四歲兒童植入有自動(dòng)奪獲功能的起搏器一例

四歲兒童植入有自動(dòng)奪獲功能的起搏器一例

臨床資料 患兒女性，4歲，因病毒性心肌炎，三度房室阻滯，心率40次/min和暈厥發(fā)作于1997年12月24日植入美國(guó)Pacesetter公司的2400L VVIR具自動(dòng)閾值奪獲功能起搏器，術(shù)中測(cè)試閾值電壓0.6V，阻抗940Ω，R波振幅9.2mV，斜率1.79V/s。起搏器程控參數(shù)：頻率70～130次/min，脈寬0.37ms，R波感知靈敏度3.0mV，不應(yīng)期300ms。起搏器植入后每8h自動(dòng)測(cè)試起搏閾值，并自動(dòng)以高出起搏閾值0.3V進(jìn)行起搏。術(shù)后1周程控顯示起搏頻率70～130次/min，閾值0.6～1.2V，輸出電壓0.9～1.5V，大大節(jié)省了輸出能量。隨訪1年，起搏器閾值結(jié)果，其感知性能良好，患兒無(wú)任何不適癥狀。

討論 有自動(dòng)奪獲功能的起搏器具有耗能低，起搏壽命長(zhǎng)，安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)4歲兒童植入自動(dòng)奪獲功能的起搏器數(shù)量不多。此種起搏器除具有1套心肌自身除極自動(dòng)感知檢出系統(tǒng)外，還有5套感知心臟刺激除極波即ER感知系統(tǒng)，這種雙感知系統(tǒng)可以保證有效、安全起搏，自動(dòng)采取頻率適應(yīng)方式，完全符合兒童心臟生理需要。在植入過(guò)程中，將起搏器導(dǎo)線電極植入右心室后給予一個(gè)較大張力，以利于患兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育也是十分重要的。

現(xiàn)代起搏器技術(shù)的確立是什么時(shí)候？

永久全埋藏式起搏器的植入標(biāo)志著心臟起搏技術(shù)進(jìn)入固率型時(shí)代。隨后第二代起搏器與第三代即生理性起博器時(shí)代的到來(lái)。1995年，首例自動(dòng)閥值奪獲型起搏器問(wèn)世，這一技術(shù)開創(chuàng)了起搏器自動(dòng)化的新時(shí)代。其特點(diǎn)為根據(jù)佩帶者的實(shí)際情況制定其在體內(nèi)工作的各種參數(shù)。至今，心臟起搏技術(shù)還在迅猛發(fā)展，每年都有很多新的功能、新的技術(shù)問(wèn)世，使起搏器技術(shù)更加完善，使佩帶者更大程度上受益。

植入心臟的起搏器

心臟起搏器種類和功能？

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），自動(dòng)電擊猝死的心臟：
事實(shí)上，ICD可以理解為一種“升級(jí)版”的起搏器，其安裝過(guò)程與起搏器的植入過(guò)程相似，也是在鎖骨下的胸壁處進(jìn)行局部麻醉，作小切口后將導(dǎo)線通過(guò)上腔靜脈穿入心腔中并固定于心內(nèi)膜下。脈沖發(fā)生器與導(dǎo)線進(jìn)行連接后，被植入胸壁下的皮囊內(nèi)。
ICD除了與起搏器一樣，能夠維持心動(dòng)過(guò)緩的心臟正常跳動(dòng)以外，還具有讓心動(dòng)過(guò)速的心臟恢復(fù)正常心律的功能。
其中，最厲害的就是，當(dāng)心臟出現(xiàn)可能誘發(fā)猝死的室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)時(shí)，ICD可以向心臟傳送高能量的電擊，讓心臟恢復(fù)正常律動(dòng)。
RT 雙心室起搏，第三根電極需要進(jìn)入左心室內(nèi)
正常的心臟在供血時(shí)，左心室與右心室是同步泵血的，這有利于左心室將足夠的血液輸送到全身組織和器官中去。
而有一部分心力衰竭的患者，之所以服藥治療的效果不佳，正是因?yàn)樾牧λソ甙l(fā)生后左心室和右心室無(wú)法同步泵血，因而導(dǎo)致左心室每次泵血不能將足夠的血液輸送到全身。
而CRT則是幫助心力衰竭的心臟，實(shí)現(xiàn)左心室和右心室的同步化泵血，就可以改善患者的癥狀并提高生活質(zhì)量。

心臟起搏器植入術(shù)的發(fā)展歷史

植入起搏器的發(fā)展
1791年Galvani用實(shí)驗(yàn)證明了生物電的存在，并發(fā)現(xiàn)肌肉對(duì)電刺激有收縮反應(yīng)。1882年Ziemssen發(fā)現(xiàn)電刺激可引起心臟收縮活動(dòng)。早期的實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察對(duì)后來(lái)心臟起搏技術(shù)的發(fā)明和應(yīng)用具有重要的意義。1929年9月Lidwill在澳大利亞悉尼舉行的學(xué)術(shù)會(huì)議上首次報(bào)告了應(yīng)用他發(fā)明的手提式起搏裝置成功救活了1個(gè)心臟停跳的嬰兒。這是人工心臟起搏技術(shù)首次用于臨床[1]。
1932年Hyman設(shè)計(jì)制作了一臺(tái)由發(fā)條驅(qū)動(dòng)的電脈沖發(fā)生器，該裝置凈重達(dá)7.2公斤，脈沖頻率可調(diào)節(jié)為30、60、120次/分，Hyman將之稱為人工心臟起搏器“artificial cardiac pacemaker”，這臺(tái)發(fā)條式脈沖發(fā)生器成為人類第一臺(tái)人工心臟起搏器。
1952年1月，美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Paul M. Zoll醫(yī)生首次在人體胸壁的表面施行脈寬2ms，強(qiáng)度為75~150V的電脈沖刺激心臟，成功地為1例心臟停搏患者進(jìn)行心臟復(fù)蘇，挽救了這位瀕死病人的生命。由于電極縫在胸壁，使電刺激起搏心臟的同時(shí)也刺激胸部肌肉，引起局部肌肉的抽動(dòng)和疼痛，但這一創(chuàng)舉立即受到醫(yī)學(xué)界和工程技術(shù)界人士的廣泛重視，迎來(lái)了心臟病學(xué)的又一個(gè)變革時(shí)期，臨時(shí)性心臟起搏器術(shù)逐漸被醫(yī)學(xué)界廣泛接受，成為一種常規(guī)的緩慢性心律失常的治療方法。Paul M. Zoll被尊稱為“心臟起搏之父”。
1952年，瑞典的Senning醫(yī)生和Elmqvist工程師研制出第1臺(tái)可植入人體的心臟起搏器。1958年10月8日，Senning首次將起搏器植入到一位病毒性心肌炎合并完全性房室阻滯患者的體內(nèi)。此人成為世界上第一例被植入起搏器的患者。
心臟起搏器技術(shù)的發(fā)展
早先的起搏器由于存在諸多問(wèn)題，限制其臨床廣泛應(yīng)用，例如需開胸植入起搏導(dǎo)線電極，起搏閾值很快升高，導(dǎo)線容易折斷、移位，電池壽命較短和穩(wěn)定性差。為解決上述問(wèn)題，不少學(xué)者和工程師做了不懈的研究。1962年，經(jīng)靜脈導(dǎo)線應(yīng)用于臨床，植入心臟起搏器無(wú)需開胸手術(shù)。1964年，出現(xiàn)了R波抑制型（VVI）起搏器，避免了固定頻率起搏器不同步性可能引起的嚴(yán)重室性心律失常。1978年植入了第一臺(tái)雙腔起搏器。上世紀(jì)80年代以后，由于電子技術(shù)和傳感器技術(shù)的快速發(fā)展及微處理器的廣泛應(yīng)用，起搏器的功能愈趨完善，出現(xiàn)頻率適應(yīng)性起搏、起搏參數(shù)的體外提取和程控、起搏器對(duì)心律失常事件和起搏器工作狀態(tài)的監(jiān)測(cè)和記錄等功能，并可根據(jù)病人的不同狀況在一定范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)整起搏參數(shù)使起搏器能更好地適用于復(fù)雜的臨床情況和不同的病人。
在應(yīng)用起搏器成功地治療心動(dòng)過(guò)緩的同時(shí)，起搏器也開始應(yīng)用到非心動(dòng)過(guò)緩病癥。上世紀(jì)70年代應(yīng)用抗心動(dòng)過(guò)速起搏器治療室上性心動(dòng)過(guò)速，這個(gè)技術(shù)目前仍應(yīng)用于植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）中。1995年Bakker等證實(shí)了雙心室起搏的血流動(dòng)力學(xué)益處，對(duì)嚴(yán)重心力衰竭合并室內(nèi)阻滯，特別是左束支阻滯，雙心室起搏可使心室收縮再同步化，心功能改善，活動(dòng)耐量增加，生活質(zhì)量提高。目前，這種心臟再同步化治療（CRT）已獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)?？傊?0多年來(lái)無(wú)論是起搏器工程技術(shù)還是臨床應(yīng)用都得到快速發(fā)展。1997年對(duì)全世界起搏器的使用進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，以每百萬(wàn)人植入起搏器數(shù)計(jì)算，其中美國(guó)571，法國(guó)552，德國(guó)440，加拿大368，澳大利亞345，以色列293，日本153，香港100，新加坡61。
我國(guó)植入起搏器的發(fā)展概況
1962年10月由上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科及心外科醫(yī)師率先安置了全國(guó)第一臺(tái)人工心臟起搏器（經(jīng)心外膜起搏治療）。1973年我國(guó)成功植入了第一臺(tái)經(jīng)靜脈起搏器，幾十年來(lái)也有了相當(dāng)?shù)陌l(fā)展。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)2002年進(jìn)行的全國(guó)起搏器使用調(diào)查得出的數(shù)據(jù)表明：我國(guó)大陸至少有279家醫(yī)院開展了起搏器植入術(shù)。2001年植入起搏器總數(shù)10857臺(tái)。每百萬(wàn)人8臺(tái)。其中雙心腔起搏器占36.3%，心室單心腔起搏器占56.2%，其它包括AAI（R）和VVI（R）占7.5%。

VVI起搏器是什么意思

VVI為心室起搏、心室感知、R波抑制型非生理性按需起搏，起搏電極常植入在右心室心尖部。 

VI起搏因存在房窒分離、心室收縮不同步（或稱左右心室激動(dòng)不同步）及室房逆?zhèn)鳎桩a(chǎn)生起搏器綜合征。基本上適用于各類需植入起搏器的患者，尤其是慢性心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)RR間歇者。 表現(xiàn)為起搏信號(hào)后緊跟寬大畸形QRS-T波群，可有窒性融合波或偽融合波出現(xiàn)。

當(dāng)自身節(jié)律奪獲心室時(shí)，則出現(xiàn)起搏器節(jié)律重整；?？梢姷狡鸩苑渴曳蛛x、室房逆?zhèn)骰蚴倚苑磸?fù)搏動(dòng)，這是引起VVI起搏器綜合征的主要原因。極少數(shù)快速性心房顫動(dòng)患者可見噪聲反轉(zhuǎn)現(xiàn)象，易誤診為感知異常，需要特別注意。 

起搏器的注意事項(xiàng)和重點(diǎn)須知：

在植入心臟起搏器手術(shù)后的最初一到三個(gè)月，患者盡量避免劇烈的運(yùn)動(dòng)，但一般日常活動(dòng)沒有關(guān)系，適度的體育鍛煉，比如散步、慢跑也是可以的?；颊咧辽倜刻煸?、晚各測(cè)量一次脈搏如果比原先脈搏少六次以上，或感覺到胸悶、心悸、頭暈以及其它的不適，需要盡快去醫(yī)院進(jìn)行就診。

起搏器植入側(cè)的上肢要避免大幅度的活動(dòng)，以免引起起搏器脈沖發(fā)生器或者是電極導(dǎo)線發(fā)生移位，如果沒有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病可以在植入以后正常的工作，也可以開車、游泳，乘坐汽車、火車、飛機(jī)或輪船。

以上內(nèi)容參考：—起搏器

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