贊《馮世綸臨證實(shí)錄》(外臺茯苓飲的各家論述)

贊《馮世綸臨證實(shí)錄》

李彥坤　河北省沙河市中醫(yī)院

貴報刊登《馮世綸臨證實(shí)錄》系列文章以來，筆者每期必讀，讀到精彩之處，禁不住贊嘆高建忠、余暉二位醫(yī)師，在經(jīng)方大家馮世綸先生門下，尊仲景之意，并有發(fā)揮。其高屋建瓴的解析，讓筆者進(jìn)一步體會到了如何活用經(jīng)方，如何應(yīng)用經(jīng)方辨證論治的復(fù)雜過程。

在此，筆者有一個疑問，在第十五篇《痹痛病在厥陰太陰》中，作者既然認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯偏于祛半表半里之寒，為何還要提太陰虛寒之“便溏”呢？希望予以答復(fù)。

外臺茯苓飲的各家論述

1.《金鑒》：上、中二焦氣弱，水飲入胃，脾不能輸歸于肺，肺木能通調(diào)水道，以致停積為痰，為宿水。吐之則下氣因而上逆，虛與氣結(jié)，滿不能食，當(dāng)補(bǔ)益中氣，以人參、白術(shù)為君；茯苓逐宿水，枳實(shí)破諸氣為巨；開脾胃，宣揚(yáng)上焦，發(fā)散凝滯，則陳皮，生姜為使也。其積飲既去，而虛氣塞滿其中，不能進(jìn)食，此證最多。
2.胡希?。骸锻馀_》茯苓飲方證出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》附方：“《外臺》茯苓飲：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食?！狈接绍蜍?、人參、白術(shù)、枳實(shí)、橘皮、生姜組成，用于中寒停飲所致心下痞滿（或胸滿、腹脹）、噯氣、納差者。馮世綸老師傳承其老師胡希恕經(jīng)驗，常以本方加清半夏治療心下痞滿屬中寒停飲者?！督庾x張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出：“本方加半夏則效尤捷，不問其吐水與否，若以心胸滿不能食為目的活用于胃炎、胃下垂以及潰瘍諸病，均有良驗?！北痉脚c旋覆代赭湯同屬治療太陰病方，書中指出二方的鑒別：“此與旋覆代赭湯均屬常用的治胃良方。本方證亦常有噫氣，但患者以噫氣為快，且大便多溏，與旋覆代赭湯證苦于噫氣不除、大便虛秘者顯異?！?br>本方與半夏瀉心湯同治心下痞滿。但本方用于里虛寒之太陰病，半夏瀉心湯用于上熱下寒、半表半里陰證之厥陰病，臨證不可不辨。

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小青龍湯的加減

小青龍湯方后有加減法：「若渴，去半夏，加瓜蔞根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。」
「疑非仲景意」，本加減法有后人加入之嫌。
對臨床者來說，是否「仲景意」不太重要，重要的是是否實(shí)用。
渴，在小青龍湯證中經(jīng)常可以見到，多謂口渴不甚，不喜多飲，服小青龍湯后口渴自解，筆者通常不去半夏，也不加瓜蔞根。如口渴較甚，也許不是小青龍湯證，或者是小青龍加石膏湯證，筆者也不去半夏，不加瓜蔞根。
微利，在小青龍湯證中很少見。如有，用小青龍湯溫化寒飲，寒飲去則利可自止，似不必專治利。而臨證中經(jīng)?？梢砸姷酱蟊愀?。部分患者也許初診時不會訴說大便干，而服小青龍湯后會說：「我服藥后大便不干了?！购嬋?，陽氣行，大腸腑氣順暢也在預(yù)料之中。如果大便干結(jié)較甚，也許不是小青龍湯證，如是，筆者常加炒萊菔子、全瓜蔞（或瓜蔞仁），也有加大黃者。
噎，如理解為「飯窒也」，「塞喉曰噎」，筆者在小青龍湯證中沒有見到。倘把「噎」理解為咽喉不利，小青龍湯證中則較為常見，筆者多在方中加用射干利咽，或不作加減。
小便不利、下腹部脹滿，為下焦水蓄不行，可加茯苓，配以桂枝化氣行水。筆者也常用五苓散加干姜、細(xì)辛、五味子加減治療。
喘，在小青龍湯證中，可作為兼證，也可作為主癥。在后世醫(yī)家筆下，小青龍湯為治喘名方，也有部分醫(yī)家指出喘證慎用小青龍湯。蓋喘證多見上實(shí)之喘和下虛之喘，小青龍湯宜于治療上實(shí)之喘，而不宜（甚或是禁忌）用于治療下虛之喘。
至于喘證用小青龍湯，是否需要去麻黃加杏仁？多數(shù)醫(yī)家的回答是否定的。去掉麻黃，如何解表？表不解，喘如何能平？何況有一部分醫(yī)家認(rèn)為麻黃具有很好的平喘功能，麻黃為治喘要藥，治療喘證是沒有理由去掉麻黃的。
筆者治療咳、喘、哮三病，小青龍湯是常用方之一。部分患者服小青龍湯后有汗出或汗出增多，但咳喘尚未完全平復(fù)。此時繼用小青龍湯，咳喘可以繼續(xù)減輕，但汗出也會逐漸增多。于是，很長一段時間困惑于是否該繼續(xù)使用小青龍湯，或者是改用他方。也曾嘗試改用苓甘五味姜辛半夏杏仁湯、三拗湯加味等方治療，效果欠佳。后跟隨馮世綸老師學(xué)習(xí)一段時間，進(jìn)一步體會到「以方治證」的臨證涵意。麻黃的取用與否，并不取決于是否有喘，也不取決于主癥是哪一癥，而是取決于是否有太陽病，是否無汗。「有汗用桂枝，無汗用麻黃」，這句話在太陽病的治療中是非常重要的。于是，之后筆者用小青龍湯，無汗者麻、桂并用，有汗者去麻黃加杏仁，效果頗佳。
當(dāng)代醫(yī)家中，胡希恕「治哮喘不用麻黃，卻獨(dú)崇大柴胡湯」，可謂獨(dú)樹一幟。《中醫(yī)百年百名中醫(yī)臨床家叢書·胡希恕》一書中有如下一段文字：「剛跟隨胡老學(xué)習(xí)，常感到其治病用藥新奇。一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者，處方中既無補(bǔ)腎納氣的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地黃，亦無宣肺定喘的杏仁、麻黃，而用了大柴胡湯加味，因而問之：『治喘為何不用麻黃？』胡老答曰：『因無麻黃證?！弧?br>方以治證，藥當(dāng)治證，小青龍湯的臨床加減也當(dāng)以證為依準(zhǔn)。理論上講，每位臨床醫(yī)生都明白這一道理，只是在處方用藥時，部分醫(yī)生不免被「習(xí)慣性思維」和「習(xí)慣性用藥」所影響。

二十七，橘皮類方

橘皮類方

注：

東子：

陶弘景《本草經(jīng)集注》：“凡狼毒、枳實(shí)、橘皮、半夏、麻黃、吳茱萸皆須陳久者良，其余須精新也?！?br>
唐《新修本草》狼毒條：“與麻黃、橘皮、半夏、吳茱萸、枳實(shí)為六陳也”。

橘皮之長：古之橘皮，即今之陳皮，性溫。治打嗝，服寒涼藥而打嗝。嚼食九制陳皮亦有效，立效。

橘皮之短：陳皮性溫。易上火，生痘。

秋纏：因為南方通常把廣柑叫橙子，民間多以陳子稱之，所以容易使人有把橙子的皮當(dāng)做陳皮的趨向。實(shí)際上，這陳皮乃是橘皮放久了，才叫陳皮的，在中醫(yī)里。跟橘皮是一物。

湯一笑：藥典2010版　陳皮 本品為蕓香科植物橘CitrusreticulataBlanco及其栽培變種的干燥成熟果皮。藥材分為“陳皮”和“廣陳皮”。注意現(xiàn)在的藥典是不規(guī)定保存年限的，只要曬干的橘子皮就可當(dāng)陳皮。大名鼎鼎的廣陳皮其實(shí)是柑皮，但實(shí)際未必是成熟的果皮，柑說成是橘的變種也是可以的，盡管有的植物學(xué)家并不同意柑是橘的變種。

肖紅：昨天（2007-12-19）下午，單煎陳皮30克親自服用體會其藥效。

加了2克生甘草調(diào)味。

單煎半小時，剩50ml——煎得不是很透，一次服下。

約1小時后，自覺比平時餓——中午吃得不少。

昨晚虛恭似乎比平時多——不明顯。

今晨，較稀的大便一次——不便肯定是服藥所致。

這一結(jié)果，支持中西醫(yī)經(jīng)驗，不支持實(shí)驗研究結(jié)論。

中醫(yī)認(rèn)為陳皮理氣，常用于上腹脹滿等。（燥濕去痰從略）

故陳皮應(yīng)該促進(jìn)胃腸蠕動。

實(shí)驗說：陳皮抑制胃腸蠕動。

西醫(yī)早就有陳皮酊，是健胃藥——中醫(yī)也說它健脾胃。

親服煎劑，支持健胃作用。

今天下午服了第二煎，味兒有點(diǎn)苦?，F(xiàn)在（23點(diǎn)15分）有點(diǎn)腹痛，想排大便?？磥黻惼み€是能夠促進(jìn)腸蠕動。

gugu：陳皮的苦味物質(zhì)是以檸檬苷和苦味素為代表的“類檸檬苦素”，這種類檸檬苦素味平和，易溶解于水，有助于食物的消化。陳皮用于烹制菜肴時。其苦味與其他味道相互調(diào)和，可形成獨(dú)具一格的風(fēng)味。陳皮含有揮發(fā)油、橙皮甙、維生素B、C等成分，它所含的揮發(fā)油對胃腸道有溫和刺激作用，可促進(jìn)消化液的分泌，排除腸管內(nèi)積氣，增加食欲。

......

橘皮湯，及，橘皮竹茹湯

原文：干嘔，噦，若手足厥者，橘皮湯主之?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》

原方：橘皮四兩 生姜半斤

右二味，以水七升，煮取三升，溫服一升，下咽即愈。

注：

東子：宋以前曰噦，后世曰呃逆，今名打嗝，即膈肌痙攣。桂圓亦可治打嗝。呃逆打嗝者，上焦有寒，慎用黃芩。

漠泉：橘皮湯方

里寒證治劑，有溫中散寒，降逆和胃的功效。

【辨證要點(diǎn)】干嘔、或呃逆，納差者。

可伴有惡心欲吐，吐涎沫，氣逆上沖，手足輕微發(fā)涼，脘腹冷痛等或然證。還須參考干嘔、呃逆得溫則減，得寒則甚，口淡不渴，舌淡苔白，脈沉遲等旁證方為妥當(dāng)。

【組成用法】橘皮12克，生姜24克。水煎兩次，分兩次溫服。下咽即愈。

【方義大意】橘皮辛溫，行氣下氣，健胃進(jìn)食，止嘔咳，與生姜為伍更有力于嘔噦諸逆之治。

【原文注釋】干嘔噦，若手足厥者，橘皮湯主之。（十七）

【釋】想嘔又嘔不出來，又有呃逆，如果還有手足發(fā)涼的，這是胃寒氣逆，津液不行于四末的緣故，用橘皮湯主治。

【按】干嘔和呃逆在臨床表現(xiàn)上雖有不同，但證質(zhì)皆屬胃氣失和，其氣上逆。

【方證鑒別】橘皮湯證與四逆湯證皆有手足厥冷癥候。前者手足厥冷程度輕，且非主證；后者手足厥之程度嚴(yán)重，手冷過肘，足冷過膝，伴嘔吐、下利清谷，脈微沉細(xì)或欲絕，病熱危重。

【臨床應(yīng)用】本方是治嘔逆、呃逆的常用藥劑，凡病程短、病較輕用之多有效，如病久、胃虛明顯見心下痞者，要加人參，或選茯苓飲、橘皮竹茹湯等適證用之。胡希恕先生對橘皮藥性認(rèn)識獨(dú)到，先生說：噦（呃逆），古人認(rèn)為由胃虛而起，橘皮竹茹湯主之，方中橘皮二升治之，可見橘皮非后世所說強(qiáng)力破氣，不敢大量使用。臨床上遇到心下逆滿、打嗝，而非旋覆代赭湯證者，大多屬橘皮湯證，其中橘皮必須多用，臨證常常用至30克，病人服后覺得舒暢，并不破氣。

【驗案精選】

1. 連建偉醫(yī)案：1972年秋，某日黃昏后，余自覺有氣從胃部上沖，欲嘔而不得，欲噦而不能，手腳微冷，說不出地難受。考慮是寒飲停于中脘，阻礙氣機(jī)，欲升不得，欲降不能，陽氣不達(dá)于四肢之故。于是自尋橘皮、生姜二物各取6克許，煎湯溫服。藥湯下咽須臾，諸癥即愈，與數(shù)分鐘前判若兩人，這個方劑真是又簡便又好用。

2. 有持桂里醫(yī)案：曾有一男子，于暑月患霍亂，吐瀉雖已止，而干嘔未除，兼有噦逆，甚至手足微厥，脈細(xì)欲絕。更醫(yī)數(shù)人，殆皆附子理中湯及四逆湯加人參湯，或吳茱萸湯，參附、參姜之類，雖盡其術(shù)，不能稍稍容忍。余最后至，診之，亦所少見，即作橘皮湯，令煮之，斟取澄清，冷熱得中，使細(xì)細(xì)啜之。余亦整日留連病家，再四診視，甚至藥之服法亦不使稍誤時刻，減少藥能。因是得以安靜，遂得救治。

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橘皮竹茹湯

原文：噦逆者，橘皮竹茹湯主之?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》

原方：橘皮二升，竹茹二升，人參一兩，甘草五兩，生姜半斤，大棗三十枚。

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茯苓飲

原文：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二·附方《外臺》茯苓飲》

原方：茯苓 人參 白術(shù)各三兩 枳實(shí)二兩 橘皮二兩半 生姜四兩

右六味，水六升，煮取一升八合，分溫三服，如人行八九里進(jìn)之。

注：

經(jīng)方論壇“咖啡貓貓”：姚某，男，55歲，某區(qū)人大干部，應(yīng)酬多。大腹便便，腹部按之似海棉。既往有高血壓、糖尿病、痛風(fēng)、高血脂、脂肪肝、慢性胃炎病史。經(jīng)常腹脹，伴有噯氣，進(jìn)食后加重，晚上經(jīng)常夢見吃東西而脹醒。大便每日兩三次，不成形，易出汗。舌胖而水滑。曾在某中醫(yī)專家處服藥半年，癥狀時好時壞，腹脹未愈。去年向我求診，當(dāng)時考慮患者有代謝綜合癥，此脹為“水痞”，故用五苓散合茯苓飲，服藥半月后，腹脹消失，大便基本成形。再囑其五苓散打粉服用。今年5月又來診，說去年服藥后病情穩(wěn)定，痛風(fēng)也不發(fā)了。此次因飲酒后又感腹脹，大便不成形了。再予五苓散合茯苓飲，7劑后腹脹消失，大便正常，再服7劑?；颊咭蠓隃珓┖笤倮^續(xù)服用五苓散粉劑，笑稱是他的保健品。

經(jīng)方論壇“jtlzl18”：案一  徐  某  男  49歲 家往金壇樵園，2012-9-6 門診  主訴,  胃脘脹一月, 或有隱痛, 納呆, 噯氣 或惡心, 吹風(fēng)受寒后癥狀加重,  神疲.  形體偏胖, 腹平軟無壓痛,  苔白薄膩, 舌淡胖有齒印, 脈寸關(guān)弦, 尺沉. 用方, 茯苓飲加半夏,  黨參15 茯苓20 蒼術(shù)15 陳皮30 枳實(shí)20 生姜25.  5劑。2012-9-7 就醫(yī)后翌日, 一上班患者即來喜告, 昨下午門診, 近晚, 服上方半帖, 未幾, 上腹溫暖舒坦, 有氣下行, 胃脹隨之減輕, 苦于不思進(jìn)食巳一月余, 昨晚餐即知饑索食, 平時, 免強(qiáng)只能吃點(diǎn)稀飯等, 昨晚還吃了半碗飯, 餐后自覺良好. 今晨按囑服藥, 刻下自覺好.  精神亦有改善.

案二 李 某  女  52歲 住金壇水北鎮(zhèn)，2012年9月2日 門診, 有慢性胃病史.  這次發(fā)病, 經(jīng)常性胃脹三月.  得食胃脹加重, 不痛. 口中和, 不欲飲水,  若飲水, 胃脹加重.  納呆, 神疲,  大便時秘, 數(shù)日一行. 腹中雷鳴, 矢氣后腹脹減輕.  PE 形瘦, 無華, 腹平軟無壓痛. 苔薄膩,  脈細(xì)弦.  與以茯苓飲加半夏, 陳皮量用30克.  7帖。2012-9-9 復(fù)診,  前方一帖后胃脹即趨緩解.  5劑后, 脘脹巳不明顯, 食欲改善, 餐前知饑, 大便日一次, 排便順利, 精神改善.  前方7帖續(xù)服.

案三,  本人一度患心下痞脹一月余,  納呆, 口中和,  不勝飲水, 飲水輒心下痞脹加重. 精神萎頓, 不勝痛苦. 自服茯苓飲加半夏5帖.  當(dāng)日下午服下半劑, 旋感心下溫暖, 有氣下降, 心下脹感頓減,, 當(dāng)晚就知饑索食,  5劑藥后, 心下痞瘥, 恢復(fù)正常進(jìn)餐, 精神煥發(fā).

按:心下痞主訴可見于多種方證, 如瀉心湯類方證<半夏瀉心, 生姜瀉心, 甘草瀉心, 三黃瀉心> 黃連湯證, 五苓散證等等. 要提高心下痞的臨床療效, 首先要作好方證的鑒別, 確認(rèn), 方能作到方證對應(yīng). 我覺得心下痞比較多見于半夏瀉心湯和茯苓飲方證. 所以作好這兩方證的鑒別很有必要. 其鑒別要點(diǎn)在于, 半夏瀉心湯證概括的表述為上熱, 中痞, 下寒, 在六經(jīng)分證中屬于厥陰, 而茯苓飲證只是中痞, 下寒. 應(yīng)無上熱, 是屬太陰. 其區(qū)別不難. 要用好茯苓飲, 一定要把握其病機(jī)和方證.  其病機(jī)簡單的講就是胃虛飲停, 用藥指征是胸滿, 腹脹, 心下痞, 納差, 小便不利等. 胡希恕老, 和馮世綸教授的經(jīng)驗, 茯苓飲再加半夏, 重用陳皮至30 克, 可以提高療效, 這些經(jīng)驗值得吸取.

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溫膽湯《外臺》

原文：療大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也。

原方：生姜四兩、半夏二兩(洗)、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實(shí)二枚、甘草一兩(炙)。

注：

溫小文：治PTSD創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征。溫膽湯雖非經(jīng)方，但眾醫(yī)稱贊，可補(bǔ)經(jīng)方不足。

醫(yī)案：

經(jīng)方論壇“逸人谷”醫(yī)案：一婦，1965年6月生。8月6日來診：近期時忽汗出，心悸不安，眠差，疲乏。將乘飛機(jī)度假，原有怕小空間（窄過道、地下室、小房間、汽車?yán)?、飛機(jī)艙內(nèi)）2年余，現(xiàn)在恐懼加重，怕登機(jī)出行。人瘦，臉長稍偏黑。我也將度假5周，覺得像桂枝人，試用：桂枝湯合溫膽湯去竹茹（估計藥店無），枳實(shí)，陳皮 ，茯苓，甘草，桂枝，白芍均10克，法夏5克，大棗5個，生姜30克，加黨參20克，二劑。水1200毫升，煮取600毫升，150毫升，日二次溫服。剛才電話回訪，仍有些疲乏，眠稍欠佳，余癥已去，度假登機(jī)乘車無礙。

黃煌：驚嚇常常會致病，而壓驚治病的最佳方是溫膽湯。

有一中年男子，得一奇疾，講話困難，欲話不得。CT、核磁共振等檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，病已半年余，影響工作，十分痛苦。視其人，面有光澤，目睛圓而有神，皮 膚滋潤，并無氣血枯瘁之征，而舌不暗紫，脈不郁澀，也無瘀血之象。我思忖良久，乃斷言非腦梗，其發(fā)病之前當(dāng)受過驚嚇。其人點(diǎn)頭稱是，云目睹女兒車禍一瞬， 欲大聲呼喊而不得，遂得此疾。用溫膽湯愈。       

又聽江陰袁士良先生述一案，某女士，因騎車時突遇前面的拖拉機(jī)倒車，一時驚嚇過度，導(dǎo)致流涎不止，日夜不休。也用溫膽湯加味而愈。     

溫膽湯是中國傳統(tǒng)的壯膽方，也可以看作是治療當(dāng)今常見的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的專方。之所以名溫膽，是因為本方原治療膽寒癥。所謂膽寒，心驚膽戰(zhàn)是也。

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