糖尿病的分型及治療特點(diǎn)(糖尿病根據(jù)什么來分型呢)

糖尿病的分型及治療特點(diǎn)

嚴(yán)格地講，糖尿病應(yīng)該分為四種類型。我們平常比較關(guān)注的是第一種和第二種。第一種就是I型糖尿病。I型糖尿病就是胰島功能完全消失，不打胰島素就沒法生存沒法活下去。這種病人比較多的劃分為少年兒童。但是成年呢也有這種類型的糖尿病。它呢需要用胰島素治療，如果不用胰島素治療，就會(huì)危及生命，會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。這是非常重要的。但是中國(guó)另外一個(gè)很重要的問題就是II型糖尿病。我剛才說的增加率特別高主要是II型糖尿病。增長(zhǎng)得特別快。那么II型糖尿病不一定是要用胰島素來治療的。但并不是不用胰島素。它不用胰島素來維持生命，但是很多糖尿病患者如果不用胰島素治療，血糖控制不好，就有并發(fā)癥要出現(xiàn)。那么這種人也需要用胰島素來治療。而且任何一個(gè)國(guó)家，隨著它醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，科學(xué)的進(jìn)展，經(jīng)濟(jì)實(shí)力的逐漸地發(fā)展，用胰島素的II型糖尿病的比例會(huì)越來越大。這是個(gè)現(xiàn)實(shí)。這是II型糖尿病?，F(xiàn)在呢不僅是小孩有I型糖尿病。而且有很多小孩有II型糖尿病，這是一種新的動(dòng)向。原來認(rèn)為小孩得I型，大人得II型?，F(xiàn)在并不是這樣子的。象中國(guó)大概估計(jì)在十五歲以下的孩子有一半是I型，有一半是II型。就是說有很多的II型的兒童糖尿病出現(xiàn)。日本有一個(gè)調(diào)查。II型糖尿病已經(jīng)占了5/6了，兒童里面。千萬不要忽視兒童們的II型糖尿病。

三型和四型，三型又叫做其它類型糖尿病。第四型叫做妊娠糖尿病。就是懷孕期間診斷的和懷孕期間得的糖尿病叫做妊娠糖尿病。這又是無一例外的要用胰島素來治療的，血糖高要采用胰島素治療。那么三型的我們后說，為什么呢？因?yàn)樗皇荌型，也不是II型，也不是妊娠糖尿病，剩下的都叫第三種類型，也就是叫做其它類型的糖尿病。它是有原因的。比如說有內(nèi)分泌疾病。有胰腺疾病。胰腺都切除了，當(dāng)然得的糖尿病。這種情況有很多并發(fā)癥，和很多合并糖尿病的一些綜合癥。都屬于這種類型。這種類型的種類是非常之多，但是它病例數(shù)并不是特別多。所以我們最關(guān)注的還是I型和II型糖尿病。這就是分類的狀況。這是世界統(tǒng)一的一個(gè)分類狀況，分為四型。但是我們比較關(guān)注的是第I型和第II型都叫做原發(fā)性糖尿病。它不是由其它原因造成的，而就是糖尿病。I型糖尿病和II型糖尿病有的是非常難劃分的。但是多半它有這么幾種規(guī)律。第一種是I型糖尿病叫做胰島素依賴性糖尿病?，F(xiàn)在已經(jīng)不再這么叫了，就叫做I型糖尿病。它的遺傳和II型是不一樣的。這個(gè)就要講得比較深了。它呢有些遺傳因素是跟I型糖尿病是有關(guān)系的。象人白細(xì)胞抗原，這些東西就比較復(fù)雜了，我不再仔細(xì)講了。II型糖尿病也有遺傳性，而且遺傳性比I型更強(qiáng)。但是它遺傳的機(jī)制跟I型完全不一樣。所以兩個(gè)不是一個(gè)病，也不可能互相轉(zhuǎn)變，這是第一個(gè)特點(diǎn)，就是從遺傳角度來看不是一個(gè)病。第二個(gè)呢I型糖尿病還是小孩得得比較多。II型糖尿病還是成人比較多。當(dāng)然成人也能得I型，小孩也能得II型。但還是有很大的區(qū)別。第三個(gè)呢I型糖尿病病人胰島素缺乏特別嚴(yán)重。它要不用胰島素治療，它活不下去。原來管它叫胰島素依賴性糖尿病，為什么叫依賴？依賴胰島素干什么？依賴胰島素活著。你不打胰島素不行。II型糖尿病在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)不打胰島素不會(huì)影響他的生命。但是可能血糖控制不好，可能會(huì)出并發(fā)癥。當(dāng)然晚期也可能胰島素會(huì)很缺乏。但是他不打胰島素不至于馬上就發(fā)生死亡。那么最后一個(gè)就是I型糖尿病比較容易出現(xiàn)酮癥酸中毒。胰島素太缺乏了，就會(huì)危及生命，而且這種I型糖尿病得病開始呢，往往體重下降特別明顯。特別瘦。II型糖尿病一般來說，它不打胰島素它是能夠維持生命的。它的體重下降不是特別明顯的。而且很多人下降以后還是胖人，并不是瘦人。那么他不打胰島素并不太出現(xiàn)酮癥酸中毒。只是血糖控制不好，這就是I型和II型的一個(gè)比較。

糖尿病根據(jù)什么來分型呢

糖尿病常用的分型依據(jù)：
糖尿病的分型極其重要，因?yàn)椴煌奶悄虿☆愋?，發(fā)病原理不同，治療也不同。1型糖尿病的胰島素絕對(duì)缺乏，必需應(yīng)用胰島素替代治療。2型糖尿病胰島素缺乏狀態(tài)不一致，還有胰島素抵抗的因素，治療計(jì)劃多樣。
對(duì)于典型的病例分型很簡(jiǎn)單
例1：15歲男孩，突發(fā)三多一少，酮癥酸中毒，血糖31mmol/l，胰島素抗體陽(yáng)性。標(biāo)準(zhǔn)1型糖尿病。
例2：女性，57歲，BMI 32，體檢發(fā)現(xiàn)血糖7.3mmol/l。餐后12.6mmol/l，高血壓，高血脂，標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病。
例3：男孩，10歲，肥胖，媽媽有糖尿病，最近大量進(jìn)食高熱量食品，其媽媽發(fā)現(xiàn)他的尿不對(duì)，檢查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)BG 10mmol/l,PBG 20mmol/l，胰島素抗體陰性，尿酮體陰性。標(biāo)準(zhǔn)MODY。
例4：男性，35歲，消瘦，半年來，三多一少明顯，檢查酮癥陽(yáng)性，血糖21mmol/l，胰島素抗體陽(yáng)性。胰島素治療效果敏感。自行停胰島素后，血糖明顯上升，又有尿酮體。標(biāo)準(zhǔn)的LADA。
但是，別看上面條理清晰，很多不典型的病例臨床上分型非常困難。
糖尿病常用的分型依據(jù)
1：胰島素抗體系列
對(duì)整個(gè)糖尿病群體來說，陽(yáng)性對(duì)診斷1型糖尿病有明顯的意義。可是， 由于檢驗(yàn)設(shè)備的差別，患者抗體滴度的不同窗口期，還有部分1型糖尿病抗體就是陰性。部分2型糖尿病抗體也可以陽(yáng)性。對(duì)具體的某個(gè)糖尿病患者，這樣抗體陰性不能除外1型糖尿病。陽(yáng)性不能肯定1型糖尿病。并不能作為判斷的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。
2：胰島素C肽功能試驗(yàn)
以前將此作為分型依據(jù)，胰島素C肽功能低下的患者定為1型糖尿病?，F(xiàn)在隨著該實(shí)驗(yàn)的廣泛應(yīng)用，我們發(fā)現(xiàn)了很多空腹血糖很高的2型糖尿病患者，胰島素C肽功能明顯低下。此時(shí)甚至有酮體。可是經(jīng)過一段胰島素強(qiáng)化治療以后。胰島素C肽功能恢復(fù)，有一些還可以停用所有藥。開始時(shí)定為1型糖尿病，最后改為2型。所以，該方法也不是金標(biāo)準(zhǔn)。
3：其它就是臨床指標(biāo)，如：年齡，體重，癥狀，酮體，家族史等等。
不是。首先我們可以輕松的將那些典型病例定型。然后再應(yīng)用臨床和檢查的結(jié)果綜合分析。還有，現(xiàn)在糖尿病圈內(nèi)有個(gè)流行的觀念：重治療，輕分型。因?yàn)榉中屠щy的病例主要是胰島素C肽功能低下，血糖較高的那部分人。其治療原則上就要胰島素強(qiáng)化治療。隨著血糖的控制，胰島功能恢復(fù)，改口服藥可以良好控制的是2型，無法停用的是1型，或?yàn)橐葝u素C肽功能持續(xù)性損害。其實(shí)分型的目的是預(yù)測(cè)和指導(dǎo)治療，通俗地說就是用不用胰島素，短用還是常用。你停不下來胰島素，就應(yīng)該用下去。分型并不主要。
希望以上內(nèi)容對(duì)你的疑問有所回應(yīng)，對(duì)你有所幫助，希望你健康快樂

從哪些指標(biāo)判斷糖尿病的類型，要具體，非專業(yè)勿進(jìn)

糖尿病是一組以高血糖為特征的內(nèi)分泌一代謝疾病。其特點(diǎn)為由于胰島素的絕對(duì)或相對(duì)不足和靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)和水的代謝紊亂。
糖尿病發(fā)病率較高，我國(guó)一般人群發(fā)病率為1－2％，老年人發(fā)病率更較高。解放以來隨人民生活水平的提高，而日漸增多，城市居民解放前低于1％（北京），現(xiàn)在為1－2％，40歲以上者為3－4％，個(gè)別報(bào)告退休干部可達(dá)12％。農(nóng)村及山區(qū)低于城市。西方工業(yè)國(guó)家的發(fā)病率為2－4％。早期糖尿病沒有明顯的臨床癥狀，不易覺察，在我國(guó)與西方工業(yè)國(guó)家都有大量的糖尿病人未能獲得及時(shí)診斷和治療。由于糖尿病的并發(fā)癥很多，目前也缺乏有效的預(yù)防措施，如任其發(fā)展，將成為不可逆性的改變，可導(dǎo)致患者病殘或死亡，因此，對(duì)提高糖尿病的認(rèn)識(shí)，重視早期診斷，有效預(yù)防和治療并發(fā)病是當(dāng)今值得重視的問題。
糖尿病分型
據(jù)1980年世界衛(wèi)生組織日內(nèi)瓦會(huì)議決定，糖尿病分型表表7－2－1。
為了便于查閱文獻(xiàn)，避免對(duì)糖尿病分類名詞的混亂，把基本相近的過去沿用名詞列表如下（7－2－2）。
表7－2－1 糖尿病及其它類糖耐量異常的分類
一、臨床類型
（一）糖尿病
胰島素依賴型糖尿?。储裥吞悄虿。?
非胰島素依賴型糖尿?。储蛐吞悄虿。?
非肥胖
肥胖
營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病
其它類型，包括伴有其它情況和綜合征的糖尿病
（1）胰腺疾??；（2）內(nèi)分泌疾??；（3）藥源性或化學(xué)物引起者，
（4）胰島素或其它受體異常；（5）某些遺傳綜合征；（6）其它
（二）葡萄糖耐量異常
非肥胖
肥胖
伴有其它情況或綜合征，同上述其它類型
三）妊娠期糖尿病*
二、統(tǒng)計(jì)學(xué)危險(xiǎn)性類型（糖耐量正常）
（一）曾有糖耐量異常**
（二）具有糖耐量異常的潛在可能***
*妊娠期糖尿病系指在妊娠時(shí)才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，已有糖尿病的女病人以后妊娠不包括在內(nèi)。妊娠期糖尿病人分娩后的轉(zhuǎn)歸不盡相同，須重新檢查確定。大部分病人（約70％）在分娩后糖耐量恢復(fù)正常，可列入“曾有糖耐量異?！鳖愋停〔糠植∪朔置浜笕杂刑悄虿』蛱悄土慨惓?。
*過去曾有糖耐量異?；蛉焉锲谔悄虿』蛱悄虿。匀换蛑委熀蠡謴?fù)，糖耐量已正常。
***以前命名為糖尿病傾向，無糖耐量異常或糖尿病史。
表7－2－2 糖尿病分類名稱對(duì)照
現(xiàn)用分類名稱 過去沿用分類名稱
胰島素依賴型糖尿病 青少年發(fā)病型糖尿病
非胰島素依賴型糖尿病 成人發(fā)病型糖尿病，青少年的成人發(fā)病型糖尿病（MODY）
其它類型 繼發(fā)性糖尿病
葡萄糖耐量異常 無癥狀糖尿病，化學(xué)性糖尿病，亞臨床糖尿病*
妊娠期糖尿病 妊娠期糖尿病
曾有耐糖量異常 隱性糖尿病，糖尿病前期
具有糖耐量異常的潛在可能 糖尿病傾向，糖尿病前期
*其中一部分系非胰島素依賴型糖尿病。
以上分類只表示臨床類型，不提示病因和發(fā)病機(jī)制的區(qū)別，而且非胰島素依賴型有轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素依賴型的可能。有部分病人難于區(qū)分。臨床對(duì)兩型糖尿病的鑒別見表（7－2－3）
7－2－3 胰島素依賴型與非胰島素依賴型糖尿病的鑒別
胰島素依賴型糖尿病 非胰島素依賴型糖尿病
一、主要條件
血漿胰島素 明顯減少 輕度減少，正常或偏高
胰島素釋放試驗(yàn) 反應(yīng)低下或無反應(yīng) 呈延遲反應(yīng)
抗胰島素現(xiàn)象 偶見，與抗體有關(guān) 經(jīng)常，與胰島素受體或受體后缺陷有關(guān)
二、次要條件
發(fā)病年齡 多＜30歲 多＞40歲
病情 急，重 慢，輕
體重 多消瘦 多肥胖
發(fā)病率 約0.2％ 約2.0%
酮癥 常見 罕見
合并癥 以感染和代謝紊亂為主 以慢性合并癥為主
血抗胰島細(xì)胞抗體 多陽(yáng)性 多陰性
口服降血糖藥 經(jīng)常無效 多有效
胰島素治療 均需要 僅約25％病人需要
病因及發(fā)病機(jī)制
糖尿病是復(fù)雜的，經(jīng)常為多種因素共同作用引起發(fā)病。
一、遺傳 在部分糖尿病人中明確有遺傳因素影響發(fā)病，例如在雙胎中一例發(fā)生糖尿病，另一例有50％的機(jī)會(huì)發(fā)病。如為單卵雙胎，則多在同時(shí)發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，假如父或母患非胰島素依賴型糖尿病，子女發(fā)病的危險(xiǎn)率約為10－5％，如父母均患非胰島素依賴型糖尿病，則子女的發(fā)病危險(xiǎn)率更高。如一兄弟發(fā)生非胰島素依賴型糖尿病，則其他兄弟的發(fā)病危險(xiǎn)率為10－15％。但胰島素依賴型糖尿病人的子女中非胰島素依賴型糖尿病的發(fā)病率并不高于一般人群。
已證實(shí)胰島素依賴型糖尿病與特殊的HLA有關(guān)，危險(xiǎn)性高的有DR3；DR4；DW3；DW4；B8；B15等。
現(xiàn)在多認(rèn)為部分糖尿病系多基因遺傳疾病，不是由某個(gè)基因決定的，而是基因量達(dá)到或超過其閾值時(shí)才有發(fā)病的可能。
二、病毒感染 許多糖尿病發(fā)生于病毒感染后，例如風(fēng)疹病毒、流行性腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、腺病毒等，可能與病毒性胰島炎有關(guān)。當(dāng)然是每例病毒性感染均發(fā)生糖尿病。
三、自家免疫 部分糖尿病人血清中發(fā)現(xiàn)抗胰島β細(xì)胞抗體，給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物注射抗胰島β細(xì)胞抗體可以引起糖耐量異常，病理檢查也可看到胰島中有淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞的浸潤(rùn)等現(xiàn)象。也有報(bào)導(dǎo)在胰島素依賴型糖尿病發(fā)病早期用免疫抑制治療可得到良好效果，甚至“痊愈”。
四、繼發(fā)性糖尿病 如破壞了大部分胰島組織的胰腺為和胰腺纖維束性變,腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、功能性垂體腺瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤等均可引起繼發(fā)性糖尿病，即癥狀性糖尿病。長(zhǎng)期服用雙氫克尿塞、皮質(zhì)激素、腎上腺能藥物等均可能導(dǎo)致或促使糖尿病加重。某些遺傳性疾病如下Turner綜合征等也容易合并糖尿病。
五、其它誘因
（一）飲食習(xí)慣 與高碳水化合物飲食無明顯關(guān)系，而與食物組成相有關(guān)，如精制食品及蔗糖可使糖尿病的發(fā)病率高。由流行病學(xué)分析，高蛋白飲食與高脂飲食可能是更重要的危險(xiǎn)因素。
（二）肥胖 主要與非胰島素依賴型糖尿病的發(fā)病有關(guān)，肥胖是食物的熱量超過機(jī)體的需要所致。過量進(jìn)食可引起高胰島素血癥，而且肥胖者胰島素受體數(shù)量減少，可能誘發(fā)糖尿病。
病理
胰島β細(xì)胞數(shù)量減少，細(xì)胞核深染，胞漿稀少呈脫顆?，F(xiàn)象。α細(xì)胞相對(duì)增多，胰島內(nèi)毛細(xì)血管旁纖維組織增生，嚴(yán)重的可見廣泛纖維化，血管內(nèi)膜增厚，胰島素依賴型糖尿病人常明顯的胰島病理改變，β細(xì)胞數(shù)量可只有正常的10％，非胰島素依賴型糖尿病人胰島病變較輕，在光學(xué)顯微鏡下約有1／3病例沒有組織學(xué)上肯定病變，在胰島素依賴型糖尿病的早期，約50－70％病例在胰島及周圍可見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，稱為“胰島炎”。
約70％糖尿病患者全身小血管和微血管出現(xiàn)病變，稱為糖尿病性微血管病變。常見于視網(wǎng)膜、腎、心肌、肌肉、神經(jīng)、皮膚等組織。基本病變是PAS陽(yáng)性物質(zhì)沉著于內(nèi)皮下引起微血管基底膜增，此病變具有較高的特異性，糖尿病人的大、中動(dòng)脈、包括腦動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和心表動(dòng)脈。因同樣病變亦可見非糖尿病人，故缺乏特異性。
糖尿病性神經(jīng)病變多見于病程較長(zhǎng)和病情控制不良患者，末稍神經(jīng)纖維呈軸變性，繼以節(jié)段性彌漫性脫髓鞘改變，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管亦可出現(xiàn)微血血病變，病變有時(shí)累及神經(jīng)根，椎旁交感神經(jīng)節(jié)、脊髓、顱神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)，感染神經(jīng)損害比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害明顯。
肝臟脂肪沉著和變性，嚴(yán)重時(shí)呈類似肝硬化改變。心肌由混濁腫脹，變性發(fā)展為彌漫性纖維化。
臨床表現(xiàn)
早期非胰島素依賴型糖尿病人沒有癥狀，多于健康檢查，普查或診治其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織資助在中國(guó)東北大慶地區(qū)普查及3年后復(fù)查資料，約80％糖尿病人在普查前未被發(fā)現(xiàn)和處理，椐日本統(tǒng)計(jì)約有25％新診斷的糖尿病人已有腎臟功能改變，提示已非甲期病例。
一、胰島素依賴型糖尿病 發(fā)病急、常突然出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦明顯。有明顯的低胰島素血癥和高胰高糖素血癥，臨床易發(fā)生酮癥酸中毒，合并各種急慢性感染。部分病人血糖波動(dòng)大，經(jīng)常發(fā)生高血糖和低血糖，治療較困難，即過去所謂的脆性糖尿病。不少患者可突然出現(xiàn)癥狀緩解，部份病人也恢復(fù)內(nèi)源性胰島素的分泌，不需要和僅需要很小劑量胰島紗治療。緩解期可維持?jǐn)?shù)月至2年。強(qiáng)化治療可以促進(jìn)緩解。復(fù)發(fā)后仍需胰島素治療。
二、非胰島素依賴型糖尿病 多尿和多飲較輕，沒有顯著的多食，但疲倦、乏力、體重下降?；颊叨嘁月院喜Y而就診，如視力下降、失明、肢端麻木、疼痛、心前區(qū)疼、心力衰竭、腎功衰竭等，更多的病人是在健康檢查或因其他疾病就診中被發(fā)現(xiàn)。
三、繼發(fā)性糖尿病 多以原發(fā)病臨床表現(xiàn)為主。
四、慢性合并癥的臨床表現(xiàn)
（一）心血管疾病變 糖尿病性心臟病的特點(diǎn)為典型的心絞痛（持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛較輕、擴(kuò)冠藥無效），心肌梗死多為無痛性和頑固性心衰。肢端壞疽。腦血管疾病的發(fā)生率也較高，均為糖尿病死亡的重要因素。
（二）腎臟病變 由于腎小球系和基底增厚，早期腎小球?yàn)V過率和血流量增加，以后即逐漸明顯下降。出現(xiàn)間斷性蛋白尿，發(fā)現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，低蛋白血癥，浮腫，氮質(zhì)血癥和腎功衰竭。正常的腎糖閾為保證血糖不致嚴(yán)重升高，如果血糖經(jīng)常能超過28mmol/L(504mg/dL)則提示必然有永久性或暫時(shí)性腎臟損害，在現(xiàn)在的條件下，進(jìn)行性的腎臟病變是難于逆轉(zhuǎn)的。
（三）神經(jīng)病變 多見于中年以上患者，約占糖尿病人數(shù)的4-6%，用電生理學(xué)檢查，則可發(fā)現(xiàn)60％以上的糖尿病人均有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)病變。臨床可見周圍神經(jīng)病變（包括感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和植物神經(jīng)），脊髓病變，（包括脊髓性肌萎縮、假性脊髓癆、肌萎縮側(cè)索硬化綜合征；后側(cè)索硬化綜合征、脊髓軟化等）、腦部病變（如腦血管病、腦軟化等）。及時(shí)而有效的治療糖尿病往往對(duì)神經(jīng)病變有良好的影響，但有時(shí)，即使在糖尿病控制比較滿意的情況下，糖尿病性神經(jīng)病變?nèi)匀豢赡馨l(fā)生和發(fā)展。
（四）眼部并發(fā)癥 較多見，尤其病程在10年以上者，發(fā)病率超過50％，而且多較嚴(yán)重，如視網(wǎng)膜病變有微血管瘤、出血、滲出、新生血管、機(jī)化物增生，視網(wǎng)膜剝脫和玻璃體出血等。其他包括結(jié)膜的血管改變、虹膜炎、虹膜玫瑰疹、調(diào)節(jié)肌麻痹、低眼壓、出血性青光眼、白內(nèi)障、一過性屈光異常、視神經(jīng)病變、眼外肌麻痹等，多呈緩慢進(jìn)展，少數(shù)病人進(jìn)展迅速，在短期內(nèi)失明。良好的控制糖尿病有延緩眼部合并癥發(fā)生和發(fā)展的可能性。
（五）其他 因組織缺氧引起皮下血管擴(kuò)張，致面色潮經(jīng)。由于小動(dòng)脈和微血管病變，經(jīng)常有皮下出血和瘀斑。供血不良的部位可以出現(xiàn)紫癜和缺血性潰瘍，有劇疼，多見于足部。神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良也可以影響關(guān)節(jié)，即Charcot關(guān)節(jié)，好發(fā)于下肢各關(guān)節(jié)。受累關(guān)節(jié)可有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形。
實(shí)驗(yàn)室檢查
一、血糖 動(dòng)脈血，微血管血和靜脈血葡萄糖水平有0-1.1mmul/L(0-20mg)差別，餐后更明顯，一般以靜脈血為準(zhǔn)。由于紅細(xì)胞內(nèi)葡萄糖水平較低，故全血葡萄糖值較血漿或血清葡萄糖值約低15％。測(cè)定方法以特異性葡萄糖氧化酶法為可靠，空腹靜脈血血漿葡萄糖正常濃度為3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl)。以往采用還原法測(cè)定，由于血中含有不恒定的非葡萄糖性還原物質(zhì)，故測(cè)定結(jié)果值偏高。血中葡萄糖氧化酶在室溫中每小時(shí)可使血葡萄糖濃度下降約0.9mmol/L(17mg/dl)，故采血后標(biāo)本應(yīng)立即測(cè)定或制成去蛋白液低溫保存。
空腹血糖 若胰島素分泌能力不低于正常的25％，空腹血糖多為正?；蜉p度升高，故多次空腹血糖高于7.7mmol/L(140mg/dL)可以診斷糖尿病，但空腹血糖正常不能排除糖尿病。
餐后2小時(shí)血糖一般作為糖尿病控制情況的監(jiān)測(cè)，如果高于11.1mmol/L(200mg/dl)可以診斷糖尿病，如果僅9.5mmol/L(190mg/dl)應(yīng)進(jìn)行糖耐量檢查以明確診斷。
二、尿糖 正常人的腎糖閾約為8.9mmol/L(160mg/dl)但有個(gè)體差異，僅尿糖陽(yáng)性不能確診糖尿病。非胰島素依賴型糖尿病人空腹尿糖經(jīng)常為陰性，故為初步篩選糖尿病，應(yīng)測(cè)餐后3小時(shí)尿糖。如果還原法測(cè)定應(yīng)注意假陽(yáng)性，例如服用水楊酸鹽、水合氯醛、維生素C等藥物以后。
三、糖耐量試驗(yàn) 口服法（CGTT）為確診糖尿病的重要方法，正規(guī)試驗(yàn)步驟為先測(cè)空腹血糖，以后口服葡萄糖75g(12歲以下為1.75g/kg),服糖后1，2，3小時(shí)重復(fù)測(cè)血糖。據(jù)世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會(huì)意見，任何時(shí)間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)和／或空腹血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)即可診斷糖尿病。為了糖耐量試驗(yàn)的結(jié)果可靠，應(yīng)注意①試驗(yàn)前必須禁食10－16小時(shí)。②試驗(yàn)前一周必須進(jìn)食適當(dāng)熱量和碳水化合物飲的食。③試驗(yàn)應(yīng)在上午7－11時(shí)之間進(jìn)行。④最少試驗(yàn)前8小時(shí)開始禁煙、酒、咖啡及興奮性藥物。⑤試驗(yàn)期間盡量安靜休息。⑥禁用影響糖代謝藥物。⑦各種急慢性疾病均有不同程度的影響，判斷測(cè)定結(jié)果時(shí)必須考慮。⑧在服糖后動(dòng)脈血糖比靜脈血糖升高快、恢復(fù)漫，約3小時(shí)后動(dòng)、靜脈血糖逐漸一致，其峰值較靜脈血高約1.1-3.9mmol/L(20-70mg/dl)，附表7－2－4。
表7－2－4 世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)
血糖值mmol/L(mg/dl)
靜脈全血靜脈血漿
糖尿病
空腹 ≥6.7(120) ≥7.8(140)
葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí) ≥10.0（180） ≥11.1(00)
葡萄糖耐量異常
空腹 ＜6.7(120) ＜7.8(140)
葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí) ≥6.7(1200－<10.0(180) ≥7.8(140)－<11.1(200)
靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT）為一種非生理性的檢查方法，故除嚴(yán)重胃腸功能紊亂者外一般不采用，方法：按0.5g/kg劑量配成50％葡萄液在2－4分鐘內(nèi)靜脈注射響畢。如果兩小時(shí)內(nèi)靜脈血糖不能下降到正常范圍則顯示葡萄糖耐量減低。
四、糖化蛋白測(cè)定 包括糖化血紅蛋白及糖化白蛋白等，直接反映慢性合并癥的發(fā)生趨熱，其意義超過多次連續(xù)血糖測(cè)定。廣泛應(yīng)用于診斷和治療的監(jiān)測(cè)。糖化血紅蛋白顯示3個(gè)月平均血糖情況，糖化血清蛋白顯示3周平均血情況。
五、胰島素釋放試驗(yàn) 步驟及注意事項(xiàng)與糖耐量試驗(yàn)相同，目的為了解胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖負(fù)荷反應(yīng)能力，胰島素依賴型糖尿病空腹胰島素水平低，糖負(fù)荷后反應(yīng)弱，峰值的增大未超過空腹值的2.5倍。非胰島素依賴型糖尿病空腹胰島素水平偏低，正常，甚至偏高，糖負(fù)荷后胰島素峰值超過空腹值的2.5倍，但其出現(xiàn)延遲，多在2小時(shí)以后。其胰島素分泌峰值組成以胰島素原為主，生物活性不高。胰島素釋放試驗(yàn)在確定治療方案時(shí)有指導(dǎo)意義。由于C肽測(cè)定的變異量大，限制其實(shí)際應(yīng)用。
六、其他 關(guān)于代謝紊亂方面還應(yīng)進(jìn)行血脂、血?dú)夥治觥⒀宓?、肌酐、尿酸、乳酸、?微球蛋白、血液流變學(xué)等測(cè)定。
診斷及鑒別診斷
根據(jù)病史，各種慢性合并癥及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷并不困難，應(yīng)下下列疾病相鑒別。
一、腎性糖尿 系腎糖閾過低所致，特點(diǎn)為尿內(nèi)葡萄糖陽(yáng)性但不伴有高血糖，而且沒有明顯能量代謝障礙或紊亂。約占尿糖陽(yáng)性者的1％。多為遺傳性基因異常疾病，可能并有氨基酸尿。肝豆?fàn)詈俗冃?、某些重金屬（如錫、鎘、鈾等）中毒，及來蘇、硝苯所致腎小管損害時(shí)也可以出現(xiàn)糖尿。
二、滋養(yǎng)性糖尿 在少數(shù)“健康人”、甲狀腺功能亢進(jìn)者、肝臟疾病、胃腸短路術(shù)后的病人，在進(jìn)食大量碳水化合物，尤其單糖和雙糖后，由于吸收過快，可能出現(xiàn)短暫的糖尿。與糖尿病的鑒別診斷在于糖耐量試驗(yàn)空腹血糖正常，半小時(shí)和1小時(shí)血糖濃度超過正常，但2小時(shí)以后血糖正常。
三、其他糖尿 多為先天性異?；蜻M(jìn)食果糖或半乳糖過多，可致果糖尿或半乳糖糖尿，還原法尿糖試驗(yàn)呈陽(yáng)性，而葡萄氧化酶法測(cè)定則呈陰性。
治療
一、目的 在現(xiàn)在條件下糖尿病基本上是不能根治的，治療的目的為盡可能長(zhǎng)的保持無合并癥及相對(duì)正常的生活。為此，除爭(zhēng)取使血糖在全部時(shí)間內(nèi)維持在正常范圍,并應(yīng)使代謝途徑恢復(fù)正常。病情得到良好控制的基本標(biāo)準(zhǔn)為空腹和餐后血糖正?；蚪咏＃惶腔t蛋白和糖化血清蛋白正常；血脂正常；血液流變學(xué)指標(biāo)正常；沒有急性代謝性合并癥；體重穩(wěn)定。保持較正常的生活和工作能力。
二、一般治療 教育病人正確地認(rèn)識(shí)及對(duì)待疾病，積極配合治療。早期糖尿病人多沒有明顯的臨床癥狀。故感覺不到治療的迫切性，以致不肯堅(jiān)持治療，但是如果發(fā)生了慢性合并癥將是不可逆性病變，甚至難以控制其發(fā)展，所以要教育病人了解在發(fā)病早期就應(yīng)堅(jiān)持治療的重要意義。
教會(huì)病人掌握自我監(jiān)測(cè)手段，能正確地調(diào)整飲食和使用藥物。會(huì)處理藥物的不良反應(yīng)。如低血糖反應(yīng)等，使病人能在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和治療，以爭(zhēng)取較好的予后。
三、飲食控制的 糖尿病人需要和正常人相等的熱量和營(yíng)養(yǎng)，但是由于糖尿病人有代謝紊亂和機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，需要依靠人為的體外調(diào)節(jié)，故應(yīng)給予恒量飲食和相對(duì)恒定的藥物，以保持代謝的正常進(jìn)行和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。
（一）總熱量 每日需要總熱量與體重和工作性質(zhì)有關(guān)，（詳見附表7－2－5）但個(gè)體差異很大，應(yīng)以保持體重穩(wěn)定于理想范圍，維持正常工作和生活能力為準(zhǔn)，定期檢查，及時(shí)調(diào)整?？梢詤⒖几奖?－2－5。
表7－2－5 糖尿病人食物總熱量（KJ／Kg-d）與體型的關(guān)系
[質(zhì)量指數(shù)（BMI）＝體重（Kg）/身高（M）2] 重體力勞動(dòng) 中等體力勞動(dòng) 輕體力勞動(dòng) 臥床休息
消瘦（BMI＜20） 188～209 167 146 83～104
正常（BMI20～25） 167 146 125 62～83
肥胖（BMI＞25） 146 125 83～104 62
附表為男性糖尿病人所需總熱量，女性酌減10％，55歲以上病人由于體力活動(dòng)減少，總熱量也相應(yīng)減少10－25％。以體重和體力變化趨勢(shì)做為最后調(diào)整的主要因素。
（二）碳水化合物 應(yīng)占總熱量的65％左右，忌單糖和雙糖，應(yīng)含各種聚糖8－10g/d。吸收過快的碳水化合物血糖峰值出現(xiàn)早期而集中，不利于控制，吸收過慢，尤其糖尿病人胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，將使餐后晚期血糖升高，可以用嗎丁啉或Cisaprid以促進(jìn)胃排空，并使用較長(zhǎng)作用的降血糖藥物為宜。如飲食中碳水化合物過低，將減低胰島β細(xì)胞的貯備功能，對(duì)病人不利。
（三）蛋白質(zhì) 應(yīng)在體重0.7g/kg/d左右為宜，雖然糖尿病人多呈負(fù)氮平衡，而且經(jīng)常由腎臟丟失蛋白質(zhì)，但如大量增加食物中的蛋白質(zhì)，將損傷腎臟，非常不利。故對(duì)早期糖尿病人應(yīng)注意控制食物中的蛋白質(zhì)，甚至在腎丟失大量蛋白質(zhì)時(shí)也應(yīng)慎補(bǔ)過量蛋白質(zhì)。應(yīng)以動(dòng)物蛋白為主，植物蛋白由于氨基酸比例與機(jī)體所需的蛋白質(zhì)不完全相同，故利用不全，廢物的排除出將增加機(jī)體，尤其腎臟的負(fù)擔(dān)，有害無利。
四）脂肪 總熱量中除碳水化合物和蛋白質(zhì)外，均由脂肪提供，中國(guó)人飲食習(xí)慣脂肪量約在0.5kg/kg/d左右，脂肪過多有生酮趨勢(shì)。由于機(jī)體代謝紊亂，自身調(diào)節(jié)能力差，故脂肪中應(yīng)含總量25％以上的不飽和脂肪酸，膽固醇應(yīng)盡可有減低。
（五）飲食計(jì)數(shù)法 以往主張精細(xì)計(jì)算食物組成，按碳水化合物和蛋白質(zhì)每g產(chǎn)熱能約為16.7Kj(4.5大卡，脂肪每g產(chǎn)熱約為32.6Kj(9.0大卡)。按食物成份表計(jì)算每日食物組成。此方法較科學(xué)，但仍有很多不足處，如富強(qiáng)粉、標(biāo)準(zhǔn)粉均為面粉，但組成差別很大，出產(chǎn)地不同也有差異，同為碳水化合物，魔芋中主要為聚糖，甘蔗中主要為蔗糖，其對(duì)糖尿病的影響完全不同。另外，即使患者是科學(xué)工作者，也不可能每天嚴(yán)格計(jì)量執(zhí)行。一般按計(jì)算基本固定主食量，在相對(duì)穩(wěn)定后調(diào)整付食，使付食品種富于變化，滿足生活要求，定期根據(jù)血糖、尿糖變化、體重和工作生活能力進(jìn)行調(diào)整。
許多國(guó)家利用當(dāng)?shù)厥称肪幹剖称坊Q表，甜味劑可以用甜菊甙，糖精不易過多。
應(yīng)注意本民族飲食和粗加工食品為宜，可以吃含單糖或雙糖不多但富于果膠的水果，如蘋果、梨等、但不宜過量。
四、口服降血糖藥物 Ⅱ型糖尿病人單純飲食控制未能有效地使血糖和代謝途徑保持正常時(shí)可采用口服降血糖藥物，尤其血糖經(jīng)常低于13.9mmol/L(250mg/dl)者。有人主張可以與胰島素治療合用。一種口服降血糖藥物無效或失效時(shí)可以試用另外一種，也許會(huì)有效?？诜笛撬幬镌诜脭?shù)月或數(shù)年后因各種原因出現(xiàn)繼發(fā)性失效，應(yīng)換用其他口服降血糖藥物。Ⅱ型糖尿病中，約10－20％對(duì)口服降血糖藥物無效，需用胰島素治療。常用口服和血糖藥物有下面兩類：
（一）磺脲類降血糖藥物 系磺在酰脲基化合物，可以促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島，此外還通過影響胰島外的一些途徑如受體和受體后過程降低血糖。如使用不當(dāng)，則可能死亡于心臟意外和低血糖等。適應(yīng)證①大部份Ⅱ型糖尿?。虎隗w重正?；蚱驼撸虎凵斜３忠欢ǖ囊葝uβ細(xì)胞功能。非適應(yīng)證或禁忌證①Ⅰ型糖尿?。虎诓l(fā)急性代謝紊亂如酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，非酮癥性高滲性昏迷等；③嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激情況；④嚴(yán)重肝、腎功能不全、影響藥物動(dòng)力學(xué)者；⑤妊娠期（有致畸危險(xiǎn)和引起胎兒和新生兒低血糖）。副作用有①低血糖反應(yīng)，發(fā)作較胰島素緩慢，但持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1－5天，可致死亡；②繼發(fā)性失效，多在用藥1月至數(shù)年后出現(xiàn)。換用其其磺脲類藥物仍可能有效；③少數(shù)病人有消化道反應(yīng)和過敏反應(yīng)如皮疹等；④偶有發(fā)生骨髓抑制現(xiàn)象。
常用的口服降血糖藥物有①優(yōu)降糖，特點(diǎn)為作用強(qiáng)，主要影響胰島素分泌的β相。吸收量約40％，血中高峰時(shí)限2－4小時(shí)，血中平均半減期4.8小時(shí)。劑量2.5－15mg/d。②氯磺丙脲（特泌胰），作用強(qiáng)，低血糖反應(yīng)較多見。由于作用時(shí)間長(zhǎng)，可能出現(xiàn)積累現(xiàn)象。作用最強(qiáng)時(shí)間為8－10小時(shí)，血中半衰期為30－36小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間為22－65小時(shí)，在10－14天內(nèi)100％由腎臟排出。劑量250－500mg，每晨1次口服。③糖適平（糖腎平），現(xiàn)在市場(chǎng)上唯一主要由肝、膽清除的口服降血糖藥物，適用于合并腎臟功能障礙的患者。作用最強(qiáng)時(shí)間2－3小時(shí)，主要副作用除過敏性皮炎和低血糖外，有致畸危險(xiǎn)，故孕婦禁用。因影響緊張和注意力集中，故不能用于汽車司機(jī)等從業(yè)人員。常用劑量為45－90mg/d ，最高可達(dá)120mg/d，分次服用。④達(dá)美康主要作用于胰島素分泌的α相，而且胰島外作用較明顯，抗血凝作用較強(qiáng)。最強(qiáng)作用時(shí)間2－6小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間24小時(shí)，主要由腎排出。劑量40－320mg/d，早、午分服。低血糖反應(yīng)較罕見，而且較輕。⑤美吡達(dá)（美尼達(dá)），除對(duì)β細(xì)胞作用外，胰島外作用較強(qiáng)。無積累現(xiàn)象，低血糖反應(yīng)較短暫?？梢砸种蒲“迥F(xiàn)象，有溶纖作用。最強(qiáng)作用時(shí)間1－2.5小時(shí)，在第一天內(nèi)由腎排出97％。副作用除前述外，偶有頭疼、眩暈、乏力等，劑量5－30 mg/d，分1－3次口服。⑥克糖利，除使胰島素分泌量增加外，可以減少胰高血糖素分泌，改善微循環(huán)，減少紅細(xì)胞粘連等，吸收量約95％。副作用同前，可以使體重增加，但低血糖反應(yīng)輕。劑量為12.5-100mg/d ，每晨口服，必要時(shí)午餐前加服12.5-37.5mg。
（二）雙胍類降血糖藥物 作用機(jī)制不完全清楚，已知可以減少葡萄糖的吸收，促進(jìn)葡萄糖酵解和增強(qiáng)胰島素的作用，由于其副作用（乳酸酸中毒）死亡率高，又不能使葡萄糖代謝途徑恢復(fù)正常，故在有的國(guó)家已被禁止使用。國(guó)內(nèi)使用的苯乙雙胍（降糖靈），劑量為25－150mg/d，由肝分解，作用持續(xù)8－12小時(shí)。適應(yīng)證：①Ⅱ型糖尿病人，尤其肥胖者；②對(duì)Ⅰ型糖尿病人可能有輔助治療作用，非適應(yīng)證或禁忌證：①嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；②合并急性代謝性合并癥如酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，非酮癥高滲性昏迷等。③合并缺氧狀態(tài)者，如心力衰竭，肺氣腫、休克等；④合并嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)者。⑤妊娠。副作用：①在老年人和腎功能障礙時(shí)易發(fā)生乳酸酸中毒。②消化道反應(yīng)如食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。③部份病長(zhǎng)期服用后感倦怠、乏力、體重減輕、頭疼、頭暈等。④心血管死亡率較高。
五、胰島素治療 胰島素按作用時(shí)間可分成不同類型（表7－2－6）
胰島素劑量必須個(gè)體化， 差異非常懸殊。約每3－5天調(diào)整一次。開始時(shí)普通胰島素約20u/d，分三次餐前注射。在腎糖閾較穩(wěn)定的病人可以用餐前尿糖陽(yáng)性程度估計(jì)胰島素劑量，每“＋”約用4u胰島素，以后按療效進(jìn)行調(diào)整。為了防止餐后高血糖，一般每餐前15－45分鐘鐘皮下注射，如果病人胰島功能很差，不能維持基礎(chǔ)性胰島素分泌，則應(yīng)加用長(zhǎng)效胰島素或晚10－12時(shí)間再增加一次胰島素注射。以保持黎明時(shí)血糖維持在正常范圍。
近來使用高純度的單組峰型胰島素和半合成人胰島素以減少抗胰島素抗體，其作用時(shí)間較普通胰島素稍提早。改變胰島素肽鏈中氨基酸排列次序制成超速作用的胰島素，可以在進(jìn)餐后再注射。則劑量按進(jìn)餐量靈活掌握。也可以用改變氨基酸排列次序的方法改變胰島素等電點(diǎn)，延遲吸收，即不含附加蛋白的穩(wěn)定的長(zhǎng)效胰島。另外國(guó)外已有胰島素滴鼻劑型，吸收欠穩(wěn)定。

1型和2型糖尿病怎樣區(qū)分如和治療

糖尿病分四種類型:1型糖尿病;2型糖尿病;其他特殊類型糖尿病;妊娠期糖尿病.糖尿病的分型鑒別難點(diǎn)是如何區(qū)分1型和2型,一般根據(jù)以下幾點(diǎn)綜合判斷:1.1型與家族史無關(guān);2型與糖尿病家族史有關(guān).2.1型起病急;2型起病緩慢.3.1型少肥胖;2型多肥胖.4.胰島功能檢查:1型胰島素或c肽釋放曲線低平;2型胰島素或c肽水平可高、可低、可正常，一般早期高或正常，后期降低。5。自身抗體檢查：1型谷氨酸脫羧酶抗體（gadab）和胰島細(xì)胞抗體（ica）陽(yáng)性；2型陰性。最重要的檢查就是自身抗體的測(cè)定和胰島細(xì)胞功能檢查。

糖尿病如何區(qū)分分型

一般的分類：
1型糖尿病，是由自身免疫疾病引起的自身胰島B細(xì)胞受損，導(dǎo)致胰島素絕對(duì)不足所引起的糖尿病。多發(fā)于青少年。
2型糖尿病：至今原因不明但是跟肥胖高血壓等有關(guān)系的有多種原因引起的具有遺傳傾向的慢性代謝性疾病。多發(fā)生于中年伴有肥胖的人群。
妊娠期糖尿?。侯櫭剂x就是孕婦在懷孕期間發(fā)生的糖尿病，多數(shù)在懷孕結(jié)束后自己回復(fù)。
特殊類型糖尿?。撼弦酝獾钠渌愋吞悄虿　Ｄ壳岸际沁@么分的。

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