2型糖尿病治療理念的十大轉(zhuǎn)變(2型糖尿病什么意思)

醫(yī)案日記 2023-05-18 03:00:11

2型糖尿病治療理念的十大轉(zhuǎn)變

隨著對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)的不斷深入

，2型糖尿病的治療理念也發(fā)生了很大的變化

，與傳統(tǒng)治療方案相比，新的治療理念更趨于科學(xué)和理性，更接近疾病的本質(zhì)，其核心內(nèi)容是強(qiáng)調(diào)早期，聯(lián)合，強(qiáng)化和保護(hù)胰島細(xì)胞。為了加深認(rèn)識(shí)

，便子領(lǐng)悟，筆者從十個(gè)方面就新舊治療理念的轉(zhuǎn)變簡(jiǎn)述如下：

1．從單純降糖向控制多重心血管危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)變

英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等循證醫(yī)學(xué)研究表明

，嚴(yán)格控制血糖雖可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥

，但大血管并發(fā)癥并無(wú)顯著降低。現(xiàn)已知道

，糖尿病患者往往聚集了眾多的心血管危險(xiǎn)因素

，包括高血糖、血脂紊亂

、高血壓

、腹型肥胖、高血凝及慢性炎癥狀態(tài)等

，這些危險(xiǎn)因素促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的形成

。目前認(rèn)為，對(duì)2型糖尿病的治療

，僅僅控制血糖是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的

，應(yīng)當(dāng)針對(duì)各種心血管危險(xiǎn)因素實(shí)施全面控制，達(dá)到減少糖尿病慢性并發(fā)癥

，改善患者預(yù)后的目的

。

2．從盡量單藥治療向早期聯(lián)合用藥治療轉(zhuǎn)變

以往在應(yīng)用降糖藥物時(shí)，往往是先用一種藥物“單打獨(dú)斗”

，直到用至最大劑量

，血糖仍然得不到滿意控制時(shí)，才被迫采取“聯(lián)合作戰(zhàn)”

。目前認(rèn)為

，這種迫不得已的被動(dòng)式“聯(lián)合用藥”不利于對(duì)患者胰島B細(xì)胞功能的早期保護(hù)，不利于血糖的長(zhǎng)期控制達(dá)標(biāo)

，不利于防治糖尿病的各種并發(fā)癥

。

新的治療模式主張?jiān)诩膊≡缙诓扇》e極聯(lián)合治療的方案，在單一藥物的半量(最大允許劑量的一半)不能使血糖得到滿意控制時(shí)

，不是盲目加大單一用藥的劑量，而是積極采取非同類藥物聯(lián)合應(yīng)用

，早期聯(lián)合用藥可以充分發(fā)揮不同藥物之間的協(xié)同作用

，使血糖快速并持久達(dá)標(biāo)

，減少因各自藥物劑量過(guò)大可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

3．從首選降糖藥向早期應(yīng)用胰島素轉(zhuǎn)變

英國(guó)前瞻性糖尿病研究顯示

，由于胰島素抵抗持續(xù)存在

，B細(xì)胞功能隨著病程發(fā)展呈進(jìn)行性下降。在確診糖尿病之初

，胰島功能即已喪失50％

，而且以后每年以4％～5％的速度遞減，大約5年之后

，胰島功能僅存25％

，10年后胰島功能幾乎喪失殆盡．從而導(dǎo)致磺脲類藥物的完全失效以及血糖居高不下。

目前主張?jiān)缙趹?yīng)用胰島素

，其理由是：可以糾正內(nèi)源性胰島素的相對(duì)不足

，降低高血糖對(duì)B細(xì)胞的毒性作用，減輕胰島B細(xì)胞的負(fù)擔(dān)

，使受損的胰島B細(xì)胞得以休息和恢復(fù)

，提高自身胰島素分泌功能，另外

，通過(guò)解除“糖毒性”和“脂毒性”

，還可以改善周?chē)M織對(duì)胰島素的敏感性．不僅有利于血糖的良好控制，還可以有效保護(hù)血管

，減少或延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生

。

4.從“逐級(jí)漸進(jìn)治療”向“積極理性化治療”轉(zhuǎn)變

2型糖尿病的傳統(tǒng)治療模式是所謂“階梯治療”。即先從改變生活方式(飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療)開(kāi)始

，然后采取單一口服降糖藥治療

，若藥量加至最大療效還不理想，再采取藥物聯(lián)用

，最后不得已才使用胰島素

。這種階梯式治療模式過(guò)于保守，不利于血糖迅速控制達(dá)標(biāo)

，患者在高血糖狀態(tài)下暴露的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

，不利于阻止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。另外

，胰島素應(yīng)用太遲

，有可能錯(cuò)過(guò)修復(fù)胰島功能的最佳時(shí)機(jī)，致使B細(xì)胞功能進(jìn)行性下降的趨勢(shì)不可逆轉(zhuǎn)

，因此

，改進(jìn)傳統(tǒng)的治療模式迫在眉睫。

“積極理性化治療”是近年來(lái)根據(jù)2型糖尿病自然病程中不同階段的病理生理特點(diǎn)而提出的最新治療理念。所謂“積極”

，就是盡早給予藥物治療

，早期聯(lián)合用藥．使血糖盡快控制達(dá)標(biāo)。所謂“理性”

，就是尊重疾病發(fā)生

、發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，根據(jù)不同階段病理生理特征采取針對(duì)性的治療方案

。其核心內(nèi)容有兩點(diǎn)：①主張將能夠改善胰島素抵抗且對(duì)胰島B細(xì)胞和對(duì)大血管有保護(hù)作用的噻唑烷二酮類藥物(胰島素增敏劑)作為治療2型糖尿病的一線藥物

，應(yīng)用于疾病的全過(guò)程；②根據(jù)不同階段胰島功能衰減的程度

，適時(shí)加用胰島素促泌劑或胰島素

。

2型糖尿病什么意思

2型糖尿病原名叫成人發(fā)病型糖尿病，多在35～40歲之后發(fā)病

，占糖尿病患者90%以上

。

2型糖尿病患者體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過(guò)多

，但胰島素的作用效果較差

，因此患者體內(nèi)的胰島素是一種相對(duì)缺乏，可以通過(guò)某些口服藥物刺激體內(nèi)胰島素的分泌

。但到后期仍有一些病人需要使用胰島素治療

。

導(dǎo)致2型糖尿病的主要誘因包括肥胖、體力活動(dòng)過(guò)少和應(yīng)激

。應(yīng)激包括緊張

、勞累、精神刺激

、外傷

、手術(shù)、分娩

、其他重大疾病

，以及使用升高血糖的激素等等。由于上述誘因

，患者的胰島素分泌能力及身體對(duì)胰島素的敏感性逐漸降低

，血糖升高，導(dǎo)致糖尿病

。

糖尿病的一型和二型有什么區(qū)別該如何治療？

第一

，主要有年齡的區(qū)別

，一般我們?cè)侥贻p的人

，20歲以下的患者突然發(fā)現(xiàn)糖尿病了，我們一般考慮為1型糖尿病

。如果是40歲以上的人

，常見(jiàn)的年齡越大的人，2型糖尿病的發(fā)生率是越來(lái)越高

，所以年齡是一個(gè)主要的因素。
第二

，還有一個(gè)因素就是臨床的癥狀不一樣

，如果出現(xiàn)多飲、多食

、多尿

、消瘦，這樣的癥狀我們考慮1型糖尿病

，如果是肥胖

，或者沒(méi)有明顯的多飲、多食

、口渴這些血糖升高的情況

，我們考慮2型糖尿病。
第三

，還有我們體重的情況

，如果你是肥胖的病人，超重

，肥胖

，這樣的2型糖尿病的可能性比較大，如果你比較消瘦這樣

，還是考慮1型糖尿病

。
第四，這個(gè)發(fā)病的急慢程度也是有關(guān)系的

，比如發(fā)病特別急

，在幾周之內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)血糖迅速的增加，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒

、尿酮

，這種情況我們考慮以1型糖尿病為主。如果起病比較緩慢

，血糖的發(fā)病沒(méi)有那么迅速的時(shí)候

，這個(gè)考慮是2型糖尿病。
最后

，2型糖尿病和1型糖尿病的治療的方法是不一樣的

，如果我們對(duì)一些雙胍類的藥物，糖尿類也就是磺脲類的藥物，以刺激胰島素分泌為主的這些口服藥物效果比較明顯的這類糖尿病是2型糖尿病

。如果是主要以胰島素為主敏感的糖尿病

，只對(duì)敏感素起效的這樣的糖尿病，我們考慮1型糖尿病

。

怎樣治好糖尿病

我國(guó)糖尿病患病率逐年增加

，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，生活方式快速改變

，超重/ 肥胖的患病率快速增長(zhǎng)是2型糖尿病激增的主要原因之一

。以前認(rèn)為 2 型糖尿病（T2DM）是一種慢性進(jìn)展性代謝性疾病

，需要長(zhǎng)期的生活方式和藥物干預(yù)

。然而，隨著對(duì)糖尿病發(fā)病機(jī)制的研究深入

，新的治療靶點(diǎn)和治療方法不斷涌現(xiàn)

，給糖尿病治療帶來(lái)更多選擇。

治療糖尿病使其緩解的治療路徑有以下幾個(gè)臨床方案：

一

、生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)是糖尿病患者需要維持一生的課題

，結(jié)果顯示病程 6 年內(nèi)的肥胖 2 型糖尿病患者在強(qiáng)化生活方式干預(yù)后，糖尿病緩解率為 46％

，且減重越多

，糖尿病緩解率越高，當(dāng)體重減輕≥ 15 kg 時(shí)

， 2 型糖尿病的緩解率可達(dá) 86％

。所以超重/ 肥胖的 2 型糖尿病患者應(yīng)該通過(guò)生活方式干預(yù)減重≥5％，減重越多越可獲得更好的代謝疾病控制

，提高糖尿病緩解的機(jī)會(huì)

。

二、藥物治療

減重干預(yù) 3 個(gè)月無(wú)法獲得至少 5％的體重減少患者

，需要調(diào)整干預(yù)措施

，若生活方式干預(yù)失敗，則應(yīng)考慮藥物與手術(shù)治療

。推薦的減重藥物主要是奧利司他（其他藥品在我國(guó)未獲批上市）

。美國(guó) 食品藥品監(jiān) 督管理局（FDA）批準(zhǔn)胰高糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）類藥物利拉魯肽和司美格魯肽的減重適應(yīng)癥，盡管兩者目前在我國(guó)未批準(zhǔn)減重適應(yīng)癥

，但已獲批降糖適應(yīng)癥而廣泛應(yīng)用

。

對(duì)于嚴(yán)重高糖狀態(tài)的新診斷糖尿病患者，可以先使用短期（2 周）胰島素強(qiáng)化治療實(shí)現(xiàn)緩解

。多項(xiàng)研究表明

，短期胰島素強(qiáng)化治療可改善新被診斷出的 2 型糖尿病患者的胰島 β 細(xì)胞功能和胰島素抵抗

，其中66. 2％的患者糖尿病緩解。因此

，對(duì)于超重/ 肥胖 2 型糖尿病患者

，如在診斷初期存在嚴(yán)重高血糖，并伴有明顯高血糖癥狀或出現(xiàn)酮癥酸中毒

，推薦短期給予胰島素治療

。

三、減重手術(shù)

對(duì)于 BMI≥35（BMI=體重÷身高²）的2型糖尿病患者（亞裔≥32. 5）

，可考慮采用代謝手術(shù)以緩解2型糖尿病

。代謝手術(shù)方法包括多種，目前最常用的包括袖狀胃切除（ LSG）及腔鏡 Rouxen-Y 胃旁路術(shù)（ LRYGB）

。相比生活方式干預(yù)，聯(lián)合藥物治療減重不理想的 2型糖尿病合并肥胖患者

，手術(shù)干預(yù)結(jié)合藥物治療的患者能夠在3 年內(nèi)實(shí)現(xiàn) 糖化血紅蛋白≤6％

。其中行胃旁路術(shù) 的患者糖化血紅蛋白緩解率可達(dá) 38％，行胃切除的患者緩解率可達(dá) 24％

，而單純藥物療法緩解率僅為 5％

。

四、內(nèi)鏡下介入療法

如果患者BMI≥37

，那么由于肥胖患者手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高

，需要先實(shí)現(xiàn) 10％的減重目標(biāo)后才能進(jìn)行手術(shù)治療，這也意味著減重手術(shù)不是人人都能做

，需要達(dá)到一定的BMI值等

，需要符合其嚴(yán)苛的手術(shù)指征，以提高手術(shù)安全性

。

除一部分不滿足手術(shù)指征無(wú)法手術(shù)的患者外

，還有很多患者對(duì)減重手術(shù)需要改變臟器結(jié)構(gòu)而望而卻步。目前國(guó)內(nèi)已有創(chuàng)新型內(nèi)鏡下介入治療技術(shù) ——“胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)”

，不同于手術(shù)會(huì)對(duì)人體造成損傷

，其可以通過(guò)無(wú)痛胃鏡進(jìn)行“胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)”的置入膜管，隔離食物與腸壁

，食物從膜管中通過(guò)

，從而減少腸壁吸收。據(jù)目前臨床結(jié)果顯示3個(gè)月后取出

，患者體重

、糖化血紅蛋白、肝臟硬度等代謝性疾病指標(biāo)均得到顯著下降

。

總之

，糖尿病緩解狀態(tài)并非永久

，處于糖尿病緩解狀態(tài)的患者仍需每年隨訪，確定糖尿病緩解狀態(tài)的存續(xù)

。迄今為止

，沒(méi)有 T2DM 被治愈的證據(jù)。 T2DM 緩解后

，即使誘導(dǎo)緩解的措施仍被保持

，但仍有部分患者的血糖水平可再次升高至需使用降糖藥物控制的水平。因此

，2型糖尿病緩解的患者仍需定期隨訪

，最好每 3 個(gè)月、最長(zhǎng) 不超過(guò) 1 年檢測(cè) 1 次糖化血紅蛋白

。

參考文獻(xiàn)：

劉燁,王海寧. 2021年ADA/EASD《糖尿病緩解專家共識(shí)》與《2022年ADA糖尿病指南:2型糖尿病的預(yù)防和治療中肥胖與體重管理》解讀——糖尿病緩解的定義與治療策略[J]. 臨床內(nèi)科雜志,2022,39(5):299-302. DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2022.05.003.