搏終止室上速度。5．射頻消融術(shù)（radifrequencyablation）藥物治療無效，發(fā)作頻繁，逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌涂煽紤]使用此方法。6. 無血流動力學(xué)障礙者可選擇刺激迷走神經(jīng)或靜脈給藥的方法終止室上速。刺激迷走神經(jīng)的方法包括：（1）刺激懸雍垂誘發(fā)惡心嘔吐；（2）深吸氣后摒氣（Valsalva法），如無專業(yè)人員指導(dǎo)不建議行頸動脈竇按摩和壓迫眼球。無心力衰竭者首選異搏定5mg稀釋后緩慢靜推，無效時可追加，一般總量不超過15mg，有心衰者首選西地蘭，首劑0.4mg，稀釋后緩慢靜推，無效時2小時后追加0.2mg，24小時總量不超過1.2mg?？焖凫o推ATP 20mg可終止室上速，但老年人及病竇綜合征者禁用。靜脈推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可終止室上速發(fā)作。藥物不能終止發(fā)作者可選用經(jīng)食道快速心房調(diào)搏。伴有血流動力學(xué)障礙或上述方法無效時可選用同步直流電復(fù)律，能量在100-200焦耳為宜，但洋地黃中毒或低血鉀者禁用。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融能有效根治陣發(fā)性室上性心動過速。

陣發(fā)性室上性心動過速的射頻消融術(shù)治療【陣發(fā)性室上性心動過速】

您好，最好上傳發(fā)作時的心電圖看一下，如果明確是室上速可以考慮手術(shù)根治。手術(shù)風(fēng)險具體看電生理檢查結(jié)果，如為房室結(jié)雙徑路、希氏束旁路風(fēng)險較高。費用３萬。

（北京兒童醫(yī)院袁越大夫鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請一定到醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下進行?。?/p>

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