支氣管哮喘鑒別診斷

支氣管哮喘鑒別診斷

【鑒別診斷】

１．毛細(xì)支氣管炎 此病多見于１歲內(nèi)小嬰兒，冬春兩季發(fā)病較多。也有呼吸困難和喘鳴音，但其起病較緩，支氣管擴(kuò)張劑無顯著療效。病原為呼吸道合胞病毒，其次為副流感病毒３型。但目前國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為由ＲＳＶ感染的毛細(xì)支氣管炎也能產(chǎn)生特異性IgＥ，參予Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。自７０年代以來，在我國廣西、溫州、山西和北京有過幾次暴發(fā)流行，但一般與典型哮喘的鑒別并不困難。

２．喘息性支氣管炎 好發(fā)于１～４歲，臨床先有明顯的呼吸道感染，隨癥狀加重而出現(xiàn)喘息，一般伴有發(fā)熱，喘息隨炎癥控制而消失。臨床雖可聞喘鳴，但呼吸困難多不嚴(yán)重，非驟然發(fā)作和突然停止，病程約持續(xù)一周左右；隨年齡增長和呼吸道感染次數(shù)減少，喘息次數(shù)亦減少，程度隨之減輕。但近年國內(nèi)許多學(xué)者認(rèn)為喘息性支氣管炎實質(zhì)即是哮喘。

３．支氣管淋巴結(jié)核 本病可引起頑固性咳嗽及哮喘樣呼氣困難，但無顯著的陣發(fā)現(xiàn)象。結(jié)核菌素試驗陽性。Ｘ線胸片顯示肺門有結(jié)節(jié)性致密陰影，其周圍可見浸潤。個別患兒腫大淋巴結(jié)可壓迫氣管或其內(nèi)有干酪性變，潰破后進(jìn)入氣管時可引起較嚴(yán)重的哮喘癥狀及呼吸困難。

４．支氣管擴(kuò)張癥 在有繼發(fā)感染時，支氣管擴(kuò)張?zhí)幏置谖镌黾蛹岸氯部沙霈F(xiàn)哮喘樣呼吸困難及聽到哮鳴音。一般可根據(jù)既往嚴(yán)重肺部感染，反復(fù)肺不張及咯出大量膿性痰液的病史予以鑒別，必要時胸部Ｘ線片及支氣管造影或ＣＴ檢查可以診斷。

５．呼吸道內(nèi)異物 有吸入異物后突然劇烈嗆咳的病史，并出現(xiàn)持久的哮喘樣呼吸困難，并隨體位變換時加重或減輕。但因異物多數(shù)阻塞在氣管或較大氣管，因此表現(xiàn)以吸氣困難為主，而哮喘則表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難。此外呼吸道異物患兒，既往無喘息反復(fù)發(fā)作病史。異物如在一側(cè)氣管內(nèi)，喘鳴音及其它體征僅限于患側(cè)，有時尚可聽到特殊拍擊音，與哮喘病體征表現(xiàn)為雙側(cè)明顯不同。經(jīng)Ｘ檢查及支氣管鏡檢查不但可明確診斷，還可取出異物。

６．熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥 一部分病例的臨床表現(xiàn)與哮喘病基本相似，主要鑒別點(diǎn)為痰液內(nèi)嗜酸細(xì)胞極多，末梢血中嗜酸細(xì)胞計數(shù)可超過１０％或更多，Ｘ線胸片顯示云霧狀陰影，呈游走樣。患兒有明確的寄生蟲病史，用海群生、氯喹等藥物治療有效。

７．心源性哮喘 多見于老年人，大多由左心衰竭引起，常見病因有高血壓 高血壓、冠狀動脈硬化、二尖瓣狹窄等，小兒風(fēng)濕性心臟病所致二尖瓣狹窄和閉鎖不全，發(fā)生左心衰竭時亦可出現(xiàn)。發(fā)作時的臨床表現(xiàn)與哮喘急性發(fā)作相似，以夜間陣發(fā)性多見。不能平臥，?？煽瘸龃罅肯”』蚺菽瓨友蕴担蔚卓陕劶?xì)濕羅音，心臟向左擴(kuò)大，有瓣膜雜音，嚴(yán)重患兒還可出現(xiàn)奔馬律、心律紊亂等，一般不難鑒別。 此外，小兒支氣管哮喘還需與先天性喉喘鳴，咽后壁膿腫，胃食道反流等相鑒別。

支氣管肺炎常見的鑒別診斷有哪些?

鑒別診斷如下：
(1)急性支氣管炎：多不發(fā)熱和低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干濕_音、多不固定，X線示肺紋理增強(qiáng)。若鑒別困難，則按肺炎處理。
(2)支氣管哮喘：嬰幼兒和兒童哮喘可無明顯喘息發(fā)作，主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，X線時肺紋理增強(qiáng)和肺氣腫，易與支氣管肺炎混淆?；純河羞^敏體質(zhì)，肺功能試驗有助于鑒別。
(3)肺結(jié)核：一般有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗陽性，X線示肺部有結(jié)核病灶。粟粒型肺結(jié)核可有氣急和發(fā)紺，但肺部_音不明顯。
(4)支氣管異物：有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，可有肺不張和肺氣腫可鑒別。但有病程遷延，有繼發(fā)感染則類似肺炎或合并肺炎，需注意。

過敏性支氣管炎的診斷與鑒別診斷

一、診斷
目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為以下幾條可作為診斷咳嗽變異性哮喘的參考標(biāo)準(zhǔn)：
（一） 咳嗽反復(fù)發(fā)作持續(xù)1個月以上，以干咳為主；常在夜間和(或)清晨發(fā)作或運(yùn)動后加重；
（二） 咳嗽多與接觸刺激性氣味、冷空氣、接觸變應(yīng)原或運(yùn)動過度有關(guān)；
（三） 可有過敏性鼻炎或其他過敏性疾病病史或家族史，過敏原檢查呈陽性反應(yīng)或IgE水平增高；
（四） 氣道反應(yīng)性增高；
（五） 抗生素或?qū)ΠY治療2周以上無效，而對抗過敏治療或支氣管擴(kuò)張劑有效；
（六） 排除其他慢性呼吸道疾病引起的慢性咳嗽。
二、輔助診斷措施
在遇到僅主訴為長期咳嗽（時間大于兩周）的患者時，應(yīng)當(dāng)考慮到咳嗽變異性哮喘的可能，在詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真體檢、總結(jié)臨床特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合以下方法可以確診：
（一）若患者就診時測定的FEV1或PEFR低于正常值的70%，可令其吸入支氣管擴(kuò)張劑，如2%舒喘靈200μg，15分鐘后復(fù)測上述指標(biāo)，如FEV1和PEFR改善率≥15%，可確診本病。
（二）如果患者就診時FEV1及PEFR≥70%正常預(yù)計值，可謹(jǐn)慎地進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗具體做法及診斷標(biāo)準(zhǔn)參見第 章。
（三）連續(xù)三天測定24小時內(nèi)PEFR晝夜變化，是診斷這類支氣管哮喘簡單而有效的篩選方法，若PEFR變異率≥20%，可確診本病。
雖然肺功能指標(biāo)的測定是早期發(fā)現(xiàn)這類哮喘的有效手段，但有人研究發(fā)現(xiàn)晝夜咳嗽的頻率與肺功能損害的程度并不相關(guān)。
（四）診斷性治療：對于臨床懷疑咳嗽變異性哮喘的患者，可以試用支氣管擴(kuò)張劑，包括吸入或口服β2受體興奮劑、茶堿類，如咳嗽明顯減輕或消失，則支持咳嗽變異性哮喘的診斷；如療效不顯著，可改用吸入糖皮質(zhì)激素或口服強(qiáng)的松（30～40mg/日），多數(shù)咳嗽變異性哮喘可在一周內(nèi)癥狀明顯緩解，少數(shù)患者需治療兩周才見效。
三、鑒別診斷
由于咳嗽是許多疾病的一種非特異性癥狀，臨床上進(jìn)行確診時必須詳細(xì)詢問病史、全面查體、做胸部X線或CT、氣道反應(yīng)性測定、肺功能、心電圖、纖維支氣管鏡及一些特殊檢查以排除一些可以引起慢性、頑固性咳嗽的其它疾病。
許多疾病伴有咳嗽癥狀，需要與咳嗽變異性哮喘鑒別的疾病包括COPD、慢性支氣管炎、胃食道返流誘發(fā)的咳嗽、反復(fù)呼吸道感染（recurrent　respiratory　tract　infections，RRTI)、典型哮喘、后鼻孔滴漏綜合癥（PNDS）、支氣管內(nèi)膜結(jié)核和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽等，這些疾病是慢性咳嗽常見病因，在診斷咳嗽變異性哮喘時需要仔細(xì)排除這些疾病。此外，慢性心功能不全、食道裂孔疝、高血壓病，氣道炎癥、腫物、異物、以及煙霧刺激、焦慮等都可導(dǎo)致慢性咳嗽。 由于咳嗽是許多疾病的一種非特異性癥狀，臨床上進(jìn)行確診時必須詳細(xì)詢問病史、全面查體、做胸部X線或CT、氣道反應(yīng)性測定、肺功能、心電圖、纖維支氣管鏡及一些特殊檢查以排除一些可以引起慢性、頑固性咳嗽的其它疾病。
許多疾病伴有咳嗽癥狀，需要與咳嗽變異性哮喘鑒別的疾病包括COPD、慢性支氣管炎、胃食道返流誘發(fā)的咳嗽、反復(fù)呼吸道感染(recurrent　respiratory　tract　infections，RRTI)、典型哮喘、后鼻孔滴漏綜合癥(PNDS)、支氣管內(nèi)膜結(jié)核和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽等，這些疾病是慢性咳嗽常見病因，在診斷咳嗽變異性哮喘時需要仔細(xì)排除這些疾病。此外，慢性心功能不全、食道裂孔疝、高血壓病，氣道炎癥、腫物、異物、以及煙霧刺激、焦慮等都可導(dǎo)致慢性咳嗽。

支氣管哮喘和心源性哮喘如何分別？

　　過敏性哮喘多于幼年發(fā)病,患者常具有對某些物質(zhì)過敏的特應(yīng)性體質(zhì),如吸入冷空氣、花粉、塵螨等；進(jìn)食魚蝦、牛奶等；或接觸某些藥物,如青霉素。當(dāng)這些過敏原進(jìn)入患者體內(nèi),便通過一系列反應(yīng),使肥大細(xì)胞或嗜堿粒細(xì)胞釋放致敏活性物質(zhì),作用于支氣管上,造成廣泛小氣道狹窄,發(fā)生喘憋癥狀 ?！　z測過敏原的方法大多是體外試驗，包括皮試、點(diǎn)刺、抽血化驗等方法，確實給治療帶來了一定的幫助，但存在一定的局限性，檢查過程復(fù)雜、時間長、范圍有限，一般只能檢查10幾種物質(zhì)，不能廣泛檢查出所有過敏物質(zhì)，也就是說會有遺漏，使預(yù)防及治療不夠徹底。　　心源性哮喘是急性左心功能不全時出現(xiàn)的喘息癥狀，易與支氣管哮喘混淆，兩者的鑒別要點(diǎn)可歸納為：　　①病史：支氣管哮喘有哮喘發(fā)作史、個人或家族過敏病史；心源性哮喘則有高血壓性心臟病史、冠心病病史、風(fēng)濕性心臟病病史或梅毒性心臟病病史?！　、诎l(fā)病年齡：支氣管哮喘多見于青少年；心源性哮喘則多見于中老年?！　、郯l(fā)病季節(jié)：支氣管哮喘多好發(fā)于春秋季節(jié)；心源性哮喘的發(fā)病季節(jié)性則不明顯。　?、芊尾矿w征：支氣管哮喘表現(xiàn)為呼氣時間延長、可聞及較廣泛的哮鳴音，若有痰則為白色泡沫痰；心源性哮喘在兩肺可聞及較多的干性啰音，有大量粉紅色的泡沫痰?！　、菪呐K體征：支氣管哮喘無心臟病基礎(chǔ)者正常；心源性哮喘者可見左心增大、奔馬律及病理性雜音?！　、扌夭縓線檢查：支氣管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘者可見肺淤血及左心增大?！　、哂行е委熕幬铮褐夤芟忙?受體激動劑、氨茶堿；心源性哮喘則需用洋地黃、嗎啡、利尿劑、氨茶堿。

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