腎盂腎炎的發(fā)病機制和病理

腎盂腎炎的發(fā)病機制和病理

腎盂腎炎的發(fā)病機制和病理

腎盂腎炎是由各種病原微生物感染直接引起腎小管、腎間質(zhì)和腎實質(zhì)的炎癥。有報告一些腎盂腎炎，特別是慢性期病灶和腎疤痕組織中，存在某些病原體的抗原成分，有些還可尋到免疫復(fù)合物沉積，結(jié)合致病菌有抗體包裹以及腎組織中有淋巴細胞和單核細胞浸潤等事實，表明腎盂腎炎的發(fā)病機理中存在著免疫反應(yīng)性損害。

一、病原體　致腎盂腎炎的病原體，主要為非特殊性細菌，其中以大腸埃希氏為最多（占60－80％）,其次為變形、葡萄球菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿、少數(shù)為綠膿；偶為真菌、原蟲、衣原體或病毒感染。

二、感染途徑

1、上行感染：是腎盂腎炎的主要感染途徑。正常情況下尿道口及其周圍有不同數(shù)量的病原體寄居，但不致病，在某些誘因（如機體抵抗力降低、尿流不暢、性生活等）存在時，病原體可侵入并沿尿道，經(jīng)膀胱、輸尿管侵犯腎盂粘膜，后經(jīng)腎盞、腎乳頭上行抵達腎實質(zhì)而致病。男女均可發(fā)生，但因女性尿道短而寬，女嬰尿道口易被糞便所污染，老年婦女尿道口常有肉阜致排尿不暢，均易發(fā)生上行感染。

2、血行感染：病原體從腎外任何部位的感染灶，經(jīng)血循環(huán)播散到腎臟而致腎盂腎炎，如癤、癰、骨髓炎或敗血癥等并發(fā)的腎盂腎炎。

3、淋巴道感染：下腹部和盆腔器官的淋巴管與腎的淋巴管有多數(shù)的交通支，結(jié)腸肝曲與各腎之間有淋巴管溝通，當(dāng)盆腔感染或結(jié)腸有病變時，細菌可沿淋巴道感染腎臟。

4、鄰近組織感染的直接蔓延：如闌尾膿腫、腹腔或盆腔膿腫直接蔓延，導(dǎo)致腎盂腎炎。

病理

在病理解剖下可見腎盂、腎盞粘膜充血、膨脹、表面膿性分泌物，粘膜下有白細胞浸潤，有些則形成細小膿腫。一個或多個腎乳頭部可見大小不一，伸向皮質(zhì)楔形炎癥病灶，楔形的尖頂指向腎乳頭。病灶內(nèi)的腎小管腔中有膿性分泌物，腎小管的上皮細胞腫脹、壞死、脫落，間質(zhì)內(nèi)有多數(shù)白細胞浸潤和小膿腫形成。炎癥劇烈時，可發(fā)生廣泛性出血，腎小球一般無形態(tài)改變，但其周圍常有不同程度的白細胞浸潤。這些炎癥病灶，小的可完全痊愈，但較大的病灶愈合后會留下疤痕。慢性腎盂腎炎的病理改變,除上述腎盂。腎盞粘膜和腎實質(zhì)的炎癥外，尚有腎盂、腎盞粘膜和乳頭部的疤痕形成，以及因疤痕收縮而造成的腎盂腎盞變形，狹窄，在腎實質(zhì)內(nèi)有明顯的纖維增生，鏡下見腎小管上皮萎縮、退化、管腔內(nèi)有滲出物，腎小球周圍亦有不同程度的纖維增生和白細胞浸潤。隨著炎癥的發(fā)展與腎實質(zhì)損害的加重，纖維不斷增生，腎臟體積逐漸縮小，變硬、表面凹凸不平、腎包膜不能剝離，最后成為“腎盂腎炎固縮腎”。

比較腎小球腎炎和腎盂腎炎的病理變化

腎小球腎炎的病理變化：病變累計大多數(shù)腎小球。腎小球呈毛細血管內(nèi)增生，表現(xiàn)為內(nèi)皮細胞及系膜細胞皆增生及腫大，壓迫毛細血管管腔，使管腔變狹窄而缺血。肉眼觀察：兩側(cè)腎臟呈對稱性腫大，包膜緊張而易剝離。腎表面光滑，色紅，有時可見明顯的小出血點。腎盂腎炎的病理變化：病變累計一側(cè)及兩側(cè)腎盂，腎臟腫大充血，表面可見多個大小不等的膿腫。切面可見腎盂粘膜面有膿性滲出物，腎實質(zhì)內(nèi)可見條索狀之大小不等的膿腫。

腎炎是怎么引起的

腎炎的病因分為兩種，一是病理性因素，多余腎臟自身病理變化有關(guān);二是外界因素干擾，誘發(fā)腎組織病變所致。
　　腎炎病因一：免疫復(fù)合物的破壞
　?、倜庖邚?fù)合物的形成，即抗體與腎小球內(nèi)固有的不溶性腎小球抗原或植入腎小球內(nèi)的非腎小球抗原，在腎小球原位結(jié)合而形成免疫復(fù)合物。由于抗原性質(zhì)各異和引起的抗體反應(yīng)不同，可在腎小球不同的部位形成免疫復(fù)合物。免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積本身不直接引起腎小球損傷。免疫復(fù)合物在腎小球原位形成或通過血液循環(huán)沉積在腎小球后，可激活各種炎癥介質(zhì)系統(tǒng)，引起腎小球損傷。主要的介質(zhì)系統(tǒng)包括補體系統(tǒng)、炎性細胞如個性白細胞和單核巨噬細胞，以及凝血系統(tǒng)。
　　②由于腎小球內(nèi)血液動力學(xué)的改變引起腎小球內(nèi)高血液灌注、高基膜壓力及高濾過壓的“三高”現(xiàn)象，從而導(dǎo)致腎小球進行性硬化。引起腎小球內(nèi)血液動力學(xué)改變的因素包括，健存腎單位的代償過程，一些影響入球小動脈擴張和出球小動脈收縮的內(nèi)分泌素，以及飲食中過多的蛋白質(zhì)、磷、脂肪等。
　　腎炎病因二：外界因素
　?、偌毦母腥荆饕擎溓蚓?，還包括葡萄球菌、肺炎雙球菌、傷寒桿菌、白喉桿菌、麻風(fēng)桿菌、梅毒螺旋體以從立克次氏體的感染;②病毒的感染，包括麻疹、水痘、乙型肝炎病毒、K—B病毒、流行性腮腺炎、帶狀疤疹以及某些腫瘤病毒的感染;③寄生蟲的感染，如瘧原蟲、孟氏血吸蟲、羅阿絲蟲、錐蟲等的感染;④霉菌的感染，如白色念珠菌等;⑤生物毒素侵入機體，如花粉、蜂毒、蛇毒等;⑥藥物，如青霉胺;⑦重金屬，如金、汞、鉛等。
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慢性腎小球腎炎的病因、臨床表現(xiàn)與診斷治療方法有哪些？

慢性腎小球腎炎是因多種病因引起，與鏈球菌感染無肯定關(guān)系，僅15％～20％有明確急性腎炎史，大多數(shù)病人的病因尚不清楚。其病理隨病程的發(fā)展而變化，早期可保留一些腎小球彌漫性細胞增生性炎癥改變，以后表現(xiàn)不同程度的系膜增生性、膜性、局灶性腎小球硬化。

一、病因病機中醫(yī)學(xué)認為本病的發(fā)病原因，大致有如下幾個方面。

（1）風(fēng)熱上擾：小兒屬“稚陽之體”、“頭為諸陽之會”、“陽盛則熱”，因肺郁不宣，咳嗽氣迫，肺不能通調(diào)水道。導(dǎo)致全身水腫。

（2）腎虛肝亢：病后腎虛，水不涵木；則尿少而水腫反復(fù)發(fā)作。

木亢則風(fēng)生，則見頭昏目眩（高血壓），風(fēng)生冷濫，有礙腎關(guān)開闔。

（3）脾虛水冷：小兒先天不足，后天失調(diào)，真陽不能溫煦脾土，脾虛不能制水，水濕不化，則久積影響腎泌濁，則尿少而黃或無尿，故水腫長久難于消失。

（4）熱毒壅滯：素有水腫，外感時邪，引動濕熱，熱毒壅遏，以致阻塞經(jīng)絡(luò)不通，氣血運行不利，腎的排泄功能障礙，清濁不分，故見尿血、尿淋或尿閉。

二、臨床表現(xiàn)與診斷

1．臨床表現(xiàn)慢性腎炎，臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，主要癥狀有水腫、高血壓和尿的變化。晚期可有貧血、腎衰竭，表現(xiàn)尿比重固定（1．010左右），酚紅排泄率降低等，最后可發(fā)生尿毒癥。臨床上常按其主要表現(xiàn)分為下列類型，但各型之問可以轉(zhuǎn)化。

（1）無癥狀型或隱伏型：此型比較少見?；颊邿o自覺癥狀，但尿檢查有微量蛋白，少數(shù)紅、白細胞及管型，腎功能一般正常。上述情況可持續(xù)多年，不少患者逐漸自愈，但亦可隱伏發(fā)展至腎衰竭。此類患者如果發(fā)生咽炎或上呼吸道感染，常迅速（一般2～3天內(nèi)，最多不超過一周）出現(xiàn)典型的腎炎癥狀。此時容易誤診為急性腎炎，其實是慢性腎炎急性發(fā)作。

（2）水腫型或腎病型：此型最常見。有顯著水腫。尿檢查有大量蛋白和管型，不含或僅有少量紅細胞。血壓不升高，腎功能大致正常，血漿蛋白顯著降低，膽固醇增高。常易繼發(fā)感染，如蜂窩織炎、丹毒、肺炎雙球菌性腹膜炎或肺炎等。病程可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，以后水腫消退，可能又轉(zhuǎn)變?yōu)殡[伏型，如此可反復(fù)數(shù)次，多數(shù)患者最終逐漸發(fā)展成高血壓及。腎功能減退。

（3）高血壓型：此型較少見。主要表現(xiàn)為高血壓，常在26／13kPa（200／100mmHg左右），有時可高達35／21kPa（260／160mmHg）以上。有高血壓癥狀如頭痛、頭昏、視力模糊等。水腫及尿變化一般比較輕微，但腎功能常減退。眼底檢查可見小動脈硬化，有棉花樣滲出物，火焰狀出血，嚴重時有視乳頭水腫。

（4）混合型：即同時有顯著水腫、高血壓、尿的改變和腎功能減退等。

2．診斷有急性腎炎病史和蛋白尿、血尿、水腫、高血壓及腎功能減退等典型病例，診斷無困難。但須與急性腎炎、慢性腎盂腎炎相鑒別。

三、辨證施治

1．風(fēng)熱上擾型

【辨證】素有水腫，復(fù)感外邪，發(fā)熱頭痛，臉色微紅，煩躁口干，咳嗽痰少，小便淡黃，有時溺閉。指紋淡紅已入二關(guān)，或脈象浮數(shù)。

【施治】清肺利水，息風(fēng)消腫。

【方藥】宣肺息風(fēng)方：桑皮4g，鉤藤、荊芥、白菊、澤瀉、茯苓各10g，益母草、茅根各20g，甘草3g。日1劑，水煎，3次分服。

【加減】口渴煩飲者加石膏20g，肥知母10g，以清陽明胃熱；舌苔干燥者加麥冬、花粉各10g，以養(yǎng)陰生津；久病尿蛋白難消失加蒲黃炭、丹皮各10g，以消蛋白。

2．熱毒壅滯型

【辨證】水腫反復(fù)遷延日久，復(fù)感溫毒之邪，發(fā)熱頭痛，口渴煩飲，臉紅耳熱，小便短赤，有時尿血、有時淋瀝而痛。脈象洪數(shù)，指紋深紅已入3關(guān)。

【施治】清熱解毒，涼血利尿。

【方藥】銀翹白虎湯加減：石膏15g，粳米1撮，生地、丹皮各10g，知母、銀花、連翹、桑皮、木通各8g。日1劑，水煎3次分服。

【加減】氣喘咳嗽者，加麻絨6g，杏仁10g，赤小豆8g；小便淋瀝而痛者加萆薜、萹蓄各8g；血尿甚加犀角（水牛角代，磨調(diào)）

5g。

3．腎虛肝亢型

【辨證】頭及全身水腫，按之有凹，頭目眩暈，性情急躁，神煩不安，手足心熱，口干舌紅，小便短少。脈象沉弦，指紋青紫已入二關(guān)。

【施治】益腎利水，平肝息風(fēng)。

【方藥】六味地黃丸加減：枸杞、丹皮、白芍各8g，澤瀉、山藥、茯苓、車前子、牛膝、豬苓各10g。日1劑，水煎，3次分服。

【加減】頭暈?zāi)垦Ｕ呒犹炻椤㈦p鉤藤各10g，以平肝息風(fēng)（可降壓）；水腫明顯者加赤小豆10g，以利尿消腫。

4．脾虛水冷型

【辨證】水腫遷延不退，按之有凹，食少腹脹，大便稀溏，腰酸肢冷，小便短少。舌苔薄白，唇干質(zhì)淡，脈象沉緩，指紋沉。

【施治】溫脾扶陽，固氣燥濕。

【方藥】溫脾勝濕湯加減：附子、白術(shù)、茯苓、桂枝、黨參各8g，甘草6g，干姜5g，澤瀉、豬苓各10g。日1劑，水煎，分3次分服。

【加減】腹中雷鳴者加姜樸6g，陳皮8g，以和胃散寒；小便淋漓加黃芪、革薜各10g，以益氣通淋；腰痛酸軟者加仙靈脾、仙茅、杜仲各8g，以溫腎利濕。

四、輔助治療

1．驗方

（1）桔梗5g，杏仁5g，木通5g，苡仁5g，茯苓10g，豬苓10g，澤瀉10g，大腹皮10g，陳皮10g，五加皮10g，蔥白一小撮（以上為兒童量）。水煎服，日1劑（適用于肺氣不宣，脾不健運，水停為患之慢性腎炎）。

（2）黨參15g，茯苓9g，山藥15g，苡仁15g，扁豆12g，芡實9g，蓮子9g，半夏9g，陳皮6g，砂仁6g，香附9g，炙甘草9g，肉蓯蓉9g，菟絲子9g。水煎服，日1劑（適用于脾腎兩虛之慢性腎炎）。

（3）芡實15g，白術(shù)、枇杷葉、黨參各6g，茯苓、淮山藥、百合各10g，菟絲子、金櫻子、黃精各12g。水煎服，日1劑，分2～3次分服（適用于小兒慢性腎炎，脾腎兩虛證）。

（4）生黃芪、生苡仁、糯米各30g，赤小豆15g，雞內(nèi)金9g，金橘餅2枚。先以水600ml，煮黃芪20分鐘撈去藥渣，次入薏苡仁、赤小豆煮30分鐘，再次入雞內(nèi)金（研細末）和糯米，煮熟成粥。此為1日量，2次分服，食后嚼服金橘餅1枚（適用于小兒慢性腎炎恢復(fù)期，屬腎陽虛或腎氣虛者）。

（5）黃芪、淮山藥、薏米、扁豆、谷芽各15g，龜版、粟米須各30g，杜仲12g。水煎服，龜版先煎，日1劑，分2～3次分服（適用于小兒慢性腎炎，屬脾腎兩虛型，以持續(xù)蛋白尿為主要表現(xiàn)者）。

2．針灸療方

（1）體針：取三陰交、合谷，內(nèi)關(guān)、足三里穴。水腫甚者加復(fù)溜、水分穴；腰痛者加委中、腎俞穴。進針得氣后不留針，每天行針1次，6次為1個療程。

（2）耳針：取肺、脾、腎、三焦、內(nèi)分泌穴。首先取好穴位，用甲紫作好標(biāo)記，消毒后選皮內(nèi)毫針用鉗子夾針刺入穴內(nèi)，蓋以膠布，囑咐患者每天指壓3次，以加強刺激。

五、調(diào)護

（1）慢性腎炎病程長，應(yīng)堅持長期治療，定期復(fù)查，以免失治而致腎衰竭。

（2）鍛煉身體，以增強機體的免疫力。

（3）飲食以低鹽、富有營養(yǎng)又易消化的食物為主，鞏固慢性腎炎的療效。

（4）生活起居要有規(guī)律。每天按時活動，及時服藥。

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