脂肪肝的診斷與鑒別

脂肪肝的診斷與鑒別

診斷要點(diǎn)

一、診斷要點(diǎn)

脂肪肝主要依靠病史，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是B超聲波和CT檢查作出診斷?？筛爬ㄈ缦乱c(diǎn)：

1．病史

有暴吃酗酒，缺乏運(yùn)動(dòng)等行為習(xí)慣異常史，或慢性肝病、或服用肝毒藥物史。近期體重超重(即超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重10%)或患肥胖病(超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%)者，或腹部脂肪積蓄，或高脂血癥史。

2．臨床表現(xiàn)

可無(wú)癥狀，或有疲乏無(wú)力，肝區(qū)不適，脹滿，甚或疼痛，腹脹，胃納差，顏面痤瘡等。

3．肝臟B超聲波或CT和MR檢查

可見(jiàn)脂肪肝圖像。

4．實(shí)驗(yàn)室檢查

血脂升高，尤其是甘油三酯；肝功能正?；蜉p、中度異常。酒精脂肪肝多有血中乙醇和尿酸濃度增高，血清中IgA常明顯增高，并有乙醇透明小體。肝炎 肝炎后脂肪肝多有HBsAg、HBeAg陽(yáng)性。中毒性脂肪肝有血藥濃度異常。糖尿病性脂肪肝有血糖、尿糖、血漿胰島素異常。甲亢性脂肪肝和T3和T4升高。

在臨床上，脂肪肝以病史，肝臟B超及血脂及肝功能等情況，即可作出診斷，結(jié)合病理活檢可確診。

二、脂肪肝程度的分級(jí)

脂肪肝的病理分級(jí)是以脂肪占有肝濕重多少來(lái)判定。當(dāng)肝內(nèi)脂肪含量達(dá)到肝濕重10%時(shí)，稱為輕度脂肪肝；超過(guò)10%-25%者，為中度脂肪肝；超過(guò)25%-50%者，為重度脂肪肝。臨床上明確病理分級(jí)是相當(dāng)困難的。我們參照梁擴(kuò)寰主編的《肝臟病學(xué)》對(duì)脂肪肝的分類辦法，以肝臟B超檢查為主，結(jié)合臨床癥狀，作為分級(jí)依據(jù)。

1．輕度脂肪肝

B超表現(xiàn)為近場(chǎng)回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)仍可見(jiàn)。自覺(jué)癥狀不明顯，肝功能基本正常。

2．中度脂肪肝

B超表現(xiàn)為前場(chǎng)回聲增強(qiáng)，后場(chǎng)回聲衰減，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)模糊。自覺(jué)肝區(qū)不適，食欲不振，肝功能輕度異常。

2．重度脂肪肝

B超表現(xiàn)為近場(chǎng)回聲顯著增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲明顯衰減，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)。自覺(jué)肝區(qū)疼痛，腹脹悶滿，或見(jiàn)黃疸，蜘蛛痣。肝功能檢查中或重度異常。

鑒別診斷

一、重度脂肪肝

重癥脂肪肝是指臨床癥狀兇惡，預(yù)后不良的脂肪肝。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，它是某些危重疾病的一種病理過(guò)程。主要包括妊娠急性脂肪肝、腦病脂肪肝綜合征。它與一般脂肪肝在臨床癥狀、體征、疾病預(yù)后方面具有明顯不同。

(一)妊娠急性脂肪肝

本病又稱為產(chǎn)科急性黃色肝萎縮。是妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床較為少見(jiàn)，預(yù)后惡劣。本病多發(fā)生于妊娠末三個(gè)月(30-40周)發(fā)病。據(jù)認(rèn)為，妊娠期大量口服與滴入四環(huán)素，有可能誘發(fā)本病。

主要臨床癥狀：驟發(fā)的持續(xù)性惡心，嘔吐，甚至嘔血，伴有上腹疼痛，一周出現(xiàn)黃疸，常無(wú)瘙癢，以后黃疸迅速加深，繼之出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙或昏迷；血清膽紅素輕至中度升高，如合并DIC，則嘔吐咖啡色液或鮮血。以及尿血，便血，紫癜，齒齦及注射部位出血，同時(shí)，血小板及纖維蛋白原減少，F(xiàn)DP值上升及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，半數(shù)病人少尿，代謝性酸中毒等早期腎功能衰竭的表現(xiàn)。

(二)腦病脂肪肝綜合征(Reye綜合征)

本病主要發(fā)生于小兒和青少年。發(fā)病前常有某種病毒感染，感冒 感冒樣前驅(qū)癥狀和水痘，感染癥狀改善2-3天后，突然出現(xiàn)頻繁嘔吐，伴劇烈頭痛，數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)入譫妄，痙攣，木僵和去大腦皮質(zhì)狀態(tài)，最后進(jìn)入昏迷。常伴有發(fā)熱，低血糖，肝功能異常等表現(xiàn)。本病起病兇險(xiǎn)，病死率高。

二、肝癌

肝癌是一種惡性肝臟疾病，在臨床上可有惡液質(zhì)、甲胎球的升高、肝功能異常、血沉增快等。但早期肝癌與局灶性脂肪肝的鑒別，大多借助于CT檢查。必要時(shí)作肝穿活檢，以資鑒別。

檢查什么項(xiàng)目才知道是否患有脂肪肝？

肝臟B超檢查肝臟B超檢查，具有經(jīng)濟(jì)、迅速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，目前列為脂肪肝首選檢查方法。彌漫性脂肪肝B超表現(xiàn)，且肝回聲強(qiáng)度大于脾腎回聲，稱為“亮肝”;肝遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減;肝內(nèi)血管顯示不清或纖細(xì)。局限性脂肪肝B超表現(xiàn)，出現(xiàn)邊緣清晰的弱回聲區(qū)，呈類圓形或斑片狀，但無(wú)腫塊效應(yīng)，無(wú)血管繞行或中斷，甚至或可見(jiàn)門靜脈正常延伸入該區(qū)。局限性脂肪肝易誤診為肝內(nèi)腫瘤。血清脂質(zhì)分析中性脂肪、總膽固醇、游離脂肪酸等均可升高，尤其是中性脂肪(三酰甘油)升高，最有診斷價(jià)值。約54%病例膽固醇升高，但血清膽固醇濃度與肝組織活檢肝內(nèi)脂肪量無(wú)關(guān)。

肝活檢肝的活檢是診斷脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)。提倡在B超的引導(dǎo)下進(jìn)行肝穿刺，以提高穿刺準(zhǔn)確性，最大限度地減少肝臟損傷。但因其創(chuàng)傷性，有一定的危險(xiǎn)性，較難為病者接受。目前多作鑒別診斷之用。脂肪肝活檢標(biāo)本可見(jiàn)，脂肪球大者可將細(xì)胞核推向一邊，整個(gè)肝細(xì)胞裂可形成脂肪囊腫。肝細(xì)胞壞死及炎癥反應(yīng)輕微或無(wú)。

調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，提倡高蛋白質(zhì)、高維生素、低糖、低脂肪飲食。不吃或少吃動(dòng)物性脂肪、甜食（包括含糖飲料）。多吃青菜、水果和富含纖維素的食物，以及高蛋白質(zhì)的瘦肉、河魚、豆制品等，不吃零食，睡前不加餐。

適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)體內(nèi)脂肪消耗。每天跑步，每小時(shí)至少6公里才能達(dá)到減肥效果。仰臥起坐或健身器械鍛煉都是很有益的。　　

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