肺結核病人的診斷要點

肺結核病人的診斷要點

一、病史

1．詢問接觸史或既往有胸膜炎、肛瘺、頸淋巴結腫大、糖尿病及卡介苗接觸史。

2．有結核中毒癥狀，如低熱、全身不適、乏力、盜汗、食欲下降、面頰潮紅等。粟粒性肺結核和干酪性肺炎往往伴高熱，有的可伴關節(jié)痛，女性可有月經(jīng)失調(diào)。

3．早期干咳，空洞形成合并感染時痰呈粘液膿性或膿性，咯血，胸痛，嚴重者有呼吸困難。

二、體格檢查 早期病變范圍小或位于肺組織深部，可無異常體征。病變范圍較大，患側(cè)呼吸運動減低。叩診呈濁音。

三、輔助檢查

1． 活動性肺結核大多在痰中可查到結核菌。一般涂片檢查陰性時，應做濃縮法檢查。如果屢次仍陰性，應做培養(yǎng)法。

2． 活動性肺結核常有輕度白細胞計數(shù)升高。急性粟粒性肺結核時白細胞計數(shù)可減少，有時出現(xiàn)類白血病反應的血象。

3． 結核菌素試驗對嬰兒的診斷意義較大，3歲以下陽性提示有活動性肺結核。

4． 胸部X線檢查 用透視、后前位胸片、前弓位攝片、點片、肺尖部攝片、斷層攝片。

5． CT 選擇性運用CT對肺結核診斷可彌補胸部X線檢查的不足。

肺結核如何鑒別診斷？

肺結核的臨床與X線表現(xiàn)，常與多種非結核性肺病相似，甚易誤診。必須強調(diào)認真根據(jù)病史、相關實驗室檢查資料、X線片等綜合分析，必要時尚需動態(tài)觀察、審慎鑒別。
一、肺癌
中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結結核相似。周圍型肺癌可呈球狀、分葉狀塊影，需與結核球鑒別。肺癌多見于40歲以上嗜煙男性;常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽、胸痛及進行性消瘦。X線胸片示結核球周圍可有衛(wèi)星病灶、鈣化，而癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺。胸部CT掃描對鑒別兩者常有幫助，中央型肺癌的CT所見有支氣管內(nèi)軟組織密度塊影附著在一側(cè)增厚支氣管壁上，腫塊輪廓不規(guī)整、肺段及肺葉支氣管不規(guī)則狹窄、縱隔淋巴結腫大等。結合痰結核菌、脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別。肺癌與肺結核的并存，亦需注意發(fā)現(xiàn)。臨床上難以完全排除肺癌者，結合具體情況，必要時可考慮剖胸探查，以免貽誤治療時機。
二、肺炎
典型肺炎球菌肺炎與浸潤型肺結核區(qū)別不難。而病情進展較快的浸潤型肺結核，擴大到整個肺葉，形成干酪樣肺炎，易被誤診為肺炎球菌肺炎。前者起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X線征象病變常局限于一葉，抗生素治療有效。干酪樣肺炎則多有結核中毒癥狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線征象病變多位于右上葉，可波及右上葉尖、后段，呈云絮狀、密度不均，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞?？菇Y核治療有效，痰中易找到結核菌。
有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎或過敏性肺炎(嗜酸性粒細胞肺浸潤癥)在X線上的炎癥征象，與早期浸潤型肺結核相似，對這類一時難以鑒別的病例，不宜急于抗結核治療。支原體肺炎通常在短時間內(nèi)(2～3周)可自行消散;過敏性肺炎的肺內(nèi)浸潤陰影常呈游走性，血中嗜酸性粒細胞增多。
三、肺膿腫
肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重，空洞內(nèi)常有液平面。肺結核空洞則多發(fā)生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內(nèi)有很少有液平面。此外，肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結核菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞增多，抗生素治療有效。慢性纖維空洞型肺結核合并感染時易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結核菌陰性。
四、支氣管擴張
有慢性咳嗽、咯痰及反復咯血史，需與慢性纖維空洞型肺結核鑒別。但支氣管擴張的痰結核攻陰性，X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。
五、慢性支氣管炎
老年慢支癥狀酷似慢性纖維空洞型肺結核，且近年來老年人肺結核的發(fā)病率有所增高，需認真鑒別兩者，及時X線檢查有助確診。
六、其他發(fā)熱性疾病
各型肺結核常有不同類型的發(fā)熱，因此肺結核常是臨床上發(fā)熱原因不明的主要鑒別之一。傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤及結節(jié)病等與結核病有諸多相似。傷寒有高熱、血白細胞計數(shù)減少及肝脾在等臨床表現(xiàn)，易與急性粟粒型結核混淆。但傷寒熱型常呈稽留熱、有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗陽性，血、糞便傷寒桿菌培養(yǎng)陽性。敗血癥起病急、寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細胞及中性粒細胞增多，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史，皮膚常見瘀點，病程中出現(xiàn)近徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性粟粒型肺結核有發(fā)熱、肝脾大，起病數(shù)周后出現(xiàn)特異性X線表現(xiàn)。偶爾血象呈類白血病反應或單核細胞異常增多，需與白血病鑒別。后者多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動態(tài)X線胸片隨訪有助確立診斷。成人支氣管淋巴結核常表現(xiàn)為發(fā)熱及肺門淋巴結腫大，應與結節(jié)病、縱隔淋巴瘤等鑒別。結核病患者結素試驗陽性，抗結核治療有效;而淋巴瘤發(fā)展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結腫大，確診常需依賴活檢。結節(jié)病通常不發(fā)熱，肺門淋巴結腫大多為雙側(cè)性，結素試驗陰性，糖皮質(zhì)激素治療有效，必要時應作活檢以明確診斷。
以上所舉，僅是少數(shù)主要的常見疾病，在具體鑒別時既需要全面掌握與分析患者具備的肺結核的診斷依據(jù)，又應熟悉此類易被混淆疾病的特點。盡量做到檢查既要有針對性，又要認真動態(tài)觀察與嚴格對比與判斷。

肺結核的主要癥狀是什么

　1、咳嗽　　肺結核患者最明顯的癥狀之一就是咳嗽，如果只是普通的咳嗽，那么患者不需要特別注意，但是如果患者一直咳嗽，且維持在三周以上。那么就需要及時的去醫(yī)院檢查，如果在咳嗽的同時還伴隨著痰血，那么就有可能是患上了肺結核，肺結核患者主要是干咳?！　?、咯痰　　肺結核患者咳痰的情況比較少，一般來說是咳黃膿痰，但是如果長期咳痰，那么就需要注意是否是肺結核發(fā)生了病變，從而引發(fā)其他的疾病發(fā)生。　　3、發(fā)熱　　早期的肺結核患者經(jīng)常會出現(xiàn)發(fā)熱的情況，而且患者大多數(shù)都表現(xiàn)為低熱，患者的體溫一般在37~38度之間，通常是中午以后低熱，但是到了凌晨又會慢慢的退熱，這也被稱為潮熱。一些病情比較嚴重的患者還會出現(xiàn)寒顫、高熱的情況，如果出現(xiàn)了這些癥狀，一定要及時的就醫(yī)，以免病情越來越嚴重?！　?、咯血　　一些肺結核的患者因為毛細血管破裂，導致會出現(xiàn)痰中帶血的情況，更嚴重的患者還會出現(xiàn)咯血的癥狀，如果患者支氣管動脈破裂，那么就可能出現(xiàn)知識性的大咯血。所以出現(xiàn)咯血情況，一定要及時的去醫(yī)院檢查，必要的時候接受全面的治療。　　5、全身虛弱　　患者一開始會出現(xiàn)全身虛弱的情況，而且很容易疲勞，還可能會出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐的情況，一些患者在進食以后還會出現(xiàn)腹瀉，晚上經(jīng)常會容易盜汗?！　?、月經(jīng)不調(diào)　　女性肺結核患者會出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)的情況，嚴重的患者還可能會面臨停經(jīng)，甚至是會厭食。如果病人肺結核病毒擴散到整個肺部影響肺功能，那么還會出現(xiàn)呼吸困難的情況。

老年結核病的診斷特點有哪些？

(1)臨床癥狀不典型。部分老年肺結核發(fā)病的癥狀不明顯，缺乏典型的午后潮熱、夜間盜汗等癥狀，有的表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、氣急，多數(shù)患者由于伴呼吸道慢性疾病故易發(fā)生此癥，往往被認為是慢性肺疾患所致;有的僅有全身乏力、食欲減退、胃腸功能紊亂等;有的則以神經(jīng)精神紊亂為主要表現(xiàn);此外，無癥狀病例在老年肺結核中約占1/4，故漏診率較高。

(2)胸部X線表現(xiàn)特殊。典型老年肺結核患者的胸部X線表現(xiàn)與一般患者不同。早期多表現(xiàn)為中、下肺野浸潤，逐步發(fā)展為硬結纖維化病灶，有時界限清楚、密度較高，好似肺癌的孤立陰影，常因此誤診。有時在肺尖纖維增生病灶伴胸膜增厚病變中，隱伏有蜂窩狀空洞病變?？斩窗l(fā)生率高，甚至超過半數(shù);且以厚壁、多發(fā)性空洞居多，有的內(nèi)壁不規(guī)則而疑似癌性空洞。若老年患者在合理抗結核藥物治療下，肺部病變未見好轉(zhuǎn)，反而惡化，或者在無結核病灶的肺區(qū)發(fā)生塊狀影，應考慮有合并肺癌的可能，應盡快進行全面檢查，爭取及時作出正確診斷。

肺結核怎樣確診？

痰結核菌檢查不僅是診斷肺結核的主要依據(jù)亦是考核療效、隨訪病情的重要指標。肺結核病患者痰液可呈間歇排菌，故應連續(xù)多次查痰。X線檢查是診斷肺結核的必要手段，對早期診斷確定病變部位、范圍、性質(zhì)了解其演變及選擇治療等均具有重要價值。

在臨床診斷中我國現(xiàn)用的分類法包括四部分，即肺結核類型、病變范圍及空洞部位痰菌檢查、活動性及轉(zhuǎn)歸。  

  一、肺結核分為五型(1998年中華醫(yī)學會結核病分會通過的肺結核臨床新五型）    

Ⅰ型：原發(fā)性肺結核；

Ⅱ型：血行播散型肺結核；

Ⅲ型：繼發(fā)型肺結核（包括浸潤性纖維空洞及干酪性肺炎等。）；

Ⅳ型：結核性胸膜炎（包括結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎結核性膿胸。）；

Ⅴ型：其他肺外結核。

結合診斷胸片：

二、病變范圍及空洞部位   

  按右左側(cè)，分上、中下肺野記述。右側(cè)病變記在橫線以上，左側(cè)病變記在橫線以下有側(cè)無病變者，以（-）表示。以第2和第4前肋下緣內(nèi)端將兩肺分為上中、下肺野。有空洞者在相應肺野部位加“0”號。    

三、痰結核菌檢查   

  痰菌陽性或陰性分別以（+）或（-）表示，以“涂”、“集”或“培”分別代表涂片集菌或培養(yǎng)法?；颊邿o痰或未查痰者，注明“無痰”或未查。

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