增加賴諾普利劑量對慢性腎病脂質(zhì)異常的不同作用

增加賴諾普利劑量對慢性腎病脂質(zhì)異常的不同作用

慢性腎病常并發(fā)異常脂質(zhì)血癥，血脂異常又增加腎臟和心血管事件的危險性。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑可有效降低蛋白尿，可能也會改善血脂異常。

意大利貝加莫Mario Negri研究所罕見病臨床研究中心的Ruggenenti P及其同事進(jìn)行了一項(xiàng)縱向研究。他們對28例非糖尿病腎病的慢性腎病患者應(yīng)用不同劑量ACE抑制劑賴諾普利治療，直至最大耐受劑量（中位數(shù)〔范圍〕：30〔10-40〕mg/d），觀察對蛋白尿和異常脂質(zhì)血癥的改善作用。

科研人員發(fā)現(xiàn)，最大劑量的賴諾普利可顯著且安全地降低蛋白尿、血清總膽固醇、LDL膽固醇和甘油三酯水平，而不影響血清HDL和腎臟血液動力學(xué)。蛋白尿以10mg/d的速度降低。在增加賴諾普利劑量至最大劑量期間，血脂呈進(jìn)行性劑量依賴性降低?？偰懝檀己蚅DL膽固醇的下降與血清白蛋白/總蛋白濃度以及滲透壓的增加相關(guān)，在賴諾普利最大劑量時達(dá)峰值，并在治療停止后持續(xù)存在。

盡管低白蛋白血癥患者蛋白尿降低較少，但高膽固醇血癥的降低比正常白蛋白血癥患者明顯；盡管正常白蛋白血癥患者蛋白尿降低明顯，但膽固醇降低較少，血清白蛋白無變化。

在研究中，血清甘油三酯的變化不依賴于血清白蛋白的變化，而與賴諾普利的劑量呈顯著相關(guān)性（r=-0.89,P=0.003），在治療停止后又迅速恢復(fù)。

患者對賴諾普利的耐受性好，腎臟血液動力學(xué)未受到影響，只有2例患者出現(xiàn)有癥狀的可逆性低血壓。

Ruggenenti等總結(jié)認(rèn)為，在慢性腎病中，ACE抑制劑增加到最大劑量可安全地通過直接、劑量依賴的效應(yīng)改善高甘油三酯血癥，并通過改善腎病綜合征，尤其是嚴(yán)重低白蛋白血癥患者，改善高膽固醇血癥。

心衰吃什么藥

心衰分收縮期心衰與舒張性心衰，
1.病因治療
(1)基本病因的治療：對所有有可能導(dǎo)致心臟功能受損的常見疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征等，在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進(jìn)行有效的治療。如控制高血壓、糖尿病等，目前已不困難；藥物、介入及手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血；慢性心瓣膜病以及先天畸形的介入或換瓣、糾治手術(shù)等，均應(yīng)在出現(xiàn)臨床心衰癥狀前進(jìn)行。對于少數(shù)病因未明的疾病如原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病等亦應(yīng)早期干預(yù)，從病理生理層面延緩心室重塑過程。病因治療的最大障礙是發(fā)現(xiàn)和治療過晚，很多患者常滿足于短期治療緩解癥狀，拖延時日終至發(fā)展為嚴(yán)重的心力衰竭不能耐受手術(shù)，而失去了治療的時機(jī)。
(2)消除誘因：常見的誘因?yàn)楦腥?，特別是呼吸道感染，應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。對于發(fā)熱持續(xù)1周以上者應(yīng)警惕感染性心內(nèi)膜炎的可能性。心律失常特別是心房顫動也是誘發(fā)心力衰竭的常見原因，對心室率很快的心房顫動應(yīng)盡快控制心室率，如有可能應(yīng)及時復(fù)律。潛在的甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等也可能是心力衰竭加重的原因，應(yīng)注意檢查并予以糾正。
2.一般治療
(1)休息：控制體力活動，避免精神刺激，降低心臟的負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)。但長期臥床易發(fā)生靜脈血栓形成甚至肺栓塞，同時也使消化功能減低，肌肉萎縮。因此，應(yīng)鼓勵心衰患者主動運(yùn)動，根據(jù)病情輕重不同，從床邊小坐開始逐步增加癥狀限制性有氧運(yùn)動，如散步等。
(2)控制鈉鹽攝入：心衰患者血容量增加，且體內(nèi)水鈉潴留，因此減少鈉鹽的攝入有利于減輕水腫等癥狀，但應(yīng)注意在應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時，過分嚴(yán)格限鹽可導(dǎo)致低鈉血癥。
3.藥物治療
(1)利尿劑的應(yīng)用：利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物，通過排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷，對緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。對慢性心衰患者原則上利尿劑應(yīng)長期維持，水腫消失后，應(yīng)以最小劑量（如氫氯噻嗪25mg，隔日1次）無限期使用，這種用法不必加用鉀鹽。但是不能將利尿劑作單一治療。常用的利尿劑有；
1)噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收。由于鈉-鉀交換機(jī)制也使鉀的吸收降低。噻嗪類為中效利尿劑，輕度心力衰竭可首選此藥，開始25mg每日1次，逐漸加量。對較重的患者用量可增至每日75～100mg分2～3次服用，同時補(bǔ)充鉀鹽，否則可因低血鉀導(dǎo)致各種心律失常。噻嗪類利尿劑可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥，長期大劑量應(yīng)用還可干擾糖及膽固醇代謝，應(yīng)注意監(jiān)測。
2)袢利尿劑：以呋塞米（速尿）為代表，作用于Henle袢的升支，在排鈉的同時也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑?？诜?0mg，2～4小時達(dá)高峰。對重度慢性心力衰竭者用量可增至100mg每日2次。效果仍不佳者可用靜脈注射，每次用量100mg，每日2次。更大劑量不能收到更好的利尿效果。低血鉀是這類利尿劑的主要副作用，必須注意補(bǔ)鉀。
3)保鉀利尿劑：常用的有：①螺內(nèi)酯（安體舒通）：作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時排鈉利尿，但利尿效果不強(qiáng)。在與噻嗪類或袢利尿劑合用時能加強(qiáng)利尿并減少鉀的丟失，一般用20mg，每日3次。②氨苯蝶啶：直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管，排鈉保鉀，利尿作用不強(qiáng)。常與排鉀利尿劑合用，起到保鉀作用，一般50～100mg，每日2次。③阿米洛利(amiloride)：作用機(jī)制與氨苯蝶啶相似，利尿作用較強(qiáng)而保鉀作用較弱，可單獨(dú)用于輕型心衰的患者，5～10mg，每日2次。保鉀利尿劑，可能產(chǎn)生高鉀血癥。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時，發(fā)生高血鉀的可能性較小。
電解質(zhì)紊亂是長期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用，特別是高血鉀或低血鉀均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)注意監(jiān)測。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑等有較強(qiáng)的保鉀作用，與不同類型利尿劑合用時應(yīng)特別注意監(jiān)測血鉀變化。對于血鈉過低者應(yīng)謹(jǐn)慎區(qū)別是由于血液稀釋還是體內(nèi)鈉不足。前者常為難治性水腫，患者水鈉均有潴留，而水的潴留更多。患者尿少而比重低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水中毒，可試用糖皮質(zhì)激素。體內(nèi)鈉不足多因利尿過度所致，患者血容量減低，尿少而比重高，此時應(yīng)給以高滲鹽水補(bǔ)充鈉鹽。
(2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：
1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑用于心力衰竭時，其主要作用機(jī)制為：①抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，除對循環(huán)RAS的抑制可達(dá)到擴(kuò)張血管，抑制交感神經(jīng)興奮性的作用，更重要的是對心臟組織中的RAS的抑制，在改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵的作用。②抑制緩激肽的降解可使具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增多，同時亦有抗組織增生的作用。
總之，通過ACE抑制劑除了發(fā)揮擴(kuò)管作用改善心衰時的血流動力學(xué)、減輕淤血癥狀外，更重要的是降低心衰患者代償性神經(jīng)-體液的不利影響，限制心肌、小血管的重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌的功能，推遲充血性心力衰竭的進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期死亡率的目的。
近年來國外已有不少大規(guī)模臨床試驗(yàn)均證明即使是重度心力衰竭應(yīng)用ACE抑制劑可以明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率。提早對心力衰竭進(jìn)行治療，從心功能尚處于代償期而無明顯癥狀時，即開始給予ACE抑制劑的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進(jìn)展。
ACE抑制劑目前種類很多，各種ACE抑制劑藥理學(xué)的差別如組織選擇性、ACE結(jié)合部位不同等，對臨床應(yīng)用影響不大，均可選用。長效制劑每日用藥1次可提高患者的依從性?？ㄍ衅绽?captopril)為最早用于臨床的含巰基的ACE抑制劑，用量為12.5～25mg每日2次；貝那普利(benazepril)半衰期較長并有1/3經(jīng)肝臟排泄，對有早期腎功損害者較適用，用量為5～10mg每日1次；培哚普利(perindopril)亦為長半衰期制劑可每日用1次2～4mg。其他尚有咪達(dá)普利、賴諾普利等長效制劑均可選用。對重癥心衰在其他治療配合下從極小量開始逐漸加量，至慢性期長期維持終生用藥。ACE抑制劑的副作用有低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀及干咳。臨床上無尿性腎衰竭、妊娠哺乳期婦女及對ACE抑制藥物過敏者禁用本類藥物。雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌酐水平明顯升高(>225μmol/L)、高血鉀(>5.5mmol/L)及低血壓者亦不宜應(yīng)用本類藥物。
2)血管緊張素受體阻滯劑：血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)，其阻斷RAS的效應(yīng)與ACE抑制劑相同甚至更完全，但缺少抑制緩激肽降解作用，其治療心力衰竭的臨床對照研究的經(jīng)驗(yàn)尚不及ACE抑制劑。當(dāng)心衰患者因ACE抑制劑引起的干咳不能耐受者可改用ARBs，如坎地沙坦(candesatan)、氯沙坦(losartan)、纈沙坦(valsartan)等。與ACE抑制劑相關(guān)的副作用，除干咳外均可見于應(yīng)用ARBs時，用藥的注意事項(xiàng)也類同。
3)醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用：螺內(nèi)酯等抗醛固酮制劑作為保鉀利尿藥，在心衰治療中的應(yīng)用已有較長的歷史。近年來的大樣本臨床研究證明小劑量（亞利尿劑量，20mg1～2次/日）的螺內(nèi)酯阻斷醛固酮效應(yīng)，對抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。對中重度心衰患者可加用小劑量醛固酮受體拮抗劑，但必須注意血鉀的監(jiān)測。對近期有腎功能不全，血肌酐升高或高鉀血癥以及正在使用胰島素治療的糖尿病患者不宜使用。
(3)β受體阻滯劑的應(yīng)用：從傳統(tǒng)的觀念來看β受體阻滯劑以其負(fù)性肌力作用而禁用于心力衰竭。但現(xiàn)代的研究表明，心力衰竭時機(jī)體的代償機(jī)制雖然在早期能維持心臟排血功能，但在長期的發(fā)展過程中將對心肌產(chǎn)生有害的影響，加速患者的死亡。代償機(jī)制中交感神經(jīng)激活是一個重要的組成部分，而β受體阻滯劑可對抗交感神經(jīng)激活，阻斷上述各種有害影響，其改善心衰預(yù)后的良好作用大大超過了其有限的負(fù)性肌力作用。為此，20世紀(jì)80年代以來不少學(xué)者在嚴(yán)密觀察下審慎地進(jìn)行了β受體阻滯劑治療心衰的臨床驗(yàn)證，迄今有超過20項(xiàng)安慰劑對照的大規(guī)模臨床研究證實(shí)了β受體阻滯劑治療缺血性或非缺血性心肌病CHF，與對照組相比其結(jié)果證實(shí)患者不僅可以耐受用藥，還可明顯提高運(yùn)動耐量降低死亡率。目前，認(rèn)為在臨床上所有有心功能不全且病情穩(wěn)定的患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑，除非有禁忌或不能耐受。應(yīng)用本類藥物的主要目的并不在于短時間內(nèi)緩解癥狀，而是長期應(yīng)用達(dá)到延緩病變進(jìn)展減少復(fù)發(fā)和降低猝死率的目的。
進(jìn)一步的研究是β受體阻滯劑的制劑選擇問題，美托洛爾、比索洛爾等選擇性阻滯β↓1受體無血管擴(kuò)張作用；卡維地洛(carvedilol)作為新的非選擇性并有擴(kuò)張血管作用的β受體阻滯劑，用于心力衰竭治療，大規(guī)模臨床試驗(yàn)其結(jié)果均顯示可顯著降低死亡率。
由于β受體阻滯劑確實(shí)具有負(fù)性肌力作用，臨床應(yīng)用仍應(yīng)十分慎重。應(yīng)待心衰情況穩(wěn)定已無體液潴留后，首先從小基開始，美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾(bisoprolol)1.25mg/d、卡維地洛6.25mg/d，逐漸增加劑量，適量長期維持。臨床療效常在用藥后2～3個月才出現(xiàn)。β受體阻滯劑的禁忌證為支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯。
(4)正性肌力藥：
1)洋地黃類藥物；洋地黃類藥物作為正性肌力藥物的代表用于治療心衰已有200余年的歷史，但直到近20年才有較大系列前瞻性的、有對照的臨床研究報告。1997年結(jié)束的包括7788例大樣本，以死亡為觀察終點(diǎn)的DIG研究證實(shí)在其他藥物沒有差別的情況下與對照組相比加用地高辛(digoxin)可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運(yùn)動耐量，增加心排血量，但觀察終期的生存率地高辛組與對照組之間沒有差別。
藥理作用：①正性肌力作用：洋地黃主要是通過抑制心肌細(xì)胞膜上的Na↑+-K↑+ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Ca↑2濃度升高而使心肌收縮力增強(qiáng)。而細(xì)胞內(nèi)K+濃度降低，成為洋地黃中毒的重要原因。②電生理作用：一般治療劑量下，洋地黃可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)的抑制最為明顯。大劑量時可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性，當(dāng)血鉀過低時，更易發(fā)生各種快速性心律失常。③迷走神經(jīng)興奮作用：對迷走神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用是洋地黃的一個獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。可以對抗心衰時交感神經(jīng)興奮的不利影響，但尚不足以取代β受體阻滯劑的作用。
洋地黃制劑的選擇：常用的洋地黃制劑為地高辛(digoxin)、洋地黃毒苷(digitoxin)及毛花苷C(lanatosideC，西地蘭)、毒毛花苷K(strophanthinK)等。①地高辛：口服片劑0.25mg/片，口服后經(jīng)小腸吸收2～3小時血濃度達(dá)高峰。4～8小時獲最大效應(yīng)。地高辛85%由腎臟排出，10%～15%由肝膽系統(tǒng)排至腸道。本藥的半衰期為1.6天，連續(xù)口服相同劑量7天后血漿濃度可達(dá)有效穩(wěn)態(tài)，糾正了過去洋地黃制劑必須應(yīng)用負(fù)荷劑量才能達(dá)到有效藥濃度的錯誤觀點(diǎn)。目前所采用的自開始即使用維持量的給藥方法稱之為維持量法。免除負(fù)荷量用藥能大大減少洋地黃中毒的發(fā)生率。本制劑適用于中度心力衰竭維持治療，每日1次0.25mg。對70歲以上或腎功能不良的患者宜減量。②毛花苷C：為靜脈注射用制劑，注射后10分鐘起效，1～2小時達(dá)高峰，每次0.2～0.4mg稀釋后靜注，24小時總量0.8～1.2mg，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。③毒毛花苷K：亦為快速作用類，靜脈注射后5分鐘起作用1/2～1小時達(dá)高峰，每次靜脈用最為0.25mg，24小時總量0.5～0.75mg，用于急性心力衰竭時。
應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證：心力衰竭無疑是應(yīng)用洋地黃的主要適應(yīng)證，在利尿劑，ACE抑制劑(或ARBs)和β受體阻滯劑治療過程中持續(xù)有心衰癥狀的患者，可考慮加用地高辛。但對不同病因所致的心力衰竭對洋地黃的治療反應(yīng)不盡相同。
對于心腔擴(kuò)大舒張期容積明顯增加的慢性充血性心力衰竭效果較好。這類患者如同時伴有心房顫動則更是應(yīng)用洋地黃的最好指征。對于代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰如貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黃治療效果欠佳。
肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用。肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性可能使原有的血流動力學(xué)障礙更為加重，洋地黃屬于禁用。
洋地黃中毒及其處理：①影響洋地黃中毒的因素：洋地黃用藥安全窗很小，輕度中毒劑量約為有效治療量的兩倍。心肌在缺血、缺氧情況下則中毒劑量更小。低血鉀是常見的引起洋地黃中毒的原因；腎功能不全以及與其他藥物的相互作用也是引起中毒的因素；心血管病常用藥物如胺碘酮、維拉帕米（異搏定）及奎尼丁等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而增加中毒的可能性。②洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速，房性期前收縮，心房顫動及房室傳導(dǎo)阻滯?？焖俜啃孕穆墒СＳ职橛袀鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。洋地黃可引起心電圖ST-T改變，但不能據(jù)此診斷洋地黃中毒。洋地黃類藥物的胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，以及中樞神經(jīng)的癥狀，如視力模糊、黃視、倦怠等在應(yīng)用地高辛?xí)r十分少見，特別是普及維持量給藥法（不給負(fù)荷量）以來更為少見。測定血藥濃度有助于洋地黃中毒的診斷，在治療劑量下，地高辛血濃度為1.0～2.0ng/ml，但這種測定需結(jié)合臨床表現(xiàn)來確定其意義。③洋地黃中毒的處理：發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。單發(fā)性室性期前收縮、一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失；對快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品0.5～1.0mg皮下或靜脈注射，一般不需安置臨時心臟起搏器。
2)非洋地黃類正性肌力藥：腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺是去甲腎上腺素的前體，其作用隨應(yīng)用劑量的大小而表現(xiàn)不同，較小劑量[2～5μg/(kg·min)]表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，特別是腎小動脈擴(kuò)張，心率加快不明顯。這些都是治療心衰所需的作用。如果用大劑量[5～10μg/(kg·min)]則可出現(xiàn)不利于心衰治療的負(fù)性作用。多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，可通過興奮β↓1受體增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)血管作用不如多巴胺明顯，對加快心率的反應(yīng)也比多巴胺小。起始用藥劑量與多巴胺相同。
以上兩種制劑均只能短期靜脈應(yīng)用，在慢性心衰加重時，起到幫助患者渡過難關(guān)的作用。
磷酸二酯酶抑制劑：其作用機(jī)制是抑制磷酸二酯酶活性促進(jìn)Ca↑（2+）通道膜蛋白磷酸化，Ca↑（2+）通道激活使Ca↑（2+）內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)。目前臨床應(yīng)用的制劑為米力農(nóng)，用量為50μg/kg稀釋后靜注，繼以0.375～0.75μg/(kg·min)靜脈滴注維持。
磷酸二酯酶抑制劑短期應(yīng)用對改善心衰癥狀的效果是肯定的，但已有大系列前瞻性研究證明長期應(yīng)用米力農(nóng)治療重癥CHF患者，其死亡率較不用者更高，其他的相關(guān)研究也得出同樣的結(jié)論。因此，此類藥物僅限于重癥心衰完善心衰的各項(xiàng)治療措施后癥狀仍不能控制時短期應(yīng)用。
心衰患者的心肌處于血液或能量供應(yīng)不足的狀態(tài)，過度或長期應(yīng)用正性肌力藥物將擴(kuò)大能量的供需矛盾，使心肌損害更為加重，而導(dǎo)致死亡率反而增高。這在理論上也是可以理解的，即使是已有200余年應(yīng)用歷史的洋地黃，可以改善心衰癥狀的事實(shí)也是公認(rèn)的，但大樣本研究證明它的遠(yuǎn)期結(jié)果并不能降低總死亡率。為此，在心衰治療中不應(yīng)以正性肌力藥取代其他治療用藥。
(5)肼苯達(dá)嗪和硝酸異山梨酯：心力衰竭時，由于各種代償機(jī)制的作用，周圍循環(huán)阻力增加，心臟的前負(fù)荷也增大。20世紀(jì)70年代以后，曾有一些多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果表明擴(kuò)張血管療法能改善心力衰竭患者的血流動力學(xué)，減輕淤血癥狀。各種擴(kuò)管藥曾廣泛用于治療心衰。
80年代末以來，由于應(yīng)用ACE抑制劑治療心衰除了其擴(kuò)血管效應(yīng)外，尚有更為重要的治療作用，已取代了擴(kuò)血管藥在心衰治療中的地位。
對于慢性心衰已不主張常規(guī)應(yīng)用肼苯達(dá)嗪(hydralazine)和硝酸異山梨酯(isosorbidedinitrate)，更不能用以替代ACE抑制劑。僅對于不能耐受ACE抑制劑的患者可考慮應(yīng)用小靜脈擴(kuò)張劑硝酸異山梨酯和擴(kuò)張小動脈的α1受體阻斷劑肼苯達(dá)嗪等。但在臨床實(shí)用中肼苯達(dá)嗪由于其很快出現(xiàn)耐藥性難以發(fā)揮療效。至于鈣通道阻滯劑，尚缺乏其對心衰治療有效的證據(jù)，同時考慮其負(fù)性肌力作用，一般不宜用于心力衰竭。
值得注意的是，對于那些依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。
慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)
按心力衰竭分期：
A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質(zhì)紊亂等高危因素。
B期：除A期中的措施外，有適應(yīng)證的患者使用ACE抑制劑，或β受體阻滯劑。
C期及D期：按NYHA分級進(jìn)行相應(yīng)治療。
按心功能NYHA分級：
Ⅰ級：控制危險因素；ACE抑制劑。
Ⅱ級：ACE抑制劑；利尿劑；β受體阻滯劑；用或不用地高辛。
Ⅲ級：ACE抑制劑；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛。
Ⅳ級：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后，謹(jǐn)慎應(yīng)用β受體阻滯劑。
4.舒張性心力衰竭的治療舒張性心功能不全由于心室舒張不良使左室舒張末壓(LVEDP)升高，而致肺淤血，多見于高血壓和冠心病，但這兩類患者也還可能同時存在收縮功能不全亦使LVEDP增高，何者為主有時難以區(qū)別。如果客觀檢查LVEDP增高，而左心室不大，LVEF值正常則表明以舒張功能不全為主。最典型的舒張功能不全見于肥厚型心肌病變。治療的原則與收縮功能不全有所差別，主要措施如下：
(1)β受體阻滯劑：改善心肌順應(yīng)性使心室的容量一壓力曲線下移，表明舒張功能改善。
(2)鈣通道阻滯劑：降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動舒張功能，主要用于肥厚型心肌病。
(3)ACE抑制劑：有效控制高血壓，從長遠(yuǎn)來看改善心肌及小血管重構(gòu)，有利于改善舒張功能，最適用于高血壓心臟病及冠心病。
(4)盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量。
(5)對肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑（硝酸鹽制劑）或利尿劑降低前負(fù)荷，但不宜過度，因過分的減少前負(fù)荷可使心排血量下降。
(6)在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。

基于血管緊張素II系統(tǒng)的抗高血壓藥物都有哪幾類?是如何發(fā)揮降血壓作用的?

根據(jù)其藥理作用大致分為以下幾類:

一、 利尿降壓藥:利尿藥中最主要是噻嗪類，我國最常用的是氫氯噻嗪。臨床上所有小復(fù)方制劑中都含有不同劑量的氫氯噻嗪。這類藥物價格便宜，不良反應(yīng)較多?？梢鹧迥懝檀肌⑷８视?、血糖、血尿酸的升高及HDL-C、血鉀的降低。痛風(fēng)患者禁用。吲噠帕胺不屬于噻嗪類，除利尿外尚有鈣拮抗作用，對血脂沒有不良影響，降低血鉀、升高尿酸等不良反應(yīng)較噻嗪類利尿藥輕?？勺鳛楹笳叩奶娲幬?，作用持續(xù)時間長，每日服用一次即可，由于化學(xué)結(jié)構(gòu)與磺胺相似，對磺胺類藥物過敏者禁用。

二、 交感抑制藥:根據(jù)作用部位不同分為

(1) 中樞作用藥:甲基多巴、可樂定。優(yōu)點(diǎn)是對腎功能沒有不良影響，缺點(diǎn)是撤藥后血壓回升。甲基多巴對肝臟有損壞，臨床上多用于妊娠高血壓患者。

(2) 外周作用藥:利血平、呱乙啶。不良反應(yīng)多，較少單獨(dú)應(yīng)用。我國的小復(fù)方制劑中多含有小量的利血平、呱乙啶。如復(fù)方降壓素中含有利血平，復(fù)方羅布麻中含有呱乙啶。

(3) 受體阻滯藥:在高血壓治療中多選用心臟選擇性和長效品種，如阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾。有內(nèi)在交感活性的品種對血脂的影響和減慢心率的作用不明顯。

(4) a受體阻滯藥:酚芐明、酚妥拉明。多用于嗜鉻細(xì)胞瘤的內(nèi)科治療，a1受體阻滯藥如哌唑嗪、特拉唑嗪、烏地拉爾等還有改善脂質(zhì)代謝，此外對前列腺良性增生有治療作用，能夠改善癥狀。但易發(fā)生首劑反應(yīng)，產(chǎn)生體位性低血壓。

(5) a和b受體阻滯藥:拉貝洛爾多應(yīng)用于妊娠高血壓。

(6) 神經(jīng)節(jié)阻斷藥:美加拉明等，因不良反應(yīng)明顯多于胍乙啶，故自呱乙啶上市后幾乎被淘汰。

三、 血管擴(kuò)張藥:肼屈嗪。能夠直接擴(kuò)張血管。因它的不良反應(yīng)較鈣離子拮抗劑多，故被后者取代，常用于妊娠高血壓。

四、 單胺氧化酶抑制劑:帕吉林，不良反應(yīng)反應(yīng)多被淘汰。

五、 鈣離子拮抗劑:目前應(yīng)用很廣泛的降壓藥，沒有代謝和電解質(zhì)方面的不良反應(yīng)。代表藥物有

(1) 苯烷基胺類:維拉帕米，高血壓合并心率失常。

(2) 苯噻氮卓類 地爾硫卓，對冠心病，心絞痛療效好。

(3) 二氫吡啶類:硝苯地平，尼群地平，非洛地平，氨氯地平

(4) 目前趨向于用長效品種，每月一次，降壓平穩(wěn)，波動性小，依從性好，不良反應(yīng)小，象氨氯地平，拉西地平就屬于這一類長效品種。

六、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，也是目前應(yīng)用最廣泛的一類降壓藥，沒有代謝方面的不良反應(yīng)，也能治療心力衰竭，最大的不良反應(yīng)是干咳，尤其中國女性發(fā)生率最高，第一類藥物是卡托普利，作用時間短，適用于急性降壓患者，需每日服用2~3次，其余如依那普利，賴諾普利，貝那普利，西拉普利，福辛普利等，已在我國上市。大都是長效，可每日服用一次，福辛普利排泄途徑是雙通道，適用于腎衰患者。賴諾普利是水溶性非前體藥，適用與肝功能減退者，由于此類藥物有擴(kuò)張血管，改善大動脈順應(yīng)性作用。適用于單純收縮期高血壓、外周血管病變者(間歇性跛行)，可以改善鈣拮抗劑引起的踝部水腫。在降壓的同時明顯降低尿蛋白，保護(hù)腎臟，能夠逆轉(zhuǎn)Ⅰ、Ⅱ期糖尿病腎病。

七、 血管緊張素II受體拮抗藥:這是新的一類降壓藥，目前在我國上市有頡沙坦、依貝沙坦、氯沙坦，它的應(yīng)用指征和禁忌癥與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相同，療效相仿，但沒有干咳的不良反應(yīng)，可以替代后者。氯沙坦有輕度降低尿酸的作用，適用于通風(fēng)患者。

八、 復(fù)合制劑:如復(fù)方卡托普利(卡托普利+HCT)、復(fù)方依那普利(依那普利+HCT)

九、 小復(fù)方:我國特有的含有2~3種獎壓藥，以1/3~1/8常規(guī)起始量，有些還加入小劑量維生素、鎮(zhèn)靜藥、中藥，但都含有氫氯噻嗪，優(yōu)點(diǎn)是降壓緩和，不良反應(yīng)少，價格低廉，但效應(yīng)較小，較重的高血壓患者療效不理想。有些含鎮(zhèn)靜安眠藥的雖能改善睡眠，但易成癮。

十、 多項(xiàng)國際大數(shù)量臨床試驗(yàn)表明僅半數(shù)病人能以單種藥物最終控制高血壓;因復(fù)合治療的療效好，副作用小，生存質(zhì)量改善多，而且從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，提倡早期合理選用小劑量降壓復(fù)方藥片。由于高血壓會引起靶器官的損害，我們的抗高血壓治療應(yīng)從單純的降壓過渡到保護(hù)臟器，比如鈣拮抗劑能抗動脈粥樣硬化并且能與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)改善血管順應(yīng)性及防治血管老化。

(1) 心臟保護(hù):ACEI逆轉(zhuǎn)左心室肥厚(LVH)的效果最佳，其次是二氫吡啶類鈣拮抗藥。

(2) 腎臟保護(hù):ACEI與長效雙氫吡啶類降壓聯(lián)合應(yīng)用最好，副作用小，耐受性佳，對腎臟更具保護(hù)作用。

(3) 對腦血管保護(hù)作用:ACEI、鈣拮抗劑、噻嗪類都能預(yù)防腦卒中。

(4) 抗動脈粥樣硬化作用:鈣拮抗劑能抑制主動脈的脂質(zhì)沉淀。

(5) 高血壓的發(fā)生發(fā)展是十分復(fù)雜的，并且有許多的并發(fā)癥。我們在臨床用藥過程中要根據(jù)病人不同的情況選擇合適的藥物，早期診斷、早期治療。努力改善高血壓病人的生存質(zhì)量，降低死亡率。

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