局灶性腎小球硬化癥

局灶性腎小球硬化癥

【概述】

局灶性腎小球硬化癥(focal glomeruloscerosis)是指腎小球毛細(xì)血管袢有局灶性節(jié)段性硬化或透明變性，無明顯細(xì)胞增生的一類腎小球毛細(xì)血管?？勺鳛橄的ぴ錾⑾的gM沉積和局灶性腎小球硬化，可是微小病變性腎病對類固醇耐藥，反復(fù)發(fā)作慢性進(jìn)展的后果。亦有對激素?zé)o效的原發(fā)性腎病綜合征早期腎活檢即為局灶性腎小球硬化。故對本病是否作為一種獨(dú)立的腎小球疾病尚有爭論。但從代表一種與其他腎臟病不同的臨床病理類型，亦可作為一獨(dú)立的疾病，較為常見，且有逐漸增加的趨勢。

【治療措施】

(一)一般治療 表現(xiàn)為大量蛋白尿、水腫者，給予低鹽飲食，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。低白蛋白血癥明顯者，可適量用白蛋白。高血壓明顯者，限鈉、利尿無效，可加用降壓藥如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑等。

(二)激素及其他免疫抑制劑

1.激素

以腎病綜合征為主要表現(xiàn)者，尤其原先腎活檢為微小病變，發(fā)展為局灶性節(jié)段性腎小球硬化者，仍首選激素，大多反應(yīng)良好，成人劑量，強(qiáng)的松0.5～1mg/(kg·d)，6～8周，以后逐漸減量過度到隔日療法，總療程在1年以上。Pei等報告用強(qiáng)的松治療原發(fā)性局灶性腎小球硬化，完全緩解率可達(dá)47%，而且這些病人5年腎臟健存率明顯高于無緩解者(96%比55%)。雖然有資料激素加用細(xì)胞毒藥物的療效并不比單獨(dú)應(yīng)用激素更好。但多數(shù)學(xué)者主張對激素?zé)o效，依賴型及反復(fù)發(fā)作型者應(yīng)聯(lián)合用藥。因細(xì)胞毒藥物能明顯降低復(fù)發(fā)率和延長緩解期。并可減少激素的用量，減少其副作用。多選用環(huán)磷酸胺，間歇靜脈用藥，總劑量

(三)其他治療

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不僅可降低血壓，且可減少尿蛋白，可能有益于延緩腎衰。另外，本病伴腎病綜合征者不僅高凝血癥，尚有腎內(nèi)凝血、球囊粘連，應(yīng)予以抗凝治療如：潘生丁25～75mg/d，華弗林2.5mg/d，可減少蛋白尿，改善腎功能。

【病因?qū)W】

(一)原發(fā)性局灶性腎小球硬化癥 病因不明。

(二)繼發(fā)性局灶性腎小球硬化癥

1.腎小球疾病 海洛因相關(guān)性腎病、腫瘤相關(guān)性腎病、糖尿病、艾滋病、遺傳性腎炎、IgA腎病、先兆子癇及何杰金病等。

2.腎小管、間質(zhì)與血管疾病 返流性腎病、放射性腎炎、止痛劑腎病及鐮狀細(xì)胞病等。

3.其他 腎發(fā)育不全、肥胖及老年性等。

【發(fā)病機(jī)理】

尚不清。大多認(rèn)為腎小球血流動力學(xué)的變化或基底膜損傷導(dǎo)致小球系膜組織超負(fù)荷攝取大分子物質(zhì)造成腎小球硬化。人類近髓腎單位胚胎發(fā)生早、體積大，有較高的濾過率，毛細(xì)血管內(nèi)高壓、高濾過最終導(dǎo)致結(jié)構(gòu)損害，本病近髓腎單位損害出現(xiàn)早且嚴(yán)重?？捎捎诠?jié)段性腎小球上皮細(xì)胞損害，使基底膜上陰離子電學(xué)屏障受損，慢性蛋白尿超負(fù)荷，持續(xù)高濾過、高灌注終將導(dǎo)致腎小球硬化。腎小球肥大與泡沫細(xì)胞生成在本病形成與發(fā)展中有重要意義。在5/6腎切除動物模型中，腎小球毛細(xì)血管血漿流量及壓力均增加，腎小球上皮細(xì)胞明顯受損，殘余腎單位功能亢進(jìn)，導(dǎo)致透明樣變性。Fogo等將原發(fā)性局灶性腎小球硬化癥的病理生理與臨床相聯(lián)系后，發(fā)現(xiàn)成人及兒童本病患者的平均腎小球面積明顯大于同年齡的微小病變者。重復(fù)腎活檢亦證實(shí)，一些本病最初表現(xiàn)為微小病變時，即有明顯的腎小球增生。另外，在許多原發(fā)性局灶性腎小球硬化癥患者的腎小球中可見泡沫細(xì)胞，它具有巨噬細(xì)胞的組化特點(diǎn)，并可由循環(huán)單核細(xì)胞或系膜細(xì)胞轉(zhuǎn)化而成。一些細(xì)胞因子和生長因子如IL-1、α-TNF、IL-6等在導(dǎo)致腎小球硬化中起一定作用。尚有動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血清膽固醇水平與硬化程度相關(guān)。

免疫損害亦參與本病的發(fā)生與發(fā)展，免疫病理中腎小球硬化區(qū)可見IgM與C3顆粒樣沉積。電鏡顯示硬化病灶有大量電子致密物沉積。且本病在腎移植中易復(fù)發(fā)。

【病理改變】

本病診斷主要靠腎活檢。光鏡下可見部分腎小球的某些節(jié)段為玻璃樣均質(zhì)蛋白物質(zhì)。而未硬化處相對正常。硬化區(qū)的典型病變可見大量無細(xì)胞的基質(zhì)物及透明樣物質(zhì)。PAS染色呈陽性反應(yīng)。毛細(xì)血管塌陷、泡沫細(xì)胞形成和局部上皮細(xì)胞增生，腎小球與包氏囊粘連，位于皮髓交界處小球最先累及。在非硬化區(qū)，腎小球毛細(xì)血管上皮細(xì)胞腫脹、增生，胞漿中可見空泡變性及較大的PAS陽性粒滴。相應(yīng)的腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化，呈灶性分布。免疫熒光檢查：常在硬化區(qū)可見IgM和C3沉積。電鏡下：硬化病灶有大塊電子致密物沉積。非硬化區(qū)毛細(xì)血管袢呈現(xiàn)廣泛上皮細(xì)胞足突融合和消退，病變嚴(yán)重時，上皮細(xì)胞可以從基膜上分離、脫落。

【臨床表現(xiàn)】

本病可發(fā)生于任何年齡，以青年為主。男性多見。均表現(xiàn)為持續(xù)性非選擇性蛋白尿。典型病例多以腎病綜合征起病，約占50%左右，占原發(fā)性腎病綜合征5%～20%。50%～60%患者有血尿。高血壓和腎功能損害報告不一，從10%～50%不等，臨床表現(xiàn)尤其尿蛋白的水平與預(yù)后有關(guān)。

【預(yù)后】

與多種因素有關(guān)：①尿蛋白水平：尿蛋白>10克/24小時，病情進(jìn)展很快，多在6年內(nèi)出現(xiàn)腎功能喪失；尿蛋白3～3.5g/24h者，50%6～8年發(fā)展成終末期尿毒癥。

局灶性節(jié)段性腎小球硬化的檢查

1.尿常規(guī)檢查
鏡下血尿、蛋白尿；常有無菌性白細(xì)胞尿、葡萄糖尿；腎小管功能受損者有氨基酸尿及磷酸鹽尿，其發(fā)生率高于其他類型的NS。
2.血液檢查
有明顯低白蛋白血癥，血漿白蛋白通常低于25g/L，少數(shù)可達(dá)10g/L以下；腎小球?yàn)V過率（GFR）下降、血尿素氮、肌酐升高；多數(shù)患者有高脂血癥，血清C3通常正常，IgG水平降低，C1q大多正常，10%～30%患者有循環(huán)免疫復(fù)合物陽性；血容量減少時，可造成血細(xì)胞比容上升，白細(xì)胞及分類正常，血小板輕度增高；水潴留會造成血鈉濃度降低，長期限鈉或獲得性腎上腺功能不全，也會導(dǎo)致血鈉濃度降低；高脂血癥會造成假性低鈉血癥，由于血小板能在體外釋放鉀離子。所以，血小板增多時也會造成假性高鉀血癥。
3.腎活檢光鏡檢查
典型的FSGS病變特征為腎小球局灶性節(jié)段性損害，病變累及少數(shù)腎小球及腎小球部分節(jié)段的玻璃樣硬化，病變常從皮質(zhì)深層或近髓部位腎小球開始，逐漸擴(kuò)展至腎皮質(zhì)，病變腎小球呈節(jié)段性硬化，未受累的腎小球正?；蛳的せ|(zhì)增加，透明樣物質(zhì)沉積于受損毛細(xì)血管襻的內(nèi)皮細(xì)胞下，硬化區(qū)偶有泡沫細(xì)胞形成，常見局限性上皮細(xì)胞增生。
4.電鏡檢查
有大量蛋白尿的病例，大部分或全部腎小球顯示彌漫性或節(jié)段性足突改變，早期在毛細(xì)血管壁和（或）系膜區(qū)可見泡沫細(xì)胞，系膜基質(zhì)增加及部分毛細(xì)血管塌陷，內(nèi)皮細(xì)胞下及系膜區(qū)有電子致密物沉積，系膜細(xì)胞增生，大塊的電子致密物與光鏡下的玻璃樣變及免疫熒光IgM和C3沉積相對應(yīng)，球旁系膜區(qū)及內(nèi)皮細(xì)胞下亦可見細(xì)顆粒狀電子致密物沉積。
5.免疫熒光檢查
在硬化或壞死區(qū)可發(fā)現(xiàn)C3或IgM及C1q呈不規(guī)則、顆粒狀或結(jié)節(jié)狀分布。無病變的腎小球呈陰性，偶爾系膜區(qū)有IgM及C3分布，IgG、IgA少見。

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