異丙酚能夠減輕再灌注引起的心律失常(肺大泡7.9*6.6需要手術(shù)嗎)

異丙酚能夠減輕再灌注引起的心律失常

法國(guó)卡昂大學(xué)中心醫(yī)院的Hanouz JL博士及其同事在體外研究了異丙酚減輕缺血再灌注誘導(dǎo)心律失常（自發(fā)性心律失常和傳導(dǎo)阻滯等）的機(jī)制。

科研人員首先制作豚鼠右心室肌條，然后置入有兩個(gè)灌注槽的灌注孵育槽中，一個(gè)灌注槽通過(guò)改變灌注液達(dá)到缺血30min再灌注30min的目的（病變區(qū)，AZ），另一個(gè)灌注槽則使用正常的灌注液（正常區(qū)，NZ）。記錄NZ和AZ的動(dòng)作電位參數(shù)。他們研究了異丙酚（10-6、10-5和2x10-5M）和脂肪乳劑（R）對(duì)自發(fā)性持續(xù)心律失常、傳導(dǎo)阻滯和復(fù)極離散度的影響。

研究結(jié)果顯示，異丙酚和脂肪乳劑對(duì)NZ的動(dòng)作電位參數(shù)沒(méi)有明顯影響。在NZ和AZ的交界區(qū)，異丙酚能夠弱化缺血誘導(dǎo)的動(dòng)作電位時(shí)程縮短，減輕動(dòng)作電位時(shí)程的離散度，但是不能影響缺血誘導(dǎo)的心律失常發(fā)生。10-6M的異丙酚能夠減輕缺血誘導(dǎo)的傳導(dǎo)阻滯，但是10-5和2x10-5的異丙酚及脂肪乳劑則沒(méi)有這種效果。異丙酚也能夠減輕再灌注誘導(dǎo)的自發(fā)持續(xù)性心律失常。

Hanouz JL博士等總結(jié)認(rèn)為，在體外，異丙酚能夠減輕缺血誘導(dǎo)的“缺血交界區(qū)”動(dòng)作電位時(shí)程的離散，減少心肌再灌注后自發(fā)性心律失常的發(fā)生。在離體豚鼠的心室肌，異丙酚能夠減弱缺血誘導(dǎo)的動(dòng)作電位時(shí)程縮短和復(fù)極離散，并且能夠減少再灌注后心室肌自發(fā)性的心律失常。這一研究結(jié)果對(duì)于術(shù)中可能出現(xiàn)心肌缺血的病人應(yīng)用異丙酚麻醉是非常重要的。

肺大泡7.9*6.6需要手術(shù)嗎

你好，肺大泡是由于各種原因造成的肺泡破裂，多個(gè)肺泡融合形成的含有空氣的囊泡，一般情況下，直徑超過(guò)三公分者就需要采取手術(shù)的方法進(jìn)行治療。對(duì)于你說(shuō)的情況，應(yīng)該及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院檢查，查清病因，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行治療，您要注意休息，避免煙酒刺激。

譫妄的病人為什么不能使用右美托咪啶

背景重癥患者譫妄的發(fā)生率較高，并且譫妄的發(fā)生會(huì)增加重癥患者并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。右美托咪啶

（dexmedetomidine，DEX）是一種較新型的鎮(zhèn)靜藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。臨床試驗(yàn)證實(shí)其在重癥醫(yī)學(xué)科譫妄預(yù)防和治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

目的綜述DEX在重癥醫(yī)學(xué)科譫妄預(yù)防和治療中的作用。

內(nèi)容闡述譫妄的流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素，DEX的藥

趨向DEX可以有效預(yù)防并控制重癥患者譫妄

理特點(diǎn)，預(yù)防和治療譫妄的機(jī)制及其在重癥患者譫妄預(yù)防和治療中的應(yīng)用。的發(fā)生，其有效性和安全性尚需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

【關(guān)鍵詞】右美托咪啶；譫妄；重癥醫(yī)學(xué)科

DexmedetomidineinthepreventionandtreatmentofdeHriumincriticallyillpatients

YU

Tao，QIU

Hai－bo．Department

ofCritical

Care

Medicine，Zhong－DaHospitalandCollegeofClinicalMedicine，SoutheastUnwers咖，Nanjin9210009，China

Theincidenceofdeliriuminthecriticallyillpatientsishish，whichcouldincreasetheincidence

a

【Abstract】Background

ofcomplicationsandmortalityrate．Dexmedetomidineissedative

andanalgesic

Our

current

relatively

its

new

agentused

on

inintensiveprevention

care

unit（ICU）．withsatisfactory

controlof

delirium

in

ICU．

properties．Clinicalarticle

trials

haveproved

advantages

on

and

Objective

reviewedtheeffectofdexmedetomidinepreventionandtreatmentofdeliriuminICU．Content

Thisarticledescribedtheepidemiologyandriskfactomofdelirium，pharmacologicalcharacteristics

ofdexmedetomidine。mechanism

foritspreventionandtreatmentofdelirium．a(chǎn)ndapplicationstrategyofdexmedetomidineinpreventionandcontrolofdeliriuminICU．Trendstudies

Dexmedetomidine

are

can

effectivelypreventandcontrolthe

occurrence

ofdeliriumincriticallyillpatients．However，further

or

wanjantedto

evalauateitseffectivenessandsafetyfordeliriumprevention

Intensive

care

managementinICU．

【Keywords】

Dexmedetomidine；Delirium；

unit

重癥患者譫妄的發(fā)生率達(dá)11％一80％¨Jo譫妄可增加重癥患者并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用及病死率埋1。臨床常用治療譫妄的藥物

示，綜合性醫(yī)院住院患者譫妄的發(fā)生率為6％～56％，

65歲以上老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為15％一53％，重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）老年患者譫妄的發(fā)生率則高達(dá)70％～87％。

譫妄是影響重癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)報(bào)道，譫妄導(dǎo)致患者的病死率增加20％～30％H1。對(duì)需要機(jī)械通氣的ICU危重患者的研究亦顯示，在疾病嚴(yán)重程度相似的情況下，住院期間出現(xiàn)譫妄的患者6個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，并且其住院時(shí)間

如抗精神病藥和苯二氮革類藥物，可能延長(zhǎng)患

者機(jī)械通氣時(shí)間，甚或加重譫妄等∞1。右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一種較新型的鎮(zhèn)靜藥，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，在譫妄預(yù)防和治療中的作用引起廣泛關(guān)注。

1譫妄的流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素1．1流行病學(xué)

重癥患者譫妄的發(fā)生率較高。流行病學(xué)調(diào)查顯

和機(jī)械通氣時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)¨。。1．2危險(xiǎn)因素1．2．1患者基礎(chǔ)狀況

高齡、男性和認(rèn)知功能受損是發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能隨著年齡增加而退

DOI：10．37601cma．j．issn．1673－4378．2011．06．022

變，包括神經(jīng)細(xì)胞凋亡、腦血流減少以及神經(jīng)遞質(zhì)改變等因素均使大腦功能降低。Pandhafipande等刨

作者單位：210009南京，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院葷癥醫(yī)學(xué)科（于

濤、邱海波）

萬(wàn)方數(shù)據(jù)

342

旦隧壁醛堂復(fù)復(fù)菱苤查?。。?！生魚旦箜絲鲞箜！塑！?。　弧鳎。?！塵墾??！堅(jiān)！地豎！Q?。。海。。。航z！盟?。?！

研究發(fā)現(xiàn)年齡i＞65歲患者譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，并

且每增加l歲患者譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加2％。若男性患者有認(rèn)知功能狀態(tài)的改變，如癡呆、抑郁或譫妄史，更容易發(fā)生譫妄…。1．2．2患者基礎(chǔ)疾病

多種急性和慢性疾病也是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因

素。Fong等¨1認(rèn)為患者現(xiàn)存疾病如感染、貧血、脫

水、代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、骨折或創(chuàng)傷、感染HIV等；急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦膜炎、顱內(nèi)出血等；既往患有慢性腎病、肝病、譫妄病史、中風(fēng)病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；存在感覺(jué)損害如視力、聽(tīng)力受損等均為譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Ouimet等…的前瞻性研究顯示，高血壓病史、酗酒史及病情危重是ICU患者譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此可見(jiàn)，ICU患者發(fā)生譫

妄的危險(xiǎn)因素很多，且譫妄的發(fā)生通常是多種因素

協(xié)同作用的結(jié)果。

1．2．3醫(yī)源性或環(huán)境因素

藥物、手術(shù)以及ICU環(huán)境同樣是引起患者出現(xiàn)

譫妄的危險(xiǎn)因素。糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉

藥、抗膽堿能藥均可引起譫妄川。手術(shù)類型、麻醉方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血、輸血量與譫妄的發(fā)生也有一定的關(guān)系舊。。Chang等14j學(xué)者回顧性分析了心臟手術(shù)患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，術(shù)后患者血細(xì)

胞比容＜30％、心源性休克、低白蛋白血癥及嚴(yán)重感

染是發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，ICU病房環(huán)境、疼痛、睡眠剝奪等均為引起譫妄的誘因‘71?？梢?jiàn)，多種藥物、手術(shù)因素及ICU環(huán)境是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2

DEX的藥理特點(diǎn)

2．1藥代動(dòng)力學(xué)

DEX是美托咪啶的右旋異構(gòu)體，屬咪唑類衍生

物，其作用時(shí)間很短，靜脈注射快速分布半衰期大

約6min，消除半衰期大約2．0

h～2．5

h，并且具有高

蛋白結(jié)合率（94％）和較大的分布容積（1．33L／kg），大部分由肝臟代謝，肝功能損傷患者其消除率下

降，且變異度較大，所以肝功能損傷患者應(yīng)適當(dāng)減

少用量。腎功能衰竭患者對(duì)該藥的血漿蛋白結(jié)合率和藥代學(xué)參數(shù)無(wú)明顯變化，無(wú)需調(diào)整劑量。2．2藥效動(dòng)力學(xué)

DEX是一種高選擇性的0【：受體激動(dòng)劑，其與僅：和僅。受體的親和力比率為l620：1，通過(guò)作用于

萬(wàn)方數(shù)據(jù)

藍(lán)斑核和脊髓的Ot：腎上腺素受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，同時(shí)也具有鎮(zhèn)痛作用。在聯(lián)合用藥時(shí)可以

減少阿片類藥物的用量，并且無(wú)呼吸抑制舊1。DEX通過(guò)抗交感作用減少去甲腎上腺素的釋放，減少患

者心動(dòng)過(guò)速和高血壓的發(fā)生，減少患者對(duì)氣管插管

的應(yīng)激反應(yīng)，維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定¨…。

3

DEX預(yù)防和治療譫妄的機(jī)制

DEX能夠預(yù)防和治療譫妄，其機(jī)制主要是通過(guò)

激活藍(lán)斑核d：腎上腺素能受體及脊髓Ot：腎上腺素

能受體，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。

3．1激活藍(lán)斑核Ot：腎上腺素能受體

DEX能夠預(yù)防和治療譫妄，與其激活藍(lán)斑核d：腎上腺素能受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。藍(lán)斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部

位，與覺(jué)醒、睡眠及焦慮有密切關(guān)系。Shukry等…。認(rèn)

為DEX能夠降低位于藍(lán)斑核的去甲腎上腺素能細(xì)胞的活性，減少去甲腎上腺素的釋放，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，降低患者譫妄的發(fā)生率。臨床試驗(yàn)亦證明，DEX產(chǎn)生一種類似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少睡眠周期紊亂引起譫妄的發(fā)生。12－13J。因此，DEX獨(dú)特的鎮(zhèn)靜作用機(jī)制，以及減少睡眠周期紊亂，可能是該藥預(yù)防和治療譫妄的機(jī)制之一。

3．2激活脊髓Q：腎上腺素能受體

DEX能夠預(yù)防和治療譫妄，其另一機(jī)制為激活脊髓d：腎上腺素能受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并且與阿片類藥物有協(xié)同作用，可減少患者對(duì)阿片類藥物的

需求¨2｜。臨床試驗(yàn)證明，DEX具有鎮(zhèn)痛作用，能有效

控制機(jī)械通氣患者的譫妄¨41。有研究顯示，手術(shù)結(jié)

束前給予DEX能夠顯著減少術(shù)后患者對(duì)阿片類藥物的需求¨川。由于疼痛為ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立

危險(xiǎn)因素，而阿片類藥物的使用和譫妄的發(fā)生有直

接的關(guān)系，DEX可以減少患者對(duì)阿片類藥物的需求，減少阿片類藥物的副作用，因此，DEX本身的鎮(zhèn)痛作用，以及減少或避免了阿片類藥物的使用，可能是該藥預(yù)防和治療譫妄的另一機(jī)制。

4

DEX在危重患者譫妄預(yù)防和治療中的應(yīng)用

4．1譫妄預(yù)防

鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU機(jī)械通氣患者治療的重要

部分，阿片類和苯二氮革類藥物是臨床常用的鎮(zhèn)痛

墾陋監(jiān)醛堂皇筮苤苤查！Q??！生魚旦箜！！鲞笙！塑！墮』壘?。?！塵曼塑些：??！些！Q！?。海。。。海。?！盟?。?！和鎮(zhèn)靜藥。但是，這些藥物的使用可能會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，誘發(fā)或加重譫妄等”1。

研究顯示，DEX具鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛雙重作用，可以

減少或避免苯二氮革類和阿片類藥物的使用，有效

預(yù)防譫妄的發(fā)生，用于危重患者有其明顯的優(yōu)勢(shì)。4．1．1機(jī)械通氣患者

DEX能有效降低機(jī)械通氣患者譫妄的發(fā)生率，且縮短機(jī)械通氣時(shí)間。Riker等¨馴多中心的隨機(jī)對(duì)照研究中，就譫妄的發(fā)生率在ICU預(yù)期機(jī)械通氣大于24h的患者中比較，輸注DEX或咪達(dá)唑侖，達(dá)到合適的鎮(zhèn)靜水平，直到脫機(jī)拔管或藥物使用達(dá)到30

d，

與咪達(dá)唑侖相比，DEX明顯降低譫妄的發(fā)生率

（54％比76．6％o另有臨床研究表明，DEX較氯羥安定和嗎啡使機(jī)械通氣患者譫妄的發(fā)生率降低更多，能夠?qū)崿F(xiàn)患者更早地撤離呼吸機(jī)M“。因此，DEX用于機(jī)械通氣的患者更有優(yōu)勢(shì)，還能避免或減少苯二氮革類和阿片類藥物的使用。4．1．2術(shù)后危重患者

DEX能降低全麻術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率。Maldonado等H乳觀察了不同鎮(zhèn)靜藥物對(duì)術(shù)后患者澹妄發(fā)生率的影響。在術(shù)后相同的鎮(zhèn)靜深度下，咪達(dá)唑侖、異丙酚或DEX3種鎮(zhèn)靜方案中，DEX能顯著降低心臟外科手術(shù)后患者煩躁與譫妄的發(fā)生率。也有研究顯示，麻醉期間應(yīng)用DEX，同樣能降低術(shù)后患者煩躁與譫妄的發(fā)生率，縮短煩躁與譫妄持續(xù)時(shí)間…1。因此，DEX用于術(shù)后危重患者，可減少譫妄的發(fā)生。

4．2譫妄治療

臨床治療譫妄的常用藥物包括氟哌啶醇和苯

二氮革類藥物，然而這些藥物也是誘發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素＿1。氟哌啶醇副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。DEX較氟哌啶醇和苯二氮革類藥物能更有效地控制患者的譫妄狀態(tài)。

4．2．1機(jī)械通氣患者

盡管氟哌啶醇常用于治療譫妄，但最近的研究顯示。DEX用于治療危重患者的譫妄有其優(yōu)越性。DEX能有效控制澹妄，充分鎮(zhèn)靜而無(wú)呼吸抑制，可以用于呼吸衰竭的患者一。。已有小樣本臨床研究顯示，DEX能有效控制機(jī)械通氣患者的譫妄、躁動(dòng)，并明顯優(yōu)于氟哌啶醇，能夠使患者更快的達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜水平，患者的平均拔管時(shí)間較氟哌啶醇治療組

萬(wàn)方數(shù)據(jù)

明顯縮短｜14｜，但該結(jié)果尚需多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

4．2．2酒精戒斷患者

DEX能有效控制酒精戒斷性譫妄。酒精戒斷性譫妄的重癥患者，使用安定和氟哌啶醇難以控制病情，患者譫妄癥狀會(huì)反復(fù)甚至可能加重，從而影響預(yù)后。Rovasalo等¨9’應(yīng)用DEX使酒精戒斷性譫妄狀態(tài)迅速得到有效控制，注意力和定向力逐漸改善，意識(shí)狀態(tài)逐漸清醒，且停藥后未再反復(fù)。另有臨床報(bào)道在應(yīng)用苯二氮葦類藥物無(wú)效的情況下，給予

DEX治療灑精戒斷l(xiāng)生譫妄狀態(tài)亦取得很好的療效舊…。

因此，使用DEX代替氟哌啶醇和苯二氮堇類藥物可有助于控制酒精成斷患者的譫妄狀態(tài)，但仍缺乏大規(guī)模的前瞻性研究對(duì)此加以證實(shí)。

DEX在重癥患者臨床應(yīng)用中最常見(jiàn)的副作用是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。DEX中樞抗交感神經(jīng)作用降低循環(huán)中兒茶酚胺水平，導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。臨床試驗(yàn)表明，DEX心血管副作用主要發(fā)生在給予負(fù)荷劑量或大劑量持續(xù)輸注時(shí)H3｜。因此，在重癥患者使用時(shí)，應(yīng)減慢DEX的給藥速度，保證合適的容量負(fù)荷，并減少負(fù)荷劑量。

總之，DEX通過(guò)興奮藍(lán)斑核d：腎上腺素能受體及激活脊髓Ot：腎上腺素能受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可以有效預(yù)防并控制重癥患者譫妄的發(fā)生。但是，DEX的有效性和安全性尚需要進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

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solutions，Artif

Organs，2005，29（12）：976－980．

priming

solutionfromHartmann’ssolution

isassociatedwith

26FischerUM。SchindlerR，Brixiuscirculation

activates

K，etnitric

a1．Extracorporeal

synthase

in

lessmetabolicacidosisduringcardiopulmonarybypass．Perfusion，2007．22（6）：385－389．

endothelialoxide

erythrocytes．AnnThoracSurg。2007，84（6）：2000－2003．

（上接第343頁(yè)）

independentriskcare7

unit

factorfor

transitioning

todeliriuminintensive

haloperidol

in

delirious，a｛；itated。

intubated

patients：

a

patients．Anesthesiology，2006，104（1）：21－26．

SR，InouyeSK。Deliriuminelderlyadults：

treatment．Nat

randomisedopen4abeltrial．Crit15

ArainSR，Ruehlowdexmedetomidine

Care。2009，13（3）：R75．

TD，et

FongTG，Tulebaev

RM，Uhrieh

a1．Theefficacy

of

diagnosis，preventionand

RevNeurol，2009，5

versus

morphineforpostoperativeanalgesiaafter

（4）：210－220．

8

Gao

R，Yang

ZZ，Li

in

M，etpatients

majorinpatientsurgery．AnesthAnalg，2004，98（1）：153—158．

a1．Probable

risk

factorsforsurgery．Eur

16

PandharipandePP，PunBT，Herrwithdexmedetomidinemechanically

T，et

in

vs

DL，et

on

a1．Effectofsedation

in

postoperative

delirium

undergoingspinal

lorazepam

acutebraindysfunction

MENDS

SpineJ。2008，17（i1）：1531—1537．9

Kobayashi

A．Okuda

T，Kotani

a1．Efficacy

care

ventilated

patients：the

randomized

of

unit

controlledtrial．JAMA，2007，298（22）：2644－2653．17

ShehabiY，GrantP，WolfendenH，eta1．Preyaleneeofdeliriumwithafter

dexmedetomidinecomparedcardiac

surgery：

a

dexmedetomidine

forcontrollingdelirium

intensive

patients．Masui，2007，56（10）：1155－1160．10

MonroHM，F(xiàn)elixDE．NykanenDG．Dexmedetomidino＇ketaminefordiagnostic

cardiaccatheterization

in

a

with

morphine

basedtherapy

trial

randomized

to

controlled

childwith

idiopathic

（DEXmedetomidineCOmpared

Morphine—DEXCOMStudy）．

pulmonaryhypertension．JClinAnesth．2009，21（6）：435－438．11

Shukry

M．

Clyde

MC，

Kalarickal

PL，

in

et

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18

Maldonado

JR，Wysong

A，van

a1．Does

der

Starre

PJ．et

a1．

after

dexmedetomidine

preventemergence

deliriumchildren

Dexmedetomidineandthereductionof

cardiac19

postoperative

deliriumafter

sevoflurane．basedgeneralanesthesia？PaediatrAnaesth，2005，15（12）：1098—112

104．

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