意發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松病人白細(xì)胞表現(xiàn)異常

意發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松病人白細(xì)胞表現(xiàn)異常

意大利莫利內(nèi)特醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究中心的專家們最近發(fā)現(xiàn)，女性骨質(zhì)疏松癥患者血液中的白細(xì)胞表現(xiàn)異常，轉(zhuǎn)變?yōu)槠乒羌?xì)胞，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。這一發(fā)現(xiàn)為有效預(yù)防和治療婦女骨質(zhì)疏松癥提供了新的可能。

據(jù)意大利媒體日前報(bào)道，由莫利內(nèi)特醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究中心教授詹卡洛·伊薩亞領(lǐng)導(dǎo)的科研小組在從患有骨質(zhì)疏松癥的婦女體內(nèi)提取的血液中發(fā)現(xiàn)，這些人的白細(xì)胞表現(xiàn)異常。經(jīng)過識(shí)別鑒定，他們認(rèn)為正是這些異常的白細(xì)胞轉(zhuǎn)變成了破骨細(xì)胞，而破骨細(xì)胞最終引發(fā)了骨質(zhì)疏松癥。

該科研小組在研究中還發(fā)現(xiàn)在骨質(zhì)疏松癥的患者血液中，細(xì)胞因子含量極高。因此，他們認(rèn)為細(xì)胞因子密度過于集中會(huì)導(dǎo)致人體骨骼的非正常生長(zhǎng)。

這一研究成果已被刊登在《美國(guó)實(shí)驗(yàn)生物學(xué)聯(lián)合會(huì)會(huì)志》上。研究人員表示，這一發(fā)現(xiàn)將為人類有效預(yù)防和治療婦女骨質(zhì)疏松癥提供醫(yī)學(xué)參考。

骨質(zhì)疏松癥是困擾女性的常見疾病之一。據(jù)意大利衛(wèi)生部提供的數(shù)字，２０００年意大利全國(guó)共發(fā)生各類股骨骨折７萬例，其中椎骨骨折２萬例，胸部骨折１．９萬例。

多發(fā)性骨髓瘤怎么治療

多發(fā)性骨髓瘤（Multiple myeloma，簡(jiǎn)稱MM）是骨髓內(nèi)漿細(xì)胞異常增生的一種惡性腫瘤。由于
骨髓中有大量的異常漿細(xì)胞增殖，引起溶骨性破壞，又因血清中出現(xiàn)大
量的異常單克隆免疫球蛋白，尿中出現(xiàn)本周氏蛋白，引起腎功能的損害
，貧血、免疫功能異常。 MM起病徐緩，早期可數(shù)月至數(shù)年無癥狀。出
現(xiàn)臨床癥狀繁多，常見貧血、骨痛、低熱、出血、感染、腎功能不全，
隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)髓組織浸潤(rùn)、M球蛋白比例異常增高，從而導(dǎo)致
肝脾淋巴結(jié)腫大、反復(fù)感染、出血、高粘綜合征、腎功能衰竭等。
MM的發(fā)病年齡多見于中年和老年，以50-60歲之間為多，男性多
于女性，男女之比約為2：1。MM在所有腫瘤中所占比例為1%，占血液腫
瘤的10%。本病的自然病程為0.5－1年，經(jīng)治療后生存期明顯延長(zhǎng)或長(zhǎng)

期“帶病生存”。

【病因】

迄今尚未完全闡明，可能的病因有電離輻射、接觸工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒物，與慢性感染、慢性抗原刺激
有關(guān)，還可能與遺傳有關(guān)，以及與IL-6等細(xì)胞因子有關(guān)。日本原子彈爆炸后幸存者中，骨髓瘤的發(fā)病
率與死亡率均有增加。本病可發(fā)生于慢性骨髓炎、腎盂腎炎、結(jié)核病、慢性肝炎、自身免疫性疾病的
基礎(chǔ)上，因?yàn)殚L(zhǎng)期慢性感染可表現(xiàn)為淋巴-網(wǎng)狀系統(tǒng)增生，自身免疫反應(yīng)及高丙種球蛋白血癥。

【分型】

1．一般分型，可分為5型：（1）孤立型；（2）多發(fā)型；（3）彌漫型；（4）髓外型；（5）白
血病型。
2．根據(jù)免疫球蛋白分型
（1）IgG型：多見，占50%－60%，易感染，高鈣血癥和淀粉樣變較少見。
（2）IgA型：占25%，高鈣血癥明顯，合并淀粉樣變，出現(xiàn)凝血異常及出血傾向機(jī)會(huì)較多，預(yù)后
較差。
（3）IgD型：很少見，僅占1.5%，瘤細(xì)胞分化較差，易并發(fā)漿細(xì)胞性白血病，幾乎100%合并腎功
能損害，生存期短。
（4）IgM型：少見，易發(fā)生高粘滯血癥或雷諾氏現(xiàn)象。
（5）輕鏈型：占20%，80%－100%有本周氏蛋白尿，易合并腎功能衰竭和淀粉樣變性，預(yù)后很差
（6）IgE型：很罕見。
（7）非分泌型：占1%以下，血與尿中無異常免疫球蛋白，骨髓中漿細(xì)胞增高，有溶骨改變或彌
漫性骨質(zhì)疏松。

【臨床表現(xiàn)】

MM起病徐緩，可有數(shù)月至十多年無癥狀期，早期易被誤診。MM的臨床表現(xiàn)繁多，主要有貧血、骨
痛、腎功能不全、感染、出血、神經(jīng)癥狀、高鈣血癥、淀粉樣變等。
癥狀：
（一）MM瘤細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)
1．骨痛、骨骼變形和病理骨折 骨髓瘤細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞活性因子而激活破骨細(xì)胞，使骨質(zhì)溶
解、破壞，骨骼疼痛是最常見早期出現(xiàn)的癥狀，約占70%，多為腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤細(xì)胞對(duì)
骨質(zhì)破壞，引起病理性骨折，可多處骨折同時(shí)存在。
2．貧血和出血 貧血較常見，為首發(fā)癥狀，早期貧血輕，后期貧血嚴(yán)重。血小板減少，出血癥
狀多見、皮膚粘膜出血較多見，嚴(yán)重可見內(nèi)臟及顱內(nèi)出血。
3．肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟浸潤(rùn) 肝、脾輕度、中度腫大，頸部淋巴結(jié)腫大，骨髓瘤腎。
4．其他癥狀 部分病人在早期或后期可出現(xiàn)肢體癱瘓、嗜睡、昏迷、復(fù)視、失明、視力減退。

（二）骨髓瘤細(xì)胞分泌大量M蛋白引起的癥狀
1．繼發(fā)感染 感染多見于細(xì)菌，亦可見真菌、病毒，最常見為細(xì)菌性肺炎、泌尿系感染、敗血
癥，病毒性帶狀庖疹也可見。
2．腎功能損害 50%－70%病人尿檢有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型，出現(xiàn)慢性腎功能衰竭、高
磷酸血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥，可形成尿酸結(jié)石。
3．高粘滯綜合征 約為2%－5%發(fā)生率，頭暈、眼花、視力障礙，并可突發(fā)暈厥、意識(shí)障礙。多
見于IgM型MM。
4．淀粉樣變 發(fā)生率為5%－10%，常發(fā)生于舌、皮膚、心臟、胃腸道等部位。
（三）漿細(xì)胞性白血病 符合外周血漿細(xì)胞數(shù)大于20%，肝脾腫大，白細(xì)胞數(shù)大于15×109/L，則為
漿細(xì)胞白血病。

體征： Ⅱ、Ⅲ期病人見貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，有或無淋巴結(jié)腫大
，心率增快，肝脾輕、中度腫大，胸骨、肋骨、腰椎骨等部位壓痛，或
骨局部觸及骨腫塊，或有病理性骨折，伴出血可見皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，伴肺
部感染時(shí)，常有濕啰音。
常見并發(fā)癥： 主要有肺炎、泌尿系感染、敗血癥、腎功能衰竭、
病理性骨折。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.骨髓中漿細(xì)胞>15％，并有異常漿細(xì)胞（骨髓瘤細(xì)胞）或骨髓活檢為漿細(xì)胞瘤。為主要的診斷
依據(jù)。
2.血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白（M蛋白），IgG>35g/L；IgA>20g/L；IgD>2.0g/L；
IgE>2.0g/L；IgM>15g/L或尿中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白輕鏈，輕鏈排出>1g/24小時(shí)。
3.無其他原因的溶骨病變或廣泛性骨質(zhì)疏松。

【常規(guī)治療】

（一） 化療 一般采用各種聯(lián)合化療方案，初治病人可以選用各方案；在化療取得完全緩解后，
用VCAP、MEPP方案。 MM聯(lián)合化療方案.MM患者多年老體弱，全身情況差，過分化療并無益處。
（二） 對(duì)癥治療
1.感染 細(xì)菌感染，應(yīng)選用抗生素。
2.高鈣血癥 增加補(bǔ)液量，多飲水使尿量每日>2000ml,促進(jìn)鈣的排泄。
3.高尿酸血癥 大量補(bǔ)液，口服或靜脈注射碳酸氫鈉，別呤醇100ml/次。
4.貧血 可運(yùn)用雄性激素。
5.腎功能衰竭
（三） 放射治療 能使腫塊消失，解除局部疼痛，照射200-300cGy骨痛可以減輕。
（四） 干擾素 大劑量α-干擾素能抑制骨髓細(xì)胞瘤的增值。臨床應(yīng)用干擾素聯(lián)合化療的方法治
療本病，能提高化療化療的完全緩解率。用法：（3～5）×10,6單位皮下注射，每周3次，用4－6周.

【預(yù)后與轉(zhuǎn)歸】

多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后，未經(jīng)治療的病人中位生存期位6個(gè)月，化療后的中位生存期為3年。經(jīng)綜合
治療后中位生存期可達(dá)到5－10年，甚至更長(zhǎng)。生存期與年齡，分型，分期以及治療措施有關(guān)。
目前影響MM預(yù)后的因素有：
（1）漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)；
（2）β2-漿細(xì)胞幼稚程度；
（3）微球蛋白水平；
（4）血漿中IL-6效價(jià)，可溶性IL-6受體水平；
（5）血漿乳酸脫氫酶水平；
（6）C反應(yīng)蛋白水平
（7）患者年齡；
（8）血漿單克隆蛋白含量；
（9）胸腺嘧啶核苷激酶水平；
（10）是否能避免多藥耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)，如“活性植物療法”的使用及植物藥物應(yīng)用。

【難點(diǎn)與對(duì)策】

多發(fā)性骨髓瘤是一種進(jìn)展性的疾病，應(yīng)用化療治療取得緩解后，大多數(shù)病人都會(huì)復(fù)發(fā)，且一部分
病人對(duì)原先的化療藥物產(chǎn)生了耐藥，加大劑量并不能使患者再次獲得緩解，反而容易對(duì)骨髓產(chǎn)生抑制
，并發(fā)感染，或出現(xiàn)肝功能損害，疾病終末期的病人，貧血進(jìn)行性加重，出血，腫瘤細(xì)胞增長(zhǎng)加快，
多部位的溶骨性改變，出現(xiàn)腎功能衰竭，此時(shí)患者對(duì)化療反映很差，生存期只有幾個(gè)月。故關(guān)于本病
的多藥耐藥，尋求新的有效藥物，延長(zhǎng)緩解期，延緩疾病的進(jìn)展，以及如何進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療等一
系列問題成為我們治療上的難點(diǎn)。
難點(diǎn)之一：關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤的早期診斷問題
多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，誤診率很高，患者就診時(shí)的主訴
各不相同，首診的科室較多，臨床醫(yī)生常常錯(cuò)誤的根據(jù)單一的癥狀而診
斷為某一病，引起誤診，文獻(xiàn)中綜合統(tǒng)計(jì)2547例MM誤診率高達(dá)69.1％。
另外實(shí)驗(yàn)室檢查中，某些特異性檢查陽性率不高，這也是一個(gè)原因。故
臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)40以上病人出現(xiàn)不明原因腰痛，骨關(guān)節(jié)疼痛或骨質(zhì)疏松
，不明原因貧血，蛋白尿，以及反復(fù)腹部感染，引起高度重視并做相應(yīng)
的檢查，如血尿免疫電泳，骨髓穿刺檢查，以及頭顱，骨盆等部位X線
攝片。從而提高早期診斷率，減少誤診率，對(duì)延長(zhǎng)生存期有很好的作用

難點(diǎn)之二：關(guān)于難治性或復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤的治療問題 多發(fā)性骨髓瘤易出現(xiàn)對(duì)多種化療藥物耐
藥即所謂的多藥耐藥（MDR），一旦出現(xiàn)MDR，增加了治療難度，MDR是提高骨髓瘤患者治療效果的最顯
著障礙。由于MDR的存在，使MM成為難治性或復(fù)發(fā)性MM，這類患者的治療非常棘手。治療對(duì)策包括采用
積極的中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥治療可貫穿于MM治療的全過程，臨床研究表明，活性植物藥材對(duì)MM的有效
治療是通過多靶點(diǎn)、多層面而達(dá)到治療效果。而對(duì)植物藥材有效的病例很少出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，有些學(xué)者
認(rèn)為，對(duì)MM的治療植物藥材顯示出巨大的潛力，有著很重要的研究?jī)r(jià)值。

【獨(dú)特療法】

我院運(yùn)用腎、脾、骨髓三經(jīng)同治的“非輸血非化療免疫平衡療法”，結(jié)合現(xiàn)代高科技的基因療法
成功的研制出“龜鹿生血湯”、“再障1-8”、“犀角地黃素”、“青黃散”、“血小板特效1號(hào)”系
列化方劑；打破了白血病靠化療，貧血靠輸血的傳統(tǒng)療法，以見病思源，治病求本、標(biāo)本兼治等理論
，采取獨(dú)特的配方興奮骨髓，運(yùn)用“清毒換髓法”和“活血化瘀法”“基因療法”三聯(lián)法改善骨髓造
血微環(huán)境與微循環(huán)，恢復(fù)造血干細(xì)胞功能，誘導(dǎo)不正常的幼稚細(xì)胞分化凋亡，使造血干細(xì)胞有一個(gè)理
想的生存環(huán)境而恢復(fù)功能，血象逐步恢復(fù)正常。而針對(duì)臨床上白血病前期病變即骨髓增生異常綜合癥
的早期癥狀不典型或根本無明顯和體征提出了，清髓生血“的理論，清理骨髓毒素，糾正骨髓病態(tài)造
血，刺激骨髓造血，同時(shí)結(jié)合”扶正祛邪“的治療方法，使“扶正不留邪，邪去不傷正”有效地防止
了MDS向白血病的進(jìn)一步惡化。再障是骨髓勞損造成的生血功能障礙，而腎為先天之本，精血之臟，腎
精虧損，則骨髓不充，髓虛則精血不能復(fù)生，但單純補(bǔ)腎往往效果不好，這是因?yàn)槠⒛I有先后天依賴
關(guān)系，脾為氣血生化之源，既所謂先天滋后天，后天養(yǎng)先天，在補(bǔ)腎的同時(shí)加用建脾藥如黃芪，白術(shù)
，甘草，茯苓等其療效更加明顯。我們?cè)谂R床中還發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥具有改善造血微環(huán)境和調(diào)節(jié)免疫作
用，能清除髓海瘀阻而有利于血細(xì)胞的再生,既瘀血不去，新血不生。在應(yīng)用補(bǔ)腎建脾藥效果不佳而又
無明顯出血傾向的病例，加用活血化瘀藥往往可以獲得良好的療效。

【典型病例】

許文君，女， 63歲，福建省廈門市，郵編：361012。
患者1999年2月份因“腰骶、右髖部疼痛伴乏力二月余，加重并胸悶氣短3天”之主訴經(jīng)廈門市醫(yī)
院診斷為“多發(fā)性骨髓瘤”。其后進(jìn)行放化療獲部分緩解，六次化療后效差，骨髓造血受抑嚴(yán)重，白
細(xì)胞在0.7～2.1×109/L 間變化，疼痛部位增多且加重，體質(zhì)下降、厭食、夜難寢。家屬考慮到化療
只能降低瘤細(xì)胞，停后易復(fù)發(fā)且老人身體已被催垮，胃腸反應(yīng)重的現(xiàn)實(shí)情況。于2000年1月經(jīng)治愈患者
介紹來我院就診時(shí)全身呈游走性刺痛，腰骶部疼痛劇烈，強(qiáng)迫半臥位，服“曲馬多”疼稍可減輕。重
度乏力、四肢沉困、心悸、氣短、咳嗽、胸悶、盜汗，食納差，腕脹，小便色黃，夜尿頻，心煩、多
夢(mèng)、口干思飲，午后至夜間體溫37.3～38.9℃。血象：WBC2.9×109/L、RBC 2.44×1012/L、
HGB62g/L、PLT69×109/L。胸部X線檢查：左側(cè)胸腔積液。原病理切片：小細(xì)胞肉瘤（漿細(xì)胞瘤）（骶
尾骨病灶組織高惡度性）。ECT：骶尾部、髂骨、腰L4-5椎體、左側(cè)4-6前肋多部位骨質(zhì)穿鑿、疏松樣
低密度破壞灶。診斷：多發(fā)性骨髓瘤（IgG型），中醫(yī)診斷：骨痹 懸飲. 患者診斷明確，多次化療
后已對(duì)放化療產(chǎn)生耐藥，毒副作用蓄加，正虛愈損，脾失健運(yùn)、肺失宣降，痰濁形成，痰濕瘀阻，出
現(xiàn)骨髓嚴(yán)重受抑、胸腔積液、疼痛出現(xiàn)。經(jīng)我院博士專家組會(huì)診后給予“中藥+基因療法”特殊治療半
月時(shí)腰骶部疼痛明顯減輕，胸肋部疼痛消失，胸水減少，胸悶氣短、咳嗽盜汗現(xiàn)象基本消失，食欲增
加，精神及夜休好轉(zhuǎn)，一月時(shí)查血象：WBC4.2×109/L、HGB108g/L、PLT103×109/L、N67%，L31%，
X線胸片示：左側(cè)胸腔積液消失。第二療程治療中機(jī)體全面好轉(zhuǎn)。第四療程結(jié)束仍持續(xù)完全緩解，停止
化療，ECT示“原多部位骨質(zhì)破壞灶骨密度基本恢復(fù)性改變”，患者自我獨(dú)立生活，無任何不適癥狀。
階段性鞏固后，患者至今如常人生活，獲臨床治愈。

戴勛，男，19歲，山西省運(yùn)城市人。郵編：044000?；颊哂?999年2月份因“骶尾骨，雙足部疼痛，麻
木伴乏力兩個(gè)月，加重并胸部，腰部疼痛半月”經(jīng)過山西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為多發(fā)性骨髓瘤。其
后進(jìn)行放化療，數(shù)次化療療效不佳，骨髓造血受抑制嚴(yán)重，。2004年一月經(jīng)介紹來我院就診時(shí)，全身
呈游走性刺痛，腰骶部疼痛加重，半臥位，負(fù)重時(shí)加重，服“曲馬多”時(shí)稍減輕。心悸，氣短，咳嗽
，胸悶，盜汗，食欲差，尿液色黃，夜尿頻，多夢(mèng)。查血象：WBC2900,Hb62克/L。胸部X線檢查：左側(cè)
胸腔積液。原病理切片：小細(xì)胞肉瘤（漿細(xì)胞瘤）,ECT：骶尾部，髂骨，腰L4-5椎體，左側(cè)4-6前肋多
部位骨質(zhì)破壞灶。診斷為：多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)胸腔積液，給予中藥治療一月后原腰部疼痛明顯減輕，
胸肋部疼痛消失，胸悶氣短，咳嗽盜汗現(xiàn)象基本消失，食欲增加，精神好轉(zhuǎn)。2月9日血象：
WBC4200,Hb108g/L,N67%，L31%，X線胸片示：左側(cè)胸腔積液消失。三個(gè)月后ECT示“原多部位骨質(zhì)破壞
灶骨密度大多數(shù)恢復(fù)性改變“?；颊咦晕要?dú)立生活，無任何不適癥狀。階段性鞏固后，患者至今如常
人生活，臨床治愈。

急求急性淋巴性白血病的問題

最好去做個(gè)檢查，但病人的心理作用還需要家里人的不斷關(guān)心，祝他早日恢復(fù)健康。

急性白血病

【概述】

急性白血病是一種或多種造血干細(xì)胞及祖細(xì)胞惡變，失去正常的增殖、分化及成熟能力，無控制的持續(xù)增殖，逐步取代骨髓并經(jīng)血液侵潤(rùn)至全身組織及器官。

【診斷】

一、病史及癥狀

⑴病史提問：注意：①起病情況。②是否接觸放射線、化學(xué)物質(zhì)：如苯及其衍生物。③是否應(yīng)用過瘤可寧、馬法蘭、氮芥等烷化劑。④是否患有Bloom綜合征、Fanconi貧血及Down綜合征等疾病。

⑵臨床癥狀：一般貧血癥狀，鼻衄、牙齦出血或消化道出血，發(fā)熱，骨痛、關(guān)節(jié)痛，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可出現(xiàn)頭疼、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失盡，甚至昏迷。

二、體檢發(fā)現(xiàn)

貧血外貌，皮膚可見瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦滲血或伴牙齦增生，淋巴結(jié)腫大，胸骨中下段壓痛，肝脾輕、中度腫大。

三、輔助檢查

血象：血紅蛋白、血小板進(jìn)行性減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高或減少，分類可見原始或幼稚細(xì)胞。

骨髓象：增生活躍至極度活躍，可伴骨髓纖維化或骨髓壞死。按增生細(xì)胞的系列不同，分為急性非淋巴細(xì)胞白血病（ANLL）及急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）。其骨髓特點(diǎn)如下：

⑴ ANLL ： ① M1型（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）：原粒細(xì)胞≥90％（非紅系細(xì)胞），早幼粒細(xì)胞少見，中幼粒細(xì)胞以下階段不見或罕見；可見Auer小體。紅系、巨核細(xì)胞系增生受抑。

② M2型（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）：粒系明顯增生，可見Auer小體；紅系、巨核細(xì)胞系增生受抑。根據(jù)粒細(xì)胞分化程度不同又分為：M2a型：原粒細(xì)胞30％～90％（非紅系細(xì)胞），單核細(xì)胞＜20％，早幼粒細(xì)胞以下階段>10％。 M2b型：原始及早幼粒細(xì)胞明顯增多，但以異常的中性中幼粒細(xì)胞增生為主，其胞核常有核仁，核漿發(fā)育明顯不平衡，此類細(xì)胞>30％。

③ M3型（急性顆粒增多的早幼粒細(xì)胞白血?。阂灶w粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增生為主，此類細(xì)胞>30％（非紅系細(xì)胞）；易見Auer小體；紅系、巨核細(xì)胞系增生受抑。根據(jù)粒細(xì)胞分化程度不同又分為：M3a型（粗顆粒型）：嗜苯胺藍(lán)顆粒粗大，密集或融合。M3b型（細(xì)顆粒型）：嗜苯胺藍(lán)顆粒密集而細(xì)小。

④ M4型（急性粒－單核細(xì)胞白血?。毫Ｏ怠魏思?xì)胞系增生，紅系、巨核細(xì)胞系增生受抑。根據(jù)粒系、單核細(xì)胞系形態(tài)不同，又分四種類型：M4a：原始和早幼粒細(xì)胞增生為主，單核細(xì)胞系≥20％（非紅系細(xì)胞）。M4b：原、幼單核細(xì)胞增生為主，原粒和早幼粒細(xì)胞>20％（非紅系細(xì)胞）。M4c：原始細(xì)胞即具粒細(xì)胞系，又具單核細(xì)胞系形態(tài)特征者>30％（非紅系細(xì)胞）。M4Eo：除具上述特點(diǎn)外，還有粗大而圓的嗜酸顆粒及著色較深的嗜堿顆粒，占5％～30％（非紅系細(xì)胞）。

⑤M5型（急性單核細(xì)胞白血病）：?jiǎn)魏思?xì)胞系增生，可見細(xì)小Auer小體；紅系、粒系及巨核細(xì)胞系增生受抑。根據(jù)單核細(xì)胞分化程度不同又分為：M5a型（未分化型）：原始單核細(xì)胞≥80％（非紅系細(xì)胞）。M5b型（部分分化型）：原始、幼稚>30％，原始單核細(xì)胞＜80％（非紅系細(xì)胞）。

⑥M6型（紅白血?。杭t細(xì)胞系>50％，且有形態(tài)學(xué)異常，非紅細(xì)胞系原粒細(xì)胞（或原始＋幼稚單核細(xì)胞>30％（非紅系細(xì)胞）；若血片中原粒細(xì)胞或原單核細(xì)胞>5％，骨髓非紅系細(xì)胞中原粒細(xì)胞或原始＋幼稚單核細(xì)胞>20％。巨核細(xì)胞減少。

⑦M(jìn)7型（急性巨核細(xì)胞白血?。涸藓思?xì)胞>30％。紅系、粒系增生相對(duì)抑制。

⑵ALL ： ① L1型：原始和幼稚淋巴細(xì)胞明顯增生，比例增高，以小淋巴細(xì)胞為主；核圓形，偶有凹陷與折疊，染色質(zhì)較粗，結(jié)構(gòu)較一致核仁少，不清楚；胞漿少，輕或中度嗜堿。

②L2型：原始和幼稚淋巴細(xì)胞明顯增生，比例增高，淋巴細(xì)胞大小不一，以大細(xì)胞為主；核形不規(guī)則，凹陷與折疊易見，染色質(zhì)較疏松，結(jié)構(gòu)不一致，核仁較清楚，一個(gè)或多個(gè)；胞漿量較多，輕或中度嗜堿。

③L3型：原始和幼稚淋巴細(xì)胞明顯增生，比例增高，但細(xì)胞大小較一致，以大細(xì)胞為主；核形較規(guī)則，染色質(zhì)呈均勻細(xì)點(diǎn)狀，核仁一個(gè)或多個(gè)，較明顯，呈小泡狀；胞漿量多，深藍(lán)色，空泡常明顯，呈蜂窩狀。

細(xì)胞化學(xué)染色：

⑴過氧化物酶及蘇丹黑染色：急淋細(xì)胞呈陰性（陽性＜3％）；急粒細(xì)胞呈強(qiáng)陽性；急單細(xì)胞呈陽性或弱陽性。

⑵糖原染色：急淋細(xì)胞呈陽性（粗顆?；虼謮K狀，常集于胞漿一側(cè)）；急粒、急單細(xì)胞呈弱陽性（彌散性細(xì)顆粒狀）；紅白血?。河准t細(xì)胞呈強(qiáng)陽性。

⑶非特異性酯酶染色：急單細(xì)胞呈強(qiáng)陽性，能被氟化鈉明顯抑制（>50％）；急粒細(xì)胞呈陽性或弱陽性，氟化鈉輕度抑制（＜50％）；急淋細(xì)胞一般呈陰性。

⑷中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色：急淋白血病積分增高或正常；急粒白血病明顯減低；急單白血病可增高或減低。

有條件應(yīng)做免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及基因分型。

四、鑒別診斷

應(yīng)與再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、傳染性單核細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜及類白血病反應(yīng)等病鑒別。

【治療措施】

1.治療原則：總的治療原則是消滅白血病細(xì)胞群體和控制白血病細(xì)胞的大量增生，解除因白血病細(xì)胞浸潤(rùn)而引起的各種臨床表現(xiàn)。

2.支持治療

（1）注意休息：高熱、嚴(yán)重貧血或有明顯出血時(shí)，應(yīng)臥床休息。進(jìn)食高熱量、高蛋白食物，維持水、電解質(zhì)平衡。

（2）感染的防治：嚴(yán)重的感染是主要的死亡原因，因此防治感染甚為重要。病區(qū)中應(yīng)設(shè)置“無菌”病室或區(qū)域，以便將中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低或進(jìn)行化療的人隔離。注意口腔、鼻咽部、肛門周圍皮膚衛(wèi)生，防止粘膜潰瘍、糜爛、出血，一旦出現(xiàn)要及時(shí)地對(duì)癥處理。食物和食具應(yīng)先滅菌?？诜晃盏目股厝鐟c大毒素、粘菌素和抗霉菌如制霉菌素、萬古霉素等以殺滅或減少腸道的細(xì)菌和霉菌。對(duì)已存在感染的患者，治療前作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便選擇有效抗生素治療。一般說來，真菌感染可用制霉菌素、克霉唑、咪康唑等；病毒感染可選擇Ara-c、病毒唑。粒細(xì)減少引起感染時(shí)可給予白細(xì)胞、血漿靜脈輸入以對(duì)癥治療。

(3)糾正貧血：顯著貧血者可酌情輸注紅細(xì)胞或新鮮全血；自身免疫性貧血可用腎上腺皮質(zhì)激素，丙酸睪丸酮或蛋白同化激素等。

(4)控制出血：對(duì)白血病采取化療，使該病得到緩解是糾正出血最有效的方法。但化療緩解前易發(fā)生血小板減少而出血，可口服安絡(luò)血預(yù)防之。有嚴(yán)重的出血時(shí)可用腎上腺皮質(zhì)激素，輸全血或血小板。急性白血病(尤其是早粒)，易并發(fā)DIC，一經(jīng)確診要迅速用肝素治療，當(dāng)DIC合并纖維蛋白溶解時(shí)，在肝素治療的同時(shí)，給予抗纖維蛋白溶解藥(如對(duì)羧基芐胺、止血芳酸等)。必要時(shí)可輸注新鮮血或血漿。

(5)高尿酸血癥的防治：對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)很高的病人在進(jìn)行化療時(shí)，可因大量白細(xì)胞被破壞、分解，使血尿酸增高，有時(shí)引起尿路被尿酸結(jié)石所梗阻，所以要特別注意尿量，并查尿沉渣和測(cè)定尿酸濃度，在治療上除鼓勵(lì)病人多飲水外，要給予嘌呤醇10mg／kg·d，分三次口服，連續(xù)5～6天；當(dāng)血尿酸＞59um01／L時(shí)需要大量輸液和堿化尿液。

3.化學(xué)治療：化療是治療急性白血病的主要手段，可分為緩解誘導(dǎo)和維持治療兩個(gè)階段，其間可增加強(qiáng)化治療、鞏固治療和中樞神經(jīng)預(yù)防治療等。緩解誘導(dǎo)是大劑量多種藥物聯(lián)用的強(qiáng)烈化療，以求迅速大量殺傷白血病細(xì)胞，控制病情，達(dá)到完全緩解，為以后的治療打好基礎(chǔ)。所謂完全緩解，是指白血病的癥狀，體征完全消失，血象和骨髓象基本上恢復(fù)正常，急性白血病末治療時(shí)，體內(nèi)白血病細(xì)胞的數(shù)量估計(jì)為5×1010～13；，經(jīng)治療而達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)時(shí)體內(nèi)仍有相當(dāng)數(shù)量的白血病細(xì)胞，估計(jì)在108～109以下，且在髓外某些隱蔽之處仍可有白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)。維持治療量一系列的小劑量較緩和的治療方案進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的延續(xù)治療，目的在于鞏固由緩解誘導(dǎo)所獲得的完全緩解，并使病人長(zhǎng)期地維持這種“無病”狀態(tài)而生存，最后達(dá)到治愈。鞏固治療是在維持治療以后。維持治療以前，在病人許可的情況，再重復(fù)緩解誘導(dǎo)方案。強(qiáng)化治療是在維持治療的幾個(gè)療程中間再重復(fù)原緩解誘導(dǎo)的方案。中樞神經(jīng)預(yù)防性治療宜在誘導(dǎo)治療出現(xiàn)緩解后立即進(jìn)行，以避免和減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病發(fā)生，一個(gè)完整的治療方案應(yīng)遵循上述原則進(jìn)行。

(1)急性淋巴細(xì)胞白血病的治療

①緩解誘導(dǎo)治療：治療ALL常用的化療方案是VP方案，以VP方案為基礎(chǔ)再與DRN(柔紅霉素)，ADM(阿霉素)，Ara-c，L-ASP(左旋門冬酰胺酶)和6-MP等藥物組成許多有效的多藥聯(lián)用方案。兒童初治病例CR(完全緩解)率可達(dá)90％～95％；成人亦可達(dá)80％～90％。多藥聯(lián)用方案主要用于難治和復(fù)發(fā)病例的治療，常用方案見表。

表 急性淋巴細(xì)胞白血病的緩解誘導(dǎo)方案

化療方案 劑量 用藥方法
VP方案 VCR 2mg 靜注，第1天 每周一次
PDN 60mg 分次口服，第1－7天
DVP方案 DRN 1mg/kg 靜注，第1天，每周1次 4～6周為一療程
VCR 1.5mg/m2 靜注，第1天，每周一次
PDN 40mg/m2 口服，第1～8天
POMP方案 PDN 60mg/d 分次口服 5天為一療程
VCR 2mg 靜注，第1天
MTX 30mg 靜注，第2、5天
6-MP 100mg 口服
VDCP方案 DRN 40mg/m2·d 靜注，第1、2、3、15、16、17天 三周為一療程
VCR 2mg 靜注，第1、8、15、21天
CTX 0.4-0.8/m2 靜注，第1、15天
PDN 40-60mg/m2·d 口服，第1－14天后，減量
DVP+ASP方案 VCR 2mg 靜注，第1天，每周1次 第15天作骨髓檢查，如仍有白血病細(xì)胞再用DRN50mg/m2，4周為一療程
DRN 50mg/m2 靜注，第1、2、3天
PDN 60mg/m2 分次口服，第1－28天
L-ASP 600u/m2 靜注，第17－28天

注：VP、DVP方案適用于兒童病例。

②維持治療：凡用上述方案達(dá)到CR后，應(yīng)繼續(xù)用原方案鞏固療效。用VP和VDP方案者，應(yīng)再繼續(xù)2～3周；用POMP方案者可再用兩個(gè)療程。緩解期間用6-MPl00mg／d，連續(xù)口服7天，繼之給CTX400mg靜注；間歇7天再給MTXl5mg，靜注或口服，第1、5、9天；間歇3天后依次重復(fù)上述治療。

③復(fù)發(fā)的治療：可繼續(xù)使用VP方案或Ara-C5-10mg，每日1次靜注，共4次，或DRNlmg／kg·d，靜注，共4天。

(2)急性非淋巴細(xì)胞性白血病的治療

①緩解誘導(dǎo)：治療方案見表30-3。

化療方案 劑量 用藥方法
DA方案 DRN 30～40mg/M2·d 靜注，第1～3天 間隔1～2周重復(fù)
Arc-c 100～160mg/M2 分次口服，第1～7天
VPP方案 VCR 2mg 靜注，第1天 間隔1～2周重復(fù)治療
Ara-C 100～150mg 靜注，第1、5天
DRN 30mg 靜注，第1、2天
COAP方案 CTX 200mg 靜注，第1、3、5天 每隔1周重復(fù)治療
VCR 2mg 靜注，第1天
Ara-c 100～150mg 靜滴，共4天
PDN 200mg/d 分次口服
HOP方案 VCR 2mg 靜注，第1天 間隔1～2周重復(fù)
HRT 2～4mg 靜滴，3小時(shí)滴完；第2、7天
PDN 40mg/d 分次口服，第1～8天

注：VPP方案可以ADM代之DRN，劑量為20mg同，靜注，第1、2天

②維持治療：一般以MTXl5mg肌注或口服，6-MPl00mg／d，CTX200mg／m2口服，每周1次，長(zhǎng)期維持，并在維持治療開始后的l／2、1、2、4、7、16個(gè)月加用原誘導(dǎo)方案鞏固、強(qiáng)化，16個(gè)月后每半年1次，至少2～4年。

(3)小兒ALL治療方案

①緩解誘導(dǎo)：(VP方案及變換) 1)VCR2．0mg／m2／周，連用4周。2)PDN60mg／m2／日。3)或者加ADM20mg／m2，第14、15天。

②中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防治療：MTXl2mg／m2(大劑量：30mg／m2)鞘內(nèi)注射，每2周一次，連用3周；另外加用24Gy(2400rad)頭蓋照射。

③緩解期維持治療：

方案l——⑥6-MP75mg／m2，連續(xù)口服。⑥VCR2．0mg／m2第l天每4周l周期。①PDNl20mg／m2／d連用5天

方案2——＠MTXl50mg／m2靜注，每2周與下述之藥交替。⑥VCR2．0mg／m2l天。②PDN120mg／m2／d連用5天，每2周與MTX交替。①6-MPl00mg／m2／d×5天方案3——⑧MTXl75～225mg／m2靜注，每2周與下述之藥交替。⑥VCR2．0mg／m2第1天，每2周與MTX交替。②PDN120mg／m2／d連用5天。①6-MPl25～175mg／m2／d×5天。

(4)小兒ANLL的化療

VAPA方案是一種多藥強(qiáng)化的序貫式綜合治療程序，經(jīng)歷14個(gè)月的治療，不包括有CNS預(yù)防治療，對(duì)小兒ANLL治療效果，尤其是長(zhǎng)時(shí)期的緩解確有較大改善，VAPA方案組織及用法如下：

治療程序Ⅰ——ADM45mg／m2／日，靜脈注射，第1天5Ara-C200mg／m2／日，靜脈注射，第1～5天。上藥每3～4周為1周期，共4個(gè)周期。

治療程序Ⅱ——ADM30mg／m2／日，靜脈注射，第1天；Ara-C150mg／m2／日，靜脈注射，第l～5天；上藥每4周為一周期，共4個(gè)周期。

治療程序Ⅲ——vcRl．5mg／m2／d靜脈注射，第l天；Me-PDN800mg／m2／日，靜脈注射，第l～5天；

6－MP500mg／m2／日，靜脈注射，第1～5天；MTX7．5mg／m2／日，靜脈注射，第1～5天；上藥每3周為一周期，共4個(gè)周期。

治療程序Ⅳ——Ara-C200mg／m2／日，靜脈注射，第l～5天，每3～4周為一周期，共4個(gè)周期。

4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白血病的防治

CNS白血病和腦膜白血病都可治療，首選藥物以MTX做鞘內(nèi)注射，但多數(shù)預(yù)后不佳，因此要強(qiáng)調(diào)CNS的預(yù)防治療。一般是MTX0．25～0．5mg／kg／次或42mg／m2／次(極量20．0mg)鞘內(nèi)注射直至癥狀緩解。其后再于6～8周間以同藥同劑量鞘內(nèi)注射以防止復(fù)發(fā)。亦可放射治療，如60Co顱腦照射，脊髓照射。

5．放射治療

(1)脾臟照射：脾腫大，疼痛，不能手術(shù)者。照射量1000～2000cGy／3～10次，3至12天。

(2)硬膜外浸潤(rùn)壓迫脊髓：照射野上下均超出病灶區(qū)2個(gè)椎體，照射量為300～400cGy／次，照射3次后，改為200cGy／次，照射15次。

(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)照射：主要用于病部白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，T細(xì)胞型，血小板減少，淋巴結(jié)及脾臟腫大明顯者。①預(yù)防性照射，經(jīng)化療癥狀緩解后開始照射，全顱采用兩側(cè)野對(duì)穿照射，照射量為1800～2200cGy。②治療性照射：聯(lián)合化療，全顱照射1800cGy。③復(fù)發(fā)治療：行中樞性照射，顱部2000～2500cGy，骨髓1000～1250cGy。

(4)全射量髓消除：800cGy／次，用3天。

另外，對(duì)髓外局部病灶可局部照射，非姑息治療。放療應(yīng)聯(lián)合使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，也可同時(shí)使用MTX＋Ara-C+氫化考的松椎管內(nèi)注射。

6．免疫治療：本病雖行長(zhǎng)時(shí)間的鞏固強(qiáng)化治療，但體內(nèi)仍殘留一定數(shù)量的白血病細(xì)胞，用化療不能達(dá)到將其徹底消滅的目的，依靠人體的免疫可能消滅這些殘留的白血病細(xì)胞。近年來，免疫治療已逐漸被臨床應(yīng)用，常用的藥物有BCG、TF、IFN等。

7．骨髓移植，對(duì)ANLL療效較好。①同基因骨髓移植，供者為同卵孿生子。②同種異基因骨髓移植，供者為患者的兄弟姐妹。③自體骨髓移植，不需選擇供者，易推廣。

【臨床表現(xiàn)】

起病急驟，約66％的病人在一個(gè)月內(nèi)起病，病情急，發(fā)展快。貧血是常見又早期出現(xiàn)的癥狀，為嚴(yán)重的進(jìn)行性貧血，出現(xiàn)皮膚蒼白、頭暈乏力、浮腫及活動(dòng)后氣促等。以發(fā)熱為首發(fā)癥狀者占50％～84％，熱型不定。有兩種情況：①白血病本身發(fā)熱；由于白細(xì)胞轉(zhuǎn)換率增加及核蛋白代謝亢進(jìn)造成低熱，一般不超過38．0℃，抗生素治療無效。②感染：由于白血病患者成熟細(xì)胞缺乏，身體免疫力降低，常導(dǎo)致各種感染，體溫可高達(dá)39～41℃，是引起死亡的主要原因。常見感染有上呼吸道感染、咽炎、扁桃體炎、口腔炎、疼痛、肺炎、泌尿系感染以及敗血癥等，以口腔炎最多見。由于血小板減少及血管受異常幼稚細(xì)胞浸潤(rùn)常致出血。在成年人早期有出血癥狀者占急性白血病的38．6％；中晚期約50％～80％發(fā)生出血，其中約10％～15％的病人死于出血。發(fā)熱可加重或誘發(fā)出血。

出血部位可遍及全身，以皮膚、齒齦、口腔及鼻粘膜出血最常見，其次為胃腸道、泌尿道、子宮和呼吸道出血。早幼粒病人出血可發(fā)生在顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔與硬腦膜下，往往病情嚴(yán)重。眼底出血常為顱內(nèi)出血的先兆。尚有異常幼稚白細(xì)胞浸潤(rùn)癥狀：①肝、脾腫大最多見，尤以從L(急性淋巴細(xì)胞性白血病)顯著。②淋巴結(jié)腫大，發(fā)病率為45．5％，多局限于頸、腋下及腹股溝等處。全身淋巴結(jié)腫大以從ALL最為多見，初診時(shí)可達(dá)80％。縱隔淋巴結(jié)腫大以小兒ALL多見。③骨骼表現(xiàn)：多見于ALL，患者常有胸骨下端叩痛和壓痛，四肢關(guān)節(jié)酸痛或隱痛，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)腫脹，部分病人可引起骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞，甚至病理性骨折。AML(急性粒細(xì)胞性白血病)病人可見眶骨浸潤(rùn)引起眼球突出、復(fù)視，甚至失明，稱為綠色瘤。④神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：約有2％急性白血病初診時(shí)有腦膜白血病，如未進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防處理，則70％的ALL，20％～40％兒童及5％成人ANLL(急性非淋白血病)可發(fā)生腦膜白血病。白細(xì)胞侵及蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)腦積水與顱內(nèi)高壓癥狀，如侵及蛛網(wǎng)膜或腦實(shí)質(zhì)的血管壁可發(fā)生局灶性或彌漫腦出血。⑤其他：皮膚、粘膜、睪丸、肺、消化道、心臟等部位受侵出現(xiàn)相應(yīng)的體征。

【輔助檢查】

血紅蛋白和血小板數(shù)減少。白細(xì)胞總數(shù)多少不一，一般在20．0～50．0×109/L，少數(shù)高于100×109或低于10．0×109/L。半數(shù)以上的病人周圍血象中見到大量(有時(shí)高達(dá)90％)異常原始白細(xì)胞。血細(xì)胞化學(xué)染色方法可確定急性白血病的類型，約45％的病例有染色體異常，其中包括單倍體、超二倍體和各種標(biāo)記染色體。骨髓增生活躍，明顯活躍或極度活躍，以白血病細(xì)胞為主。骨髓中原始細(xì)胞＞6％為可疑，超過30％診斷較肯定，原始細(xì)胞+早(幼)細(xì)胞≥50％可確診。全骨髓中，紅系及巨核細(xì)胞高度減少。在血象和骨髓象不足以證實(shí)急性白血病時(shí)，可應(yīng)用淋巴結(jié)穿刺液涂片和特異性皮損印片檢查找到相應(yīng)的白血病細(xì)結(jié)合病理印片，有助于診斷。血液生化檢查：①末端脫氧核苷轉(zhuǎn)移酶(TDT)：在ALL時(shí)活性增高，而在ANLL中無活性。②堿性磷酸酶(AKP)：在ALL時(shí)明顯，AML明顯降低。②乳酸脫氫酶(LDH)：ALL時(shí)明顯增高。另外血清尿酸濃度增高，尿內(nèi)尿酸排泄量增多，在用細(xì)胞毒藥物治療時(shí)更甚。

【預(yù)后】

未經(jīng)治療者的平均生存時(shí)間僅3個(gè)月左右，但經(jīng)現(xiàn)代化化療者，疾病可以緩解，生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，甚至長(zhǎng)期生存或治愈。決定療效的因素除治療方法直接影響治療結(jié)果外，還有白血病和患者一些內(nèi)在的因素。對(duì)預(yù)后不利的高危因素有：①年齡在l歲以下和9歲以上的兒童和成人，60歲以上的老人尤其差；②男孩比女孩差；③治療前后細(xì)胞計(jì)數(shù)在50～100×109/L以上；④FAB分型屬L2、L3、L4、L5、L6、L7；⑤淋巴細(xì)胞白血病免疫分型屬T細(xì)胞和B細(xì)胞；⑥可見到染色體異常，尤其是斷裂和易位，但t(8；21)例外；⑦治療前血小板計(jì)數(shù)＜20～50×104/L；⑧治療后白血病細(xì)胞減少緩慢，到達(dá)緩解需時(shí)間長(zhǎng)或緩解時(shí)間短；⑨肝脾腫大較明顯或有CNS白血病者。

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